湘雅醫(yī)學(xué)院診斷課件之糞便檢驗

1、糞便(fnbin)檢驗 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化科鄒益友(yyu)教授共二十八頁正常糞便由己消化的和末完全消化的食物殘渣、消化道分泌物、大量細菌、無機鹽和水分等組成。糞便檢查對了解消化道及與消化道相通的肝、膽、胰等器官有無炎癥、出血、寄生蟲感染等疾患(jhun)，了解胰腺及肝膽系統(tǒng)的消化與吸收功能狀況有重要價值。共二十八頁一、標(biāo)本采集 糞便標(biāo)本的采集方法直接影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性;通常采用自然排出的糞便，標(biāo)本采集時應(yīng)注意以下事項: 2糞便標(biāo)本務(wù)必新鮮，不可混人尿液，盛器應(yīng)潔凈干燥，如作糞便細菌學(xué)檢查應(yīng)采集于消毒的容器內(nèi)。 3采集標(biāo)本時應(yīng)用干凈竹簽挑取糞便含有粘液或膿血部分，外觀無異常的糞便應(yīng)從(yn

2、 cn)糞便的表面不同部位。深處及糞端多處取材。共二十八頁 4一般檢查留取少量糞便即可，但至少須花生仁大小，如作集卵檢查留須取雞蛋大小糞便，如孵化(fhu)血吸蟲毛蚴最好留全部糞便。 4檢查痢疾阿米巴滋養(yǎng)體應(yīng)于排便后立即送檢，從膿血和稀軟部分取材，寒冷季節(jié)標(biāo)本送驗及檢查時均需保溫。 5檢查撓蟲卵時需用透明薄膜拭子于清晨排便前向肛門周圍皺壁處拭取并立即送驗。 6做化學(xué)法隱血試驗時，應(yīng)于前三日禁食肉類及含有動物血的食物，并禁服鐵劑及維生素C，否則易出現(xiàn)假陽性。共二十八頁7無糞便而又必須檢查時，可經(jīng)肛門指診采集糞便，灌腸或服油類瀉劑的糞便因過稀或混有油滴而不適合作檢查標(biāo)本。二、檢驗項目 (一)一般性

3、狀檢查 醫(yī)生在開送糞便檢查時，應(yīng)親自肉眼觀察糞便標(biāo)本，通常根據(jù)大便性狀即可作出初步診斷。 1量 正常人大多每天排便一次，量約為100一300g，隨進食量、食物種類及消化器官功能(gngnng)狀態(tài)而異。攝食細糧及以肉食為主者，糞便細膩而量少，進食粗糧及多食蔬菜者，因纖維素多使糞便量增加。胃、腸、胰腺有炎癥或功能(gngnng)紊 共二十八頁亂時，因炎癥滲出、分泌增多、腸蠕動亢進及消化吸收不良使糞便量增加。 2顏色與性狀，正常成人的糞便排出時為黃褐色圓柱形軟便，嬰兒糞便呈黃色或金黃色糊狀便。久置后由于糞便中膽色素原被氧化可致顏色加深，病理情況可見如下改變: (1)稀糊狀或水樣便:常因腸蠕動亢進或

4、腸粘膜分泌過多所致。見于各種感染性和非感染性腹瀉，尤其是急性腸炎、服導(dǎo)瀉藥及甲狀腺功能亢進癥等。小兒(xio r)腸炎時由于腸蠕動加快，糞便呈綠色稀糊狀。大量黃綠色稀汁樣便(3000m1或更多)，并含有膜狀物時見于偽膜性腸炎。艾滋病患者伴發(fā)腸道隱袍子蟲感染時， 共二十八頁可排出大量稀水樣糞便。副溶血性弧菌食物中毒，排出洗肉水樣便。出血(ch xi)壞死性腸炎排出紅豆湯樣便。 (2)粘液便:正常糞便中的少量粘液因與糞便均勻混合不易察覺。若有肉眼可見粘液說明其量增多。小腸炎癥時增多的粘液均勻的混于糞便之中;大腸病變時因糞便已逐漸形成，粘液不易與糞便混合;來自直腸的粘液則附著于糞便的表面。單純粘液便

5、的粘液無色透明，稍粘稠，膿性粘液便則呈黃白色不透明，見于各類腸炎、細菌性痢疾，阿米巴痢疾等。 （3）膿性及膿血便: 當(dāng)腸道下段有病變，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸 共二十八頁炎、結(jié)腸或直腸癌常表現(xiàn)為膿性及膿血便，膿或血的多少取決于炎癥類型及其程度，阿米巴痢疾以血為主，血中帶膿，呈暗紅色稀果醬樣，細菌性痢疾則以粘液及膿為主，膿中帶血。 (4)凍狀便:腸易激綜合征(IBS)患者常在腹部(f b)絞痛后排出粘凍狀、膜狀或紐帶狀物，某些慢性菌痢病人也可排出凍狀便。 (5)鮮血便:直腸息肉、直腸癌、肛裂及痔瘡等均可見鮮血便。痔瘡時常在排便之后有鮮血滴落，而其他疾患則鮮血附著于糞便表面。 (6)黑便及柏

6、油樣便:成形的黑色便稱黑便，稀薄、粘稠、漆黑、發(fā)亮的糞便， 共二十八頁形似柏抽稱柏油樣便。見于消化道出血，紅細胞被胃腸液消化破壞后變?yōu)檎F血紅素、卟啉及硫化鐵，后者刺激小腸分泌過多粘液。上消化道出血50一75ml可出現(xiàn)黑便，隱皿試驗呈強陽性反應(yīng);如為柏油樣便且持續(xù)23天，說明出血量至少為500ml。服活性炭、鐵劑等之后(zhhu)也可排出黑便，但無光澤且隱血試驗陰性，若食用較多動物血、肝或口服鐵劑等也可使糞便呈黑色，隱血試驗亦可陽性，應(yīng)注意鑒別。(7)白陶土樣便:見于各種原因引起的膽管阻塞，使進入腸道的膽紅素減少或缺如，以致糞膽素相應(yīng)減少或缺如。行鋇餐胃腸造影術(shù)后，可因排出硫酸鋇使糞便呈白色或

7、黃白色。共二十八頁 (8)米泔樣便:糞便呈白色淘米水樣，內(nèi)含有粘液片塊，量大、稀水樣，見于重癥霍亂、副霍亂患者。 (9)細條狀(tio zhun)便:排出細條狀(tio zhun)或扁片狀糞便，提示直腸狹窄，多見于直腸癌。 (10)羊糞樣便:糞便干結(jié)堅硬呈圓球狀或羊糞狀，有時糞球積成便條狀便。常因習(xí)慣性便秘，糞便在結(jié)腸內(nèi)停留過本;水分被過度吸收所致，多見于老年人及經(jīng)產(chǎn)婦排便無力者。 (11)乳凝塊:乳兒糞便中見有黃白色乳凝塊，亦可見蛋花湯樣便，提示脂肪或酪蛋白消化不全，常見于嬰兒消化不良、嬰兒腹瀉。共二十八頁 3氣味 正常糞便因含蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，如吲哚、糞臭素、硫醇、硫化氫等而有臭味，肉食者味

8、重，素食者味輕?；悸阅c炎、胰腺疾病、結(jié)腸或直腸癌潰爛時有惡臭。阿米巴腸炎糞便呈血腥臭味。脂肪及糖類消化或吸收不良時糞便呈酸臭味。 4寄生蟲體 蛔蟲、蟯蟲及絳蟲等較大生體或其片段肉眼即可分辨(fnbin)，鉤蟲蟲體須將糞便沖洗過篩方可見到。服驅(qū)蟲劑后應(yīng)查糞便中有無蟲體，驅(qū)絳蟲后應(yīng)仔細尋找其頭節(jié)。 5結(jié)石 糞便中可見到膽石、胰石、胃石、糞石等，最重要且最常見的是膽石，常見于應(yīng)用排石藥物或碎石術(shù)后。共二十八頁(二) 顯微鏡檢查 一般用生理鹽水直接涂片，查阿米巴包囊時可加做碘液法，涂片后覆以蓋玻片鏡檢，仔細尋找細胞、寄生蟲卵、細菌、原蟲，并觀察各種食物殘渣以了解消化吸收功能。 1細胞白細胞:常見為中

9、性粒細胞，正常糞便(fnbin)中不見或偶見。腸道炎癥時增多，小腸炎癥時白細胞數(shù)量一般15/HP，細胞因部分被消化不易辨認(rèn)。結(jié)腸炎癥時如細菌性痢疾，可見大量白細胞，甚至滿視野。部分白細胞結(jié)構(gòu)破壞，核不清楚，成堆分布稱為膿細胞。有的胞體膨大，吞有異物殘渣，稱為小 共二十八頁(1) 吞噬細胞。過敏性腸炎，腸道寄生蟲病(如鉤蟲病)時，糞便中可見較多嗜酸性粒細胞。 (2)紅細胞:正常糞便中無紅細胞，腸道下段炎癥或出血時可出現(xiàn)，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸直腸癌、直腸息肉等。細菌性痢疾時紅細胞少于白細胞，散在分布，形態(tài)正常。阿米巴痢疾時紅細胞多于白細胞，多成堆存在并有殘碎現(xiàn)象。 (3)大吞噬細胞:為一種吞

10、噬較大(jio d)異物的單核細胞;胞體較中性粒細胞為大，圓形、卵圓形或不規(guī)則形，核形多不規(guī)則，核仁1一2個，大小不等，胞漿常有 共二十八頁偽足樣突起，含有吞噬顆粒及細胞碎屑。見于細菌性痢疾和直腸炎癥時。 (4)腸粘膜上皮細胞:為柱狀上皮細胞，呈卵圓形或短柱狀，兩端圓鈍。生理情況下少量脫落的柱狀上皮細胞多已破壞;故正常糞便中見不到。結(jié)腸炎癥時，上皮細胞增多，常夾雜于白細胞之間，偽膜性腸炎時糞便的粘膜小塊中多見，粘凍性分泌物中大量存在。 (5)腫瘤細胞:取乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者的血性糞便及時涂片染色，可能發(fā)現(xiàn)成堆的癌細胞。 2食物殘渣 正常糞便中的食物殘渣系已消化的無定形細小顆粒，僅可偶見淀粉(

11、dinfn)顆粒和脂肪小滴等未及充分消化的食物殘渣。 共二十八頁(1)淀粉顆粒:為大小不等的圓形或橢圓形呈特殊輪狀結(jié)構(gòu)的顆粒，滴加碘液后染成藍色，如己部分水解則染成紅褐色。腹瀉者的糞便中易見到，在慢性胰腺炎、胰腺功能不全時，由于碳水化合物消化不良，可在糞便中大量出現(xiàn)。 (2)脂肪小滴:正常人攝人的中性脂肪經(jīng)胰脂肪酶的消化分解后大多被吸收，糞便中很少見到。在急、慢性胰腺炎及胰頭癌，由于脂肪酶缺乏，或因腸蠕動亢進、腹瀉、消化不良綜合征等，脂肪小滴增多(zn du)，糞便量增多(zn du)，呈泡沫狀，灰白色有光澤，具惡臭。鏡檢見大小不一、圓形、折光性強的脂肪小滴，經(jīng)蘇丹染色呈桔紅色或淡黃色。共二十

12、八頁(3)肌肉纖維:日常食用肉類主要是動物的橫紋肌，經(jīng)蛋白酶消化分解后大多消失。大量肉食后可見到少量肌肉纖維，在一張蓋玻片內(nèi)不應(yīng)超過四個，為淡黃色條狀、片狀、帶纖細的橫紋，當(dāng)加入伊紅后可染成紅色。腸蠕動亢進、腹瀉、胰腺外分泌功能(gngnng)減退時增多。有時可見其縱橫紋，甚至肌細胞核。 (4)結(jié)締組織:為無色或微黃色成束的邊緣不清晰的線條狀物，加大3%醋酸后膠原纖維呈膠狀而彈力纖維的形態(tài)更為清晰。正常人糞便中很少見到，在胃蛋白酶缺乏時糞便中較多出現(xiàn)。 (5)植物細胞及植物纖維:植物細胞形態(tài)多種，有圓形、長圓形、雙層細胞壁， 共二十八頁細胞內(nèi)有較多葉綠素小體，植物纖維為螺旋管形或網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，植

13、物毛為細長、有強折光、一端呈尖形的管狀物。此類殘渣在正常糞便內(nèi)可見，在腸蠕動亢迸，腹瀉時增多。嚴(yán)重者肉眼即可觀察到若干植物纖維成分。糞便內(nèi)細胞及食物殘渣見圖4-3-3。 3寄生蟲和寄生蟲卵 腸道寄生蟲病的診斷(zhndun)主要靠鏡檢找蟲卵、原蟲滋養(yǎng)體及其包囊。糞便中常見寄生蟲卵有蛔蟲卵、鉤蟲卵、鞭蟲卵、蟯蟲卵、華支睪吸蟲卵、血科吸蟲卵、姜片蟲卵及帶絳蟲卵等。為提高蟲卵的檢出率，需進行各種集卵法如水洗糞便沉淀法或離心沉淀法，飽和鹽水浮聚法。此外檢查血吸 共二十八頁蟲毛鋤還可應(yīng)用毛蚴孵化法。糞便中有意義的原蟲類主要是阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊，溶組織阿米巴為致病的阿米巴;可引起阿米巴痢疾和其他(qt)

14、阿米巴病，而結(jié)腸阿米巴為無致病性的共生阿米巴，因此兩種阿米巴的區(qū)分在糞便檢查中是很重要的。溶組織阿米巴及結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng)體及包囊形態(tài)學(xué)鑒別要點見表4-3-3、表4-3-4;藍氏賈第鞭毛蟲主要寄生于人的十二指腸及上段空腸，可引起慢性腹瀉，如寄生在膽囊可致膽囊炎，可在大便中找到其滋養(yǎng)體(正常成形糞便中只能找到包囊)。藍氏賈第鞭毛蟲外觀似切開的半個梨形，在其平面可見兩個像眼睛樣的核、 共二十八頁有一根中軸和四條鞭毛，蟲體做回轉(zhuǎn)運動，易步辨認(rèn)。隱袍子蟲屬腸道完全寄生性原蟲，自1982年艾滋病報道后，確認(rèn)此蟲為艾滋病患者及兒童腹瀉的重要病原，已列為艾滋病重要檢測項目之一。:隱孢子蟲病診斷主要靠從糞便中查出

15、卵囊。常用比重為1.20蔗糖水濃集法加以集中，用600倍放大后始可看到，Giemsa染色卵囊呈淡藍色，內(nèi)含紅色顆粒，用相差顯微鏡觀察時效果(xiogu)更佳。 (三)化學(xué)檢查 1隱血試驗(Occu;t Blood OBT) 原理隱血是指胃腸道少量出血，糞便外觀顏色無變化，肉眼及顯微鏡均不 共二十八頁能證實的出血。由于血紅蛋白有類似過氧化物酶作用，能催化過氧化氫釋放新生態(tài)氧，氧化色原物質(zhì)而顯色。 方法與結(jié)果(ji gu) 常用化學(xué)方法有鄰聯(lián)甲苯胺法、聯(lián)苯胺法、匹拉米洞法、無色孔雀綠法、愈創(chuàng)木法等。鄰聯(lián)甲苯胺法靈敏度高，可檢出消化道15ml的出血;聯(lián)苯胺法、匹拉米洞法、無色孔雀綠法中度靈敏，可檢出

16、510ml的出血;愈創(chuàng)木法靈敏度差，出血達20ml時方出現(xiàn)陽性。正常人糞便隱血試驗呈陰性反應(yīng)。 臨床意義 便隱血試驗對消化道出血有重要診斷價值。 (1)陽性反應(yīng):消化性潰瘍，陽性率為40%一70%，呈間隙陽性;消化道惡 共二十八頁性腫瘤，如胃癌、結(jié)腸癌，陽性率可達95%，呈持續(xù)性陽性，因此，OBT常作為消化道惡性腫瘤的診斷篩選指標(biāo);其他，如急性胃粘膜病變、腸結(jié)核、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、鉤蟲病及流行性出血熱等，OBT均常為陽性。 (2)假陽性反應(yīng): 進食動物血、肉類及進食大量蔬菜均可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，因此在進行OBT前要求素食3天。近年來為解決OBT特異性問題和鑒別消化道出血部位建立了一些免

17、疫學(xué)檢查法，所用抗體有兩種，一種為抗人血紅蛋白抗體，另一種為抗人紅細胞基質(zhì)抗體，后者可檢出下消化道出血，因上消化道出血時的紅細胞或血紅蛋白經(jīng)消化酶降解變性己失去(shq)原來的免疫原住。免疫法隱血試驗特異性高，不受動物血紅蛋白干擾，因而不需控制飲食。 共二十八頁 2膽色素檢查 (1)糞膽紅素檢查，正常糞便(fnbin)中無膽紅素，在乳幼兒因正常腸道菌群尚未建立或成人大量應(yīng)用抗生素之后，或因腹瀉等腸蠕動加速，便膽紅素末被或來不及被腸道細菌還原時，糞便(fnbin)呈深黃色，膽紅素定性試驗呈陽性。如膽紅素部分被氧化為膽綠素，則糞便(fnbin)呈黃綠色。 (2)糞膽原與糞膽素檢查:膽紅素在回腸末端

18、和結(jié)腸被細菌分解為尿膽原(糞膽原)，尿膽原除部分被腸道重吸收進大腸肝循環(huán)外，大部分在結(jié)腸停留時被氧化為尿膽素(糞膽素)，隨糞便排出體外。由于糞膽素的存在使糞便呈棕黃色。膽道梗阻時糞膽素減少或缺如，糞便淡黃或呈白陶土色，氯化高汞糞膽素試驗 共二十八頁為陰性反應(yīng)。溶血性疾病由于糞膽素含量增多，糞色加深。肝細胞性黃疽糞膽素可減少，也可增多，視肝內(nèi)梗阻情況而定。若留糞便作糞膽原定量檢查則更有助于診斷;正常人每100g糞便中糞膽原含量為75350g。 (四)細菌學(xué)檢查 糞便中細菌極多，占干重1/3，多屬正常菌群。大腸桿菌、厭氧茵和腸球菌是成人糞便中主要菌群，產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌多為過路茵，此外還

19、有少量芽胞菌和酵母菌。上述細菌出現(xiàn)均無臨床意義。腸道致病茵檢查主要通過糞便直接涂片鏡檢和細菌培養(yǎng)。懷疑(huiy)為偽膜性腸炎時，糞便涂片革蘭染色鏡檢可見革蘭桿菌減少或消失，而葡萄球菌、念珠菌或厭氧性難 共二十八頁辨芽胞梭菌增多。疑為霍亂、副霍亂，取糞便生理鹽水懸滴檢查，可見魚群穿梭樣運動活潑的弧菌。某些腹瀉患者稀汁樣糞便涂片可見人體酵母菌，酷似白細胞或原蟲包囊，可用蒸餾水代替生理鹽水作糞便涂片，此時人體酵母茵迅速破壞消失，而白細胞或原蟲包囊則不被破壞。疑為腸結(jié)核或小兒肺結(jié)核不能自行咳痰者可行糞便耐酸染色涂片查找分枝桿菌。若能進行糞便培養(yǎng)(普通培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)或結(jié)核培養(yǎng))則更有助于確診及菌種鑒定。三、臨床應(yīng)用 糞便檢查是臨床常規(guī)檢驗項目(xingm)之一，方法簡單，操作方便，對腸道傳染病， 共二十八頁腸道寄生蟲病、胃腸道及附屬腺體的消化吸收功能，消化道腫瘤的篩選檢查及黃疽的診斷與鑒別診斷均有一定應(yīng)用價值。 1腸道感染性疾病 糞便檢查是急、慢性腹瀉患者(hunzh)必做的實驗室檢查項目，諸如腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍亂、副霍亂、偽膜性腸炎、腸傷寒等，除一般性狀觀察外，糞便涂片及培養(yǎng)有確立診斷及鑒別診斷價值。如糞便呈果醬樣、惡臭，涂片鏡檢有紅、白細胞，但以紅細胞為主，若找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體，則可確診為阿米巴痢疾。 2腸道寄生蟲病 如蛔蟲病、鉤蟲病、鞭生