重癥腦血管病急診早期識(shí)別與處理課件

1、重癥腦血管病急診早期識(shí)別與處理廣東省中醫(yī)院芳村分院楊時(shí)鴻第三屆急診青年論壇第1頁，共92頁。一、卒中早期識(shí)別二、卒中嚴(yán)重程度判斷三、重癥卒中的急診識(shí)別四、重癥卒中的處理第2頁，共92頁。卒中識(shí)別量表Los Angeles 院前卒中評(píng)估表（LAPSS）Cincinnati院前卒中評(píng)價(jià)表(CPSS)院外NIH卒中量表ABCD評(píng)分洛杉磯運(yùn)動(dòng)評(píng)分Giveme5FAST第3頁，共92頁。Los Angeles 院前卒中評(píng)估表（LAPSS）第4頁，共92頁。以上第5頁，共92頁。Cincinnati院前卒中評(píng)價(jià)表(CPSS)第6頁，共92頁。尋找下例體征之一（任何一個(gè)異常強(qiáng)烈提示卒中）：口角歪斜（令病人示

2、齒或微笑）：正常：兩側(cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)稱異常：一側(cè)面部運(yùn)動(dòng)不如另一側(cè)上肢無力（令病人閉眼，雙上肢伸出10秒）：正常：兩上肢運(yùn)動(dòng)一致或無移動(dòng)異常：一側(cè)上肢無移動(dòng)，另一側(cè)下落言語異常（令病人說“吃葡萄不吐葡萄皮”）正常：用詞正確，發(fā)音不含糊異常：用詞錯(cuò)誤，發(fā)音含糊或不能講第7頁，共92頁。中醫(yī)中風(fēng)主證半身不遂口舌歪斜言語蹇澀或不語偏身麻木第8頁，共92頁。一、卒中早期識(shí)別二、卒中嚴(yán)重程度判斷三、重癥卒中的急診識(shí)別四、重癥卒中的處理第9頁，共92頁。卒中嚴(yán)重程度判斷量表 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） 斯堪的那維亞卒中量表（SSS） 歐洲卒中量表（ESS）中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表

3、改良Rankin量表（MRS）第10頁，共92頁。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS） 總分范圍從0至42分，主要評(píng)估五項(xiàng)功能：（1）意識(shí)水平（2）視覺功能（3）運(yùn)動(dòng)功能（4）感覺功能（5）小腦功能第11頁，共92頁。意識(shí)定向力眼球運(yùn)動(dòng)語言面癱上、下肢肌力步行能力斯堪的那維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS） 第12頁，共92頁。一、卒中早期識(shí)別二、卒中嚴(yán)重程度判斷三、重癥卒中的急診識(shí)別四、重癥卒中的處理第13頁，共92頁。1.生命體征首先ABC判斷A：氣道B：呼吸C：循環(huán)第14頁，共92頁。2.關(guān)注重要癥狀頭痛眩暈意識(shí)

4、障礙第15頁，共92頁。關(guān)注重要癥狀頭 痛第16頁，共92頁。 頭痛是急診科的常見癥狀。 美國：2800萬/年 全球：6億/年 46的成年人曾出現(xiàn)發(fā)作性頭痛；5的女性和2.8的男性頭痛 CT（1.6%） Savitz SI，Caplan LRVertebrobasilar DiseaseJN Engl J Med. 2005，352: 2618-2626 Lawhn C, Buckle C, Christoforidis G, et al. Utility of head CT in the evaluation of vertigo/dizziness in the emergency de

5、partment. Emergency Radiology, 2013,20 (1): 45-9. 關(guān)注重要癥狀眩暈第29頁，共92頁。 后循環(huán)缺血表現(xiàn)眩暈單一癥狀 1 Savitz SI，Caplan LRVertebrobasilar DiseaseJN Engl J Med. 2005，352:2618-2626關(guān)注重要癥狀眩暈第30頁，共92頁。急診眩暈提示嚴(yán)重腦血管病的相關(guān)因素 高齡 局灶神經(jīng)功能缺損 平衡障礙 Navi, Kamel H, Shah,et al.Rate and Predictors of Serious Neurologic Causes of Dizziness

6、 in the Emergency Department. Mayo Clinic Proceedings,2012,87(11 ): 1080-1088. Kevin AK,Devin LB, Lynda DL,et al. Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department A Population-Based Study. Stroke,2006(37):2484-2487. 第31頁，共92頁。 梁，男，17歲，突然頭暈頭痛7小時(shí)，伴視物旋轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)。指鼻試驗(yàn)

7、（+）。第32頁，共92頁。關(guān)注重要癥狀昏 迷第33頁，共92頁?！癆EIOU,低低糖肝暑” Aapoplexy卒中Eepilepsy癲癇I Infectious 感染O opium鴉片U Uremia尿毒癥低低血糖 低低血K+,Cl- 糖糖尿病 肝肝性腦病 暑中暑第34頁，共92頁。病 理 兩側(cè)大腦半球或腦干網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損。關(guān)注重要癥狀昏迷第35頁，共92頁?；杳允悄X卒中患者死亡和殘疾的預(yù)測指標(biāo)。 卒中昏迷雙側(cè)大腦半球彌漫性病變或腦干受損。Brittain KR, Peet SM, Castleden CM. Stroke and incontinence. Stroke, 1998,29

8、(2):524-528.關(guān)注重要癥狀昏迷第36頁，共92頁。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)格拉斯哥-列日昏迷評(píng)分(CLS)格拉斯哥匹茲堡昏迷評(píng)分(GCSP)全面無反應(yīng)性量表(FOUR)反應(yīng)水平量表(RLS)第37頁，共92頁。四、重癥卒中的處理第38頁，共92頁。AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke . Stroke. January 31, 2013.(CI 2013 ASA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南

9、2 010.中華神經(jīng)科雜志, 2010. (CI 2010 CHN)AHA/ASA Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. 2012 (SAH 2012 ASA)AHA/ASA Guidelinesfor the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. 2011 (ICH 2011 ASA)第39頁，共92頁。一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療第40頁，共92頁。一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制

10、第41頁，共92頁。吸氧呼吸支持CHN 2010 CI SPO2 94。 意識(shí)障礙、延髓功能受損氣道支持及輔助呼吸 無低氧血癥，無需吸氧。ASA 2011 ICH 保持氣道通暢。第42頁，共92頁。一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制第43頁，共92頁。心臟檢測CHN 2010 CI 24小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查， 必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。ASA 2013 CI 房顫和嚴(yán)重心律失常需心電監(jiān)測，至少24小時(shí)。ASA 2011 ICH 初始監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員。第44頁，共92頁。一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制第45頁，共

11、92頁。體溫CHN 2010 CI 明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。 T 3 8 給予退熱措施。ASA 2013 CI 同上，并提出給予退熱藥物治療。ASA 2012 aSAH 積極控制發(fā)熱。 第46頁，共92頁。一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制第47頁，共92頁。血壓控制CHN 2010 CI 準(zhǔn)備溶栓，SBP 180mmHg、DBP 100mmHg。 24小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎處理。先處理誘因。 SBP 200mmHg或DBP 110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可靜脈使用短效藥物 ( 如拉貝洛爾、尼卡地平等) 避免血壓降得過低。 有高血壓病史且正在

12、服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)可于腦卒中 24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。 低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。 第48頁，共92頁。血壓控制ASA 2013 CI 需要靜脈溶栓，控制SBP 185mmHg，DBP 110mmHg。溶栓后24小時(shí)內(nèi)維持血壓140mmHg，可選用硝普鈉。 第49頁，共92頁。2013年國際卒中大會(huì)（ISC）(2.6-2.8美國夏威夷)皮層下小卒中二級(jí)預(yù)防（SPS3）試驗(yàn)研究的二期結(jié)果，提示降低收縮壓低于130mmHg可使既往已患卒中患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)降低近20。第50頁，共92頁。血壓控制ASA 2011 ICH 目前研究未結(jié)束。建議： SBP2

13、00mmHg或MAPI50mmHg： 持續(xù)靜脈快速降壓，測血壓q5min。 SBP180mmHg或MAPI30mmHg： 顱內(nèi)高壓：監(jiān)測顱內(nèi)壓,靜脈間斷或持續(xù)降壓，保持腦灌 注壓60mmHg。 無顱內(nèi)高壓：間斷或持續(xù)藥物溫和降壓(至160/90mmHg 或MAP至110mmHg)，測BP q15min。 SBP:150220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg 可能是安全的。第51頁，共92頁。2013年國際卒中大會(huì)（ISC）報(bào)告的一項(xiàng)研究表明，積極降壓治療出血性卒中患者是安全的，且不減少其大腦血流量。第52頁，共92頁。血壓控制ASA 2012 aSAH 從aSAH發(fā)病到動(dòng)脈瘤修補(bǔ)期

14、間，靜脈滴注藥物控制血壓，以權(quán)衡卒中與高血壓相關(guān)性再出血風(fēng)險(xiǎn)，并維持腦灌注壓。 旨在降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓控制幅度尚不明確，但將收縮壓降至11.1mmolL 胰島素治療。 4.5h盡快靜脈rtPA。6h不能使用rtPA，考慮靜脈給予尿激酶。MCA閉塞6h或后循環(huán)動(dòng)脈閉塞24h內(nèi)，導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，可動(dòng)脈溶栓。第59頁，共92頁。溶栓ASA 2013 CI3h靜脈rtPA。在到院后60min內(nèi)開始靜脈rtPA治療。3-4.5h，(相對(duì)禁忌：80y，服用抗凝藥，NIHSS 25，同時(shí)DM及先前CI史)超聲溶栓療效證據(jù)不足。替奈普酶，瑞替普酶，去氨普酶，尿激酶等溶栓藥只能用于臨床

15、試驗(yàn)。MCA閉塞6 h，嚴(yán)重卒中，不適于靜脈 rtPA 治療，可動(dòng)脈內(nèi)溶栓。第60頁，共92頁。介入治療ASA 2013 CI選擇機(jī)械取栓時(shí)，支架取栓器通常優(yōu)先于螺旋取栓器 。有靜脈溶栓禁忌證的、大動(dòng)脈閉塞靜脈溶栓失敗的患者，使用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的。急診顱內(nèi)血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定。非選擇患者頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈顱外段急診血管成形術(shù)和/或支架植入的效果尚不肯定。第61頁，共92頁。2013年國際卒中大會(huì)（ISC）卒中介入治療III期試驗(yàn)（IMS-III）研究結(jié)果表明，靜脈溶栓后行血管內(nèi)介入治療與單用靜脈溶栓治療相比，并未使中重度急性缺血性卒中患者獲益。Joseph PB,

16、Yuko YP, Andrew MD, et al. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke. N Engl J Med, 2013(368):893-903第62頁，共92頁。腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù)第63頁，共92頁。抗血小板CHN 2010 CI不符合溶栓無禁急性期口服阿司匹林150-300mg/d；急性期后50-150mg/d 。溶栓者24h后開始阿司匹林等抗血小板藥物 。不能耐受阿司匹林，可考慮選用氯吡格雷。ASA 2013 CI卒中后 24 48

17、 h內(nèi)口服阿司匹林325mg。氯吡格雷、靜脈替羅非班和依替巴肽治療有用性尚不肯定。阿司匹林不能代替溶栓。第64頁，共92頁。2012年國際卒中大會(huì)（ISC）SPS3試驗(yàn)的一期結(jié)果公布：比較單獨(dú)使用阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療腔隙性腦梗，由于雙抗增加了出血，這項(xiàng)試驗(yàn)提前終止。JournalWatch評(píng)出的2012年度神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域10大研究進(jìn)展之一第65頁，共92頁。2013年國際卒中大會(huì)（ISC）王擁軍教授CHANCE試驗(yàn)表明，降低后續(xù)卒中風(fēng)險(xiǎn)而言，TIA或輕型卒中后立即應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹林，并且聯(lián)合治療未顯著升高大出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。第66頁，共92頁。腦缺血特異性處理溶

18、栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù)第67頁，共92頁?？鼓鼵HN 2010 CI大多數(shù)不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。少數(shù)特殊可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24小時(shí)后使用抗凝劑。ASA 2013 CI目前暫時(shí)證據(jù)不充分，不建議。第68頁，共92頁。腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù)第69頁，共92頁。降纖CHN 2010 CI對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者， 特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。ASA 2013 CI降纖藥物的有用性尚不確定，只能用于臨床試驗(yàn)。第70頁，共92頁。腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降

19、纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù)第71頁，共92頁。擴(kuò)容、擴(kuò)血管CHN 2010 CI一般患者不推薦擴(kuò)容。低血壓或腦血流低灌注所致的可考慮，如分水嶺梗死。擴(kuò)血管治療不推薦。 ASA 2013 CI皆不建議。第72頁，共92頁。腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù)第73頁，共92頁。神經(jīng)保護(hù)CHN 2010 CI尚需進(jìn)一步研究。ASA 2013 CI缺血性卒中發(fā)生時(shí)已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)進(jìn)行他汀類治療是合理的。誘導(dǎo)亞低溫、經(jīng)顱近紅外激光治療作用尚不確定。不建議使用其他神經(jīng)保護(hù)劑。繼發(fā)于空氣栓塞之外，不推薦高壓氧治療。第74頁，共92頁。2013年國際卒中大會(huì)（ISC）

20、他汀類治療可降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)院前應(yīng)用他汀降低急性缺血性卒中死亡他汀類預(yù)治療可降低卒中嚴(yán)重度第75頁，共92頁。一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療第76頁，共92頁。腦出血特異性處理止血手術(shù)第77頁，共92頁。止血ASA 2011 ICH合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該分別給予適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板。INR升高的口服抗凝藥物相關(guān)ICH患者，應(yīng)停用華法林，補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K。不推薦常規(guī)應(yīng)用rFa。ASA 2012 aSAH對(duì)于無法早期行動(dòng)脈瘤閉塞、再出血風(fēng)險(xiǎn)很高且沒有明顯禁忌證的患者，給予短期(50 ml)以及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的患

21、者，更傾向于進(jìn)行手術(shù)夾閉治療；而對(duì)于年齡較大(70歲)、臨床分級(jí)不良(WFNS IVV級(jí))以及基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤患者，則傾向于僅行血管內(nèi)栓塞。第81頁，共92頁。一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療第82頁，共92頁。急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內(nèi)壓增高癲癇腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血第83頁，共92頁。腦水腫與顱內(nèi)壓增高CHN 2010 CI 臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素。 可用甘露醇靜脈滴注，必要時(shí)用甘油果糖或呋塞米。 對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、 內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)。ASA 2013 CI 內(nèi)科措施已被建議應(yīng)用，但療效不定。不建議用皮質(zhì)激素。 小腦梗死有占位效應(yīng)時(shí)，惡性大腦半球水腫，行減壓手術(shù)。繼發(fā)急性腦積水，腦室置管引流有用。第84頁，共92頁。2013年國際卒中大會(huì)（IS