慢性心力衰竭診斷治療指南課件

1、慢性心力衰竭診斷治療指南 第1頁，共65頁。主要內(nèi)容定義、基本機制、病因誘因診斷:左心衰竭、右心衰竭、心功能分級、 心衰階段評估:臨床狀況評估、心衰治療評估治療:一般、藥物、非藥物、特殊心衰治療第2頁，共65頁。中國慢性心力衰竭流行病學病因：冠心病45.6%、風心病18.6%、高 血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝 死13%第3頁，共65頁。心力衰竭的定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動受限和液體潴留。心衰是一種進行性的病變，一旦起始

2、，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。第4頁，共65頁。心力衰竭的基本機制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重構(gòu)心室重構(gòu)是在心臟功能受損，心腔擴大、心肌肥厚的代償過程中，心肌細胞、包外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均發(fā)生相應變化，是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理機制。加速心室重構(gòu)的因素：內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)：去甲腎上腺素、Ang、醛固酮、內(nèi)皮素等第5頁，共65頁。心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大第6頁，共65頁。心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害 1、缺血性心肌損害：冠心病、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代謝障礙性疾病：糖尿病、繼發(fā)于甲亢或 甲減的心肌病、心肌淀粉樣變性心臟負荷過重 壓力負荷（后

3、負荷）過重:高血壓、主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺動脈狹窄 容量負荷（前負荷）過重:主動脈關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、間隔缺損、動脈導管未閉、慢性貧血、甲亢第7頁，共65頁。心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量降低心肌收縮力下降前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率增快房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因第8頁，共65頁。心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染心律失常：房顫，嚴重的緩慢性心律失常血容量增加過度體力勞

4、累或情緒激動治療不當原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病第9頁，共65頁。心力衰竭的分類左心衰、右心衰和全心衰收縮性和舒張性心衰急性和慢性心衰第10頁，共65頁。左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時左室舒張末期壓力肺靜脈壓導致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫 癥狀：呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、 疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害 體征：肺部濕性羅音，心臟擴大，舒張期奔馬 律，P2亢進第11頁，共65頁。左心衰竭：呼吸困難勞力性呼吸困難：活動時缺氧加劇，刺激呼吸中樞，產(chǎn)生“氣急”癥狀心率舒張期縮短，左室充盈肺淤血體力活動時，回心血量加重肺淤血。端坐呼吸：肺淤血減輕膈肌下移，胸腔容積

5、增大，增加肺活量端坐時下肢靜脈壓水腫液吸收肺淤血夜間陣發(fā)性呼吸困難：平臥位一體重新粉筆，靜脈回流增多，水腫液吸收入血液循環(huán)增多，肺淤血加重入睡后，迷走神經(jīng)興奮，支氣管收縮，氣道阻力增大急性肺水腫是左心衰最嚴重的形式第12頁，共65頁。右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 靜脈淤血和靜脈壓升高 水腫 肝腫大和肝功能異常 第13頁，共65頁。NYHA心功能分級級：心臟病患者日?；顒恿坎皇芟?級：心臟病患者日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（ 疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛）級：心臟病患者低于日常活動出現(xiàn)心衰癥 狀級：心臟病患者在休息時出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全

6、一致 第14頁，共65頁。慢性心力衰竭四個階段A：前心衰階段：高危人群 高血壓病、心絞痛、糖尿病 、肥胖、代謝綜合征 、應用心臟毒性藥物的 病史、酗酒史、風濕熱史, 或心肌病家族史B：前臨床階段：器質(zhì)心臟病 （NYHA）左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史 C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預治療：終末期心衰 平均生存時間僅3.4個月第15頁，共65頁。評估一、臨床狀況評估 1、心臟病性質(zhì)及程度判斷 病史及體格檢查、 UCG、核素心室造影及核素心肌灌注顯像、 X線胸片、心電圖、冠狀動脈造影、心肌活檢 2、心功能不全的程度判斷 NYHA心功能分級 、6分鐘步行

7、試驗 3、液體潴留及其嚴重程度判斷 4、其他生理功能評價：血漿腦鈉肽(BNP) 、心臟不同步第16頁，共65頁。評估二、心衰治療評估 1、治療效果的評估 NYHA心功能分級、6分鐘步行試驗 2、疾病進展的評估 癥狀惡化（NYHA心功能分級加重）； 因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療； 因心衰或其他原因需住院治療； 死亡。 3、預后的評定 LVEF、NYHA分級惡化、低鈉血癥的程度、血球壓積容積降低、心電 圖12導聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐 受常規(guī)治療，以及難治性容量超負荷第17頁，共65頁。6分鐘步行試驗簡單易行、安全方便評定運動耐量、心功能、療效及預后在

8、平直走廊盡可能快行走，測定6min 的步行距離150m、重度；150-425m、中度；426-550m、輕度第18頁，共65頁。心臟不同步房室不同步，P-R間期延長，左室充盈下降雙室不同步，QRS0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步，均可影響左室收縮功能第19頁，共65頁。血漿腦鈉肽BNP與心衰程度呈正相關(guān)BNP400pg/ml，心衰可能性很大BNP 100400pg/ml，還應考慮其他原因BNP100pg/ml，初步排除心衰第20頁，共65頁。NT-proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，更準確NT-proBNP300pg/ml，排除

9、心衰 陰性預測值為99 NT-proBNP1200pg/ml，診斷心衰 敏感性85 特異性88心衰治療后，NT-proBNP200pg/ml，預后好第21頁，共65頁。治療治療目的 緩解癥狀-糾正血流動力學 改善生活質(zhì)量-提高運動耐量 延長壽命-防止心肌損害加重第22頁，共65頁。治療一般治療藥物治療非藥物治療特殊心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒張性心衰的診治第23頁，共65頁。一般治療去除誘因監(jiān)測體重（3d內(nèi)體重增加2kg ，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息和適度運動）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB）氧

10、氣治療：對急性心衰有效，對慢性心衰無指征。但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。 第24頁，共65頁。藥物治療利尿劑ACEI受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB 第25頁，共65頁。慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)NYHA級：ACEI；控制危險因素NYHA級：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛NYHA級：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛NYHA級：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗 劑；病情穩(wěn)定受體阻滯劑第26頁，共65頁。排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（DHCT，雙氫克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高

11、血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（安體舒通） 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀利尿劑分類第27頁，共65頁。利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標準治療中不可缺少階段C、D 患者，包括曾有液體潴留均應盡早先用首選袢利尿劑，與ACEI/ARB、阻滯劑聯(lián)合應用小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調(diào)整第28頁，共65頁。利尿劑每日體重變化是檢驗其效果和調(diào)整劑量的可靠指標體重每日減輕0.51.0 kg 應用時注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全無液體潴留而血壓低、

12、氮質(zhì)血癥，可能利尿劑過量持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應加量第29頁，共65頁。利尿劑襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應呈線性關(guān)系。 噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100 mg/d已達最大效應（劑量-效應曲線已達平臺期），再增量亦無效。第30頁，共65頁。利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂速尿，先靜推40mg，繼以持續(xù)靜滴（1040mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用短期應用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/min第31頁，共65頁。利尿劑不良反應 電解

13、質(zhì)丟失： 缺鈉性低鈉血癥 稀釋性低鈉血癥 神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 低血壓和氮質(zhì)血癥 容量減少 心衰惡化 第32頁，共65頁。利尿劑缺鈉性低鈉血癥大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應予補充鈉鹽。 稀釋性低鈉血癥難治性水腫，高容量性低鈉血癥，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，尿少而比重低，治療應嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。 第33頁，共65頁。ACEI治療心衰主要機制抑制RAAS。ACEI能競爭性地阻斷血管緊張素（Ang）轉(zhuǎn)化為Ang，從而降低循環(huán)和組織的Ang水平，進一步起到擴張血管及抗增生作用。 作用于激肽酶,抑制緩激肽的降解,提

14、高緩激肽水平，通過緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。 第34頁，共65頁。ACEI阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)( RAS)、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng) (KKS )雙通道可使心衰總死亡率23%公認為治療心衰的基石藥與受體阻滯劑合用有協(xié)同作用 第35頁，共65頁。ACEI 的適應癥主要目的：死亡率、住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對于A期，也可用于心衰的預防NYHA 、心功能各級患者(LVEF40%) 早期不良反應，不影響長期使用第36頁，共65頁。ACEI的劑型ACEI治療心衰是一類藥物的效應不同的ACEI 對心衰治療并無差異也無證據(jù)表明，組織型ACEI更優(yōu)應盡量選用有臨床試驗證據(jù)的制劑第3

15、7頁，共65頁。ACEI劑量高劑量雖可進一步降低心衰住院率，但對癥狀與死亡率的益處，則與低、中等劑量相似。臨床實踐中，根據(jù)患者具體情況，達到試驗目標劑量不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持第38頁，共65頁。ACEI劑量 起始劑量 目標劑量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d賴諾普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培哚普利 2 mg/d 48 mg/d喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid雷米普利 2.5

16、 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d苯那普利 2.5 mg/d 510 mg，bid第39頁，共65頁。ACEI禁忌證 血管性水腫 無尿性腎功能衰竭 妊娠婦女 第40頁，共65頁。ACEI慎用 雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐顯著升高 265.2mol/L(3mg/dl)高鉀血癥（5.5mmol/L）有癥狀性低血壓（收縮壓90mmHg)左室流出道梗阻的患者，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病第41頁，共65頁。ACEI不良反應 與Ang抑制有關(guān)的不良反應包括:低血壓、腎功能惡化、鉀潴留與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應,如咳嗽和血管性水腫(1%) 。第42頁

17、，共65頁。低血壓處理 調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、CCB和其他擴血管藥物。如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時停用。嚴重低鈉血癥患者（血鈉130 mmol/L)，可酌情增加食鹽攝入。減小ACEI劑量。 第43頁，共65頁。腎功能惡化處理 ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高30%，不需特殊處理。如果肌酐增高30%50%，ACEI應減量或停用，待肌酐正常后再用。停用鉀鹽和保鉀利尿劑。 第44頁，共65頁。高血鉀處理 應用ACEI不應同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時ACEI應減量，并立即應用袢利尿劑。用藥后1周應復查血鉀，并定期監(jiān)測，如血鉀5.

18、5 mmol/L，應停用ACEI。 第45頁，共65頁。阻滯劑初期對心衰明顯抑制作用、LVEF3月，一致改善心功能、LVEF4-12月，可延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)急性藥理作用與長期作用截然不同第46頁，共65頁。阻滯劑的循證醫(yī)學一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨特的作用，猝死率（41%-44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響第47頁，共65頁。阻滯劑的適應癥NHYA(LVEF40%) 、，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYA ，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，2-3月后出現(xiàn)療效，不良反應發(fā)生在早期第48頁，共6

19、5頁。阻滯劑的使用原則在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應用，ACEI達中等量即開始推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛小劑量起始，如美托洛爾12.5mg/d，逐漸加量至靶劑量清晨靜息心率5560次/分，即達目標或最大耐受量第49頁，共65頁。阻滯劑的使用原則心率是國際公認的受體有效阻滯的指標，因而，劑量滴定應以心率為準：清晨靜息心率5560次/分，不低于55次/分，即為達到目標劑量或最大耐受量之征。 第50頁，共65頁。阻滯劑的起始酒石酸美托洛爾平片 6.25 mg每日3次琥珀酸美托洛爾 12.525 mg每日1次比索洛爾 1.25 mg每日1次卡維地洛爾 3.125 mg每日2次。 每隔24周

20、將劑量加倍 第51頁，共65頁。阻滯劑的臨床試驗的最大劑量 酒石酸美托洛爾平片 50 mg每日3次琥珀酸美托洛爾 200 mg每日1次比索洛爾 10 mg每日1次，卡維地洛爾 25 mg每日2次。第52頁，共65頁。阻滯劑的禁忌證 支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率60次/分）度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用，應先利尿，達到干體重后再開始應用。第53頁，共65頁。阻滯劑的不良反應低血壓見于首次應用，停用硝酸酯類制劑、CCB或其他不必要血管擴張劑。也可將ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量。 液體潴留、心功惡化：在干重時加用、加大利尿劑。病情惡化，

21、宜暫時減量或停用。減量過程應緩慢，每24天減一次量，2周內(nèi)減完。 心動過緩、傳導阻滯：減量至停用因不良反應停用后，如有條件須再加用第54頁，共65頁。阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因為癥狀改善而停止加量不能因為癥狀惡化而立即停用第55頁，共65頁。地高辛地高辛服用后23h血清濃度達高峰，48 h獲最大效應，85由腎臟排出，半衰期為36h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個半衰期（約7天后）血清濃度可達穩(wěn)態(tài)。 第56頁，共65頁。地高辛用于改善癥狀，不影響死亡率與受體阻滯劑合用時控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應癥AMI后，特別進行性缺血慎用不能用于竇房阻滯、度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、受體阻滯劑）合用時，必須謹慎。 第57頁，共65頁。地高辛在利尿劑、ACEI、 受體阻滯劑基礎(chǔ)上應用，不建議早用維持療法，0.25mg/d，70歲或腎功減退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反應僅見于大劑量第58頁，共65頁。毒性反應 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性 交界性心動過速 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應的處理 早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵。 利多卡因，阿托品洋地黃類藥物毒性