老年危重患者容量管理課件

1、老年危重患者容量管理第1頁，共37頁。 中國已進入老齡化社會截止2015年，我國65歲及以上人口數(shù)量達(dá)到1.38億，占比超過10%第2頁，共37頁。老化對容量調(diào)節(jié)的影響機體組成：體內(nèi)含水量總量減少占45%(成男60%成女50%)循環(huán)系統(tǒng)：心搏出量減少4050%泌尿系統(tǒng)：腎臟清除率減少4050%激素系統(tǒng)：腎素活性下降，醛固酮生成減少多臟器功能減退第3頁，共37頁。合并內(nèi)科疾?。ɡ夏耆顺Ｒ娂膊。┓尾考膊?14%腦血管疾病 13%惡性腫瘤 8%帕金森4%風(fēng)濕病3%腎病3%營養(yǎng)不良 58%心血管疾病 24-26%老年人認(rèn)知缺損 24-38%糖尿病 9%多臟器病理改變第4頁，共37頁。老年人容量調(diào)節(jié)影響

2、 老年患者對容量變化的耐受性下降，所并發(fā)的心、肺、腎以及腦部疾患進一步縮窄容量的可調(diào)節(jié)窗體液過多體液不足第5頁，共37頁。骨科住院患者老年人增多65歲以上老年人每年約30%發(fā)生跌倒，其中20-30%會發(fā)生髖部骨折等中度的創(chuàng)傷老年骨折是生命中最后一次疾??！“死亡骨折”第6頁，共37頁。病例基本信息：患者，女性，93歲，摔傷10天入院入院診斷：左股骨粗隆間骨折既往史：腦梗死，雙下肢肌力下降約3年，但可扶拐移動：心律失常約20年生命體征：T 38.9 C，RH 84次/分，R 30次/分，BP 121/86mmHg，SPO295%檢查檢驗：彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流；生化：白蛋白 27.8g/L；

3、BNP：79ng/LPH 7.5，PO2 65mmHg，PCO2 28mmHg第7頁，共37頁?；颊咴\療過程時間診斷治療手術(shù)當(dāng)日完善術(shù)前準(zhǔn)備全麻下行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；抗炎、抗凝、營養(yǎng)支持治療術(shù)后第5天咳嗽咳痰，胸片示：左下肺密度增高，體溫最高39.6抗炎治療。護理上定時翻身拍背，鼓勵患者咳嗽咳痰術(shù)后第8天左下肢腫脹明顯，彩超示雙側(cè)脛后靜脈自主血流差抗凝治療。指導(dǎo)踝泵運動術(shù)后第10天患者腹脹消化科會診多潘立酮，嗜酸乳桿菌口服術(shù)后第12天患者腹脹明顯，13:10分進食蘿卜湯后訴胸悶，呼吸困難，喘憋明顯，不能平臥，大汗。RH101次/分，BP165/94mmHg，SPO291%，R29次/分；BNP

4、1240，血氣分析：PH7.47，PO281mmHg，PCO226mmHg；胸片：雙肺門影大，上縱隔增寬，左下肺密度增高面罩吸氧FiO250%，取坐位癥狀不緩解，急請多學(xué)科會診給予：強心、利尿、擴血管藥物治療診斷為急性左心衰第8頁，共37頁。出入量情況（入院至發(fā)生心衰前）日期Hb白蛋白紅C血漿白蛋白入量出量平衡累計量術(shù)日10727.82u2001日11726.34u20022811810+471+4712日12010g15202375-855-3843日27.425010g24322040+392+84日9723121665+647+6555日24241826+598+12536日231214

5、16+896+21497日86302u22311375+856+30058日2u20211350+671+36769日2u21101507+603+427910日1012224192105+314+459311日10g23102635-325+4268合計1500650150+4268+4268第9頁，共37頁。出入量情況（入院至發(fā)生心衰前）日期BNP入量出量平衡累計量術(shù)后12日124024194705-2286-2286術(shù)后13日80522393268-1029-3315術(shù)后14日25320163180-1164-4479術(shù)后15日18202974-1154-5633術(shù)后16日7217801

6、650+1305503合計-5503-5503563316日共出入量=+4268（心衰前）+ 5503（心衰后）= 1235第10頁，共37頁。正常成人體液平衡表攝入水排出水飲水 1500ml/d尿 1500ml/d食物 700ml/d 糞 150ml/d 內(nèi)生水 300ml/d皮膚 500ml/d氣道 350ml/d其他 ？ ml/d合計 2500ml/d合計 2500ml/d體溫升高1.0C 皮膚蒸發(fā)0.3L/d第11頁，共37頁。體液容量及其血液量體液容量： 男性：60 % 女性：50 % 老年人：45 %患者體液量：600.45=27L人體血量：血液占體重7-8 %患者血液量：607

7、%=4.2L第12頁，共37頁。影響體液分布因素晶體滲透壓-小分子物質(zhì)構(gòu)成 -正常體液滲透壓為290-310mOsm/L； -90-95晶體滲透壓（K+、Na + ）不能自由透過細(xì)胞膜； -水分子、Glu、尿素可以自由通過 -細(xì)胞內(nèi)外滲透壓須由水分子的移動維持平衡； -細(xì)胞內(nèi)外液體分布關(guān)鍵因素是晶體滲透壓 低鈉性水腫 細(xì)胞內(nèi)水腫第13頁，共37頁。膠體滲透壓-大分子（10000道爾頓） -晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙； -膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙； -血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L） -膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移 低蛋白

8、性水腫 組織間隙水腫影響體液分布因素第14頁，共37頁。靜水壓-液體對周圍組織的壓力-心臟搏動擠壓血液流動，故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mmHg vs 5mmHg）；-靜水壓促進血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移 心衰性水腫 組織間隙水腫影響體液分布因素第15頁，共37頁。晶體滲透壓膠體滲透壓靜水壓增高影響體液分布因素第16頁，共37頁。輸液的種類晶體膠 體糖及水血制品生理鹽水林格液白蛋白血漿全血血細(xì)胞葡萄糖人工膠體天然膠體賀斯萬汶明膠右旋糖酐第17頁，共37頁。液體種類的選擇不同類型液體的功效 -等張鹽液用于補充功能性細(xì)胞外液的丟失，其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果有限； -高滲鹽水用于有細(xì)胞水腫，如腦

9、水腫 -膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義 -葡萄糖液用于補充能量和改善高滲狀態(tài)第18頁，共37頁。晶體液作用擴充功能性細(xì)胞外液補充電解質(zhì)增加腎小球濾過率生理鹽水（等張液）Na 150mmolCl 150mmol -大量輸入高氯性酸中毒 -輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡 -1/4留在血管內(nèi)，3/4在細(xì) 胞間隙，不進入細(xì)胞內(nèi) -血漿增容率25% 平衡液（等張液）-電解質(zhì)濃度/酸堿度/滲透壓及緩 沖堿均與細(xì)胞外液相近-輸入后30分鐘后達(dá)到平衡-僅20-30%存在血管內(nèi)-為補充流失的血容量，需輸入 45倍的液體，增加組織水腫， 肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險第19頁，共37頁。晶體液作用 高張晶體液-3-10%生理鹽

10、水-增加有效循環(huán)血量的效率高，維 持時間較長，約2小時-降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓-增肌心肌收縮力、改善微循環(huán)-缺點：電解質(zhì)紊亂-適應(yīng)癥：低血容量狀態(tài) 腦水腫高?；颊?葡萄糖液-快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡 1000ml輸入后 700ml進入細(xì)胞內(nèi) 250ml進入細(xì)胞間隙 50ml停留在血管中-葡萄糖溶液沒有擴容作用！-補充水分-補充能量-作為溶媒第20頁，共37頁。（分子量10000道爾頓）擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少有不良反應(yīng)發(fā)生膠體液作用第21頁，共37頁。常用膠體液組成成分溶液成分分子量NaCl半衰期血漿增容率右旋糖酐多聚糖4-7萬1541546-12小

11、時20-50%羥乙基淀粉淀粉10-30萬1541543-4小時80-100%明膠多肽3-5萬1541544-6小時20-50%人血白蛋白白蛋白7萬18天7ml/g-增加血漿容量-消除組織水腫-營養(yǎng)第22頁，共37頁。白蛋白的擴容作用輸入20%白蛋白150ml（30g）能增加容量？ 3.5%（X+50）=20%50 X=236ml 血漿白蛋白濃度越低，增容量越多第23頁，共37頁?；颊叽蟾?000ml血。輸10g白蛋白大概能提高血漿白蛋白2.5g/L，能增加加多少血容量呢？測得白蛋白（g/L）每克蛋白相對的血容量（ml）輸入10g蛋白相對的血容量（ml）202005002516040030130

12、32535114285輸30g20%白蛋白能擴容1000ml以上第24頁，共37頁。患者出入量成分術(shù)后3-10日患者出入量：+4977ml-晶體液、葡萄糖、水2727ml-紅細(xì)胞12u，血漿600ml，白蛋白150ml（30g），共2250ml-晶體液和膠體液在維持循環(huán)血量中作用？-30g白蛋白相當(dāng)于多少液量？-為什么補充白蛋白時要同時給與利尿劑？第25頁，共37頁。正常成人每日體液平衡表攝入水（ml/d）-飲水1000-1500-食物700-內(nèi)生水300基本2.0-2.5L/d排出（ml/d）-尿1000-1500-糞150-皮膚500氣道350基本2.4L/d體溫升高1.0 C皮膚蒸發(fā)0.

13、3L/d記錄出入量包括哪些項目？隱性入水和出水如何記錄？第26頁，共37頁。認(rèn)識心衰的早期癥狀-肢體腫脹-消化道癥狀-呼吸道癥狀-監(jiān)測BNP第27頁，共37頁。心力衰竭的臨床表現(xiàn)慢性左心衰-肺循環(huán)淤血 呼吸困難 咳嗽 咳痰 咯血 疲倦 乏力 頭暈 心悸 尿量變化及腎功能損害 脈快 肺部濕啰音 左下肺密度增高影第28頁，共37頁。心力衰竭的臨床表現(xiàn)慢性右心衰-體循環(huán)淤血 消化道癥狀：腹脹 納差 惡心 嘔吐 呼吸困難 水腫 頸靜脈充盈 怒張 肝腫大 壓痛第29頁，共37頁。心力衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰-肺水腫 呼吸困難 咳嗽 咯粉紅色泡沫樣痰 煩躁不安 大汗淋漓 皮膚濕冷 面色灰白或紫紺 肺部聽診

14、濕羅音和哮鳴音 心率快 高血壓第30頁，共37頁。心力衰竭變化情況慢性左心衰 慢性右心衰 急性左心衰 咳嗽咳痰 肢體腫脹 呼吸困難 腹脹 不能平臥第31頁，共37頁。心衰標(biāo)志物心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。其臨床意義如下：心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP400ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。第32頁，共37頁。分析患者發(fā)生心衰的原因老年患者對容量變化的耐受性下降，心、肺、腎功能進一步縮窄容量的可調(diào)節(jié)窗出入量失衡沒有得到關(guān)注輸入血液、血漿致使循環(huán)血量持續(xù)增多輸入白蛋白隱性增加血容量心功能不全既是原因，也是必然結(jié)果第33頁，共37頁。 什么是容量管理？ 對靜脈、非靜脈途徑輸入液體的總量、種類、速度的管理。第34頁，共37頁。容量管理輸入液體（量）（成分