榮縣廣順醫(yī)院民營醫(yī)院管理年考核表準(zhǔn)

1、榮縣廣順醫(yī)院民營醫(yī)院管理年考核表準(zhǔn)日期：2014年考核科室：考核人：李麗梅、馮安乾考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容評分細(xì)則結(jié)果整改意見（一）投資人及投 資股份清晰（3分）查看醫(yī)院投資人投資入股協(xié)議、注冊 資金和投資人投入資金狀況等情況。發(fā)現(xiàn)實(shí)際投資與入股協(xié)議確 定的投資等/、相符扣3分3(二）建立有醫(yī)院管理 章程，章程中相關(guān) 責(zé)權(quán)明確（3分）查看醫(yī)院管理章程，章程內(nèi)容是否完 善，相關(guān)責(zé)權(quán)是否明析。未建立醫(yī)院章程扣3分，早 程內(nèi)咨不完善扣1分，相關(guān) 責(zé)權(quán)不明析扣1分。3規(guī)范管 理（三）職能管理科室 設(shè)置齊全（4分）醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、質(zhì)控管理的 相關(guān)職能科室齊全，并按照職能要求 開展工作職能科室不齊，每少一個(gè)

2、扣1 分。4（20分）（四）非營利性醫(yī) 療機(jī)構(gòu)承擔(dān)社會(huì)公 益活動(dòng)（4分）積極服從當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門安排承擔(dān) 或參與社會(huì)公益活動(dòng)。接所在區(qū)縣衛(wèi)生行政部門反 映，不服從安排參與社會(huì)公 益活動(dòng)的扣1分4（五）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教 育（3分）查看市繼教辦相關(guān)資料，活動(dòng)期內(nèi)繼 教工作全面完成。繼教工作完成75 90%勺扣1 分，完成6074%勺扣2分， 60分以下的扣3分。2（六）建立黨組織 和工會(huì)組織（3分）看成立黨組織和工會(huì)組織的相關(guān)文件 和開展黨組織活動(dòng)的肩關(guān)工作記錄。無建立黨和工會(huì)組織關(guān)系的 文件和無開展工作相關(guān)建記 錄扣3分。0依法執(zhí) 業(yè)（20分）（一）醫(yī)院無超范 圍行醫(yī)（4分）查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)

3、療 機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊書、法人登記證 以及醫(yī)院科室設(shè)置、醫(yī)院疾病分類報(bào) 表、住院病人收治情況等，看醫(yī)院是 否后超范圍行醫(yī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院超范圍行醫(yī)扣4分。4（二）醫(yī)院、科室 命名規(guī)范（3分）現(xiàn)場檢查，看醫(yī)院、科室命名是否與 衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)名稱一致。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院或科室命名與衛(wèi)生 行政部門核準(zhǔn)名稱不一致扣 3分。3（三）醫(yī)療衛(wèi)生技 術(shù)從業(yè)人員具備規(guī) 定資質(zhì)（5分）現(xiàn)場查看診療科室工作人員、查醫(yī)院 人員花名冊、核對執(zhí)業(yè)資格證件等， 看是否安排無資質(zhì)人員從事相關(guān)工 作。查看醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)變更注冊情況。每發(fā)現(xiàn)1名技術(shù)人員違規(guī)執(zhí) 業(yè)扣1分，發(fā)現(xiàn)1名技術(shù)人 員流動(dòng)未及時(shí)變更注冊扣0.5分5（四）醫(yī)療廢物和 污水處理（4

4、分）現(xiàn)場查看有污水污物處理設(shè)施，院內(nèi) 醫(yī)療廢物處置規(guī)范完善。無污水污物處理設(shè)施的扣 4 分，院內(nèi)醫(yī)療廢物處置/、規(guī) 范扣2分。2（五）無商業(yè)性的 轉(zhuǎn)診病人行為（4 分）檢查發(fā)現(xiàn)或接到舉報(bào)查實(shí)通過商業(yè)性 轉(zhuǎn)診病人行為。查實(shí)有商業(yè)行為的轉(zhuǎn)診病人 行為扣4分。4規(guī)范經(jīng) 營（45分）（一）依法發(fā)布醫(yī) 療廣告（4分）查衛(wèi)生行政部門一年內(nèi)醫(yī)療廣告監(jiān)管 記錄和當(dāng)?shù)孛襟w刊播廣告，看廣告發(fā) 布是否經(jīng)過審批，是否使用過期、被 注銷、撤銷審批文號，是否與審批內(nèi) 容一a。發(fā)布未經(jīng)審批或使用過期、 被注銷、撤銷審批文號的廣 告的扣4分，發(fā)布內(nèi)容與審 批內(nèi)容不一致扣1分/條。4（二）醫(yī)院購置設(shè) 備、器材、耗材、 一次性用

5、品須肩驗(yàn) 證啟效的“二證”（5分）抽查醫(yī)院購置設(shè)備、器材、耗材、一 次性用品，查驗(yàn)是否有有效的醫(yī)疔器 械產(chǎn)品注冊證書、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營 許可證（3分）每缺少一份扣1分。4（三）核心制度落 實(shí)到位（6分）查看醫(yī)院核心制度落實(shí)的相關(guān)資料。無核心制度落實(shí)的相關(guān)資料 的扣6分，資料不全的扣3 分。6（四）重點(diǎn)部位的 管理規(guī)范（5分）查看醫(yī)院對重點(diǎn)科室的管理流程，市 和區(qū)縣衛(wèi)生行政部門對院感、護(hù)理、 抗菌藥物、臨床用血安全、急診急救 等檢查情況。未按照規(guī)定要求對重點(diǎn)科室 進(jìn)行規(guī)范管理，流程不合格 扣3分，專項(xiàng)檢查受巾衛(wèi)生 局書面通報(bào)的，每通報(bào)1次 扣分0.5分。5（五）開展肩效的 醫(yī)患溝通（3分）現(xiàn)場檢

6、查后醫(yī)患溝通記錄，且詳細(xì)記 載醫(yī)患溝通情況。無醫(yī)患溝通記錄扣3分，醫(yī) 患溝通記錄不祥扣2分，5（六）堅(jiān)持合理檢 查，根據(jù)患者病情 實(shí)際需要施行檢查（4分）隨機(jī)抽查門診和住院病歷10-30份（含 醫(yī)?；颊?，卜同），看是否存在與患者 疾病診療尢關(guān)的檢查或重復(fù)檢查。（七）堅(jiān)持合理治 療，按照病情選擇 治療方案（4分）隨機(jī)抽查門診和住院病歷各10-30份, 結(jié)合患者收費(fèi)清單和訪問病人的情況 進(jìn)行分析，看是否存在過度治療、小 病大治現(xiàn)象。是否存在違背患者知情 權(quán)，使用/、符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、 醫(yī)保診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和 支持標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象。（八）堅(jiān)持合理用 藥，嚴(yán)格掌握用藥 指征（4分）1、隨機(jī)抽查

7、20-50張?zhí)幏健?0-30份住院病歷，看用藥合格率是否達(dá)到95%2、隨機(jī)抽查10份I類切口手術(shù)病歷， 看圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性；3、隨機(jī)抽看10-20份內(nèi)科病歷，看治 療用藥合理性、聯(lián)合使用抗生素情況。（九）嚴(yán)格醫(yī)療收 費(fèi)管理，遵守醫(yī)保 政策及協(xié)議規(guī)定（6 分）1、現(xiàn)場查看，看是否公布主要收費(fèi)項(xiàng) 目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是否在齷目位置公布 醫(yī)保藥品及診療項(xiàng)目價(jià)格；2、隨機(jī)抽查10-30份醫(yī)保病人臨床資 料和帳目清單，看醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 是否嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定和協(xié)議，發(fā)現(xiàn)1例過度檢查或重復(fù)檢 查扣1分。31、發(fā)現(xiàn)1例誘導(dǎo)醫(yī)療或過度 醫(yī)療扣1分；2、發(fā)現(xiàn)一例違背患者知情 權(quán)，使用/、符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥 品目

8、錄、醫(yī)保診療項(xiàng)目和醫(yī) 療服務(wù)設(shè)施范圍和支持標(biāo)準(zhǔn) 的現(xiàn)象，扣2分。41、用藥合格率每卜.降5喏口 1 分；2、發(fā)現(xiàn)1例預(yù)防用約不合理 扣0.5分；3、發(fā)現(xiàn)1例治療用約不合理 扣0.5分，無指征聯(lián)合使用 抗生素扣1分/例。31、未公開主要收費(fèi)項(xiàng)目、收 費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保藥品及診療項(xiàng) 目價(jià)格扣1分；2、發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)扣1分。6等是否有重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、以藥易 藥、以藥現(xiàn)象。（十）對外出租承 包科室（4分）檢查發(fā)現(xiàn)對外出租承辦科室行為或舉 報(bào)存在外出租承辦科室行為，經(jīng)核查 屬實(shí)的。經(jīng)核查對外出租承辦科室扣 分。4四社會(huì)評 價(jià)（15分）有較好的社會(huì)聲譽(yù) （15 分）選才? 30-60位受眾（包括患者，當(dāng)?shù)?衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)，周邊 居民，當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院代表等）進(jìn)行滿 意度調(diào)查，滿意率85%滿意度每卜降1個(gè)百分點(diǎn)扣1 分。15合計(jì)93分持續(xù)改