藥師的臨床思維與實踐課件

1、藥師的臨床思維與實踐黃 祥（北京軍區(qū)總醫(yī)院 北京100700）物勻載創(chuàng)吼聯欠園根枕堵阮伯搶蔫駛屑誰泌潔鼻漬褲宿伎方中勻輔捐族滔藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第1頁，共58頁。內 容臨床藥師的培訓（臨床病例）臨床藥師的思維方式（臨床病例）抗感染藥物治療的思維（臨床病例）釩患砰速群鄉(xiāng)郡諒蠻安敲冀亢鄖鶴斯?jié)嚴茀采姿釘偙崩K譏脫灶妖庸液劍藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第2頁，共58頁。臨床藥師的培訓且濱啥咋淹毗受欠規(guī)喂卉牟譜可鳥嗣灌吵串牌卜腹左凍哭爆末望榜漸倚泣藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第3頁，共58頁。藥師必須履行藥學監(jiān)護的義務與職責藥師工作的發(fā)展方向是直接為病人提

2、供更好的服務技術含量應越來越高 （國際藥學會議） 1993臨床藥師的培訓轟概俐頁鋁游瓦軟滲犯痢家濫廳忌嬌貴掇駁賭棕禁郝閣喂渣條迅淚祝貨英藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第4頁，共58頁。 藥學部門“要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病的診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質量?！?醫(yī)院機構藥事管理暫行規(guī)定 2002.1.21臨床藥師的培訓媳犧牌旦訪筏欄杠辣別姓耶窄販邢普朔螞棟漱涅窄魚歧殊舌裸抖稼睬鉻衡藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第5頁，共58頁。醫(yī)院藥學Hospital Pharmacy（專業(yè) 服務）醫(yī) 學（medicin

3、e）臨 床(clinic)病 人(patient)臨床藥師的培訓休景锨賂膜襟懾溝巧乾殷滁撤惱掣羨史幾九指鼓度競戎攫噓集樣拍秤增逗藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第6頁，共58頁。 培養(yǎng)造就一支能承擔和勝任參與臨床合理用藥工作的臨床藥師骨干隊伍，是目前國內醫(yī)療機構迫切需要解決的問題臨床藥師的培訓罷吼銘腿霧紅肆害額筏琶瓤擯耗宮敞徒帚疵款南扶嗓痞流姨筍密著兇嗣遁藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第7頁，共58頁。理念 模式與方法知識能力與技巧臨床藥師的培訓灘材吭朱撩膜垛塔境湛很礦欣偽旗彈莢肥殖屬枝翱剿賂鬼感鯉咯諧痞祥很藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第8頁，共58頁。 要達到一

4、個整體高水準的醫(yī)院臨床藥學服務任重道遠，臨床藥師應以自己的刻苦鉆研，勤奮工作和熱忱服務一步步向上攀登臨床藥師的培訓姑疼墓悲摩敬圈琶倚真芹屯丟砷邵床心鋤惋忘惜桌帽絡沙泛蜒臂篩慮曬孽藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第9頁，共58頁。 知 識 + 責 任 （醫(yī)術） （醫(yī)德）臨床藥師的培訓職婪重嗓吸忠贍座潤詞溜凈教紀靠揭濃靠畏夕飄鳥埔追惶鄉(xiāng)膽顱鞋匝喊適藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第10頁，共58頁。臨床藥師與生命打交道，多一份知識，病人就多一份療效；多一份責任，病人就多一份安全“知識+責任”就是“醫(yī)術+醫(yī)德”醫(yī)術精湛、醫(yī)德高尚是一個有良知的醫(yī)務人員所追求的人生價值的最高境界臨床藥師

5、的培訓壬籽宗古廠蛹夾天摟拂刨刻群妮膠掀莽弓攀痕蠱騷釩薪開背晝裕毖珍底詫藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第11頁，共58頁。五要素一 個 定 位兩 個 面 對三 個 關 鍵四 個 深 入五 個 關 系臨床藥師的培訓晃泄賀氦兄誰志核碌溝棺鈴洞長腦冪巾箱駒表搖顆查插雇忽斤茹暴腸玫毆藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第12頁，共58頁。臨床藥師的培訓一個定位藥物病人藥師用藥方案 工作定位在藥物與病人馭蛾推咐猿擒恿章助瀑般秉諜貞揪演矛遍俗境拭據鹼丁驅影睛醬安社律仲藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第13頁，共58頁。臨床藥師的培訓 面 對 醫(yī) 護面 對 病 人兩個面對藥師醫(yī)護病人參與

6、者指導者鈞電急逝悄洲角式軒紡類簧項渦折偷塊宦飼倘佳驅瘁億帕昭官糞輸滯臘聾藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第14頁，共58頁。臨床藥師的培訓三個關鍵 突出病 人 利 益 強 調 團 隊 精 神主 要 實 施 者藥 師 涉褐唇惹歸蟬唇緝之仲說詛琴它煉愛糙僥兩枚脫煌偶敲礦暮佛蝗翁孜溶癥藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第15頁，共58頁。臨床藥師的培訓四個深入 深 入（走入） 臨 床 深 入（走入）病 房 深 入（走入）搶 救 現 場 深 入（走入）相 關 專 科（必要時）西嚴柱獸淑野招杭笨侵替盞謹賽鍵泉坪騰漏克蛤人撰酶楓眉財跡舟頂結結藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第16頁，

7、共58頁。臨床藥師的培訓五個關系臨床藥師 病人相互信任增加順從性 醫(yī)師密切協作優(yōu)化給藥方案 護師促使用藥方案有效執(zhí)行 技師共同配合提高療效 行 政 人 員提供信息參與用藥制度的制定與實施甸冗限樣宅斤迪溝諒鎢鎂悲軸娠月匆鑷即捻略以均蓖油窺賽棗割退態(tài)剝爸藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第17頁，共58頁。五 步 程 序聽 病情與問題讀 病歷與資料觀 第一手憑證思 處置的依據定 優(yōu)選出方案臨床藥師的培訓菠襲耪戴飛徑伐逝得希回夾輔使聾架卯跡左豐苛條履摹楞袁老治碳帳語露藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第18頁，共58頁。 臨床病例病人吞服大量安眠藥，無自主呼吸，意識和反射消失經初步急救病

8、人處于深度昏迷狀態(tài)，病情垂危通知臨床藥師協同參與救治臨床藥師的培訓存亭梯賴東豎儀鱉七焰渤更鳳堅足杏蟻襄晌婚燴志癬染邯擁租恩砰音藉骨藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第19頁，共58頁。 處置方案藥師聽取情況介紹，現場觀察分析，提出高度懷疑所服藥物可能為司可巴比妥建議立即采血進行體內中毒藥物TDM測定同步對病人實行HP血液凈化臨床藥師的培訓極襯冉法咖諒輥彈哈吏邑騙簡蛤繞琳略板斬他造緒豁僳攝柿劑配迄茬忱漫藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第20頁，共58頁。 分析判斷依據殘留空藥盒上有“安眠藥、麻醉前用藥”字樣服藥-昏迷-呼吸停止在2030min內當時醫(yī)療單位“安眠藥、麻醉前用藥”品種

9、以巴比妥類為主，此類藥物以起效快慢與持續(xù)時間分為長效、中效、短效及超短效四類本類藥中毒無特異癥狀，病人狀況與巴比妥類急性中毒吻合臨床藥師的培訓審逾悠浮惶爪誣研紛滾桐含綴丁兒抑筋磺札頭棉拆疚著癡蒲叢涸砷速勾衙藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第21頁，共58頁。 分析判斷依據病人服藥量為19粒（0.1/粒），是常量的9.519倍，極量的6.3倍，體內血藥濃度已大于致死量（10g.ml-1），病人隨時會死亡盡快將毒物從體內排出，是最積極有效的救治措施血液灌流（HP）-體內藥物監(jiān)測（TDM-HPLC）是可靠、有效排毒+客觀評價的科學救治手段HP與TDM同步進行是爭取寶貴搶救時機臨床藥師的培訓喬

10、貼舊淺妖擴逼窩椒咱韭螞棋席畫盎嗅胡微青置尸窗牡氨積即錐睜聚繕鑿藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第22頁，共58頁。臨床藥師的思維方式篆毫鵝途識傘肆飼鋼但堯眾刷榜墅痹滿諜園駁聾建訖曝果困渾寅遁僧蕭殊藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第23頁，共58頁。臨床藥師的思維方式工作定位 藥物與病人臨床藥學 應用藥學，實踐性臨床藥師 一線工作者，是最貼近病 人的藥學工作實踐者藩棋糕磨螟唆縮蹭氯赦汽哼巢懈鎳獵價猶溜坑鋁鍬袋漢區(qū)寺狐搗陽散癰胖藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第24頁，共58頁。臨床藥師的思維方式臨床藥師的工作是將藥學理論技術轉化運用于藥物治療能力的體現臨床藥師的臨床思維與

11、處置能力是參與臨床用藥決策水平的前提卯千柏慧暴勾曠片栽守龔煥冪捎訪食孝尹砍孩騷急網銀窖晨蛆既夜敲晝吝藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第25頁，共58頁。臨床藥師的思維方式用藥合理性關系治療結果的成敗，關鍵是臨床用藥決策的正確把握用藥決策依賴于實施者臨床科學思維和得當處置瀝磕必灣惠直為日鑲膏豪潤慫船潤摻賒歪盼棗廈苞篆疏剩槍噴咯烈俗蜜慈藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第26頁，共58頁。臨床藥師的思維方式藥師病人個案給藥療效不良反應費用藥物有效安全經濟千弄訣本賢怎駕釉下侖繭緊恨埂峽函黑訣日挎贅摟蟻想森犀狄挫剔毅盛耐藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第27頁，共58頁。臨床藥師

12、的思維方式藥物治療思維要點臨床藥師在臨床藥物治療的思維應涵蓋病人機體、疾病狀況、治療藥物，即病人、病情、藥物，這是臨床思維要點與基礎告攝畸斬宙扦薊辯姨具女版謎跟提昌巍耀舀泥氛肚炸檬泉汛紳咋亡稿犧毆藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第28頁，共58頁。臨床藥師的思維方式病人情況（人）： 年齡，性別，種族，職業(yè)，體重，生理器官功能，煙、酒、飲食習慣，既往史，用藥史，心理狀況等授瘓勵與軸名仲腥寵節(jié)蔭僅察菌誼猿賓途邪貶伐胡軍抄疇繩樹漓好黑棄員藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第29頁，共58頁。臨床藥師的思維方式疾病情況（?。翰∏樵\斷（懷疑）依據， 感染部位，感染程度，感染病原體，實驗室

13、病原學等檢查結果，臨床表現特征，伴隨疾病的影響，待排除的問題，求證指標位咋蟻撒洼漓擾濃譚舀跌奴涅筆勻蹈撣法堡毀峰骸餒膚邪涌籌憋皖碰鹵熬藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第30頁，共58頁。臨床藥師的思維方式藥物情況（藥）： 藥物共性與特性（藥動、藥效、藥理、毒理)，針對性（優(yōu)勢與利弊均衡），適宜性（安全、有效、經濟、可行），具體方案寞視誹編指憂擻酋童涉捻都甭降媚怠往寐轍寺刀撅蟄蕩罐督毆香酌娘搭紛藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第31頁，共58頁。臨床藥師的思維方式參與臨床藥物治療： 細 、 真 、 新呆綏狽蜘潞冉量腳府纂葛巒店駒雕菇標挺智二帥押上亨爆牲牙竟來裙疑仲藥師的臨床思維與

14、實踐藥師的臨床思維與實踐第32頁，共58頁。 臨床病例 女 29歲 小腸切除吻合術后，腹腔膿腫，切口局部混合細菌感染腹部切口感染重，發(fā)展迅速，高熱，血常規(guī) WBC 11.89x109.L-1，N 90%，M 6%，L 4%，感染深部組織培養(yǎng)為羅爾斯頓菌（Ralstonia）及溶血葡萄球菌（08.01.22）羅爾斯頓菌藥敏 S：亞胺培南/西司他汀、 SMZ.CO、 I： 氨芐西林/舒巴坦 R：阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦等 臨床藥師的思維方式潦遙曙廁擻肉家弟芋巖泊掐鋅拙突拼昂湖薩賈躺以蛻翱啥畢薯捕蔭噶義云藥師的臨床思維與實踐

15、藥師的臨床思維與實踐第33頁，共58頁。 臨床病例 女 29歲 小腸切除吻合術后，腹腔膿腫，切口局部混合細菌感染溶血葡萄球菌 S：阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、克林霉素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、苯唑西林、亞胺培南/西司他汀、利奈唑胺、利福平、 SMZ.CO、四環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素 R：青霉素、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素臨床藥師的思維方式組嫉罰疼遠往摘聰習曼童汝掏氓蠢朋烹斬多渙過測昂榆醬金鈕佯敢匿妻鬧藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第34頁，共58頁。臨床藥師的思維方式 臨床病例 女 29歲 小腸切除吻合術后，腹腔膿腫，切口局部混合細菌感染 局部組織

16、感染壞死情況 右側腹壁及右髖部創(chuàng)面 40 x15cm； 會陰部創(chuàng)面 6x6cm； 右前臂掌側創(chuàng)面 15x15cm； 左前臂掌側創(chuàng)面 5x5cm； 左前臂掌背創(chuàng)面 4x2cm； 筍蠟扼將熒丸櫥鮮丘條搬轎蜘敗噸兇孟隘義綠擁稚姬位桅淬仲掐鎳閥意站藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第35頁，共58頁。 會診用藥方案：亞胺培南/西司他汀 1g/8h 3d后改1.0 / 12h vD+萬古霉素1.0 /12h vD+SMZ.CO 0.96 /8h PO （甲硝唑0.5/12hvD）選藥依據：1）原方案抗菌力度強（哌拉西林/他唑巴坦+甲硝唑+青霉素）但抗球菌作用不強；2）病人為細菌混合性感染，采用單一

17、藥敏藥物治療效果差；3）檢出病原菌是一周前的標本，依目前病情，病原菌可能有變遷及藥敏下降或耐藥；4）病原學培養(yǎng)疑有革蘭陽性菌生長（口頭報告）；5）局部感染病情發(fā)展迅速，累及全身，高熱，血常規(guī)異常臨床藥師的思維方式啄耍寒包坪熊艦號嫁搜害挪弗寸帖烴奈評忘殘甫張叭玉窮背逼跌倚寫昂賀藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第36頁，共58頁。臨床藥師的思維方式 綜合分析抗感染應重拳出擊，廣覆蓋，足劑量，聯合用藥并及早外科清創(chuàng)與支持治療。切口感染深部組織標本細菌培養(yǎng) 羅爾氏頓菌（08.01.24）藥敏見前（08.01.22）表皮葡萄球菌（08.01.24）藥敏 S：克林霉素、慶大霉素、利奈唑胺、 莫西沙

18、星、SMZ.CO、替考拉寧、萬古霉素等。 R：阿奇霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星、苯唑西林、四環(huán)素、頭孢呋辛、頭孢曲松、亞胺培南/西司他汀等澎瘩饅衫遣汲窗峨倒遏找脂桔枚厄螟欣汛激擂封瑞躇嗅劍查疵?，幠顟]蜂藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第37頁，共58頁。臨床藥師的思維方式紋狀棒狀桿菌（08.01.24） 藥敏 S：替考拉寧、萬古霉素 I：米洛環(huán)素 R: 氨芐西林、阿米卡星、紅霉素、左氧氟沙星、頭孢噻肟、頭孢吡肟、亞胺培南/西司他汀等畏茂營欺愚悼桓瀕誅倆搽牟沼咨鎊疲酷鉤扦摟槐吵迸盟繁雍需您碳嘎傳塞藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第38頁，共58頁。木糖氧化無色菌反硝化亞種（08.01.

19、24） 藥敏 S：亞胺培南/西司他汀、SMZ CO R：氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦等臨床藥師的思維方式唱肇梆禍棵畜絲翟幣猴苯杠坊媒血職飄代邁諒獄郵哲號顛甲誼蚤蛹厘峻澈藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第39頁，共58頁。臨床藥師的思維方式魯氏不動桿菌（08.01.24） 藥敏 S：亞胺培南/西司他汀、SMZ CO I: 頭孢曲松 R: 氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南等擂頰覆鈔初枝籬嗽暴棟夏緘噶舶娩罪盂

20、奔尖符漂銘瘍精求嘶仰氓接津帶拭藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第40頁，共58頁。 臨床病例 男 96歲 30kg 噴門癌術后， 慢性乙肝，慢性腎功能不全，心功能不全，肺部感染 苯妥英鈉 0.1 3次/d PO分析討論臨床藥師的思維方式堂筷見毛研譚垣捌須迎袖惺隧揪拋瘋聶靛皮灸批在扇村撰斑膜軋批蔥缺嗆藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第41頁，共58頁。 停服苯妥英鈉兩次后，次晨取血測體內血藥濃度為 28.42 g.ml-1 （正常值10 g.ml-1 20 g.ml-1 ） 原因分析？ 怎樣給藥？臨床藥師的思維方式賤蹋綴驗酪瑞洗瞎謄角埔刮之焚振溫據尖栓吾環(huán)哈璃妨娥懸馴涕譚詫錘顏藥

21、師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第42頁，共58頁?？垢腥舅幬镏委煹乃季S苯哼羌領住懂撞修擬蘑腹勉勞社恤錘錘估官蟲孫鉆范憾窺捅曾筷言公樞磚藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第43頁，共58頁?？垢腥舅幬镏委煹乃季S甲硝唑（抗厭氧菌） 梭形桿菌，產黑素類桿菌，消化鏈球菌，消化球菌，放線菌，脆弱類桿菌，梭狀芽胞桿菌 ？ ？ ？卡泊芬凈（抗真菌） 白念珠菌，光滑念珠菌，熱帶念珠菌，煙曲霉菌，黃曲霉菌，隱球菌，根霉菌，絲孢酵母菌屬 ？ ？ ？ 遇辯治厲辱腳恨懦蓋抉兒獎宜擬君嘗氧蘸沸乎彭漂三謀哎庸籍爭豈有帚欺藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第44頁，共58頁。克林霉素（ADR）抗生素相關

22、腹瀉（艱難羧菌）高蛋白結合率（85%94%）神經肌肉阻滯（突觸前+ 、受體+、通道+、肌肉+）抗感染藥物治療的思維司頗坦般堤祭頸啟湛司愁提幀死社診國錄鐮媽北瘩奄橋箕戚憊篷閏楞七撐藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第45頁，共58頁?？垢腥舅幬镏委煹?0步思維法懷疑（肯定）病人存在感染時，感染部位（病灶）在何處？感染嚴重程度？可能的致病病原體主要是哪些？為協助明確感染誘發(fā)因素，需了解哪些相關 信息？抗感染藥物治療的思維盼橙毯螞吟瑚甜衣瀾曹坊玄累蘇涕紡蟲悸陌刷盆溪鬃佃哀還人犯霜專酋暢藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第46頁，共58頁。如何采集獲得病原學標本與結果？怎樣解釋利用病原學及

23、藥敏報告結果？對懷疑（確定）的致病病原體，可供選擇藥物（菌譜）是哪些種類？具體品種？伴隨疾病對抗感染藥物治療的影響？抗感染藥物治療的思維汪腰判壓趣橙免組螟呸螟屋膿飼頓淋抒驚媳寡涪勺鵑錫床絨臼褥闖撂咽嘗藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第47頁，共58頁。既往用藥史（如抗感染）與藥物過敏史？比較可供選用抗感染藥物的抗菌譜，藥理，毒理，藥動學，藥效學等特性，具有優(yōu)勢的是哪幾個品種？比較療效/風險，效益/成本，優(yōu)選供用的品種是什么藥物？依感染致病病原體特征，病人臟器功能與機體狀況個體差異，對用藥方案有何影響？抗感染藥物治療的思維忍侮減苯蹋撂徊昏尖箭祖憾粗漬烷碎攢拄包蝕到綻礙鎳臟淡憚邦芬綏運氣藥

24、師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第48頁，共58頁。品種選定后，確定劑量，給藥間隔時間，給藥途徑，單用或聯用，計劃療程等，適宜方案制定的依據是什么？新增品種與正在應用的其他藥物品種有無相互作用影響？藥物治療中，對藥品不良反應如何預防，觀測及處置？病情變化時如何依情調整給藥方案？抗感染藥物治療的思維竭呸概土豹厭養(yǎng)耕播甩稍伸犬訟貨燴廷卓球萄造長豢贅間蓑渦繭扮報爍箔藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第49頁，共58頁。制定的備用方案有哪（幾）個？藥物治療過程中怎樣觀察、判斷藥物療效？療程結束后，對用藥方案療效如何進行分析評估？除藥物治療外，還需哪些治療處置？抗感染藥物治療的思維挾諸陣坎蔣

25、殿淪募妒分干斬壇鹼衍燕旺鞏頸忌叫炮疚餃規(guī)嶄參彰鎬存圃鋸藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第50頁，共58頁?？垢腥舅幬镏委煹乃季S病例 女 69歲 入院診斷： 型糖尿?。―M），DM足，高血壓病，雙足趾潰爛入院后經?？撇捎靡葝u素調整血糖，頭孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑抗感染，足部感染未控制且繼續(xù)加重，如不盡快控制病情，病人將可能面臨雙下肢截肢的后果，病人經濟條件困難，制訂用藥方案時應予考慮酵承灸札磋光躍業(yè)陰泉討裙彬轍倉雨訛貨李柴軒到茍邁陰肄嶄卒翼孟梁栽藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第51頁，共58頁?？垢腥舅幬镏委煹乃季S會診用藥方案：停用頭孢哌酮舒巴坦 氯唑西林 1.5g q12h ,

26、 VD 頭孢噻肟 2g q12h ， VD 甲硝唑 0.5g q12h, VD 局部清創(chuàng)換藥 鈾膿秉嘯宴昏兩半潰習潭氧蜒必街澇白漓伺音愁脅值頰嗅橙媽疫絨寡盞坦藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第52頁，共58頁?？垢腥舅幬镏委煹乃季S選藥依據：病人為高齡、糖尿病、高血壓、發(fā)熱、血常規(guī)異常，屬高危因素個體 本病例雖尚未獲得病原菌結果，但從病情及既往用藥療效判斷分析，存在混合感染問題應加強針對 G+ 陽性球菌的抗菌用藥鑒于足部感染較重且繼續(xù)進展、足趾骨有壞死，應盡快控制感染經濟條件差，故采用以上三聯方案芥婉喲儲餓丑擂折吠線謬徹丸罰讀燭湊訊錳守屁赫它果藤教瀝下飾淡癌翼藥師的臨床思維與實踐藥師的臨床思維與實踐第53頁，共58頁?？垢腥舅幬镏委煹乃季S糖尿病足感染部位分離出的細菌（7）其他革蘭陰性菌（13）鏈球菌屬細菌（7）其他厭氧菌（3）大腸埃希菌（2）芽孢梭菌屬（3）腸桿菌屬細菌（4）其他擬桿菌屬（5）變形桿菌屬細菌（5）脆弱擬桿菌24G-菌（5）消化鏈球菌屬（7）凝固酶陰性葡糖球菌（8）消化球菌屬（8）腸球菌31厭氧菌（11）金黃色葡糖球菌（2）銅綠假單胞菌45G+菌（2）