急性冠脈綜合征的診斷及治療

1、急性冠脈綜合征 的診斷及治療 1 概念不穩(wěn)定性心絞痛（UA）無Q波型急性心肌梗死（NQAMI）Q波型急性心肌梗死（QAMI）心臟缺血性猝死（CISD） 2 病理生理基礎穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細胞少。不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進血小板聚集，形成血小板血栓。3 病理生理基礎急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄50%的病例女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在

2、冠脈狹窄50%的病例4 病理生理基礎一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎上形成富含血小板的止血血栓。當損傷嚴重，則在血小板血栓的基礎上形成以纖維蛋白和紅細胞為主的閉塞性血栓紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。當損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主白色血栓。形成白色血栓時，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。5 轉(zhuǎn)歸急性冠脈綜合征無ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI6 STEMI的診斷標準必須至少具備以下三條 標準中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史；2、心電圖的動態(tài)演變；3、心肌壞死

3、的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變；注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。7 心電圖演變8 盡可能作出相關診斷1、病因診斷：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大小：如心臟擴大5、心律情況：短陣室速6、心功能情況（Killip分級）7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤9 鑒別診斷ST段抬高時：早期復極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標記物增高時：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等10 STEMI的處理

4、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時重復；鎮(zhèn)靜保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，飲食少量多餐，清淡為主11 STEMI的處理抗血小板治療應當迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg 1/日）阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應當使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；靜脈使用血小板Gpb/a受體拮抗劑（如替羅非班）12 STEMI的處理肝素在急性心肌梗死rt-PA溶栓

5、治療病人，應在開始rt-PA溶栓前注射肝素60U/kg，然后再以12U/kg/h（通常500U-1000U/h）靜脈滴注維持，將aPTT維持在正常對照時間的1.5-2.0倍(50-70秒)。靜脈使用肝素48小時后可改為皮下注射低分子肝素；在用非選擇性溶栓劑，如尿激酶、鏈激酶溶栓者，溶栓前不宜先用肝素，溶栓后4-6小時測定aPTT值，當aPTT值正常對照時間的2倍時即開始應用肝素。因為，非選擇性纖溶劑在溶栓過程中可使凝血因子V和VIII耗竭，同時大量產(chǎn)生纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物和抗凝物質(zhì)。肝素的通常開始劑量為1000U/小時，將aPTT維持在正常對照時間的1.5-2.0倍，靜脈使用肝素48小時后可

6、改為皮下注射低分子肝素；13 STEMI的處理抗心肌缺血硝酸酯類：作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用；藥物及用法：硝酸甘油510ug/min開始，以后每510min增加510ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量200ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓90mmHg、心率110次/min以及右室梗死的患者14 STEMI的處理抗心肌缺血-受體阻滯劑作用機理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應個體化。如倍他樂克，起始劑量

7、6.25mg或12.5mg，2/日；目標劑量：100200mg/d或靜息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴重的緩慢性心律失常。15 STEMI的處理抗心肌缺血鈣離子拮抗劑作用機理：擴張動脈而降低后負荷，并通過擴張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗顯示降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與-受體阻滯劑合用。適應癥：-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。16 STEMI的處理ACEI的應用適應癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF40%）

8、時；EF50%，無心衰表現(xiàn)，46周后停藥；17 他汀類調(diào)脂藥物應用作用機理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學、抗血栓作用。藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg 口服，日一次；近期臨床試驗顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預后；18 STEMI的處理溶栓目的盡早、充分開放梗塞相關冠狀動脈 盡可能搶救缺血瀕臨死亡的心肌，保存左室功能降低死亡率，改善遠期預后 預防缺血或梗塞的延展、復發(fā)19 STEMI的處理溶栓適應癥持續(xù)性胸痛30分鐘，含NTG不緩解心電圖：ST段相鄰兩導聯(lián)抬高0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯

9、癥狀出現(xiàn)時間：最好6小時，次之612小時,12小時依情況定20 STEMI的處理溶栓禁忌癥出血性腦卒中史最近6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中3周內(nèi)有頭部外傷史顱內(nèi)腫瘤一月內(nèi)有消化道出血主動脈夾層10分鐘）晚期肝臟疾病22 STEMI的處理溶栓高危人群高齡：75歲 ：70%劑量高血壓：數(shù)值 病程 控制情況女性：月經(jīng)期低體重者（70Kg） ：70%劑量23 纖溶過程 激活物（溶栓劑） 纖溶酶原 纖溶酶 抑制劑 纖維蛋白（纖維蛋白原）降解產(chǎn)物24 纖溶劑的分類按對纖溶酶激活方式分為 直接： rt-PA ,UK , scu-PA 間接：SK按對纖維蛋白的選擇性分為 選擇性：rt-PA, scu-PA 非選擇

10、性：SK，UK25 鏈激酶由C組溶血性鏈球菌產(chǎn)生半衰期1033分鐘需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）抗原性(抗體持續(xù)約10年)，過敏反應，低血壓FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原用法：150萬U，60分鐘靜滴26 尿激酶腎臟產(chǎn)生，可從尿中提取血管內(nèi)皮細胞可產(chǎn)生uPA，因而無抗原性UK直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，半衰期1822分非FIB特異性纖溶激活劑使用方法：150萬單位 30分鐘內(nèi)滴入27 rt-PA人血管內(nèi)皮合成絲氨酸類蛋白酶有纖維蛋白特異性半衰期48分鐘使用方法：總劑量100mg,先靜脈注射15mg，隨后30分鐘內(nèi)滴注50mg，然后60分鐘滴注35mg，即

11、90分鐘100mg（加速法）. 28 溶栓再通臨床標準ST段2小時內(nèi)下降50以上胸痛2小時緩解70以上2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，有室性早搏，加速性室性自主心律，竇緩，一過性低血壓，或房室傳導，束支阻滯消失酶峰提前：CKMB14小時；CK高限兩倍）。UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標志物前很難鑒別37 NSTEMI/UA的處理原則1、一般內(nèi)科治療2、藥物治療： （1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、替格 瑞洛） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治療 硝酸酯類、-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 3、介入治療注意：NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌 溶栓治療！38

12、PCI的適應癥UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI-盡管已經(jīng)采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動量的復發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者-TnT/TnI濃度升高-新出現(xiàn)的ST段下移-復發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關閉不全39 出院后長期藥物治療無禁忌癥時，阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無禁忌癥時，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI后聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷9個月無禁忌癥時使用-blockerACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C130mg/dl（1mg/dl=0.02586mmol/L），控制飲食并口服