麻醉誘導(dǎo)選擇及合并處理課件

1、 麻醉誘導(dǎo)方法的選擇 及合并癥、意外的防治四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科 閔龍秋 第1頁(yè)，共63頁(yè)。 病人從清醒狀態(tài)到達(dá)一定麻醉深度能進(jìn)行作氣管插管、手術(shù)的過程是全身麻醉的誘導(dǎo)期，由于術(shù)前病人的情況的差異，重要器官的功能狀態(tài)、以及年齡、體質(zhì)的不同，對(duì)藥物的反應(yīng)各異，要求麻醉誘導(dǎo)過程的平順并非易事，加上麻醉藥物的影響及操作插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，處理不當(dāng)易發(fā)生麻醉相關(guān)的合并癥或意外事件，故麻醉誘導(dǎo)是全麻管理過程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。第2頁(yè)，共63頁(yè)。一、常用的誘導(dǎo)方法： 1、硫賁妥鈉琥珀膽鹼快速誘導(dǎo)：當(dāng)50年代琥珀膽鹼用于臨床后即以此法作為誘導(dǎo)的方式插管，所需時(shí)間短，僅數(shù)分鐘（23分鐘）即可插管，由于硫賁妥鈉作用

2、快，靜脈推注（68mg/kg）一分鐘內(nèi)即意識(shí)消失，病人無痛苦，琥珀膽鹼起效快，靜脈推注11.5 mg/kg后30秒1分鐘即達(dá)肌肉完全松弛，聲門暴露良好。 第3頁(yè)，共63頁(yè)。 硫賁妥鈉注射較多、較快對(duì)循環(huán)的影響較明顯，而琥珀膽鹼引起的肌顫將增加心臟負(fù)荷和氧耗，不利于心功不全的病人；硫賁妥鈉和琥珀膽鹼均為短效，插管后數(shù)分鐘呼吸即可恢復(fù)而麻醉易轉(zhuǎn)淺，而插管時(shí)的刺激也易引起血壓脈搏波動(dòng)，特別是無通氣期較長(zhǎng)者即使SpO2未降至低氧水平亦有較大波動(dòng)。目前仍有不少單位采用此種誘導(dǎo)方法。此法要求插管后與維持麻醉使用的藥物要有很好的銜接，盡快的維持麻醉于一定的深度，避免突然轉(zhuǎn)淺對(duì)呼吸循環(huán)的擾亂。 第4頁(yè)，共63

3、頁(yè)。 2、安定（或咪唑安定）-OH慢誘導(dǎo)：用咪唑安定（0.10.2 mg/kg）、-OH（5080 mg/kg）后，需等待58分鐘后才能使誘導(dǎo)藥物-OH充分通過血腦屏障顯效，因而在誘導(dǎo)期保持了病人的自主呼吸，用面罩充分給氧去氮，待病人意識(shí)完全消失，下頜比較松弛后，用咽喉鏡暴露下用2%利多卡因或1%地卡因作聲門區(qū)域的表面麻醉，則在插管時(shí)不會(huì)有嚴(yán)重的屏氣及嗆咳，應(yīng)在噴霧后再用面罩吸氧12分鐘，重新用咽喉鏡暴露插管則插管的刺激反應(yīng)可以減少，插管時(shí)由于呼吸存在，不易發(fā)生缺氧及嚴(yán)重的二氧化碳蓄積的問題。 第5頁(yè)，共63頁(yè)。 3、咪唑安定芬太尼誘導(dǎo)，肌松藥插管：用咪唑安定0.10.2 mg/kg后以810

4、 ug/kg的芬太尼作誘導(dǎo)，病人意識(shí)消失后用肌松藥插管，對(duì)循環(huán)的影響較小，但芬太尼用量較大而鎮(zhèn)靜藥用量不足，肌松藥未起作用前可出現(xiàn)肌強(qiáng)直，呼吸肌痙攣，胸部順應(yīng)性降低，待意識(shí)消失，肌肉充分松弛后才作插管。維持亦?？梢苑姨峒∷伤帪橹?，配合吸入麻醉藥。一般芬太尼用量為中至大劑量（2050 ug/kg），術(shù)后呼吸恢復(fù)較差，需送ICU用呼吸機(jī)支持一段時(shí)間才能拔管。第6頁(yè)，共63頁(yè)。 4、復(fù)合靜脈誘導(dǎo)肌松藥插管：可根據(jù)病情選用咪唑安定、氟芬合劑、異丙酚、氯胺酮、硫賁妥鈉、-OH、乙咪脂、芬太尼等藥中的23種配合應(yīng)用，以達(dá)到病人能很快意識(shí)喪失，根據(jù)藥物顯效的快慢使用使插管時(shí)各藥均顯效充分達(dá)高峰，從而減少插

5、管的應(yīng)激反應(yīng)，而在插管后循環(huán)能保持穩(wěn)定并能維持一段時(shí)間，使與吸入麻醉復(fù)合的方法能很好的銜接，不致于插管后麻醉在很短時(shí)間內(nèi)即轉(zhuǎn)淺，致使循環(huán)明顯波動(dòng)、呼吸擾亂、病人燥動(dòng)等情況發(fā)生。第7頁(yè)，共63頁(yè)。 我們常用的誘導(dǎo)方法對(duì)比較健康者為咪唑安定0.10.15mg/kg、芬太尼2ug/kg、氟哌啶醇0.05mg/kg、異丙酚1mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg或萬可松0.080.1 mg/kg作誘導(dǎo)插管，若用后者潛伏期比琥珀膽堿長(zhǎng)，（約3分鐘左右），故應(yīng)在給異丙酚前先給萬可松，等待藥物充分顯效時(shí)插管。第8頁(yè)，共63頁(yè)。二、誘導(dǎo)方法的選擇 1、硫賁妥鈉琥珀膽鹼作快速誘導(dǎo)插管，由于作用快、肌松好，一般插管

6、無困難的，除少數(shù)特殊情況外均可選用，目前許多基層醫(yī)院仍應(yīng)用廣泛。硫賁妥鈉用量過大或靜注過快對(duì)循環(huán)、呼吸均可產(chǎn)生抑制，一般用量68 mg/kg，以不超過10 mg/kg為宜。缺點(diǎn)為麻醉作用時(shí)間過于短暫，常于插管后病人很短時(shí)間即轉(zhuǎn)淺而發(fā)生嗆咳、屏氣等呼吸擾亂，及應(yīng)激反應(yīng)比較明顯，循環(huán)波動(dòng)也較大。與吸入麻醉的復(fù)合銜接不易很平順。第9頁(yè)，共63頁(yè)。 2、麻醉前估計(jì)病人插管有困難或快速插管失敗暴露不佳，估計(jì)再次插管亦不容易時(shí)可用安定（或咪唑安定）-OH慢誘導(dǎo)或在快速誘導(dǎo)藥物的基礎(chǔ)上追加-OH和其他靜脈麻醉藥，保留病人呼吸，當(dāng)嚼肌有一定的松弛能放入咽喉鏡后作好喉頭聲門區(qū)域的表面麻醉，憑借氣流聲音的變化順主

7、氣流的方向插入氣管導(dǎo)管。此種慢誘導(dǎo)的方法對(duì)初學(xué)者有足夠的時(shí)間，讓操作者看清聲門的解剖關(guān)系有利于學(xué)習(xí)正規(guī)的操作方法。第10頁(yè)，共63頁(yè)。 3、病人心功能較差、全身情況衰竭或有明顯低血容量的病人，以及體外循環(huán)心臟直視手術(shù)等均可以芬太尼為主配合少量鎮(zhèn)靜藥如咪唑安定使病人意識(shí)消失后用肌松藥后插管，以減輕誘導(dǎo)對(duì)循環(huán)的影響，芬太尼用量在20 ug/kg以上對(duì)應(yīng)激反應(yīng)有一定的抑制，血壓的波動(dòng)較小，但對(duì)短時(shí)間的手術(shù)，芬太尼用量較多，使呼吸恢復(fù)困難，術(shù)后必須在ICU用呼吸機(jī)支持一段較長(zhǎng)的時(shí)間才可拔管，否則術(shù)后通氣不足，缺氧是個(gè)嚴(yán)重的問題。 第11頁(yè)，共63頁(yè)。 4、誘導(dǎo)用靜脈麻醉藥的選擇必須根據(jù)病情和藥物的藥理

8、作用，相互的配合以達(dá)到使病人能耐受插管的深度，又能保持循環(huán)的穩(wěn)定，減少發(fā)生意外的危險(xiǎn)。雖然常用咪唑安定、氟芬合劑、異丙酚誘導(dǎo)后用肌松藥插管，但用量大可使循環(huán)抑制，插管前即處于低血壓而用量不足常有較明顯的應(yīng)激反應(yīng)，使血壓波動(dòng)較大，插管后不能耐受導(dǎo)管，藥物間的用量相互有關(guān)，應(yīng)達(dá)意識(shí)充分消失程度而血壓較基礎(chǔ)值有輕微降低（下降1020%）。第12頁(yè)，共63頁(yè)。 當(dāng)用前兩種藥后，血壓已有下降，能達(dá)意識(shí)完全消失，有插管的麻醉深度即可不必再用第三種藥，直接用肌松藥，待肌松后即可作插管，一般能將無通氣期控制在30秒內(nèi)，PaCO2不會(huì)有顯著升高, 應(yīng)激反應(yīng)較輕，插管后的血壓波動(dòng)也較小，超過兩分鐘即使SpO2尚屬

9、正常血壓波動(dòng)亦會(huì)很大，與無通氣期的CO2潴留使PaCO2增加應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān), 而非缺氧或插管的單獨(dú)直接刺激的影響。第13頁(yè)，共63頁(yè)。 5、吸入麻醉面罩誘導(dǎo)肌松藥插管的方法目前已應(yīng)用較少，由于高流量給藥的方式，吸入濃度雖然比較好控制，但呼出氣的排放若無廢氣排放系統(tǒng)對(duì)環(huán)境的污染難以避免，藥物及氧氣消耗量大，用緊閉法誘導(dǎo)則濃度上升緩慢，除非有吸入麻醉藥濃度監(jiān)測(cè)，其吸入濃度難以了解，麻醉誘導(dǎo)期較長(zhǎng)，目前常用的異氟醚、安氟醚達(dá)一定深度對(duì)循環(huán)呼吸均有抑制，因而少有應(yīng)用。第14頁(yè)，共63頁(yè)。三、全麻期間的嚴(yán)重并發(fā)癥及意外 全麻期間可能發(fā)生的并發(fā)癥較多，有的較輕，或已有其他專題討論，如心律失常、急性呼吸衰

10、竭、心跳驟停等就不再贅述。第15頁(yè)，共63頁(yè)。（一） 返流、誤吸 原因與術(shù)前進(jìn)食有關(guān)：誘導(dǎo)時(shí)未能保持氣道通暢使胃膨脹；藥物對(duì)食道括約肌的影響；胃腸道有大量液體返流如腸梗阻、胃腸道大出血等。孕婦易發(fā)生為因未禁食；臨產(chǎn)胃排空時(shí)間延長(zhǎng)；妊娠使腹內(nèi)壓及胃內(nèi)壓增高；胎盤可產(chǎn)生促胃酸激素，使胃液增多等。返流、誤吸后果嚴(yán)重為因其可導(dǎo)致急性呼吸道梗阻和肺部并發(fā)癥，大量胃內(nèi)容物誤吸死亡率可高達(dá)70%。第16頁(yè)，共63頁(yè)。 誤吸胃內(nèi)容物引起肺損害與其性質(zhì)和容量不同而臨床上有較大的差異。酸度越高（pH2.5）越嚴(yán)重，特別是大量酸性食物碎塊誤吸，既有因立即阻塞下呼吸道致嚴(yán)重缺氧，又因酸性液體的刺激呈廣泛的肺出血、肺水

11、腫和肺泡隔壞死，肺組織結(jié)構(gòu)受到破壞，可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒和低血壓等。第17頁(yè)，共63頁(yè)。 誤吸后病人即可出現(xiàn)急性呼吸道梗阻癥狀，用力呼吸有呼吸困難表現(xiàn)，SpO2下降及發(fā)紺，血壓增高、心率增快，有支氣管痙攣，在受累肺可聽到哮鳴音或啰音。吸入物可對(duì)支氣管造成阻塞，并刺激支氣管黏膜使分泌物增多，從而阻塞更為嚴(yán)重，遠(yuǎn)端的肺泡氣被吸收后可出現(xiàn)肺不張，因肺不張及氣道梗阻肺內(nèi)易發(fā)生感染，引起肺炎甚至發(fā)生肺膿腫第18頁(yè)，共63頁(yè)。 全麻誘導(dǎo)容易引起飽食病人嘔吐誤吸，術(shù)前若無法使胃排空，應(yīng)術(shù)前半小時(shí)口服0.3M拘櫞酸鈉30ml以提高胃液的pH，作用可持續(xù)13小時(shí)，并在術(shù)前一小時(shí)靜注H2受體拮

12、抗藥雷尼替丁或高舒達(dá)以減少胃液分泌。麻醉誘導(dǎo)以清醒插管為最安全。用硫賁妥鈉-琥珀膽堿作快速誘導(dǎo)因硫賁妥鈉可迅速抑制嘔吐中樞，琥珀膽堿對(duì)膈肌和腹肌有良好的松弛作用，只是在琥珀膽堿去極化過程出現(xiàn)的肌顫可使腹壓增高可引起反流，故應(yīng)在用琥珀膽堿前2分鐘先靜脈注射小量的非去極化肌松藥，如萬可松0.4mg，則可防止出現(xiàn)明顯的肌顫。 第19頁(yè)，共63頁(yè)。 在呼吸抑制之前，僅用面罩給氧，保持病人自主呼吸，應(yīng)使呼吸道通暢，頭后仰并托好下頜，面罩加壓時(shí)壓力不應(yīng)超過15cmH2O，以免超過食道閉合壓，將氣體擠入胃內(nèi)。盡量縮短扶助呼吸以及插管操作時(shí)間，插入氣管立即進(jìn)行套囊充氣，應(yīng)由熟練者施行插管，并于誘導(dǎo)時(shí)將環(huán)狀軟骨

13、壓向頸椎體上以閉合食管，病人采取頭高足低位，傾斜40度時(shí)使咽部較食管賁門交接處高近20cm，除非胃內(nèi)壓高于此壓力才有返流、誤吸可能。氣管導(dǎo)管用低壓高容量套囊較之高壓低容量者更能防止返流液進(jìn)入氣管內(nèi)。第20頁(yè)，共63頁(yè)。 當(dāng)有返流、誤吸發(fā)生，應(yīng)盡快解除呼吸道阻塞，用粗管吸引，糾正低氧血癥，因大量酸性胃液吸入肺泡，破壞肺泡表面活性物質(zhì)，并造成型細(xì)胞損害，易發(fā)生小葉肺不張，增加肺內(nèi)分流，常需用PEEP通氣以改善低氧血癥。誤吸物不易吸出時(shí)可采用支氣管沖洗，可使之稀釋減少酸性刺激及便于吸出，在氣管插管后每次注入生理鹽水1020ml后再吸出，反復(fù)多次進(jìn)行，沖洗量可達(dá)300500ml；也可采用雙腔導(dǎo)管插管后

14、單肺通氣，另一側(cè)作沖洗，若雙側(cè)均有誤吸物，可交替，則更為徹底，其他應(yīng)用抗生素治療。激素可減輕炎性反應(yīng)，改善毛細(xì)血管通透性及緩解支氣管痙攣。第21頁(yè)，共63頁(yè)。（二） 肺栓塞 是指肺血管的某一部分有阻塞，影響肺組織供血而發(fā)生的變化。 1、病因： （ 1）血栓：任何靜脈內(nèi)形成的血栓脫落均有可能導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生。靜脈血栓可因長(zhǎng)期臥床、血液存在高凝狀態(tài)（如高血壓病人）、惡性腫瘤的癌栓形成、長(zhǎng)時(shí)間低血壓血流緩慢、創(chuàng)傷及感染使周圍靜脈受累、血栓性靜脈炎、風(fēng)心病心瓣膜損害、房顫右房栓子脫落等。 第22頁(yè)，共63頁(yè)。 （2）氣栓：坐式手術(shù)、或術(shù)前外傷失血或術(shù)中有較大靜脈斷裂，當(dāng)呼吸道不通暢時(shí)可因血壓低靜脈壓下降

15、，吸氣時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓過大均促進(jìn)靜脈斷端有大量空氣進(jìn)入，順血流至肺血管內(nèi)形成氣栓。超過4050ml有致命危險(xiǎn)。骨科手術(shù)如髖關(guān)節(jié)置換，使用骨髓泥股骨內(nèi)充填時(shí)壓力過大，使股骨髓腔內(nèi)空氣受壓而未能排出，通過小血管斷端進(jìn)入靜脈系統(tǒng)也可發(fā)生氣栓。第23頁(yè)，共63頁(yè)。 （3）脂肪栓塞：骨折病人或長(zhǎng)骨髓內(nèi)手術(shù)偶爾可發(fā)生脂肪進(jìn)入血循環(huán)而引起脂肪栓塞。第24頁(yè)，共63頁(yè)。 （4）羊水栓塞：在胎盤有早剝，異位胎盤時(shí)胎盤邊緣的血竇破裂，或子宮破裂或作剖腹產(chǎn)時(shí)，羊水經(jīng)由敞開的子宮血竇進(jìn)入母體循環(huán)，可引起羊水栓塞。羊水中的有形物質(zhì)可在肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)形成栓塞，并興奮迷走神經(jīng)，引起反射性肺血管痙攣、肺動(dòng)脈高壓，并使肺灌流量

16、減少。右心排血量降低、負(fù)荷增加可致右心衰及呼吸困難。發(fā)生心源性休克及嚴(yán)重缺氧。也可因羊水中抗原物質(zhì)引起過敏休克致死。羊水中促凝物質(zhì)，類似組織凝血活酶，可激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。第25頁(yè)，共63頁(yè)。 2、病理生理：大塊栓子可機(jī)械性阻塞肺動(dòng)脈主干，致右心排血困難，右心室急性擴(kuò)張，而左心室無血液回流或很少，血壓劇降而嚴(yán)重休克，急性心衰而致死。約75%病人在發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞后一小時(shí)內(nèi)死亡，如能存活一小時(shí)以上則死亡率明顯下降。栓子阻塞肺動(dòng)脈分支則無此嚴(yán)重，但由于使肺泡通氣/血流比值改變，肺分流增加有低氧血癥及高碳酸血癥。第26頁(yè)，共63頁(yè)。 3、臨床表現(xiàn)：清醒病人可突然出現(xiàn)胸痛、咯血、氣緊及窒息感

17、，同時(shí)有嚴(yán)重休克和意識(shí)障礙；全麻下在給氧和足夠通氣情況下，突然呈進(jìn)行性紫紺、低血壓、心動(dòng)過速即應(yīng)想到有此可能。偶于肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期或持續(xù)性雜音及第二音亢進(jìn)。ECG可出現(xiàn)電軸右偏、肺性P波，快速性房顫及心肌缺血等。第27頁(yè)，共63頁(yè)。 4、治療：支持呼吸、吸入高濃度氧、控制心衰、心律失常，抗休克及抗凝治療。也可考慮緊急體外循環(huán)下取血栓。若懷疑為空氣栓塞，可立即將體位改為左側(cè)臥，使空氣滯留在右房?jī)?nèi)，使氣栓不阻塞肺動(dòng)脈主干，通過心臟的機(jī)械活動(dòng)可使氣體分散成氣泡而阻塞至小肺血管，情況可得到改善，亦可作頸內(nèi)靜脈穿刺置管入右心及肺動(dòng)脈吸出空氣；還可用高壓氧治療，促進(jìn)氣體盡快吸收使癥狀改善。第28頁(yè)，

18、共63頁(yè)。 （三）張力性氣胸 多與手術(shù)和麻醉操作的失誤有關(guān)。第29頁(yè)，共63頁(yè)。 1、病因：外科手術(shù)損傷胸膜及肺，如腎、腎上腺手術(shù)取肋骨、氣管切開、甲狀腺手術(shù)或開胸手術(shù)損傷對(duì)側(cè)胸膜及肺未及時(shí)發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)。麻醉時(shí)各種原因造成氣道壓力過高造成對(duì)肺損害、肺泡破裂，特別是原有肺氣腫、肺大泡的病人或小兒肺泡壁薄能耐受的壓力較成人低更易受損。麻醉的一些操作如鎖骨上法臂叢阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯、胸段硬膜外穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺時(shí)損傷胸膜及肺組織均有可能造成高壓氣胸，當(dāng)肺有漏氣又未作胸腔閉式引流時(shí)即有可能漏氣逐漸增加又無法排出形成高壓氣胸。第30頁(yè)，共63頁(yè)。 2、臨床表現(xiàn)：根據(jù)空氣漏至胸膜腔的

19、速度和積存量對(duì)肺的壓縮情況而有不同程度的癥狀。若1/5肺組織喪失通氣功能即可出現(xiàn)呼吸急促困難、低氧血癥、心動(dòng)過速等。血壓在開始時(shí)可無變化，當(dāng)逐漸加重可出現(xiàn)縱膈移位氣管偏向一側(cè)，患側(cè)呼吸音降低或消失，有的還可出現(xiàn)縱膈及皮下氣腫。第31頁(yè)，共63頁(yè)。 3、處理：確診為高壓氣胸后，應(yīng)盡早在患側(cè)消毒后自鎖骨中線第二或第三肋間隙作穿刺抽氣，證實(shí)氣胸較重，應(yīng)置入引流管作閉式胸腔負(fù)壓吸引及水封引流，以促進(jìn)壓縮的肺重新擴(kuò)張。第32頁(yè)，共63頁(yè)。 （四）喉痙攣 當(dāng)淺麻醉時(shí)，喉頭區(qū)域有分泌物，或使用硫賁妥鈉或其他藥物使迷走神經(jīng)張力增加，喉部應(yīng)激性增高，勉強(qiáng)插管的刺激或吸入高濃度有刺激性氣味的麻醉氣體的刺激，或手術(shù)

20、牽拉腹膜、內(nèi)臟、肺門、或直接刺激肛門等引起的迷走反射，均可引起喉痙攣。在有缺氧和二氧化碳蓄積時(shí)，更易促進(jìn)和加重喉痙攣的發(fā)生。根據(jù)喉痙攣的程度可以分為：第33頁(yè)，共63頁(yè)。 輕度喉痙攣：吸氣時(shí)聲帶緊張，聲門變窄，有高亢的喉鳴音。通氣有輕度的障礙，發(fā)紺尚不顯著。解除局部刺激可使之緩解。 中度喉痙攣：吸氣時(shí)有粗糙喉鳴音，呼吸道有明顯的梗阻，通氣有顯著困難，發(fā)紺明顯，有嚴(yán)重低氧血癥。應(yīng)立即解除導(dǎo)致喉痙攣的原因，并托起下頜，使會(huì)厭上抬，不致形成喉頭的環(huán)形括約肌收縮而完全阻塞，托起下頜后應(yīng)面罩加壓吸氧才有效，才能使喉痙攣緩解。當(dāng)尚不能得到緩解時(shí)，應(yīng)立即給以琥珀膽堿，加壓吸氧后，待肌肉松弛，缺氧情況改善，血

21、壓能維持接近正常水平，再作氣管插管。第34頁(yè)，共63頁(yè)。 重度喉痙攣：喉部肌肉呈環(huán)狀收縮，披裂會(huì)厭皺襞內(nèi)收，聲門完全關(guān)閉，氣體不能通過聲門，呼吸道完全梗阻，有明顯的三凹征，僅有呼吸動(dòng)作而無氣體交換，喉鳴音消失。在此種情況下病人隨時(shí)可因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生心跳驟停，除非能及時(shí)靜脈給以琥珀膽堿等速效的肌松藥以解除喉痙攣，進(jìn)行插管人工通氣，否則必須立即切開氣管或以粗大針頭（16號(hào)以上）穿刺環(huán)甲膜，以緩解梗阻。第35頁(yè)，共63頁(yè)。 （五）支氣管痙攣 病人原有哮喘或多種藥物過敏史易于麻醉期中誘發(fā)支氣管痙攣?；蛴新а子捎诜置谖锏募と腔蚵樽磔^淺導(dǎo)管的刺激，麻醉及術(shù)中使用的各種藥物或輸血引起的過敏反應(yīng)均可導(dǎo)致支氣

22、管痙攣，或術(shù)中迷走張力增加或用-阻滯藥而誘發(fā)支氣管痙攣。第36頁(yè)，共63頁(yè)。 全麻期間有突然氣道阻力增加，自主吸氣困難，有哮鳴音，SpO2下降，早期血壓增高、脈搏增快，即應(yīng)懷疑有支氣管痙攣。 處理以解除支氣管痙攣為主，可用氨茶鹼250mg加入50%葡萄糖20ml靜脈緩慢推注；抗組織胺藥物如異丙嗪2550mg靜注或鹽酸苯海拉明25mg肌注；激素如地塞米松20mg靜注。第37頁(yè)，共63頁(yè)。 （六）肺水腫 術(shù)前有心臟疾病左心功能不全如二尖瓣病變、高心病等麻醉期中血壓波動(dòng)過大，可因左心衰而發(fā)生肺水腫；病人有低蛋白血癥、輸液過量或過度血液稀釋使血漿膠體滲透壓顯著下降，左心負(fù)荷過重，體液容易透過肺毛細(xì)血管

23、壁外漏至肺間質(zhì)；麻醉期中若呼吸道有梗塞使肺內(nèi)壓負(fù)壓增加可促進(jìn)水分自肺毛細(xì)血管內(nèi)向外轉(zhuǎn)移，促進(jìn)肺水腫的發(fā)展，輸入甘露醇量過大過快，可使在產(chǎn)生利尿作用之前使容量迅速增加，左心負(fù)荷過大亦有發(fā)生肺水腫的可能性。第38頁(yè)，共63頁(yè)。 肺水腫病人可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率增加、發(fā)紺及低氧血癥，雙肺可出現(xiàn)啰音，有大量白色或粉紅色泡沫痰，若不及時(shí)處理可因缺氧加重影響各重要器官功能，血壓早期可增高，脈搏增快，若長(zhǎng)時(shí)間不能緩解，可因心肌缺氧而心功不全，可出現(xiàn)低血壓、中心靜脈壓增高，則終可因嚴(yán)重左心衰或心律失常而停跳死亡。第39頁(yè)，共63頁(yè)。 處理應(yīng)及時(shí)控制輸液，除非有低血容量或出血未能控制可繼續(xù)補(bǔ)充膠體或血液，最好

24、立即作中心靜脈壓監(jiān)測(cè)以助判斷容量補(bǔ)充的控制。除間斷吸引過多分泌物外應(yīng)加壓給氧，以用PEEP通氣為佳，當(dāng)循環(huán)尚能維持正常范圍時(shí)以用510cmH2O的PEEP使肺內(nèi)的滲出減少，以減少分流，改善低氧血癥。若CVP偏高可用強(qiáng)心藥如西地蘭靜脈注射，血容量偏高可配合利尿藥如速尿靜脈注射以減少心臟負(fù)荷，呼吸淺快可用嗎啡以減慢和加深呼吸并有利于用PEEP作機(jī)械通氣增加胸肺順應(yīng)性，改善肺泡有效通氣量，減輕缺氧。第40頁(yè)，共63頁(yè)。 （七）氣道壓過高 麻醉期中出現(xiàn)氣道壓過高可能的原因有： 1、導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入總支氣管成為單肺通氣，則阻力可較氣管內(nèi)成倍增加；2、下呼吸道有分泌物造成部分阻塞使阻力增加；3、開胸后手

25、術(shù)操作使肺受壓；4、體位的影響：如采用側(cè)俯臥或俯臥位，使前胸甚至腹部受壓，胸肺的順應(yīng)性降低，阻力增加；5、麻醉過淺，有自主呼吸與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)；6、支氣管痙攣，肺部炎癥或手術(shù)刺激引起，迷走反射等；7、使用-受體阻滯藥；8、病人過于肥胖，胸壁順應(yīng)性低、阻力大。應(yīng)檢查原因予以處理。第41頁(yè)，共63頁(yè)。 （八）二氧化碳蓄積及排出綜合癥 可因鈉石灰失效、通氣不足、重復(fù)吸入呼出氣（麻醉機(jī)活瓣失靈，或有的裝置吸入新鮮氧濃度不足），或體溫過高（甲亢危象、惡性高熱、嚴(yán)重感染等）代謝產(chǎn)生CO2過多，或腹腔鏡注入CO2過多，均可使PaCO2增高。由于通氣不足造成的PaCO2增加常有PaO2的降低，但若給予高濃度氧

26、吸入，亦可無缺氧僅有單純性CO2蓄留，或LC注入CO2或體外循環(huán)深低溫時(shí)通入過多CO2于氧合器中可造成單純性的PaCO2增高。第42頁(yè)，共63頁(yè)。 PaCO2達(dá)到1216kPa（90120mmHg）即會(huì)產(chǎn)生意識(shí)消失。PaCO2增高所致的麻醉作用現(xiàn)認(rèn)為與腦脊液的PH變化有關(guān)，引起代謝紊亂，應(yīng)為CO2導(dǎo)致的昏迷更為恰當(dāng)。若血漿HCO3-濃度保持正常不變，則PaCO2每增加10mmHg，PH大約可相應(yīng)改變0.1。PaCO2增高使腦血管夸張，腦血流量增加，腦壓增加。CO2對(duì)化學(xué)感受器有興奮作用，呼吸頻率及深度均增加，PaCO2每增減10mmHg，通氣量增減2升/分，超過100 mmHg，對(duì)呼吸中樞有麻

27、醉作用，刺激反而減弱，甚至呼吸停止。第43頁(yè)，共63頁(yè)。 CO2對(duì)心肌的直接作用是抑制心肌收縮，減慢心率，使心排血量下降。PH降低0.5，可使心收縮力下降50%，但CO2同時(shí)直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放兒茶酚胺，因而其對(duì)心肌的直接抑制作用被交感神經(jīng)的興奮效應(yīng)所掩蓋。第44頁(yè)，共63頁(yè)。 CO2升高在一定范圍內(nèi)可使心排血量增加，外周阻力輕度下降，血壓上升，脈壓增寬，脈搏增快。PaCO2從40mmHg增至60mmHg，CI與兒茶酚胺呈比例增加。皮膚血管擴(kuò)張，面部潮紅，眼結(jié)膜充血，PaCO2增高可發(fā)生心律失常，因兒茶酚胺含量增加，心臟的敏感性增強(qiáng)，迷走-心臟反射亢進(jìn)，易受藥物的影響或插管、吸引、手術(shù)操作

28、等刺激而引起嚴(yán)重心律紊亂甚至停跳。第45頁(yè)，共63頁(yè)。 有高碳酸血癥的病人若快速的排出CO2可引起機(jī)體的反應(yīng)。由于PaCO2已有持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的升高，原呼吸、循環(huán)中樞對(duì)CO2的興奮閾值已逐漸提高，一旦CO2迅速排出，其呼吸、循環(huán)中樞則不能適應(yīng)，而缺乏興奮，可出現(xiàn)末梢血管張力消失及擴(kuò)張，心排血量銳減，腦血管及心臟冠狀血管收縮。臨床上可表現(xiàn)為血壓劇降，脈搏減弱，呼吸抑制等CO2排出綜合癥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常及呼吸心跳停止。 第46頁(yè)，共63頁(yè)。 （九）低氧血癥 見其他專題（缺氧的病理生理與麻醉）。 （十）輸血反應(yīng) 1、發(fā)熱反應(yīng)；2、過敏反應(yīng)；3、溶血反應(yīng)：血型不合；貯存過久，機(jī)械破壞；4、污染血反

29、應(yīng)；5、大量輸血反應(yīng)；6、疾病傳播。第47頁(yè)，共63頁(yè)。 （十一）凝血機(jī)能紊亂 1、原有凝血疾病或抗凝治療。 2、術(shù)中使用抗凝藥如肝素用量過多。 3、術(shù)中治療對(duì)凝血機(jī)能的影響，如術(shù)中大出血僅補(bǔ)充平衡液、紅細(xì)胞、血漿代用品等，血液過度稀釋或輸入溶液缺乏血小板、纖維蛋白元、凝血因子等而致影響血液凝結(jié)。第48頁(yè)，共63頁(yè)。 4、因疾病發(fā)展（如中毒性休克加重）或手術(shù)的影響導(dǎo)致DIC或繼發(fā)纖溶活動(dòng)度增加致滲血不止。第49頁(yè)，共63頁(yè)。 （十二）血壓過低 可因麻醉過深，失血過多、過快未能及時(shí)補(bǔ)充，體位變化，迷走反射（腹膜、肺門牽拉，壓迫眼球、頸動(dòng)脈竇，肛門直腸刺激等），降壓藥物使用不當(dāng)，過敏性反應(yīng)，交感神

30、經(jīng)阻滯、缺氧等導(dǎo)致血壓下降。第50頁(yè)，共63頁(yè)。 （十三）血壓過高 可因麻醉過淺，原有高血壓、動(dòng)脈硬化，手術(shù)刺激過強(qiáng)，輸液過多，巨脾結(jié)扎脾動(dòng)脈后大量血液回至全身循環(huán)，局部應(yīng)用血管收縮藥過多，原有嗜鉻細(xì)胞瘤誤診或漏診。有CO2蓄留，藥物有興奮交感神經(jīng)的作用等均可于術(shù)中發(fā)生血壓驟然增高。第51頁(yè)，共63頁(yè)。 （十四） 心肌梗塞 有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病史或已有缺血性心臟病的病人易因圍術(shù)期病人情緒緊張，麻醉期中血壓過劇波動(dòng)發(fā)生嚴(yán)重高血壓，或血壓過低或術(shù)中發(fā)生缺氧、二氧化碳蓄積導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心肌梗塞。急性心肌梗塞的范圍與癥狀有關(guān)，重者影響心室收縮，心輸出量明顯下降，可出現(xiàn)休克，輕者對(duì)循環(huán)影響較輕

31、，心電圖可見心肌缺血損害，有S-T段的明顯變化，心率增快，常有心律失常。第52頁(yè)，共63頁(yè)。 圍術(shù)期保持病人情緒穩(wěn)定，消除對(duì)手術(shù)麻醉的緊張情緒，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜甚為必要；麻醉期中維持循環(huán)平穩(wěn)，防止血壓有劇烈波動(dòng)，避免發(fā)生低氧血癥和酸鹼平衡、電解質(zhì)、容量平衡等內(nèi)環(huán)境的紊亂。根據(jù)情況配合應(yīng)用擴(kuò)張冠狀循環(huán)的藥物，如硝酸甘油以改善冠狀血流，保持心肌的氧供需平衡，盡量避免使用增加心肌耗氧量藥物。第53頁(yè)，共63頁(yè)。 （十五）心律失常 可因原有心血管疾病、電解質(zhì)失衡、心肌缺血、低血壓、嚴(yán)重缺氧、應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)牽拉刺激、藥物影響（如升壓藥局部注射、利尿藥、降壓藥）。第54頁(yè)，共63頁(yè)。 （十六） 過敏反應(yīng) 圍術(shù)期可因麻醉用藥、外科用藥（如抗生素、抗癌藥及其他治療用藥）、或輸血而發(fā)生過敏性反應(yīng)。 過敏反應(yīng)為致敏原第一次進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生了相應(yīng)的抗體，當(dāng)再次進(jìn)入機(jī)體時(shí)產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，使肥大