支架內(nèi)再狹窄

1、支架內(nèi)再狹窄心內(nèi)一 張仁杰 冠心病介入三個(gè)階段的再狹窄PTCA:簡(jiǎn)單病變適應(yīng)證較窄，再狹窄高，血管負(fù)性重構(gòu)和彈性回縮BMS:復(fù)雜病變適應(yīng)證較寬，再狹窄較高(難治性病變)，內(nèi)膜增生DES:適應(yīng)證拓寬，再狹窄明顯降低，遠(yuǎn)期 效果？(晚期追趕)，再狹窄機(jī)制？DES再狹窄的原因機(jī)械或手術(shù)相關(guān)因素 再狹窄的概念（1）造影再狹窄：指的是介入治療后冠狀動(dòng)脈造影顯示血管內(nèi)徑再次狹窄50% 支架再狹窄（ISR）：是指冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)支架血管狹窄50，在支架邊緣外5mm之內(nèi)的新的增生性病變一般也考慮為支架相關(guān)的再狹窄病變注：晚期管腔丟失：在再狹窄的研究中主要的結(jié)果參數(shù) （晚期管腔丟失=術(shù)后的MLD-隨訪時(shí)的MLD

2、)再狹窄的概念（2）ARC（Academic Research Consortium）缺血驅(qū)動(dòng)的再次血運(yùn)重建：造影再狹窄（直徑狹窄50%）合并如下情況之一： 推測(cè)與靶血管相關(guān)的心絞痛復(fù)發(fā)；推測(cè)與靶血管相關(guān)的靜息（心電圖改變）或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（或等同于）缺血的客觀證據(jù)；任何侵入性功能檢測(cè)異常（如冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，F(xiàn)FR0.80），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)超聲（IVUS）最小管腔面積4mm2（左主干10mm，不超出支架的邊緣III型（彌漫增生性支架內(nèi)再狹窄）：長(zhǎng)度10mm，并且延伸到鄰近的參考節(jié)段IV型：完全閉塞 Patterns of In-stent RestenosisFOCALDIFFUSEMehran

3、R et al. Circulation 1999;100:1872-78再狹窄的發(fā)生率 PTCA術(shù)后36個(gè)月的再狹窄率高達(dá)30%50%；金屬裸支架的ISR為1030%；藥物洗脫支架的ISR為10%支架長(zhǎng)度、血管直徑、支架設(shè)計(jì)支架長(zhǎng)度小于20mm20-35mm大于35再狹窄率23.934.647.2血管直徑大于3.2mm2.80-3.2mm小于2.8再狹窄率20.428.438.6支架類型多網(wǎng)眼環(huán)型管狀雕刻纏繞型自膨脹型再狹窄率10204649BMS:支架再狹窄的病變特征BMS支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高BMS后再狹窄多為彌漫性（難治 性，臨床可能為“惡性”）DES :支架再狹窄的特點(diǎn)DES使支架內(nèi)

4、再狹窄發(fā)生率降低DES后再狹窄多為局灶性（良性）George D, Bimmer E, Adriano Caixeta et al.In-Stent Restenosis in the Drug-Eluting Stent Era.JACC.2010,;56:18971907.Morphologic pattern of SES，PES，and BMS ISR再狹窄的危險(xiǎn)因素 臨床情況 糖尿?。ㄗ羁隙ǖ闹Ъ軆?nèi)再狹窄的臨床預(yù)測(cè)因素）、炎癥等 病變特點(diǎn) 大隱靜脈橋血管病變、彌漫性病變、小血管、慢性閉塞病變、開口病變、 分叉病變、再狹窄病變等 操作因素 明顯的殘余狹窄、支架膨脹不全、重疊支架等支架因

5、素 支架種類、支架斷裂等臨床上造影再狹窄和臨床再狹窄相關(guān)性并不十分顯著支架再狹窄的后果 無癥狀 無缺血證據(jù) 癥狀復(fù)發(fā)或加重 急性冠脈綜合癥(1/3的再狹窄） 猝死（尤其左主干PCI術(shù)后再狹窄）PCI后再狹窄需要血運(yùn)重建左主干病變PCI后再狹窄 大血管病變PCI后再狹窄 病變供血范圍大PCI后再狹窄 多支、多處血管PIC后再狹窄 多次PCI后再狹窄血運(yùn)重建的定義靶病變血運(yùn)重建(TLR): 對(duì)經(jīng)過治療的冠狀動(dòng)脈節(jié)段再次進(jìn)行介入治療或?qū)?靶血管進(jìn)行CABG。 靶血管血運(yùn)重建(TVR): 為TLR的擴(kuò)展，包括靶血管的再次介入治療，而不考慮狹窄在被治療節(jié)段中的位置。PCI后再狹窄的血運(yùn)重建的方法PCI再

6、次支架置入（藥物洗脫支架）球囊擴(kuò)張（包括切割球囊、藥物洗脫球囊）斑塊旋磨術(shù)斑塊旋切術(shù)準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)冠脈內(nèi)放療CABG一、球囊擴(kuò)張單純球囊擴(kuò)張（PTCA）優(yōu)勢(shì)：安全、有效、快捷，近期療效明顯；劣勢(shì)：遠(yuǎn)期再狹窄復(fù)發(fā)率高。球囊擴(kuò)張切割球囊（Cutting Balloon，CB） 切割球囊注意事項(xiàng)切割球囊外形粗且僵硬，不易通過狹窄病變；切割球囊到位后需緩慢加壓，最終壓力不宜過大，壓力切忌超過設(shè)定限度，否則可能會(huì)引起球囊刀片嵌入支架內(nèi)，導(dǎo)致球囊不能回撤；撤回切割球囊前應(yīng)在球囊壓力充分釋放后，避免刀片不能完全回縮到球囊皺褶，從而回撤時(shí)損傷血管壁。球囊擴(kuò)張藥物洗脫球囊（Drug Eluting B

7、alloon，DEB）（1）光滑的表面增加了器械的輸送性（2）球囊攜帶抗增殖藥物不額外增加金屬層（3）避免了操作造成的損傷，保證藥物平穩(wěn)均勻釋放（4）沒有聚合物層，避免了持續(xù)性內(nèi)皮化障礙DEB的臨床應(yīng)用（1）相對(duì)于常規(guī)球囊PTCA，藥物洗脫球囊預(yù)防再狹窄效果更加明顯；（2）相對(duì)于DES治療彌漫型ISR，藥物洗脫球囊并未顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)；（3）藥物洗脫球囊的在ISR患者中的應(yīng)用，擁有前景但仍需進(jìn)一步臨床探索Scheller B, et al. N Engl J Med 2006;355:211324.Scheller B, et al. Clin Res Cardiol 2008;97:77381.Se

8、iji Habara, et JACC:CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS.2011; 4:149-54.Sunao Nakamura et al.JACC,57:1638.二、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)旋磨操作原理：驅(qū)動(dòng)桿導(dǎo)絲鉆石涂層磨頭1.25 mm - 2.5 mm(0.25 mm increments) 鞘管 4.3 french O.D.冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)在ISR中的應(yīng)用斑塊旋磨對(duì)于支架內(nèi)再狹窄的治療是安全的；晚期效果研究結(jié)果存在差異1；2014年ACCF/AHA/SCAI PCI指南2：RA不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于原位病變或支架內(nèi)再狹窄（III A）1. Albiero

9、R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43: 943 949.2. Glenn N. Circulation 2011, 124:e574-e651.三、藥物洗脫支架（DES）DES治療再狹窄的機(jī)制：減少球囊擴(kuò)張后的冠脈彈性回縮；對(duì)病變局部提供緩慢和長(zhǎng)期高濃度的藥物釋放，抑制細(xì)胞過度增生和抗血管負(fù)性重構(gòu)。 Glenn N. Circulation 2011, 124:e574-e651.DES治療PTCA和BMS術(shù)后ISR2014年ACCF/AHA/SCAI關(guān)于PCI指南：患者在PTCA術(shù)后出現(xiàn)臨床再狹窄，如果解剖結(jié)構(gòu)允許以及能夠依從和耐受雙聯(lián)抗血小板治療，應(yīng)該采取BMS或DES治 療（I B）； 患者在BMS術(shù)后出現(xiàn)臨床再狹窄，如果解剖結(jié)構(gòu)適合以及能夠依從和耐受雙聯(lián)抗血小