心臟除顫、復(fù)律、起搏講課

1、心臟除顫、復(fù)律、起搏講課目的與要求掌握：電除顫的適應(yīng)證、禁忌證和方法熟悉：電復(fù)律的臨床應(yīng)用了解：心臟起搏器的臨床應(yīng)用學(xué)會(huì)：心外除顫一、名詞解釋：1、心室纖顫2、非同步電除顫3、早期除顫4、心臟電復(fù)律5、人工心臟起搏6、DDD搏器7、起搏閾值二、簡(jiǎn)答題：1、電復(fù)律和除顫的區(qū)別要點(diǎn)2、心房纖顫電復(fù)律的指征3、電復(fù)律前藥物準(zhǔn)備主要事項(xiàng)4、臨時(shí)性起搏器主要適應(yīng)范圍5、安裝起搏器病人的檢查治療主要禁忌征第十七章 心臟除顫、復(fù)律與起搏心臟的有效功能有賴于心肌纖維有規(guī)律、協(xié)同一致的收縮和舒張以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常的傳導(dǎo)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，心排血量下降，將影響重要臟器的血供，甚至危及生命。對(duì)于那些用藥物治

2、療難以糾正的心律失常，心臟除顫、復(fù)律與起搏是一種應(yīng)急和有效的治療措施。心臟驟停心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式： 心室纖顫、心室停搏和電機(jī)械分離；室顫是最常見的心律失常，約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90為室顫；電除顫是最有效的方法。早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵，每延遲1min其死亡率將增加710%。心跳呼吸驟停的心電圖表現(xiàn)心 電 靜 止電機(jī)械分離室 顫第一節(jié) 心臟除顫心室纖顫(ventricular fibrillation，VF)是所有心律失常中最為嚴(yán)重的情況。由于異位起搏點(diǎn)自律性增高和折返激動(dòng)等因素，造成心肌纖維去極化不協(xié)調(diào)，心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的有力收縮，呈現(xiàn)

3、不規(guī)則快速蠕動(dòng)、但無排血功能的狀態(tài)稱為-室顫。心臟不能有效射血，而致循環(huán)停頓，為心跳驟停的一種類型。一旦發(fā)現(xiàn)，必須立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇和除顫(defibrillation)。除顫進(jìn)行越早，效果越好。由于心搏驟停的直接原因最多見的是室顫（8090），所以有人主張盲目除顫，即一經(jīng)判定為心臟驟停，立即除顫。心電圖表現(xiàn)為：QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。?xì)）的低小波，頻率200-500次/分。室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結(jié)果心室纖顫室顫發(fā)生后，部分心室肌已經(jīng)復(fù)極，另一部分心室肌仍處于不應(yīng)期，心室肌所處的激動(dòng)位相是不平衡、不協(xié)調(diào)的。非同步電除顫

4、:采用適當(dāng)?shù)母邏簭?qiáng)電流通過心臟，以使全部心肌纖維同時(shí)除極，異位心律暫時(shí)消失，中斷折返，環(huán)行、反復(fù)等機(jī)制，以恢復(fù)自律性最高的竇房結(jié)的主導(dǎo)自律功能（恢復(fù)為竇性心律），這項(xiàng)治療措施稱為除顫。適用于事先未診斷有器質(zhì)性心臟病者，急性心肌梗死患者發(fā)生的室顫。一、心臟除顫的原理及除顫器室顫產(chǎn)生機(jī)制：主要是異位起搏點(diǎn)自律性增高和折返激動(dòng)等因素，造成心肌去極化不協(xié)調(diào)，心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)。細(xì)纖顫：凡心肌張力弱、蠕動(dòng)幅度小，心電圖呈不規(guī)則的鋸齒狀小波者。粗纖顫：心肌張力強(qiáng)、幅度大，心電圖顫波幅高大者。 心肺復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)力求將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，使電除顫易于生效。（如果室顫為細(xì)顫，應(yīng)立即靜注腎上腺素1mg，使之變?yōu)榇诸潱缓箅?/p>

5、擊； ）對(duì)于室顫來說，電除顫是治療室顫惟一有效和正確的方法。原理：選用一適當(dāng)強(qiáng)度的電流通過心臟，使全部心肌在瞬時(shí)內(nèi)同時(shí)去極化而處于不應(yīng)期，抑制異常興奮灶，消除異位心律；竇房結(jié)能恢復(fù)其心臟自律性最高的起搏點(diǎn)的作用重新下傳沖動(dòng)，即可恢復(fù)竇性心律。心臟除顫心臟除顫-除顫器早期的除顫器都是交流電除顫器，心臟損傷大。對(duì)于正常心肌，交流電電壓在65伏特以上即有危險(xiǎn)，50-60赫茲的交流電，極易落于心動(dòng)周期中相對(duì)不應(yīng)期的積激期，誘發(fā)心室纖顫；直流電除顫器：由心電圖示波儀、記錄儀、胸內(nèi)外除顫器以及同步觸發(fā)、電極和電源等部件組成。電能強(qiáng)、放電時(shí)間短，所耗總電能小；肌肉收縮較輕，身體產(chǎn)熱量少攜帶方便。心臟除顫心臟

6、驟停： 1 min 內(nèi)開始作 CPR，存活率達(dá) 40-64 % 1 min 內(nèi)開始電除顫， 存活率可達(dá) 90 % 4-6 min 內(nèi)開始電除顫，存活率可達(dá)60% 10 min 開始電除顫，存活率低于5%心室顫動(dòng)： 是心臟驟停最常見的心律失常（占90%） 每延遲 1 min除顫， 成功率下降 7-10 % 早期除顫： 1、 院外5 min完成：社區(qū)內(nèi)患者，急救中心接到求救 5min內(nèi)完成除顫；院內(nèi)31 min完成。 2、發(fā)現(xiàn)室顫或心臟驟停2min內(nèi)； 3、在基礎(chǔ)生命支持2min后即行除顫。除顫器性能的基本要求：能將50Hz的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?7kV的高壓直流電貯存在1632UF的電容器中，在24ms

7、以內(nèi)向心臟放電，電功率可達(dá)360400J；非同步除顫可在任何時(shí)間放電，以迅速消除室顫；同步觸發(fā)性能良好。除顫器不僅用于除顫，還可用于心臟電復(fù)律。心臟電復(fù)律放電脈沖應(yīng)落在心電圖R波的下降支上，因?yàn)镽波下降支至T波開始為絕對(duì)不應(yīng)期；如落在T波頂峰前2030ms以內(nèi)的相對(duì)不應(yīng)期，即心室的易損期，則電擊后可能引發(fā)室顫。除顫器：識(shí)別R波并由R波觸發(fā)放電的同步觸發(fā)功能。二、心臟除顫的方法(1)除非在ECG監(jiān)測(cè)下突發(fā)的室顫應(yīng)立即電除顫外，一般應(yīng)按心肺復(fù)蘇的程序，人工呼吸和胸外心臟按壓至少2分鐘，同時(shí)靜脈注射腎上腺素；二、心臟除顫的方法(2)打開除顫器電源，選擇非同步除顫方式；(3)按23J/kg電能充電；(

8、4)在電極板上涂滿導(dǎo)電膠，兩電極分別緊壓在右胸上部鎖骨下和左乳頭外側(cè)腋前線胸壁相當(dāng)于心尖區(qū)； 除顫電極板的安放位置心臟除顫的方法二、心臟除顫的注意事項(xiàng)(5)兩電極間距應(yīng)10cm；病人四周不應(yīng)與人或金屬物體接觸；(6)暫停胸外心臟按壓，在人工呼氣末按下放電鈕除顫，觀察ECG，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)；(7)1分鐘后若室顫持續(xù)存在，可將電能增至5J/kg，再次除顫和用藥；一般首次除顫電能成人為200J，第二次300J，第三次加至360J；小兒為l2J/kg；逐漸增加能量目的是既增加成功的可能性，又盡量降低電擊損傷。 除顫器焦耳=電壓（伏特）電流（安培）*時(shí)間（秒）功率（瓦） = 電壓（伏特）電流（安培）

9、因此，習(xí)慣上又稱為焦耳為瓦.秒。直流電電壓低于380伏特以下時(shí)很少有損傷，-所以目前多用直流電除顫。直流除顫器內(nèi)有一內(nèi)負(fù)電荷電阻，關(guān)閉電源后，電容器內(nèi)的電荷在數(shù)秒內(nèi)可自動(dòng)消散。 電除顫器2、胸內(nèi)電除顫 對(duì)開胸手術(shù)或開胸心臟按壓術(shù)病人可作胸內(nèi)直接電除顫。(1)切開心包，暴露心臟；(2)作心臟按壓和人工呼吸至少2分鐘，心內(nèi)注射腎上腺素，使心肌張力增強(qiáng)，細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫； (3)除顫器的準(zhǔn)備同胸外除顫； (4)胸內(nèi)除顫電極板分別置于心臟的兩側(cè)或前后并夾緊； (5)電擊能量成人2030J，最大不超過70J；小兒520J。電擊除顫5秒內(nèi)顯示心搏停止或無電活動(dòng) -電除顫成功。心臟除顫的注意事項(xiàng)1、胸外電除顫時(shí)

10、，應(yīng)盡可能降低胸壁的電阻抗。如用性能優(yōu)良的導(dǎo)電膠涂抹電極板與胸壁的接觸面。適當(dāng)用力將電極板緊壓在胸壁上(10kg/電極)，并在呼氣末放電除顫。否則可灼傷皮膚或電擊無效。2、有植入性起搏器患者，電極板距起搏器至少10cm；急救時(shí)心前區(qū)捶擊12次。心臟除顫的注意事項(xiàng)3、遇有除顫不成功者，不應(yīng)盲目反復(fù)電擊，需考慮和糾正誘發(fā)室顫的原因及影響除顫效果的因素： (1)室顫時(shí)間長(zhǎng)短； (2)心肌缺血缺氧的程度； (3)內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸中毒、低鉀或高鉀血癥； (4)心臟大小和體重，可能與電擊能量有關(guān)； (5)電極局部的阻抗。積極有效的心肺復(fù)蘇是電擊除顫成功的基礎(chǔ)，除顫僅是心肺復(fù)蘇的措施之一。心臟除顫的注意事項(xiàng)

11、遇有除顫不成功：首選胺碘酮35mg/kg靜注，再電擊360J。（可使室顫閾明顯提高，增加除顫成功率）如無效，利多卡因1mg/kg靜注，再電擊360J。（可每5分鐘重復(fù)一次；利多卡因可 增加心臟對(duì)電擊的反應(yīng)性，可每5分鐘重復(fù)一次，但總量300mg/h，）無效，溴芐胺5-10mg/kg靜注，再電擊360J。（可使室顫閾明顯提高，增加除顫成功率）如室顫持續(xù)，碳酸氫鈉1mEq/kg，再電擊360J（碳酸氫鈉效果不肯定，不作常規(guī)用藥。）洋地黃引起的室顫，應(yīng)以苯妥英鈉代替利多卡因，100mg/次；心臟除顫的注意事項(xiàng)有時(shí)需進(jìn)行多電擊才能恢復(fù)竇性心律；復(fù)律后應(yīng)用利多卡因1-4mg/分鐘持續(xù)靜滴，維持72小時(shí)或

12、數(shù)周。三、植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD)植入性自動(dòng)復(fù)律除顫器(automatic implantable cardioverter defibrillator，AICD)是防治心源性猝死的一項(xiàng)新手段。猝死：惡性室性心律失常；AICD的自動(dòng)識(shí)別處理功能；目前AICD：具有除顫、復(fù)律和起搏。體內(nèi)埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器自動(dòng)復(fù)律除顫器AICD由脈沖發(fā)生器和電極系統(tǒng)兩部分組成。經(jīng)左鎖骨下靜脈或頭靜脈將電極插入右心，或開胸暴露心臟將電極固定在心外膜或心肌上，遠(yuǎn)端與埋在左胸壁皮下的脈沖發(fā)生器相連。AICD：有效地防止心臟猝死。能自動(dòng)感知和分析心電變化，一旦室速或室顫發(fā)生并達(dá)到預(yù)定的放電標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，立即觸發(fā)電容充電

13、，510秒內(nèi)除顫。若電擊無效，可再次充電放電。第二節(jié) 心臟電復(fù)律(cardioversion)心臟電復(fù)律：用電擊心臟的方法使心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。具有同步放電功能的除顫器即為電復(fù)律器。復(fù)律和除顫的區(qū)別在于：治療的適應(yīng)證不同。復(fù)律主要用于治療快速性心律失常。如房顫、室上性和室性心動(dòng)過速，而除顫僅用于心室纖顫和撲動(dòng)的治療。放電方式不同。復(fù)律通過病人心電圖上R波來同步觸發(fā)放電，僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動(dòng)，而除顫則是隨機(jī)的非同步放電方式。所需電擊能量不同。復(fù)律的電能比除顫所需的電能要小。一、適 應(yīng) 證1、心房纖顫 ：成功率7096%。房顫持續(xù)時(shí)間1年，既往竇性心率60次/分；對(duì)

14、藥物治療無效或不佳的心室率快的房顫；經(jīng)洋地黃化治療仍存在嚴(yán)重充血性心衰或心絞痛的房顫；甲亢房顫，而且甲亢控制后房顫仍不消失；風(fēng)濕性心臟病心臟瓣膜置換或修復(fù)手術(shù)后36個(gè)月房顫不消失；先心修補(bǔ)術(shù)后23個(gè)月房顫不消失；心臟瓣膜置換術(shù)中和術(shù)后的房顫。預(yù)激綜合癥伴房顫。一、適 應(yīng) 證2、房撲 房撲是藥物治療最困難的快速心律失常，提倡首選電復(fù)律。 3、室性心動(dòng)過速：藥物治療無效伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 4、室上性心動(dòng)過速：僅極少數(shù)出現(xiàn)心衰或休克者需電復(fù)律。室性心動(dòng)過速二、禁 忌 證（相對(duì)）1、慢性房顫1年，尤其是二尖瓣功能不全的風(fēng)濕性心臟病人。2、室率60次/分鐘的疑有病竇綜合癥的房顫或房撲，或伴有高度或完

15、全性房室傳導(dǎo)阻滯的房顫。3、心功能極差，心胸比55；年齡大和病史長(zhǎng)，復(fù)律的機(jī)會(huì)少。4、房顫伴洋地黃中毒，或洋地黃中毒引起的房顫。 5、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀病人。 6、感染和風(fēng)濕活動(dòng)沒有控制者。不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物：胺碘酮、普羅帕酮等。三、使用方法及注意事項(xiàng)1、復(fù)律前藥物準(zhǔn)備：一般應(yīng)先用洋地黃控制心室率，改善心臟功能；復(fù)律前l(fā)2天停用洋地黃?？剐穆墒СＫ幬?，首選胺碘酮（0.2g/d）；口服奎尼丁0.2mg，q6h。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)用胺碘酮或奎尼丁維持治療，防止復(fù)發(fā)。抗凝治療，華法令：復(fù)律前3周，復(fù)律后34周。 2、復(fù)律前禁食6小時(shí)以上(緊急復(fù)律除外)。 3、準(zhǔn)備好復(fù)蘇設(shè)備及藥品，開放靜

16、脈通路，監(jiān)測(cè)ECG、血壓、SpO2。 4、選用短效靜脈鎮(zhèn)靜麻醉藥：原則是鎮(zhèn)靜、遺忘、消除電擊恐懼，輔以鎮(zhèn)痛。如咪達(dá)唑侖0.050.1mg/kg，依托咪酯0.20.25mg/kg或異丙酚11.5mg/kg、芬太尼12ug/Kg靜脈推注。使用方法及注意事項(xiàng)5、選擇同步放電方式：房撲50100J、房顫100150J、室上性心動(dòng)過速100150J，室性心動(dòng)過速100200J。重復(fù)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)間隔3分鐘以上，34次后不應(yīng)再繼續(xù)。電轉(zhuǎn)復(fù)療效快而好，但需依靠藥物來維持；房顫的復(fù)發(fā)率高。對(duì)電復(fù)律后不易維持竇性心律者，應(yīng)盡量不再作電復(fù)律治療。四、并 發(fā) 癥出現(xiàn)心律失常（一過性）；心肌損傷-酶的升高（高能量反復(fù)電擊

17、）；低血壓；皮膚灼傷；心房?jī)?nèi)血栓脫落而引起栓塞（肺、體循環(huán)）。急性肺水腫或心臟擴(kuò)大（偶見），左心功能不全應(yīng)及時(shí)處理。第三節(jié) 心臟起搏人工心臟起搏(artificialcar diacpacing)是用人工脈沖電流刺激心臟以起動(dòng)心搏，從而代替心臟自身起搏點(diǎn)。主要用于治療緩慢性心律失常；也用于抑制快速性心律失常。一、起搏器(pacemaker)的構(gòu)造起搏器由脈沖發(fā)生器、電源、電極及導(dǎo)線組成。電源供應(yīng)電能，脈沖發(fā)生器的起搏脈沖，經(jīng)導(dǎo)線傳到電極， 電極與心肌接觸而使起搏脈沖刺激心肌，從而引起心臟興奮和收縮。(一)起搏器命名代碼北美起搏與電生理協(xié)會(huì)(NASPE)和美國(guó)起搏與電生理組(BPEG)所提出的起

18、搏器NBG五位編碼(表17-1)已為國(guó)際公認(rèn)。根據(jù)編碼可知起搏器的性能。VVI表示心室起搏-心室感知-R波抑制型起搏器；VAT表示心室起搏-心房感知-P波觸發(fā)型起搏器；DDD表示心房心室雙腔起搏-雙腔感知-P波觸發(fā)和R波抑制型起搏器。表17-1 NBG起搏器編 (1987年)位置功能 起搏心臟 感知心腔 反應(yīng)方式 程控功能 抗心動(dòng)過速功能 O：無 O：無 O：無 O：無 O：無 A：心房 A：心房 T：觸發(fā) P：簡(jiǎn)單程控 P：抗心動(dòng)過速 V：心室 V：心室 I：抑制 M：多程控 S：電復(fù)律 D：雙腔 D：雙腔 D：T+I C：遙測(cè) D：P+S R：頻率應(yīng)答 (二)起搏器性能分類1、非同步起搏器

19、- 即固定頻率型：易導(dǎo)致心律失常。 2、同步起搏器- 即按需型。受患者自身心律的調(diào)整：P波同步(心房同步)型：包括P波觸發(fā)型和P波抑制型。心房的起搏電極，感知竇性或房性P波后，觸發(fā)在心室內(nèi)的電極起搏心室，即為P波觸發(fā)型起搏器。如果感知P波后抑制發(fā)生器發(fā)放刺激心房的脈沖，為P波抑制型。R波同步(心室同步)型：R波觸發(fā)型和R波抑制型。觸發(fā)型在感知R波后，觸發(fā)脈沖發(fā)生器發(fā)放脈沖，使脈沖落在R波降支(心室的絕對(duì)不應(yīng)期)，成為一個(gè)無效脈沖，可避免競(jìng)爭(zhēng)心律。抑制型是當(dāng)病人的自身心率超過起搏頻率時(shí)，其自身的R波被感知，抑制起搏器發(fā)放脈沖。起搏器性能分類順序起搏器：其特點(diǎn)是心房心室順序起搏，心臟的搏動(dòng)更符合生

20、理性。當(dāng)心臟無活動(dòng)時(shí)，房室順序起搏。如有自主心室活動(dòng)時(shí)，即被心室電極感知，抑制后一脈沖的發(fā)放。程控型起搏器：起搏器的參數(shù)如起搏頻率、感知靈敏度、脈寬、不應(yīng)期、刺激強(qiáng)度等可自動(dòng)或通過程控器從體外加以改變。 (三)電極及導(dǎo)線 有縫在心外膜上、植入心肌和植入胸壁的多種電極。但最多用的還是心內(nèi)膜電極，又稱導(dǎo)管電極。脈沖發(fā)生器通過導(dǎo)線將電脈沖發(fā)放至心臟，心臟發(fā)生的心房或心室電興奮經(jīng)導(dǎo)線傳回脈沖發(fā)生器并被感知，實(shí)現(xiàn)脈沖發(fā)放與P波或R波的同步性。(四)電源攜帶式起搏器可隨時(shí)更換電池。 埋藏式起搏器用鋰-碘電池，其壽命為812年。二、臨時(shí)性起搏器適應(yīng)范圍 指起搏時(shí)間在4周以內(nèi)者。凡有明確或可能糾正病因的緩慢性

21、心律失常均可臨時(shí)起搏： 1、急性心肌炎引起的度、度房室傳導(dǎo)阻滯并阿斯綜合征發(fā)作，藥物治療無效者。 2、急性心肌梗死并高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯致心動(dòng)過緩。 3、藥物中毒，電解質(zhì)紊亂所致心臟阻滯。 4、心臟手術(shù)后可能系水腫、炎癥所致的完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 5、有高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能不全患者，外科手術(shù)期間保護(hù)性應(yīng)用。(二)永久性起搏器適應(yīng)范圍無病因或誘因可糾正的緩慢性心律失常，起搏治療短期內(nèi)不能恢復(fù)或臨時(shí)起搏未能恢復(fù)者，應(yīng)植入永久性起搏器。 1、伴有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 2、完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴阿-斯綜合征。 3、雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯，癥狀明顯者。 4、手術(shù)損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)引起不可逆性房室

22、傳導(dǎo)阻滯。 5、藥物治療無效、反復(fù)發(fā)作的快速型心律失常。三腔起搏器治療擴(kuò)張型心肌病充血性心衰：傳導(dǎo)阻滯左右心室電激動(dòng)不同步射血分?jǐn)?shù)降低。三、起搏器的使用-植入方法 1、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏 起搏電極從頭靜脈、鎖骨下靜脈放置。永久性起搏器的安裝與AICD相同。臨時(shí)性起搏，尚可從股靜脈、頸內(nèi)靜脈插入。一般情況下應(yīng)在X線透視下插管，安裝完畢后應(yīng)攝片確定導(dǎo)管的位置。首選右側(cè)頭靜脈，占71%2、靜脈外起搏法 ：(1)體表胸壁起搏：操作簡(jiǎn)單快速。特殊的起搏電極，將負(fù)極放在心尖部皮膚表面，正極放在左肩胛下角與脊柱之間，相當(dāng)于心臟的水平。起搏刺激電流由小逐步增大，直至刺激奪獲心室后稍增大10，以達(dá)到安全而恒定的起

23、搏。缺點(diǎn)：電能大，導(dǎo)致病人不適。如局部肌肉抽動(dòng)、皮膚發(fā)紅灼痛等。心肺復(fù)蘇后緩慢性心律失常、麻醉和手術(shù)時(shí)的保護(hù)性應(yīng)用。均用于臨時(shí)性起搏。 (2)經(jīng)胸壁穿刺心內(nèi)膜起搏：簡(jiǎn)單易行，起搏可靠。將穿刺針從胸骨左緣第45肋間垂直刺入，或由劍突下向左上方穿刺：右心室。起搏電極，末端嵌入心內(nèi)膜。主要用于心跳驟停及嚴(yán)重心動(dòng)過緩伴阿-斯綜合征發(fā)作者。(3)食管心臟起搏：食管位于心臟的后方，緊貼于左心房和左心室。經(jīng)鼻孔將起搏電極置于食管內(nèi)適當(dāng)位置，輸出的電脈沖將刺激左心房(室)而起搏。電極定位：參考插管的深淺距離，而食管導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形則是電極定位的關(guān)鍵指標(biāo)。臨時(shí)性起搏 經(jīng)食管心房起搏法 食管電極深達(dá)3035cm時(shí)

24、，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上P波為正負(fù)雙相， QRS呈Qr型， T波倒置，提示電極位于左心房中部，位置適宜。起搏脈沖可帶動(dòng)左房并下傳心室收縮。 適用于無房室傳導(dǎo)阻滯的竇緩或竇性停搏。經(jīng)食管心室起搏法 食管電極深達(dá)4050cm時(shí)，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上P波直立，QRS呈qR型，T波直立，提示電極已達(dá)左心室水平，可進(jìn)行心室起搏。特別適用于保護(hù)性起搏； 超速抑制終止快速性心律失常； 心臟電生理的檢查。食管心臟起搏-食管導(dǎo)聯(lián)心電圖(4)心外膜起搏：心臟手術(shù)后如發(fā)生起搏或傳導(dǎo)障礙，可將電極縫在心外膜上。待病情穩(wěn)定不需要起搏時(shí)，將導(dǎo)線輕輕拔出即可。臨時(shí)性起搏 植入技術(shù) 電極固定(二)注意事項(xiàng)1、調(diào)節(jié)起搏器的參數(shù) (1)起

25、搏閾值：每次都能引起心臟起搏的最小電壓或電流稱起搏閾值。出現(xiàn)連續(xù)有效起搏的電壓和電流即為起搏閾值。一般起搏閾值：電壓為0.5V，電流0.71mA。通常認(rèn)為起搏器的工作值：應(yīng)為閾值的2倍，即1.0V或1.5mA。參數(shù)測(cè)定起搏感知 可接受的急性期電極數(shù)值阻抗振幅 閾值V(0.5ms)(mV)P/R心房心室250to10002.0250to10005.0注意事項(xiàng)(2)感知靈敏度：通常心房感知靈敏度為0.51.0mV，心室為1.52.5mV。感知過高會(huì)將T波誤感為P波或R波，導(dǎo)致起搏脈沖受抑制而不起搏；感知過低則不能識(shí)別P波或R波，發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)心律，2、定期隨訪 情況穩(wěn)定后應(yīng)每半年隨訪一次，起搏器的工作值：應(yīng)為閾值的2倍，即1.0V或1.5mA感知靈敏度：通常心房感知靈敏度為0.51.0mV，心室為1.52.5mV。注意事項(xiàng)3、防止外界電或磁場(chǎng)干擾 ： （MR?。┌惭b起搏器病人的手術(shù)，應(yīng)慎用電刀、電凝，起搏器型號(hào)、質(zhì)量；接地板最好用箔材料并遠(yuǎn)離發(fā)生器；嚴(yán)禁在起搏器及心臟周圍15cm范圍內(nèi)用電刀；盡可能降低電刀的輸出