輸血科PDCA持續(xù)改進案例課件

1、輸血科PDCA持續(xù)改進案例輸血科PDCA持續(xù)改進案例輸血科PDCA持續(xù)改進案例1.問題描述1. 現(xiàn)狀說明2017年1月前有些大量用血申請（1次或24h內(nèi)用血達到1600ml以上） ，臨床科室未履行報批手續(xù)有些急性大量用血申請未補辦報批手續(xù)大量用血報批率未達到100%，不符合醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）要求 22020/11/4第1頁，共23頁。1.問題描述1. 現(xiàn)狀說明2017年1月前有些大量用血申請（1次或24h內(nèi)用血達到1600ml以上） ，臨床科室未履行報批手續(xù)有些急性大量用血申請未補辦報批手續(xù)大量用血報批率未達到100%，不符合醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號

2、）要求 PDAC2020/11/42第2頁，共23頁。2.預期目標：各科室大量用血報批率均達到100%3.與預期目標間的差距：感染科、重癥科、腎內(nèi)科等大量用血漿的科室報批率都未達100%外科急診大量用血報批率未達100%部分科室醫(yī)生對大量用血報批流程不熟悉PDAC1.問題描述2020/11/43第3頁，共23頁。根據(jù)以上現(xiàn)況調(diào)查資料進行原因解析，繪制魚骨圖，見下圖PDAC2. 問題分析2020/11/44第4頁，共23頁。 結合魚骨圖挑選的主要影響因素，根據(jù)督導數(shù)據(jù)，繪制帕雷托圖，確認要因。PDAC3.確認要因2020/11/45第5頁，共23頁。1. 修訂預期目標：本次目標與預期相同。各科室

3、大量用血報批率均達到100%PDAC4.擬定對策2020/11/46第6頁，共23頁。2. 提高大量用血報批審核率的策略5W1HPDAC4.擬定對策2020/11/47第7頁，共23頁。PDAC4.擬定對策Why為什么制定該措施？等級醫(yī)院評審相關條款要求4.19.4.1的要求患者1次或24h內(nèi)用血達到1600ml以上，需要科主任審核簽字后，報醫(yī)務處審批。What達到什么目的？各臨床科室嚴格按照醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）第二十條規(guī)定執(zhí)行大量用血審批流程。使大量用血報批率達到100%Where在何處執(zhí)行？全院各臨床用血科室Who由誰負責完成？臨床醫(yī)生When何時完成？2018年8

4、月How如何完成？1.制定臨床用血申請分級管理制度：同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。急救用血應于事后48小時內(nèi)按規(guī)定補辦手續(xù)2. 將涉及臨床大量用血申請審核表外掛至本院OA網(wǎng)，供醫(yī)生隨時下載填寫3.加強大量用血時相關規(guī)章制度和工作流程的宣講力度4. 輸血科發(fā)血及核對人員把關；急診或超預期達到大量用血標準，通知臨床科室補辦報批手續(xù)，拒絕執(zhí)行報批手續(xù)，報醫(yī)務處處罰2020/11/48第8頁，共23頁。1加大大量用血時相關規(guī)章制度和工作流程的宣講力度，使各科室重視，組織培訓：2017年5-

5、8月進行院內(nèi)綜合培訓：全院醫(yī)護人員培訓、三基三嚴培訓、臨床用血管理制度與流程培訓2017年5-8月重點科室培訓：感染科、腎內(nèi)、血液內(nèi)科、心外科、重癥科等重要用血科室溝通交流會等2017年5月輸血科內(nèi)部培訓：輸血科發(fā)血及核對人員把關；急診或超預期達到大量用血標準，通知臨床科室補辦報批手續(xù)，拒絕執(zhí)行報批手續(xù)，報醫(yī)務處處罰。PDAC5.改善過程2020/11/49第9頁，共23頁。22017年5月將涉及臨床大量用血申請審核表外掛至本院OA網(wǎng)，供醫(yī)生隨時下載填寫PDAC5.改善過程2020/11/410第10頁，共23頁。3與醫(yī)務處就大量用血報批過程協(xié)調(diào)（大量用血登記和報批流程，用血量計算，只包括血漿

6、和紅細胞，1U紅細胞按200ml計算）PDAC5.改善過程2020/11/411第11頁，共23頁。1 制定大量用血報批審核制度PDAC6.改善結果2020/11/412第12頁，共23頁。2.2017年每月檢查大量用血報批率：2對報批制度執(zhí)行有缺陷的科室和醫(yī)師，直接通知科主任，促其限期改正。 PDAC6.改善結果2020/11/413第13頁，共23頁。PDAC6.改善結果2020/11/414第14頁，共23頁。1臨床醫(yī)師大量用血申請的主動報批意識得到加強，但更多是出于強制執(zhí)行而為之，對大量用血報批的意義并不完全理解。今后還需加強大量用血報批意義的宣傳教育PDAC7.分析總結2020/11

7、/415第15頁，共23頁。2血液是珍稀的醫(yī)療資源，必須有意識主動保護，合理利用；執(zhí)行大量用血報批程序，可以促使臨床醫(yī)師慎重考慮輸血治療方案，是否必須用這么多血液，有沒有其他方法可以減少血液使用量，如治療方式的改變、血液代用品的使用、圍手術期血液保護措施等PDAC7.分析總結2020/11/416第16頁，共23頁。3特殊情況下還可以通過輸血會診或多學科集體討論的方式確定治療方案，減少血液用量，減少用血報批次數(shù)，提高合理用血水平和臨床醫(yī)療水平PDAC7.分析總結2020/11/417第17頁，共23頁。1. 在2018年上半年存在大量用血報批率下降情況，繼續(xù)每月通報大量用血報批情況，分析查找倒

8、退原因2.經(jīng)過7、8月的直接溝通和協(xié)調(diào)，臨床大量用血報批率明顯提高，從7月份開始，已達到100%報批，爭取在2018年下半年再接再厲使大量用血工作更上一臺階PDAC8.持續(xù)改進2020/11/418第18頁，共23頁。PDAC8.持續(xù)改進2020/11/419第19頁，共23頁。根據(jù)以上督導結果進行原因分析，繪制魚骨圖PDAC8.持續(xù)改進2020/11/420第20頁，共23頁。由上圖可知大量用血報批率未達100主要因制度熟知情況及醫(yī)生對患者用血情況關注不夠所至PDAC8.持續(xù)改進2020/11/421第21頁，共23頁。改進措施1每月對大量用血案例追蹤調(diào)查，不斷的持續(xù)改進管理措施2.加強大量用血報批意義的宣傳教育，使臨床醫(yī)護人員有意識主動保護，合理利用血液資源3.未按規(guī)定報批的大量用血申請