腹腔鏡多囊腎去頂減壓術(shù)的臨床治療體會多囊腎去頂減壓術(shù)

1、腹腔鏡多囊腎去頂減壓術(shù)的臨床治療體會多囊腎去頂減壓術(shù)資料與方法本組患者18例，男12例，女6例，年齡3572歲，平均46.2歲。均經(jīng)彩色B超、IVP和CT確診。腎囊腫部位為左側(cè)13例，右側(cè)5例，囊腫部位于腎上極15例，下極3例；囊腫直經(jīng)4.511.0cm,平均6.8cm。全部患者均有程度不同的腰部隱痛或不適，術(shù)前通過各項(xiàng)常規(guī)手術(shù)化驗(yàn)檢查，對患者心、肺、肝、腦等重要臟器功能進(jìn)行評估，如果有下面情況不主張手術(shù)：嚴(yán)重的心肺、腦、肝等重要臟器功能障礙，不能耐受氣管插管和全身麻醉的患者；腎功能嚴(yán)重?fù)p傷；凝血功能障礙；腹腔內(nèi)有嚴(yán)重的感染以及腹膜炎；既往有重大腹部手術(shù)史，嚴(yán)重腹腔粘連，術(shù)前肌酊442mol/

2、L以上。手術(shù)過程：全部患者經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎囊腫手術(shù)。術(shù)前晚清潔灌腸，全身麻醉，術(shù)側(cè)向上，側(cè)臥位，腰部抬高，抬高腰部。一般選在平臍腹直肌外側(cè)緣處建立氣腹，做一1cm縱行切口，應(yīng)用Veress氣腹針穿刺進(jìn)腹腔，確定氣腹針進(jìn)入腹腔后，接氣腹機(jī)并注入二氧化碳?xì)怏w，于氣腹建立處進(jìn)入10mmTrocar，置入腹腔鏡，可在保證穿刺安全和有利于操作的原則下，根據(jù)患腎的大小、有無腹部手術(shù)史等適當(dāng)變換穿刺位置。先觀察、辨認(rèn)各臟器位置，分離粘連帶。打開脂肪囊，游離腎臟尋找到腎囊腫部位，腹腔鏡下囊腫呈淡藍(lán)色。處理囊腫時(shí)，一般按照由低到高，由易到難，由大到小，盡可能多地處理囊腫。在囊腫中心部位用電剪刀剪開囊壁，吸引器吸

3、出囊內(nèi)液體，將囊壁較薄處剪除，用腹腔鏡取出，留置后腹腔引流管。結(jié)果全部患者手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間35120分鐘，平均50分鐘，術(shù)中出血450ml,平均14ml,引流管12天拔除，術(shù)后37天出院，術(shù)后隨訪312個(gè)月，全部患者癥狀消失，彩色B超檢查無囊腫復(fù)發(fā)。討論隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)得以廣泛開展。腹腔鏡腎囊腫手術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑，采取腹膜后腹腔鏡途徑的體會：泌尿系統(tǒng)疾病絕大部分位于腹膜后間隙，采用經(jīng)腹膜后間隙入路進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)更為合理，對腹腔臟器干擾小，切口微小，愈合后無明顯的手術(shù)瘢痕；手術(shù)時(shí)間短，一般3060分鐘完成；術(shù)后恢復(fù)快，能夠清楚地辨認(rèn)腹膜后各臟器的解剖

4、位置關(guān)系。并能處理位于腎任何面的囊腫。處理囊腫時(shí)注意以下幾點(diǎn)：可以先處理位置較低的囊腫，這樣腎臟減壓后活動度增加，便于游離暴露腎臟背側(cè)以及后面的囊腫，還可以保持手術(shù)視野清晰。腎臟游離完畢，由易到難的先選擇腎臟的一側(cè)逐個(gè)處理囊腫，先盡可能處理完一側(cè)的腎囊腫再處理別側(cè)的囊腫，這樣可以盡量減少翻動腎臟的次數(shù)，減少出血。處理囊壁時(shí)，操作要輕柔，盡量用電鉤或超聲刀凝斷破損囊壁，不要用機(jī)械暴力，以減少出血。不要電灼囊壁基底部，避免集合系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致術(shù)后尿瘺。術(shù)中盡可能多地處理囊腫，對一些小的或深部的大囊腫，凡是肉眼可見的囊腫均應(yīng)處理，同時(shí)注意術(shù)中反復(fù)仔細(xì)對比CT圖片，謹(jǐn)防漏掉較大的囊腫。處理靠近腎盂的囊腫

5、時(shí)要注意鑒別，防止誤傷腎盂。對于深部囊腫的處理，為防止腎臟集合系統(tǒng)損傷，可以先在其囊壁上打開一個(gè)小口觀察其囊液的壓力和性質(zhì)。如果壓力較大，囊液污濁，則其為囊腫的可能性較大，此時(shí)可進(jìn)一步祛除囊壁，徹底減壓；如果壓力小，囊液清亮，則有可能為腎臟集合系統(tǒng)，此時(shí)不要再擴(kuò)大開口，原開口往往能自行愈合。在處理腎被膜時(shí)如果囊腫較小，而正常腎實(shí)質(zhì)較多時(shí)，主張可盡量將腎被膜剝脫，這樣可以使新增大生成的囊腫向外膨出，從而減輕不斷增大的囊腫對腎實(shí)質(zhì)的壓迫損害。較大的囊壁應(yīng)盡量完整祛除并送病理，以排除腫瘤的可能，同時(shí)還應(yīng)注意其囊腔內(nèi)面是否有腫瘤、結(jié)石等贅生物或深面的隱藏囊腫。囊腫切除后注意：手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查有無活動

6、性出血，因?yàn)樵跉飧箟毫ο乱恍┬〉臐B血可能在氣腹消失后滲血加重；術(shù)后要盡量吸盡殘留囊液和沖洗液，以防感染和粘連。減壓完后腎臟體積較小、腎蒂較長，腎臟活動度大，可加行腎臟固定術(shù)。腹腔內(nèi)操作完成后，要在腹腔鏡監(jiān)視下先退出各種操作孔最后退出腹腔鏡，以免在退出操作器械時(shí)損傷腹腔內(nèi)臟器或?qū)⒋缶W(wǎng)膜帶入戳口，引起術(shù)后不適。避免并發(fā)癥：手術(shù)中較小的集合系統(tǒng)損傷一般不必處理，經(jīng)過有效的引流多可自行閉合。如果損傷較大，可以嘗試用吸收夾夾閉破口，或用可吸收線帶上腎周圍脂肪輕輕地修補(bǔ)。盞頸較小的腎盞憩室可用電凝鉤燒灼時(shí)其黏膜粗糙，再輔以充分內(nèi)引流。由于腹腔鏡手術(shù)只能依靠視覺辨認(rèn)，不能像開放手術(shù)那樣可以用手直接觸摸和探查病變器官，易發(fā)生尿瘺。因此，必須靠近腎實(shí)質(zhì)邊緣約5mm處切除囊壁，以免造成腎實(shí)質(zhì)出血，創(chuàng)緣用電凝止血，并且囊腫底部不宜電灼。預(yù)防血管損傷勝于止血，應(yīng)避開血管，減少不必要的分離，在術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)解剖關(guān)系不清、周圍粘連明顯不易分離、出血難以控制等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開放手術(shù)。注意手術(shù)中細(xì)節(jié)：術(shù)前消毒面積要大，術(shù)中變換體位時(shí)要輕微，不要污染術(shù)區(qū)。一側(cè)手術(shù)完成后放置引流管，在行對側(cè)手術(shù)時(shí)注意夾閉引流管，該方式可以減少術(shù)中重