醫(yī)療保險知識培訓教材課件

1、1 2014年12月16日1醫(yī)療保險知識培訓2醫(yī)療保險概況城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險補充商業(yè)保險城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系主體補充國家最基本的保障制度3職工醫(yī)療保險4職工醫(yī)療覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營）機關(guān)單位事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工社會保險法規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金人員在華就業(yè)的外國人5職工醫(yī)療保險概況險種單位繳費個人繳費小計養(yǎng)老20%8%28%失業(yè)1.5%0.5%2%工傷1%1%生育1%1%醫(yī)療9%2%+10元11%+10元合計32.5%10.5%+10元42.5%職工醫(yī)療保險是社會保險“五險”之一：6職工

2、醫(yī)療保險概況個人繳費單位繳費利息滯納金財政補貼個人帳戶門、急診費用藥店購藥住院自付費用統(tǒng)籌基金住院報銷費用普通門診報銷門慢門特補助其他規(guī)定費用7職工醫(yī)療保險概況劃入個人帳戶（含個人繳費部分）：年齡月劃帳比例個人繳費統(tǒng)籌劃入劃賬基數(shù)35歲以下3%2%1%社保繳費基數(shù)36-44歲3.4%2%1.4%社保繳費基數(shù)45-退休前4%2%2%社保繳費基數(shù)退休后5.4%05.4%上年度月平均養(yǎng)老金退休（職）人員個人帳戶低于最低劃帳額（90元）的，其差額部分由統(tǒng)籌基金按月補足。退休享受醫(yī)療保險待遇，其在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費年限需滿足：男滿25年、女滿20年的，靈活就業(yè)人員實際連續(xù)繳費年限必須滿10

3、年。 8職工醫(yī)療保險待遇 根據(jù)中華人民共和國社會保險法，參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：(一)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；(二)應(yīng)當由第三人負擔的；(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；(四)在境外就醫(yī)的。9住院 在職職工住院個人支付標準醫(yī)院等級起付標準（一年內(nèi)第1次）起付標準（一年內(nèi)第2次）起付標準（一年內(nèi)第3次及以上）一級醫(yī)院300元150元0二級醫(yī)院500元250元0三級醫(yī)院900元450元0 在一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付醫(yī)療費用的最高支付限額為本市上年度職工社會平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。10住院 起付標

4、準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用按就診醫(yī)療機構(gòu)等級，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用確定以下個人自付比例：醫(yī)院等級在職職工退休職工建國前老工人一級醫(yī)院3%2%0.3%二級醫(yī)院5%3%0.5%三級醫(yī)院10%7%0.1% 參保人員住院床位費報銷標準最高為每天35元，超過部分由個人自付，低于標準的按實際費用核報。對危重病人重癥監(jiān)護、層流病房(床)位費等按物價部門核定標準的80%核報。參保人員住院個人應(yīng)負擔：1、起付標準及以下費用；2、起付標準以上應(yīng)由個人按比例負擔的費用；3、自費的藥品與診療項目； 4、超標準床位費；5、不屬于統(tǒng)籌基金支付的其它費用。11特殊檢查及特殊醫(yī)療規(guī)定 1、安裝人工器官

5、，如心臟起搏器、心臟瓣膜、血管內(nèi)支架、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等，以及在進行此類手術(shù)時使用的貴重材料，屬國產(chǎn)產(chǎn)品、合資產(chǎn)品或進口產(chǎn)品的，先由個人分別自理10%、15%、20%后，其余費用按規(guī)定比例報銷； 2、體外碎石、腹腔鏡、膽道鏡等內(nèi)窺鏡手術(shù)的直接手術(shù)費用，CT、核磁共振、動態(tài)心動圖、超聲彩色顯象儀、數(shù)字減影血管造影、電子彩色內(nèi)窺鏡檢查等單次費用在150元以上的檢查費用，先由參保人員自理20%后，其余費用再按規(guī)定比例報銷； 3、心臟搭橋術(shù)、射頻消融術(shù)、冠狀動脈擴張加支架手術(shù)、激光打孔術(shù)的手術(shù)費用，參保人員自理20%，其余費用再按比例報銷。12普通門診統(tǒng)籌Step 2Step 3人員類別起付

6、標準社區(qū)醫(yī)院報銷比例其他醫(yī)院報銷比例報銷限額在職職工120070%60%2000元退休職工100075%65%3000元建國前參加工作老工人0100%95%4000元 參保人員在門診看病,超過自付段后可以享受門診統(tǒng)籌補助,即在一個自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，可以按照以上比例，通過刷醫(yī)?？ńY(jié)算(等同于現(xiàn)場報銷)。 按規(guī)定，在定點零售藥店購藥的暫不享受門診統(tǒng)籌待遇。在普通門（急）診看病能不能報銷？13門診慢性病 門診慢性病有以下三類42種： 第類：（1）高血壓期、高血壓期；（2）心絞痛、心肌梗塞；（3）風濕性心臟??；（4）擴張性心肌??；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）

7、腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期；（7）帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；（8）癲癇；（9）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病；（10）支氣管哮喘；（11）活動性肺結(jié)核；（12）淋巴結(jié)核；（13）骨結(jié)核；（14）類風濕性關(guān)節(jié)炎；（15）強直性脊柱炎；（16）硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥；（17）白塞氏?。唬?8）多發(fā)性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多發(fā)性肌炎/皮肌炎；（21）干燥綜合癥；（22）銀屑?。唬?3）系統(tǒng)性血管炎；（24）血友??；（25）真性紅細胞增多癥；（26）原發(fā)性血小板增多癥；（27）原發(fā)性血小板減少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性貧血；（29）骨髓異常增生綜合

8、癥；（30）慢性萎縮性胃炎；（31）慢性潰瘍性結(jié)腸炎；（32）克羅恩病；（33）重癥肌無力。14門診慢性病 第類：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代償；（37）慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）。第類：（38）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（39）慢性再生障礙性貧血；（40）顱內(nèi)良性腫瘤；（41）骨髓纖維化；（42）運動神經(jīng)元病。 參保人員凡患上述42種慢性疾病的，由參保人員攜本人病歷、出院小結(jié)、診斷書及輔助檢查、化驗報告等材料到二級及以上定點醫(yī)院申領(lǐng)參保人員門診慢性病準入申請表，異地居住人員(南京地區(qū)以外)可由區(qū)外二級及以上約定或指定醫(yī)院的?？浦髦渭耙陨厢t(yī)師出

9、具疾病診斷證明書，并攜帶以下材料之一：（1）診斷證明書原件；（2）相關(guān)病種的病理報告、出院小結(jié)原件與復(fù)印件或相關(guān)檢查報告原件與復(fù)印件到區(qū)醫(yī)保中心辦理審核登記手續(xù)。15什么是門診特定項目 門診特定項目是指納入統(tǒng)籌基金支付范圍的、可在門診就醫(yī)、醫(yī)療費用較高的病種。包括以下幾種：1、因惡性腫瘤進行放射治療、化學治療；2、因重癥尿毒癥進行的門診維持性透析（含血液透析和腹膜透析）治療；3、腎、肝、造血干細胞移植手術(shù)后進行的門診抗排斥治療。 參保人員患有1、3疾病時，須由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)專科主治及其以上醫(yī)師確認，填寫門診特定項目審批表，加蓋醫(yī)院專用章，還需攜帶惡性腫瘤確診的病理報告（或相關(guān)檢查報告單

10、）原件與復(fù)印件、出院小結(jié)原件與復(fù)印件，到區(qū)醫(yī)保中心審核備案； 因重癥尿毒癥進行的門診維持性透析（含血液透析和腹膜透析）治療的,需攜帶兩次以上的腎功能和相關(guān)檢查報告原件與復(fù)印件、門診病歷或出院小結(jié)原件與復(fù)印件、患者透析方式選擇知情同意書，到區(qū)醫(yī)保中心審核備案。備案后在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診治療費用，比照住院費用執(zhí)行（免住院起付標準）。16大病救助基金 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病種住院治療，基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病救助基金補助65%。 精神病患者因精神疾病住院治療，發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)按規(guī)定個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病救助基金支付

11、三分之一。大病保險一次補助個人自付2萬元以上部分二次補助（80周歲以下）二次補助（80周歲以上）限額大病基金95%55%60%60000元個人5%45%40%70000元 參保病人因重病或大病發(fā)生醫(yī)療費用較高時，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用由大病救助基金支付，具體支付比例如下：17職工醫(yī)療保險參保繳費情況醫(yī)療保險待遇醫(yī)保個人帳戶繳費年限欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用參保繳費次月享受次月劃賬中斷繳費當月暫停中止劃帳中斷3個月內(nèi)補足繳費繳費次月起恢復(fù)補劃連續(xù)計算按規(guī)定報銷中斷3個月后補足繳費繳費次月起恢復(fù)補劃連續(xù)計算自理18醫(yī)療保險關(guān)系變動 到本市其他企業(yè)的：對方企業(yè)參加醫(yī)保，關(guān)系轉(zhuǎn)移后繼續(xù)繳費、享

12、受醫(yī)保待遇對方企業(yè)未參保，關(guān)系轉(zhuǎn)移后，停止繳費，只能使用個人帳戶余額；對方企業(yè)參保后繼續(xù)繳費、享受待遇離開公司在本市未就業(yè)的：停止繳費，只能使用個人帳戶余額戶口離開南京市的：轉(zhuǎn)入對方城市的醫(yī)保機構(gòu)對方城市無醫(yī)保機構(gòu)的，個人帳戶余額發(fā)給本人出國定居的：個人帳戶余額發(fā)給本人死亡的：個人帳戶余額按繼承法繼承，無繼承人，轉(zhuǎn)入醫(yī)療統(tǒng)籌基金19就診流程 參保人員可在本市范圍內(nèi)任一定點并已聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)就診，參保人員須憑醫(yī)保卡（市民卡）在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就診、購藥；醫(yī)療機構(gòu)、藥店工作人員為參保人員提供服務(wù)時，經(jīng)核對就診、購藥人員身份無誤后，直接刷卡結(jié)算醫(yī)療費用。 門診、住院、購藥均需以醫(yī)?？ǎㄊ忻?/p>

13、卡）刷卡直接結(jié)算（等同于現(xiàn)場報銷），參保人員只需支付個人自理費用，能夠報銷的費用不需參保人員支付，醫(yī)療機構(gòu)、藥店直接與醫(yī)保中心結(jié)算。 無特殊原因（如社?？ㄟz失、損壞補辦期間、新參保人員辦卡期間、異地居住、計算機網(wǎng)絡(luò)故障、在未聯(lián)網(wǎng)的定點機構(gòu)就診、急診等）未使用醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┙Y(jié)算的醫(yī)藥票據(jù)一律不予報銷。1、自費部分，個人支付現(xiàn)金2、個人賬戶余額不足，個人支付現(xiàn)金20就診流程 南京市定點三級醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明 外地醫(yī)院就診，參保人員先由個人墊付醫(yī)療費用 治療終結(jié)后將醫(yī)療發(fā)票、處方、住院費用明細清單、出院小結(jié)、 轉(zhuǎn)院證明等材料送到區(qū)醫(yī)保中心零星報銷。21 退休人員在外地居住、職工駐外地工作超過6個月以

14、上的，需辦理醫(yī)保異地居住登記手續(xù)，在當?shù)剡x擇3家不同層次的非營利性綜合醫(yī)療機構(gòu)（至少一家一級醫(yī)療機構(gòu)）作為自已門診（含門診慢性病、門診特定項目）或住院的約定醫(yī)院。先由個人墊付醫(yī)療費用,再將醫(yī)療發(fā)票、處方、住院費用明細清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院證明等材料送到區(qū)醫(yī)保中心零星報銷。長期異地居住的江寧參保人員如何就診？駐外人員就診流程22零星報銷 參保人員就診（含門診、住院）、購藥均須刷醫(yī)保卡結(jié)算。 零星報銷僅限于因定點機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)故障、醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┻z失、損壞、新參保人員尚未辦卡、異地居住已在醫(yī)保中心登記備案人員、在未聯(lián)網(wǎng)的本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)現(xiàn)金結(jié)算等特殊情況。無合理原因不刷卡結(jié)算的一律不予報銷。 因

15、以上特殊原因不能在定點醫(yī)院、藥店刷卡結(jié)算的，方可辦理零星報銷。 參保人員或代理人需攜以下材料到天元東路52號醫(yī)保中心辦理零星報銷業(yè)務(wù)：1、門診報銷提供發(fā)票原件（發(fā)票無明細者需提供處方、病歷復(fù)印件）；2、住院報銷提供發(fā)票原件、住院明細清單原件、出院記錄復(fù)印件；3、報銷者本人的醫(yī)?？?；4、報銷者本人以下銀行卡（存折）賬號：建設(shè)銀行或紫金農(nóng)商銀行或南京銀行；5、南京地區(qū)以外轉(zhuǎn)診、臨時外出人員就診、外傷人員就診按有關(guān)規(guī)定另提供相關(guān)材料。23市區(qū)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 江寧區(qū)參保人員可以在南京市區(qū)以下醫(yī)院就醫(yī)時直接刷卡結(jié)算：24市區(qū)聯(lián)網(wǎng)藥店 江寧區(qū)參保人員可以在南京市區(qū)以下藥店購藥時直接刷卡結(jié)算：南京先聲再康藥店有限

16、公司升州路藥店秦淮區(qū)升州路183號南京醫(yī)藥百信藥房有限責任公司健康藥店白下區(qū)建康路149號江蘇采活醫(yī)藥連鎖有限公司南京中華路二店秦淮區(qū)中華路308號南京同仁藥店 建鄴區(qū)水西門大街153號江蘇省醫(yī)藥公司國藥商場鼓樓區(qū)廣州路140號國藥控股國大藥房南京連鎖有限公司邁皋橋藥店棲霞區(qū)邁皋橋街22號南京新街口第一藥房有限公司 白下區(qū)中山南路118號103室南門南京金陵大藥房有限責任公司新街口藥房玄武區(qū)中山東路75號南京醫(yī)藥藥事服務(wù)有限公司第一藥店白下區(qū)東白菜園14號國藥控股國大藥房南京連鎖有限公司第四藥店棲霞區(qū)棲霞街1463號江蘇省潤天生化醫(yī)藥有限公司省人醫(yī)門診藥店鼓樓區(qū)廣州路300號南京醫(yī)藥百信藥房有

17、限責任公司建寧路大觀天地藥店下關(guān)區(qū)建寧路300號一層A113-A11425 補充商業(yè)保險262626保險方案 保險利益表 保險責任 保險責任免除 就診醫(yī)院規(guī)定 注意事項享受商業(yè)保險的對象為威邇德編制的合同工。27 27272727保險利益表保險項目保險金額賠付比例意外身故15萬定額賠付疾病身故15萬定額賠付意外殘疾10萬按殘疾等級賠付疾病殘疾10萬按殘疾等級賠付意外醫(yī)療5000元100%(免賠100元)補充住院醫(yī)療8000元自負部分的100%住院津貼80元/天定額賠付，最多180天住院手術(shù)津貼500-5000元按手術(shù)等級賠付重大疾病8萬定額賠付重疾門診3000元100%（含醫(yī)保外的自費部分）2

18、8 2828282828保險責任免除因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，保險公司不負給付保險金責任：一、投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；二、被保險人故意自傷、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強制措施或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；三、被保險人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品；四、被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車 (投保人按成品車輛檢驗制度進行的試車行為除外)； 五、被保險人因牙護理，如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、烤瓷牙 等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及美容所發(fā)生的費 用；（被保險人因齲齒、牙髓病、牙隱裂

19、所引起的補牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻 生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎（潔牙治療除外）， 所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，屬于保險人保險責任范圍）；六、皮膚色素沉著、面部痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除 皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿 耳洞等項目的治療；29 2929292929保險責任免除七、矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術(shù)（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥除外）、平 足等項目；八、如減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如體檢、疾病普查等項目； 各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護理的診療項目：如各種疫苗預(yù)防接種、 足部反

20、射推拿療法、健身按摩等項目；九、各種不孕不育癥、性功能障礙；十、被保險人驗眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器、近視和斜視眼的屈光不正；十一、被保險人健康檢查、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護理；十二、被保險人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導致醫(yī)療事故所致的相關(guān)費用；十三、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；十四、被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；十五、被保險人在非保險人指定或認可的醫(yī)院治療；十六、被保險人未經(jīng)保險人同意的轉(zhuǎn)院治療；十七、被保險人出險日在保險協(xié)議有效期外發(fā)生的醫(yī)療費用，以及在中國境外、 臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；30 3030303030保險責任免除十八、被保險

21、人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、 特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；十九、被保險人患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間；二十、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常、先天性疾病、精神病或精神分裂；二十一、被保險人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按 摩醫(yī)院、掛床等治療；二十二、被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、保胎及并發(fā)癥等引起的醫(yī)療費用；二十三、各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒 定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗傷費等；二十四、投保時告知有社保人員未使用社?？ㄟM行診治，未提供社保專用正式發(fā) 票

22、進行索賠的 （員工出差無法使用社?？?、無社?？▎T工該項不作為除 外責任）；二十五、被保險人所發(fā)生的當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定全額自費的醫(yī)療 費用；31 3131313131保險責任免除二十六、被保險人所發(fā)生的當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費的診療 項目費用與藥品費用；二十七、索賠時未同時提供電腦打印的費用明細清單的或蓋收費章注明藥品價格 處方的；二十八、代配藥、外配藥、代診；二十九、無相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；三十、 被保險人發(fā)生非約定的急診情況在急診治療的費用；三十一、被保險人檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；三十二、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；三十三、

23、核爆炸、核輻射或核污染。32 3232323232就診醫(yī)院規(guī)定 一、南京地區(qū)被保險人可在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院就診和住院，但不包括外設(shè)門診部、聯(lián)合診所、家庭病房、掛床住院等；也不包括部隊醫(yī)院（另有約定除外）、武警醫(yī)院（另有約定除外）、職工醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和 不能出具電腦打印發(fā)票和費用明細清單的醫(yī)院 ； 二、南京地區(qū)增加南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、解放軍第八一醫(yī)院、解放軍第四一四醫(yī)院、解放軍第四五四醫(yī)院、南京康愛醫(yī)院、南京同仁兒童醫(yī)院、南京武警醫(yī)院為指定醫(yī)院。 三、以上指定醫(yī)院不包括其外賓病區(qū)、特診（特需）病區(qū)、特診（特需）病房和合資、獨資病房（醫(yī)院），也不包括作為診所、康復(fù)、護理、休養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)

24、療機構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標準的醫(yī)療設(shè)備。若指定醫(yī)院有不合理收費行為或者違反當?shù)厣鐣t(yī)療主管部門的有關(guān)規(guī)定，保險人將取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知投保人。 四、急診觀察室留觀必須是區(qū)、縣二級（含）以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院，且提供住院醫(yī)療發(fā)票。 33 3333333333注意事項一、被保險人因意外事故或不明原因身故的，投保人或受益人應(yīng)當在知道保險事 故后3日內(nèi)通知保險公司。否則，投保人或受益人應(yīng)承擔由此造成的后果。但 應(yīng)不可抗力導致的遲延除外。二、被保險人如有保險事故發(fā)生，在每月的確定日將所需單證交予平安保險公司。三、被保險人發(fā)生保險事故之日起（醫(yī)療事故按發(fā)票日期、意外事故按

25、事故發(fā)生 日、疾病身故按醫(yī)學死亡日），應(yīng)在6個月之內(nèi)向保險公司提出理賠申請；對 超過6個月的理賠單證，保險公司原則上不予受理理賠申請。四、平安保險公司對累計賠償已達保險金額的被保險人發(fā)書面通知并抄送企業(yè)。五、有醫(yī)保員工理賠的原始發(fā)票一定是用醫(yī)保卡開具的發(fā)票。若外地出差急診或 在儀征急診未使用醫(yī)保卡，需到醫(yī)保局換取交割單后，再連同原發(fā)票復(fù)印件 一并交予平安保險公司理賠。六、員工發(fā)生工傷事故后可以至工傷保險定點醫(yī)院就診，但需要在工傷保險結(jié)算 后再連同原發(fā)票復(fù)印件一并交予平安保險公司，賠付剩余部分。七、若被保險人之醫(yī)療費用可依法律及政府之規(guī)定而有所補償，或從其它福利計 劃或醫(yī)療保險計劃取得部分或全部補償，保險公司僅負責補償剩余部分，并 以保險金額為限。34 34343434341、理賠流程0開始6結(jié)束1交索賠資料與證明3匯總、初審5銀行轉(zhuǎn)帳4理賠審核2整理登記員工企業(yè)人事保險公司銀行未通過，發(fā)拒賠通知通過劃入工資卡 理賠手續(xù)35 3535353535普遍的申報項目：住院醫(yī)療： 1、理賠申請表； 2、身份證正反面復(fù)印件； 3、病歷、出院小結(jié)原件及復(fù)印件； 4、發(fā)票原件及復(fù)印件； 5、門診檢查報告（意外）、住院清單原件及復(fù)印件 ; 6、民生銀行卡復(fù)印