產(chǎn)科診療常規(guī)

1、第一章產(chǎn)前保健節(jié)優(yōu)生咨詢優(yōu)生咨詢是指具有遺傳、產(chǎn)前診斷等相關(guān)知識的醫(yī)生，對咨詢者所提出的優(yōu)生問題進(jìn)行解答，并提出相關(guān)的處理建議和指導(dǎo)。優(yōu)生咨詢一般包括遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷。遺傳咨詢遺傳性疾病對子代的影響常染色體顯性遺傳?。悍驄D一方患病，子代患病的機(jī)會是12。常染色體隱性遺傳?。悍驄D雙方為攜帶者，子代患病的機(jī)會是14。X連鎖顯性遺傳?。悍驗榛颊?，妻正常，其女兒均患病，兒子均正常；夫正常，妻為患者，其子女均有12患病。X連鎖隱性遺傳?。浩逓閿y帶者，夫正常，兒子患病的機(jī)會為12；夫為患者，兒子通常不發(fā)?。黄逓榛颊撸蛘?，兒子均發(fā)病，女兒均為攜帶?；榍白稍兏鶕?jù)婚前的體格檢查、實驗室檢查、病史詢問、家系

2、調(diào)查、普分析，對下一代發(fā)生遺傳缺陷的風(fēng)險進(jìn)行計算和分析，對結(jié)婚和生育提出具體的指導(dǎo)意見，以減少、避免有遺傳缺陷的子代出生。對影響結(jié)婚、生育的是畸形或遺傳性疾病，提出以下4種醫(yī)學(xué)建議：暫緩結(jié)婚：例如可以矯正的生殖道畸形?？梢越Y(jié)婚，但禁止生育：男女一方患有嚴(yán)重的常染色體顯性遺傳病，子女發(fā)病機(jī)會大，疾病無治療方法，且不能做產(chǎn)前診斷，例如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、先天性成骨不全。男女雙方均患有嚴(yán)重的相同的常染色體隱性遺傳病，子女的患病機(jī)會極大，例如白化病、遺傳性聾啞等。男女一方患有嚴(yán)重的多基因遺傳病，且屬于高發(fā)家系，例如精神分裂。限制生育：對于性連鎖遺傳病，子代患病的機(jī)會與性別有要這一特點進(jìn)行產(chǎn)前診斷，限制某

3、一性別胎兒的出生，例如血友病等。不能結(jié)婚：直系血緣親屬和三代以內(nèi)的旁系血緣親屬。男女雙方均患有相同的遺傳性疾病，或男女雙方家系中患有相同的遺傳性疾病。嚴(yán)重智力低下者，?；加懈鞣N畸形，生活不能自理，無法承擔(dān)家庭和子女的撫養(yǎng)義務(wù)，且子女智力低下的可能性也比較大。產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷是指在胎兒出生之前應(yīng)用各種診斷手段，了解胎兒的成長發(fā)育情況，例如是否有器官畸形、染色體或基因異常、生化代謝異常等。根據(jù)診斷的情況，提出相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議。產(chǎn)前診斷的對象35歲以上的高齡孕婦：超過35歲以后，染色體異常特別是2l一三體綜合征(唐氏綜合征)的發(fā)病機(jī)會明顯升高。生育過染色體異常兒的孕婦：再次生育染色體異常兒的機(jī)會升高。

4、夫婦一方有染色體平衡易位者：其子代發(fā)生染色體異常的機(jī)會增加。生育過無腦兒、腦積水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心臟病兒者：其子代再發(fā)的機(jī)會增加。性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者。夫婦一方有先天性代謝疾病或已生育過病兒的孕婦。在妊娠早期接受過大劑量化學(xué)毒劑、輻射和嚴(yán)重病毒感染的孕婦。有遺傳性家族史或有近親婚配的孕婦。1)有原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸形胎兒和有新生兒死亡史的孕婦。2)羊水過多、過少、懷疑有胎兒畸形的孕婦。常用的產(chǎn)前診斷方法母親血生化篩查：目前常用的方法是在孕914周查妊娠相關(guān)蛋白(PAPP-A)，在孕1420周抽取母親外周血，測定AFP、B-HCG、游離雌三醇(uE3)水平，并計算21一三體

5、綜合征以及神經(jīng)管畸形的風(fēng)險。絨毛或羊水染色體檢查：對于胎兒染色體異常風(fēng)險比較高的孕婦，可以選擇在孕1014周經(jīng)腹取絨毛或在孕1620周進(jìn)行羊膜腔穿刺，抽取羊水，進(jìn)行胎兒細(xì)胞培養(yǎng)和染色體核型分析。無條件者必須轉(zhuǎn)院。B超檢查：在孕914周測量NT(頸部透明帶)、NB(鼻骨長短)，妊娠16-22周左右常規(guī)B超檢查了解胎兒的生長和發(fā)育情況，并除外胎兒畸形。經(jīng)皮臍靜脈穿刺取兒血檢查特殊的胎兒血液疾病、感染疾病及染色體異常。胎兒鏡檢查，對某些先天性缺陷進(jìn)行診斷，例如白化病等，必要時還可以進(jìn)行胎兒皮膚活檢。第二節(jié)孕期保健產(chǎn)前檢查是貫徹預(yù)防為主，保障孕婦及胎兒健康，安全分娩和優(yōu)生優(yōu)育，減少妊娠合并癥、并發(fā)癥、

6、降低圍生期病死率的必要措施。產(chǎn)前檢查應(yīng)從確診早孕時開始，應(yīng)行雙合診并測量基礎(chǔ)血壓，檢查心肺，測尿蛋白及尿糖，對有遺傳病家族史或分娩史者，可以在妊娠早期行絨毛活檢，也可在妊娠中期抽取羊水行染色體核形分析，以降低先天缺陷兒及遺傳病兒的出生率。經(jīng)上述檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)于妊娠20至36周，每4周復(fù)查一次；36周后每周一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共檢查9次。凡屬高危孕婦則酌情增加復(fù)查次數(shù)。首次檢查目的：確定為宮內(nèi)正常妊娠；確定孕周；排除全身不宜妊娠的疾病及妊娠合并癥的內(nèi)科咨詢和診治；提供孕早期保健知識。（一）病史年齡：年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn)；35歲以上的初孕婦容易

7、并發(fā)子癇前期、產(chǎn)力異常等。職業(yè)：如接觸有害毒物的孕婦，應(yīng)檢測血常規(guī)和肝功能。月經(jīng)史初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、前次月經(jīng)日期，末次月經(jīng)日期并按此計算預(yù)產(chǎn)期?；橛酚袩o自然流產(chǎn)、胚胎停育、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及既往分娩情況，有無產(chǎn)后出血感染，嬰兒體重及健康情況，如手術(shù)產(chǎn)了解手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)后情況。過去史有無高血壓，心、肺、腎、內(nèi)分泌疾病，出血、傳染病等病史及其治療情況，有何手術(shù)史。本次妊娠過程：孕早期妊娠反應(yīng)出現(xiàn)時間及程度，初感胎動日期，有無頭昏、眼花、陰道流血等，孕期內(nèi)發(fā)熱及服藥情況，特別注意有無內(nèi)、外科疾病及其嚴(yán)重程度。家族史有無高血壓、精神病、雙胎、糖尿病及與遺傳有關(guān)疾病。丈夫健

8、康狀況，有無遺傳性疾病等。（二）體格檢查一般情況觀察孕婦發(fā)育營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、身材體態(tài)、注意步態(tài)、面色是否蒼白、有無黃染等。全身情況測血壓、體重、身高，全身皮膚有無皮疹、黃染，心、肺、肝、脾等臟器有無異常，乳房發(fā)育、脊柱及下肢有無畸形等。（三）產(chǎn)科檢查四步手法檢查子宮底高度、胎位及胎先露是否入盆。用軟尺沿膜壁皮膚測量自恥骨聯(lián)合上緣至至子宮底的高度。聽胎心每次至少半分鐘。陰道檢查外陰、陰道有無炎癥、畸形、腫瘤，窺器查看有無宮頸縻爛、息肉、肌瘤等，陰道分泌物常規(guī)檢查滴蟲、真菌、淋球菌，根據(jù)情況作宮頸癌涂片檢查。孕12周前應(yīng)查有無附件腫物。（四）實驗室檢查血紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)及分類、

9、血小板及血型檢查。尿清潔中段尿測定尿蛋白、尿糖及鏡檢。產(chǎn)科特異感染檢查肝炎病毒、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒等的抗原抗體檢查。肝功能測定，心電圖和B超檢查。5高齡初產(chǎn)婦、曾有死胎、死產(chǎn)、畸形兒的孕婦，有遺傳性疾病的孕婦，可加測血甲胎蛋白、血清唐氏篩查、羊水細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析及TORCH系列等。（五）處理經(jīng)一系列檢查后，發(fā)現(xiàn)有異常的作相應(yīng)處理。例如，貧血者給鐵劑、葉酸維生素C等治療；嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥不能妊娠者，或發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，則終止妊娠。對每一孕婦作好孕期保健的宣教，可通過孕婦學(xué)校講課或錄像，也可發(fā)給書面材料。復(fù)診（一）測體重、血壓、檢查血尿常規(guī)1體重增加自妊娠13周起平均每周增加350g

10、,周內(nèi)體重增加$50%,應(yīng)予重視。秤體重應(yīng)脫鞋，穿固定衣服。2血壓孕婦正常血壓140/90mmHg,超過者屬病理。血尿常規(guī)正常者1次4周,異常者增加次數(shù),尿應(yīng)留中段清潔尿。（二）產(chǎn)科檢查詢問主訴詢問前次產(chǎn)前檢查,有無特殊情況出現(xiàn),并給予相應(yīng)檢查與治療。檢查下肢有無浮腫及其他異常。3復(fù)查胎位、聽胎心,測宮底高度及腹圍,填寫妊娠圖,估計胎兒大小,必要時行B超檢查。進(jìn)行孕婦衛(wèi)生宣教,并預(yù)約下次復(fù)診時間。（三）B超早孕期有出血一周以上者,應(yīng)排除胚胎停育。20周左右常規(guī)檢查,除外胎兒畸形。孕末期胎位不能確定,或羊水過多、羊水過少或胎兒發(fā)育異?；驊岩删薮髢簳r應(yīng)作B超檢查。（四）孕期必要的檢查1孕2428周

11、作糖篩選試驗，即隨機(jī)口服葡萄糖粉50g,1h血糖值三7.84mmol/L（140mg/d1）為陽性，繼作葡萄糖耐量試驗。具有糖尿病高危因素者可在初診時行糖篩試驗。孕中期及孕38周時各作高危妊娠評分一次。3妊3034周作骨盆測量并測清潔度有無炎癥等。孕32周起自數(shù)胎動，每日3次，每次1h。正常妊娠孕37周起每周NST一次，高危對象應(yīng)提前作，并增加次數(shù)。6孕37周應(yīng)由主治醫(yī)師以上的大夫作鑒定，評估全身情況，合并癥、并發(fā)癥，作出分娩時機(jī)及方式并提出相關(guān)的預(yù)防和處理意見。高危門診孕婦有以下情況應(yīng)在高危門診隨訪和檢查，進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，并針對各種不同病因進(jìn)行治療，必要時與相關(guān)科的醫(yī)師共同處理。1合并癥這些疾

12、病影響孕婦本身健康和胎兒發(fā)育，如心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、血液病、肝病、精神病等。2不良分娩史如早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)傷史、新生兒死亡、難產(chǎn)、新生兒溶血性黃疸、新生兒有先天性或遺傳性疾病等。3并發(fā)癥妊娠高血壓疾病、前置胎盤、胎兒生長受限、母兒血型不合、羊水過多或過少、多胎妊娠、性傳播疾病、宮內(nèi)感染等。4估計有分娩異常身高150cm，體重45kg或85kg，胸廓脊柱畸形，胎位異常，瘢痕子宮，骨盆異常，軟產(chǎn)道異常等。第二章正常分娩妊娠$28周，胎兒及其附屬物從母體排出母體過程稱為分娩。從臨產(chǎn)開始到胎兒，胎盤娩出由全過程可分為三個產(chǎn)程。第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到宮口開全的

13、過程。初產(chǎn)婦需11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦需6-8小時。從臨產(chǎn)到宮口擴(kuò)張3cm為潛伏期，宮口擴(kuò)張3cm到開全為活躍期。診斷要點規(guī)律性陣痛伴隨宮頸管逐漸縮短，宮頸口逐漸擴(kuò)張，胎頭逐漸下降。處理孕婦可自由活動，有助于加速產(chǎn)程進(jìn)展，初產(chǎn)婦宮口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm時應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。如有下列情況須臥床：胎膜已破，胎頭未入盆或胎位異常者。陰道流血者。心功能異?；蚰承﹥?nèi)科合并癥者。妊娠期高血壓有自覺癥狀者。孕婦發(fā)熱或有胎兒窘迫等。孕婦的休息、飲食和排尿情況。潛伏期長、進(jìn)展慢或產(chǎn)婦疲乏時可給予藥物休息，如哌替啶l00mg肌注。鼓勵產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，并攝入足夠水分，對進(jìn)食少者給予補(bǔ)液。應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦2-4小時排

14、尿一次，不能自然排尿者給予導(dǎo)尿。提供分娩鎮(zhèn)痛、陪待產(chǎn)。觀察產(chǎn)程觀察宮縮強(qiáng)弱、間隔及持續(xù)時間，并記錄。記錄臨產(chǎn)開始的時間。胎膜破裂時即聽胎心，記錄流出的羊水量及性狀測血壓、體溫、脈搏正常產(chǎn)婦入室測血壓、體溫、脈搏。此后至少每4小時測一次血壓，血壓有增高者根據(jù)情況增加監(jiān)測次數(shù)。胎兒監(jiān)護(hù)聽胎心：至少1小時一次，注意宮縮前、后的變化，有高危因素者增加次數(shù)。胎兒監(jiān)護(hù)儀：多用外監(jiān)護(hù)描記胎心曲線，能判斷胎兒在宮內(nèi)的狀態(tài)。羊水性狀：監(jiān)測羊水性狀。肛門檢查(或在消毒情況下的陰道檢查)根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展情況適時檢查，檢查應(yīng)在宮縮時進(jìn)行，內(nèi)容包括下各項：宮頸軟硬度、厚薄、擴(kuò)張情況。胎膜是否破裂。胎先露的

15、高低及方位。中骨盆及以下的骨產(chǎn)道情況。描記產(chǎn)程圖從正式臨產(chǎn)宮口開大2cm時開始描記，標(biāo)出宮口擴(kuò)張及胎頭下降的曲線。將每次檢查的胎心、血壓、宮縮(間隔、持續(xù)時間及強(qiáng)弱)、特殊情況和處理寫在相應(yīng)的時間內(nèi)，并簽名。如產(chǎn)程進(jìn)展異常需尋找原因，做出相應(yīng)的處理和記錄。第二產(chǎn)程是指從子宮頸口開全到胎兒娩出的間隔，初產(chǎn)婦不應(yīng)超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過1小時。診斷要點宮縮時產(chǎn)婦有排便感而向下屏氣，會陰部漸膨隆，肛門松弛。胎頭逐漸于宮縮時露出陰道口，露出部分隨產(chǎn)程進(jìn)展不斷增大。肛查或陰道檢查：宮口開全。處理母兒檢測每15分鐘聽胎心一次或連續(xù)監(jiān)護(hù)胎心，監(jiān)測羊水性狀，注意產(chǎn)婦的主述。2準(zhǔn)備接生初產(chǎn)婦宮口開全后，經(jīng)產(chǎn)婦

16、宮口開43cm以上且宮縮規(guī)律有力時，做好接生準(zhǔn)備。做好宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)用腹壓。胎頭“著冠”時開始保護(hù)會陰，減少會陰撕裂，面部外露時，先擠出口鼻腔內(nèi)的粘液。協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，正確娩出胎兒雙肩，新生兒娩出后應(yīng)立即擦干保暖于胎兒(雙胎系第二胎兒)前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦肌注縮宮素20U(或縮宮素20U稀釋后靜推)。會陰過緊或胎兒過大或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者行會陰切開術(shù)。胎兒娩出后斷臍。有胎兒窘迫或異常胎位分娩時，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。接生時如產(chǎn)包打開暴露1小時以上的需更換。第三產(chǎn)程是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘。診斷要點陰道口外露的一段臍帶自行延長。陰道少量流血。檢查子宮體變硬，子宮底

17、升高。在尺骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時，外露臍帶不再回縮。處理產(chǎn)婦處理胎兒娩出后，接產(chǎn)者立即于產(chǎn)婦臀下放置消毒貯血器，收集陰道流血并檢查有無軟產(chǎn)道裂傷，同時測量血壓、脈搏。胎盤剝離征象出現(xiàn)后，協(xié)助胎盤娩出。胎頭娩出后30分鐘胎盤未剝離，或等待期間活動性陰道流血，行人工剝離胎盤。胎盤娩出后記錄胎盤大小、重量、胎盤及胎膜是否完整、有無副胎盤以及臍帶長度、臍帶血管有無異常。胎盤有缺損或胎膜大部分缺損，再次消毒會陰，更換消毒手套，伸入宮腔取出殘留組織，必要時用鈍刮匙刮取之。正確測量和估計出血量，產(chǎn)時出血$300ml應(yīng)尋找原因并開放靜脈。新生兒處理擦干，體溫，清理呼吸道。新生兒評分：出生后1、5

18、、10分鐘分別給予Apgar評分，47分為輕度窒息，13分為重度窒息，需緊急搶救。處理臍帶和眼部護(hù)理。測體重，并放于母親胸部進(jìn)行皮膚接觸和早吸吮。將新生兒的足印蓋在新生兒病史單上，縛手圈，手圈上寫明姓名、住院號、床號及性別。注意有無畸形，做好嬰兒記錄。產(chǎn)婦有合并癥、并發(fā)癥時需注明情況，胎膜早破者要寫明破膜時間。產(chǎn)房觀察應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時，注意產(chǎn)婦血壓、一般狀況，了解產(chǎn)后流血量，每1530分鐘觀察子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈、會陰有無血腫等并記錄。產(chǎn)后宮縮良好，無宮腔積血，于產(chǎn)后2小時測量一次血壓，記錄貯血器中血量后送回休養(yǎng)室。產(chǎn)后2小時內(nèi)出血100ml應(yīng)尋找原因并處理。觀察新生兒皮膚顏色、呼

19、吸及再次檢查臍部有無出血。第三章正常產(chǎn)褥概述從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外均恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時期，稱產(chǎn)褥期(puerperium),般規(guī)定為產(chǎn)后6周。臨床表現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸、血壓產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范圍內(nèi)。產(chǎn)后24小時內(nèi)體溫可略升高但不超過38C,可能與產(chǎn)程長導(dǎo)致過度疲勞有關(guān)，產(chǎn)后34日可能會出現(xiàn)“泌乳熱”，乳房充血影響血液和淋巴回流，不能排出乳汁，體溫不超過38C。心率可反映體溫和血容量情況，如心率增快應(yīng)注意有無感染和失血。產(chǎn)后呼吸恢復(fù)為胸腹式呼吸。產(chǎn)褥期血壓多平穩(wěn)，如血壓下降要警惕產(chǎn)后出血。對有妊娠高血壓疾病者，產(chǎn)后仍應(yīng)監(jiān)測血壓，預(yù)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生。子宮復(fù)舊胎盤娩出后，

20、子宮收縮圓而硬，宮底位于臍下一指。以后宮底高度每日下降12cm,產(chǎn)后1周子宮縮至妊娠12周大小，恥骨聯(lián)合上方可捫及宮體；產(chǎn)后10天子宮降至盆腔內(nèi)；產(chǎn)后6周子宮恢復(fù)到正常大小。產(chǎn)后宮縮痛在產(chǎn)褥早期因子宮收縮引起的下腹部陣發(fā)性疼痛，一般產(chǎn)后持續(xù)23天自然消失。哺乳時反射性引起催產(chǎn)素分泌增加可使疼痛加重。一般無須用藥，但可酌情給予鎮(zhèn)痛劑。褥汗產(chǎn)褥早期皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜間睡眠和初醒時更明顯，不屬病態(tài)，產(chǎn)后1周可自行好轉(zhuǎn)。惡露產(chǎn)后隨子宮蛻膜(特別是胎盤附著處蛻膜)的脫落，含有血液、壞死蛻膜等的組織經(jīng)陰道排出，稱惡露(lochia)。惡露分為三種：血性惡露：色鮮紅、量多，有少量胎膜及壞死

21、組織。漿液性惡露：色淡紅，量不多，含有較多的壞死蛻膜組織、宮頸黏液陰道排液，有細(xì)菌。白色惡露：黏稠、色白，含有大量白細(xì)胞、壞死蛻膜組織、表皮細(xì)胞及細(xì)菌等。正常惡露有血腥味，但無臭味，持續(xù)46周，總量為250500ml。血性惡露持續(xù)約3天，逐漸轉(zhuǎn)為漿液性惡露，約2周后變?yōu)榘咨珢郝?，約持續(xù)3周干凈。產(chǎn)褥期處理營養(yǎng)和飲食產(chǎn)婦的胃腸功能恢復(fù)需要一定時間，建議少量多餐，以清淡高蛋白質(zhì)飲食為主，同時注意補(bǔ)充水分。排尿與排便產(chǎn)后4小時應(yīng)讓產(chǎn)婦自行排尿，警惕產(chǎn)后尿潴留。如排尿困難可采用熱敷下腹部、針灸、肌注新斯的明1mg以促進(jìn)排尿。上述處理無效者可預(yù)留置導(dǎo)尿管。產(chǎn)婦易發(fā)生便秘，鼓勵產(chǎn)婦早日下床活動，多食富含維

22、生素的食物。對便秘者可口服適量緩瀉劑。觀察子宮復(fù)舊及惡露情況每日手測宮底高度，以了解子宮復(fù)舊情況。測量前應(yīng)囑產(chǎn)婦排空膀胱。每日觀察記錄惡露的顏色、數(shù)量和氣味。如子宮復(fù)舊不全、惡露增多，應(yīng)及早給予宮縮劑；如合并感染，惡露有臭味、宮體有壓痛，應(yīng)給予廣譜抗生素控制感染，同時行宮腔培養(yǎng)。會陰處理每日沖洗會陰兩次。會陰縫線一般于產(chǎn)后35天拆線。如有傷口感染，則應(yīng)酌情處理。乳房護(hù)理產(chǎn)后30分鐘內(nèi)開始哺乳，以后按需哺乳。哺乳前產(chǎn)婦應(yīng)先洗凈雙手，清潔乳頭后哺乳。一側(cè)乳房吸空后再吸另一側(cè)乳房。如果由于醫(yī)源性因素不能哺乳，退奶有以下方法可選擇：炒麥芽6090g煎服，連用35日；芒硝250g，分裝于兩紗布袋內(nèi)，敷于

23、兩乳房，濕硬時更換；維生素B6200mg口服，每日3次，共57日；己烯雌酚5mg，每日3次，連服3天后減量，再服3天；溴隱亭2.5mg，每日2次，連用14天；針灸。產(chǎn)褥期保健1合理飲食，保持身體清潔，居室應(yīng)清潔通風(fēng)，注意休息。適當(dāng)活動及做產(chǎn)后健身操。產(chǎn)后檢查產(chǎn)后42天去分娩醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查，包括：全身檢查：血壓、心率、血、尿常規(guī)；如有內(nèi)、外科合并癥，需行相應(yīng)的檢查，對妊娠期糖尿病者應(yīng)復(fù)查糖耐量試驗；婦科檢查了解子宮復(fù)舊，觀察惡露，檢查乳房；觀察會陰傷口，剖宮產(chǎn)腹部傷口等；計劃生育指導(dǎo)；嬰兒全身體格檢查。第四章妊娠期并發(fā)癥第一節(jié)妊娠高血壓疾病概述(一)妊娠期高血壓Bp$140/90mmHg(妊

24、娠20周以后首次出現(xiàn))。無蛋白尿。血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。只能在產(chǎn)后最后確診?？捎衅渌影B前期表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥。(二)子癇前期1輕度Bp$140/90mmHg，妊娠20周以后出現(xiàn)。尿蛋白$0.3g/24h或定性1+。2重度Bp$160/110mmHg。尿蛋白$2.0g/24h或定性2+以上。血肌酐106umol/L或較前升高。血小板100X109/L，或出現(xiàn)微血管溶血(乳酸脫氫酶升高)。肝酶升高。頭痛或其他腦部或視覺癥狀。持續(xù)性上腹不適。肺水腫或紫紺。胎兒生長受限。(三)子癇子癇前期孕婦抽搐而不能用其他原因解釋。(四)子癇前期合并原發(fā)性高血壓1高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿,

25、20周以后出現(xiàn)尿蛋白$300mg/24h。2高血壓孕婦妊娠20周以前血壓高、蛋白尿，但突然尿蛋白增加或血壓增高30/15mmHg或血小板100X109/L。原發(fā)性高血壓Bp$140/90mmHg，妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次診斷為高血壓,并持續(xù)到產(chǎn)后12周。二診斷要點病史詳細(xì)詢問患者于孕前及妊娠20周以前有無高血壓、蛋白尿和/或水腫與抽搐等癥狀；既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)性高血壓；本次妊娠經(jīng)過有無異常。體征妊娠20周以后出現(xiàn)。高血壓：兩次間隔至少46小時，并在一周之內(nèi)的血壓均三140/90mmHg,可診斷為高血壓。蛋白尿：應(yīng)取清潔中段尿檢查，如24小時尿蛋白$

26、0.3g或至少間隔6小時的兩次隨機(jī)尿檢尿蛋白定性三1+,則可診斷為蛋白尿，重度子癇前期蛋白尿最好以24小時定量為準(zhǔn)。實驗室檢查血常規(guī)，包括血細(xì)胞壓積(HCT)、血小板計數(shù)(手工計數(shù))、紅細(xì)胞形態(tài)(人工鏡下觀察)。尿常規(guī)，24小時尿蛋白定量。肝、腎功能。心肌酶譜(包括LDH)。水、電解質(zhì)和血氣分析。凝血功能。輔助檢查眼底檢查。心電圖，心臟彩超。對可疑有顱內(nèi)出血或腦栓塞者，應(yīng)行CT和(或)MRI檢查，有助于早期診斷。B超檢查。胎心監(jiān)護(hù)。根據(jù)病史及臨床體征基本可做出子癇前期的診斷，但須通過上述各項檢查才能確定全身臟器受損情況、有無并發(fā)癥，以確定臨床類別及制定正確的處理方案。三治療方案及原則妊娠期高血

27、壓與輕度子癇前期1休息左側(cè)臥位，保證睡眠。2飲食攝入充足的蛋白質(zhì)、蔬菜，補(bǔ)足鐵與鈣劑。應(yīng)避免過多食鹽，但不必嚴(yán)格限制，以免低鈉血癥使產(chǎn)后易發(fā)生循環(huán)衰竭。3藥物為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥0.030.06g,3次/日，或地西泮2.5mg，睡前口服。增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展。如發(fā)展為重度子癇前期，則立即收入院。重度子癇前期1立即住院治療。如在門診發(fā)現(xiàn)病情較重者，當(dāng)即給予25%硫酸鎂20ml，加入10%葡萄糖100ml靜脈滴注(1520分鐘)后，即刻由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送住院。2住院后處理入院24小時內(nèi)完成病歷，向家屬交代病情。隨時注意有無頭痛、頭暈、視物不清、上腹不適或心悸等自覺癥狀。住光暗、安靜

28、病室，左側(cè)臥位，必要時收入ICU病房。血壓應(yīng)每15分鐘監(jiān)測直至病情穩(wěn)定，然后每30分鐘測定一次。對于保守治療的患者，情況穩(wěn)定沒有自覺癥狀應(yīng)每4小時監(jiān)測一次血壓。聽胎心，每日至少4次。注意有無宮縮，有無子宮張力升高、陰道出血等癥狀。隔日測體重，每日計出入量(尤其尿量)，根據(jù)病情每日或隔日測尿蛋白，人院后測24小時尿蛋白量，必要時重復(fù)。孕32周起每周做一次NST,AFI，如有FGR,羊水過少，應(yīng)每周2次，并同時彩超監(jiān)測臍動脈血流(S/D)，必要時監(jiān)測胎兒其他血管血流(大腦中動脈，腎靜脈等)。B超監(jiān)測胎兒生長每3周一次。立即完善實驗室檢查和輔助檢查，同前。藥物治療(1)鎮(zhèn)靜止抽：首選藥物為硫酸鎂，將

29、25%硫酸鎂1020ml加于5%葡萄糖100ml中，30分鐘滴完，繼以25%MgSO80ml加入5%葡萄糖500ml中，以12g4/h速度靜滴，每日總量為2225g，不超過30g。注意事項：血Mg2+濃度在23.5mmol/L時為有效治療濃度，達(dá)45mmol/L濃度時膝腱反射消失，達(dá)6mmol/L濃度時呼吸抑制，然后因缺氧而導(dǎo)致心跳停止，甚至死亡。如水腫明顯，存在心功能不全的情況，需限制液體輸入，可將500ml的液體減少至100250ml，如患者為糖尿病可將液體換為生理鹽水或林格氏液。故每次用藥前應(yīng)做以下檢查膝腱反射必須存在；2）呼吸不少于12次分鐘；3）尿量不少于25ml/h；4）必須準(zhǔn)備1

30、0%葡萄糖酸鈣10ml，在出現(xiàn)Mg2+中毒時應(yīng)在510分鐘內(nèi)靜脈推注。硫酸鎂常見的輕微副作用有煩熱、潮紅、惡心、嘔吐、乏力、眩暈和注射部位炎癥。此外，硫酸鎂還可能引起母體低體溫、胎心緩慢、胎心變異減少、呼吸抑制、產(chǎn)后出血等。新生兒出生后易發(fā)生低鈣高鎂血癥、呼吸抑制、肌張力下降、胎動下降、Apgar評分低等。因此，目前不建議長期使用硫酸鎂，如重度子癇前期病情允許期待療法，就不需使用硫酸鎂，而在決定終止妊娠時開始給藥，并維持至產(chǎn)后2448小時。（2）降壓：一般在收縮壓$160mmHg或舒張壓$105110mmHg時才用。血壓不必降至太低，同時不能波動太大，一般維持收縮壓140150mmHg、舒張壓

31、90100mmHg即可，否則易出現(xiàn)腦血管意外和胎盤早剝。長期使用降壓藥時要注意有無胎兒生長受限的發(fā)生。1）拉貝洛爾（柳胺芐心定，labetal）：為a、0腎上腺素能受體阻滯劑。20mgivpush（5T0min），15min無效再予40mgivq10minX3，80mgivq10minX2，總量超過300mg無效應(yīng)換藥。或采用持續(xù)靜滴，速度為12mg/min，血壓降至目標(biāo)血壓后停止用藥，降壓效果可維持6小時左右。2）硝苯地平（nifedipine）:為Ca2+通道拮抗劑。劑量為10mg口服，34次/日，大劑量如4060mg可抑制宮縮。最大劑量不宜超過120mg/日。3）尼莫地平（nimodip

32、ine）:為Ca2+拮抗劑，擴(kuò)張腦血管效果好，劑量為2060mg口服，3次/日。子癇時可以0.5mg/h速度靜點，如無效1小時后可增至12mg/h靜點，注意監(jiān)測血壓，不宜過低，以防組織灌注不足。4）芐胺唑啉（酚妥拉明，phentolamine）:為a、0腎上腺素能受體阻滯劑。劑量為1020mg，溶入5%葡萄糖注射液100200ml,以10ug/min速度靜脈點滴，逐漸加量至血壓滿意。硝普鈉(nitroprusside)：為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，可釋放出NO,直接擴(kuò)張血管。其代謝產(chǎn)物硫氰化鹽使組織缺氧，導(dǎo)致代謝性酸中毒，孕期應(yīng)用可能對母兒均不利，但短期用、產(chǎn)前用不超過24小時則無妨。劑量50mg溶于5

33、%GS250ml中，以50ug/min速度點滴，逐漸加量至血壓滿意。最大不超過300ug/min。鎮(zhèn)靜：地西泮(地西泮，diazepam):10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射。巴比妥類藥：苯巴比妥(henobarbital)0.030.06g，3次/日；或苯巴比妥0.3g肌注。冬眠合劑(1yticcocktail):有利于抑制子癇抽搐。鹽酸哌替啶(pethidine)100mg、異丙嗪(promethazine)50mg、氯丙嗪(chlorpromazinum)50mg，共6m1溶于5%GS500ml中靜脈點滴。緊急時可用1/21/3量肌內(nèi)注射，或溶于5%GS10ml中靜脈緩?fù)?10分鐘。為避免蓄

34、積中毒，宜交替使用。應(yīng)用冬眠合劑時應(yīng)注意防止體位性休克，即注射后應(yīng)臥床休息，避免突然坐起及站立。僅作為止抽搐的輔助用藥。一般不主張用利尿劑，只有在左心衰竭、肺水腫及腦水腫或合并腎功能不全時才給利尿脫水治療。左心衰竭時用速尿，顱內(nèi)壓增高時用20%甘露醇250ml靜脈點滴(半小時內(nèi)滴完)。腎功能不好時禁用，心衰時減量慎用。擴(kuò)容治療，現(xiàn)不主張用，在有嚴(yán)重低蛋白血癥時，可選用血漿、凍干血漿、人血白蛋白等補(bǔ)充。有心肺功能不全、腦水腫、腎功能不全者禁用。如有貧血則應(yīng)輸全血。促胎肺成熟對孕周小于34周的患者，如7日內(nèi)有終止妊娠可能時可肌內(nèi)注射地塞米松(dexamethasone,DEX)5mg,Q12h,共

35、4次。如馬上要終止妊娠，可靜脈注射地塞米松10mg,以促進(jìn)胎兒肺成熟。現(xiàn)已證實倍他米松的作用優(yōu)于地塞米松。隨診生前用過糖皮質(zhì)激素的兒童,發(fā)現(xiàn)用倍他米松者的腦白質(zhì)周圍病變少于用地塞米松者。終止妊娠終止妊娠的指征：輕度子癇前期,病情控制滿意,38周以后應(yīng)積極終止妊娠。重度子癇前期、子癇前期伴臟器損害者，其終止妊娠指征為：經(jīng)積極治療2448小時無明顯好轉(zhuǎn)；妊娠34周以上，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；妊娠34周，經(jīng)積極治療后無好轉(zhuǎn),應(yīng)用DEX促胎肺成熟后終止妊娠。在此期間應(yīng)密切監(jiān)測孕母病情與胎兒狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)異常，即使用DEX未達(dá)24小時終止妊娠也應(yīng)考慮終止妊娠?？刂谱影B24小時，為防止再發(fā)作或抽搐反復(fù)發(fā)作，用足量解痙

36、、降壓藥物仍未能控制者。妊娠34周的期待療法：條件：血壓控制滿意，母親無嚴(yán)重合并癥和臟器損傷，無子癇先兆癥狀，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)基本正常。期待治療過程中，應(yīng)在三級醫(yī)院嚴(yán)密監(jiān)測母兒病情變化，包括孕婦的自覺癥狀、子宮張力、生命體征、尿蛋白及各項化驗檢查、胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查等。并須有完善的NICU。終止妊娠方式：依據(jù)病情與宮頸條件而定。引產(chǎn)與陰道分娩：宮頸條件成熟(Bishop$6分)，可人工破膜加縮宮素靜點引產(chǎn)。對宮頸條件不成熟者可用促宮頸成熟劑。重度子癇前期患者在產(chǎn)程中需靜點硫酸鎂以防止子癇。第一產(chǎn)程應(yīng)使孕婦保持安靜，適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，可行會陰側(cè)切（episiotomy）、胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。使用硫酸鎂易

37、發(fā)生產(chǎn)后出血，因此需防治產(chǎn)后出血。如產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。2）剖宮產(chǎn)：以下情況應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩：病情嚴(yán)重，有較重的臟器損害，或不能耐受產(chǎn)程者；子癇發(fā)作，短時間內(nèi)不能陰道分娩者；宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者；并發(fā)癥及產(chǎn)科情況，如胎盤早剝、HELLP綜合征、前置胎盤、初產(chǎn)臀位、頭盆不稱者；胎盤功能減退、胎兒缺氧、FGR者。產(chǎn)程處理（1）第一產(chǎn)程：注意孕婦的自覺癥狀、血壓（視病情每12小時量一次）、脈搏（每4小時記錄一次）、尿量（每4小時記錄一次）、胎心（每半小時記錄一次）及宮縮情況。根據(jù)病情程度給予硫酸鎂靜脈點滴，同時監(jiān)測尿蛋白及比重。使用硫酸鎂后可能會影響宮縮，必要時加用縮宮素

38、。宮口開大3cm以上時，可給鹽酸哌替啶100mg或地西泮10mg肌內(nèi)注射，或予以硬膜外麻醉。血壓升高至收縮壓$160mmHg或舒張壓$105110mmHg時，可給予降壓藥。（2）第二產(chǎn)程：盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力?？尚袝巶?cè)切或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)。（3）第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒前肩娩出后立即靜脈滴注宮縮劑（麥角禁用，首選縮宮素，必要時可用前列腺素制劑）。及時娩出胎盤并按摩宮底。注意自覺癥狀與血壓變化。病情較重者在分娩時，必須開放靜脈并繼續(xù)使用硫酸鎂。胎兒娩出后測血壓，如無明顯改變可予以鎮(zhèn)靜劑，如肌注地西泮10mg。在產(chǎn)房觀察2小時，無出血、情況良好時送回病房。（4）產(chǎn)后或術(shù)后2448小時內(nèi)

39、仍是子癇高發(fā)期，故硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑等的使用不宜中斷，術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇。需防治產(chǎn)后出血。(三)子癇的處理入院后及時了解病情，曾用過何種藥、用藥量及用藥時間。2首先要控制抽搐，首次以25%硫酸鎂1620ml(4-5g)+5%葡萄糖20ml靜脈慢推10分鐘或加入5%葡萄糖100ml內(nèi)30分鐘滴人；并以25%硫酸鎂60ml(15g)溶于5%葡萄糖500m1中，以12g/h速度持續(xù)靜點?；虻匚縻?0mg小壺內(nèi)、或冬眠合劑1213全量稀釋于510%葡萄糖20ml中，靜脈慢推5分鐘以上。抽搐停止后將患者移人暗室，保證其絕對安靜，專人護(hù)理，加用床圍欄防止跌傷。抽搐時應(yīng)將包有紗布的壓舌板放入患者上、

40、下臼齒間，以防咬傷舌頭；低頭側(cè)臥以防誤吸分泌物。4控制血壓收縮壓$160mmHg或舒張壓$110mmHg時可靜脈給予降壓藥，如拉貝洛爾、硝普鈉或芐胺唑啉等，以維持血壓在140150/100mmHg。脫水利尿給予20%甘露醇250ml靜脈點滴，以治療腦水腫。必要時用速尿20mg靜脈點滴。如懷疑腦梗死、腦出血，則應(yīng)行腦CT確診。禁食、輸液、吸氧準(zhǔn)備吸氧器，保持呼吸道通暢，留置尿管。立特護(hù)記錄，記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫及出入量等。觀察一般情況及自覺癥狀，注意有無規(guī)律宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展情況及胎心。注意宮縮弛緩程度與陰道有無出血以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。注意有無凝血機(jī)制障礙出現(xiàn)。輔助檢查同重度子癇前期子癇抽搐控

41、制后6小時內(nèi)終止妊娠，注意分娩前給予足量硫酸鎂。分娩后48小時內(nèi)仍需硫酸鎂治療。(四)妊娠合并原發(fā)性高血壓的處理早孕期確定高血壓的期別及有無臟器損害，如有臟器損害，如左心室肥大、腎功能受損等，則不宜繼續(xù)妊娠。注意休息，低鹽飲食。定期產(chǎn)前檢查，妊娠28周前每隔兩周檢查一次，妊娠28周后每隔一周檢查一次。注意監(jiān)測血壓變化和尿蛋白，及早發(fā)現(xiàn)子癇前期。如合并子癇前期，則按照子癇前期的處理原則進(jìn)行。降壓治療如孕前已用降壓藥，血壓控制好，則繼續(xù)應(yīng)用。但如原來使用的降壓藥為D類，則應(yīng)更換為B或C類。孕前未使用降壓藥，孕期血壓升高達(dá)150mmHg100mmHg。降壓藥的選擇同子癇前期。當(dāng)出現(xiàn)下列情況應(yīng)終止妊娠

42、：收縮壓$200mmHg或舒張壓$110mmHg；FGR；合并重度子癇前期或子癇；有胎盤早剖；有高血壓腦病或腦血管意外、左心衰竭、腎衰竭、眼底病變(出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫)等。總之，原發(fā)性高血壓合并妊娠患者的妊娠結(jié)局，與其高血壓的期別及有無合并子癇前期密切相關(guān)。故從孕早期加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，控制血壓，積極防治子癇前期的發(fā)生，適時終止妊娠，可明顯改善母兒的預(yù)后。第二節(jié)產(chǎn)前出血前置胎盤概述前置胎盤指妊娠28周后胎盤覆蓋于子宮下段或子宮內(nèi)口處，是產(chǎn)前出血的主要原因。按胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系可分為三型：完全性前置胎盤(中央性前置胎盤)：子宮頸內(nèi)口完全為胎盤組織覆蓋；部分性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組

43、織覆蓋；邊緣性前置胎盤：胎盤主要附著于子宮下段。診斷要點癥狀在妊娠晚期(少數(shù)在妊娠中期)反復(fù)出現(xiàn)無痛性陰道出血。檢查腹部檢查：子宮底高度與停經(jīng)月份相符，但胎先露高浮，常為臀位或橫位。嚴(yán)重出血致重度貧血或休克時，胎心率可變快、減慢，甚至消失。恥骨聯(lián)合上緣、先露下方有時可聽到吹風(fēng)樣雜音，速率與孕婦脈搏一致。陰道檢查：目前基本不做。產(chǎn)后檢查胎盤：陰道分娩如胎膜破口與胎盤邊緣大于7cm,可除外前置胎盤。超聲檢查：胎盤顯像可看到其邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系,從而確定前置胎盤的診斷和類型。妊娠中期B超檢查約1/3的胎盤位置較低甚至越過內(nèi)口，以后隨子宮長大,宮體上升,下段形成,胎盤隨之上移。故妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)

44、胎盤低置時，不宜過早做出診斷，應(yīng)囑患者隨訪以觀察其位置變化。治療方案及原則積極保守治療因中央性前置胎盤出血時間早，過早終止妊娠會使圍生兒的死亡率升高。住院，絕對臥床休息。糾正貧血，如失血過多可輸血。必要時在配血備用、輸液、手術(shù)準(zhǔn)備的條件下，由有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行陰道檢查，禁止肛查。孕35周前陰道出血200ml，可用硫酸鎂及0腎上腺素能受體興奮劑松弛子宮。對妊娠2834周的孕婦，可用地塞米松(參見“早產(chǎn)”節(jié))，促進(jìn)胎兒肺成熟。反復(fù)陰道出血或出血時間長，應(yīng)給予止血藥、抗生素預(yù)防感染。終止妊娠如無活動性陰道出血，中央性前置胎盤孕周已超過3637周者，或一次陰道出血200ml者均需終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)：中央

45、性前置胎盤大量失血或反復(fù)出血者，以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠最為迅速，對母兒均宜。術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備，手術(shù)室備血，準(zhǔn)備卡前列素氨丁三醇針(欣母沛)，開放兩條靜脈通路(1416號)保持靜脈通暢，術(shù)時應(yīng)有高年醫(yī)生在場指導(dǎo)或參與(原則應(yīng)有副主任醫(yī)師以上)。切口應(yīng)盡量避開胎盤。胎盤取出后，除在子宮肌層上注射宮縮劑外，可及時對子宮下段及內(nèi)口附著部位滲血處用腸線做8字形縫合止血。如仍有滲血，可使用子宮加壓縫合或填塞紗條。有條件者可做髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或子宮動脈栓塞。對出血多難以控制者、胎盤植入而止血困難者，可以切除子宮。如植入范圍小，可在局部做楔形子宮肌層切除重新縫合或局部注射MTX25mg。剖宮產(chǎn)術(shù)前、后應(yīng)有新生兒科醫(yī)

46、生在場，并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。陰道分娩：凡部分性前置胎盤或邊緣性前置胎盤，臨產(chǎn)后胎膜自行破裂，無活動性出血者，在做好產(chǎn)后出血預(yù)防和處理的情況下，可經(jīng)陰道分娩。孕婦轉(zhuǎn)院若因當(dāng)?shù)貤l件有限而難以就地處理，應(yīng)確診后轉(zhuǎn)院，如果有陰道出血再立即做陰道大紗墊填塞，并在輸血或輸液的情況下轉(zhuǎn)院治療，并有醫(yī)生陪送。產(chǎn)后處理無論剖宮產(chǎn)或陰道分娩，對貧血應(yīng)予迅速糾正，并用抗生素預(yù)防感染。胎盤早期剝離概述妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或完全地從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離。這是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，可以引起子宮卒中腎衰、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、胎兒死亡等。胎盤早剝有三種類型:胎盤剝離

47、后形成胎盤后血腫，但無陰道出血，為隱性型；胎盤剝離后血液沿胎膜下行，經(jīng)子宮頸口向外流出，為顯性型；既有胎盤后血腫，又有外出血，則為混合型。診斷要點病史有妊娠高血壓疾病、外傷、羊水過多及多胎妊娠等。臨床表現(xiàn)輕型：常為顯性型或混合型。有少量陰道出血，有腹痛，但輕微。血壓無改變，腹部檢查無明顯異常，胎心率正常。產(chǎn)后胎盤檢查可見胎盤母體面凝血塊壓跡。重型：常見于隱性型。發(fā)病突然，腹痛明顯。惡心，嘔吐，面色蒼白，脈細(xì)速而呈休克狀態(tài)。陰道出血少或無出血，外出血與休克不成比例。腹部檢查：腹部呈板狀，子宮強(qiáng)直性收縮，有壓痛，胎位捫不清，胎心聽不清。若行破膜可見羊水呈血性，少數(shù)患者尿少或有凝血功能障礙表現(xiàn)。輔助

48、檢查B超檢查：可明確胎盤位置、胎盤后有無液性暗區(qū)，借以與前置胎盤鑒別；B超亦可協(xié)助區(qū)別顯性型及隱性型，以決定處理辦法，此尚可了解胎兒大小及存活情況。但B超對胎盤早剝的診斷率低，尤其是后壁胎盤，切記胎盤早剝的及時診斷主要依靠臨床癥狀與體征診斷。實驗室檢查：血常規(guī)，血小板計數(shù)，出、凝血時間，試管法凝血時間。動態(tài)檢測凝血功能。尿常規(guī)及腎功能檢查：了解腎臟受損情況。治療方案及原則出、凝血時間，試管法凝血時間。了解腎臟受損程度。凡疑有胎盤早剝者，應(yīng)住院治療。(1)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸。注意子宮底高度、子宮收縮及壓痛情況，并注意胎心變化。胎心監(jiān)護(hù)：注意胎心基線率、基線變異及各種減速。B超檢查：緊急情況

49、或臨床診斷明確時可不必做B超檢查。糾正休克建立有效的靜脈通道兩條，補(bǔ)液。輸血，以新鮮血最好，并根據(jù)纖維蛋白原定量輸入有關(guān)凝血因子。胎盤早期剝離的診斷一經(jīng)確立，立即人工破膜，終止妊娠。(1)輕型：對估計在短時間內(nèi)能結(jié)束產(chǎn)程者可進(jìn)行人工破膜，嚴(yán)密觀察其血壓、脈搏、宮底高度、陰道出血及胎心率變化，如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。(2)重型：立即行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)時如發(fā)現(xiàn)子宮卒中，胎兒娩出后經(jīng)持續(xù)按摩、熱敷，無明顯出血而紫色逐漸消退者，可保留子宮；如子宮收縮不好，用多種子宮收縮劑后出血仍多，應(yīng)在輸血、輸液的同時切除子宮。防止產(chǎn)后出血及感染。DIC時應(yīng)及時補(bǔ)充凝血因子，包括新鮮全血、凍干血漿、冷凝

50、沉淀物、凝血酶原復(fù)合物、濃縮血小板、纖維蛋白原等。在纖溶階段，可用氨甲環(huán)酸0.25g0.5g,或甲苯酸0.10.2g,或6氨基己酸46g等，溶于5%葡萄糖溶液100200ml中靜脈點滴，或氨甲環(huán)酸1g入小壺內(nèi)緩慢滴入。6密切注意尿量以了解有無急性腎衰竭，如尿量30ml/h,可靜脈注射咲塞米(速尿)2040mg，并可重復(fù)使用；必要時可行人工腎透析。7注意原發(fā)病的治療。前置血管概述胎膜內(nèi)有些帆狀附著的胎兒血管經(jīng)過子宮頸內(nèi)口，且位于胎先露之前，即前置血管。臨床表現(xiàn)破膜或未破膜時，陰道出血，胎心很快變化或突然胎死宮內(nèi)。診斷要點1臨床表現(xiàn)2陰道檢查未破裂時，在宮口處可摸到有搏動的血管。3輔助檢查(1)彩

51、超在先露前方的胎膜上可看到有搏動的血管。(2)實驗室檢查：陰道血涂片檢查可以找到胎兒有核幼紅細(xì)胞。用酸洗脫法可以看到不褪色的胎兒血紅蛋白。10%氫氧化鈉洗滌，如為鮮紅色為胎兒血，如為褐色為母血。治療方案及原則立刻就地分娩，做好新生兒復(fù)蘇及輸血的準(zhǔn)備。第三節(jié)早產(chǎn)和過期妊娠早產(chǎn)概述在妊娠$28周37周妊娠終止者稱為早產(chǎn)，有規(guī)則宮縮并伴子宮頸逐漸擴(kuò)張者稱先兆早產(chǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)病史患者常伴有妊娠高血壓疾病，雙胎或多胎，羊水過多，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，陳舊性宮頸裂傷，細(xì)菌性陰道病等并發(fā)癥，或合并心臟病、肝病等內(nèi)科疾患，并可發(fā)生于腹部撞擊或擠壓傷后。臨床表現(xiàn)有規(guī)則宮縮，或同時伴有子宮頸口逐步擴(kuò)張2若有規(guī)則宮縮

52、，子宮縮口擴(kuò)張至2cm以上，早產(chǎn)常已不可避免。常并發(fā)胎膜早破。（三）輔助檢查B超準(zhǔn)確測量胎頭雙頂徑、腹圍及股骨長度各徑線以估計胎兒大小，并仔細(xì)檢查胎兒有無畸形。陰道B超可確定宮頸管長度，如3cm，則早產(chǎn)機(jī)會少。治療原則（一）有先兆早產(chǎn)者完全臥床休息。取左側(cè)臥位以增加子宮血液灌注、改善胎盤功能、增加對胎兒的血供（O22及營養(yǎng)）。滿妊娠35周的處理（1）觀察產(chǎn)程進(jìn)展，一般均可自然分娩。（2）如胎膜破裂超過48小時，可予縮宮素或其他引產(chǎn)藥物，并以對胎兒影響較小的抗生素預(yù)防感染。（二）妊娠小于35周的處理特別是妊娠30周左右者，應(yīng)盡量推遲分娩以爭取新生兒存活并應(yīng)用促胎肺成熟藥物，可選擇下列藥物治療。抑

53、制子宮收縮藥物（1）硫酸鎂可直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，使期收縮松弛。用法：首次劑量為10硫酸鎂4g緩慢靜注，繼以每小時2g靜滴。（2）鈣離子通道拮抗劑，如硝苯地平（心痛定）。用法：首劑10mg口服，30分鐘后如無效可再予10mg口服，30分鐘后仍無效再予10mg，連續(xù)3次給藥無效應(yīng)換其他藥物，如有效可予10mg每46小時口服維持。（3）B腎上腺素能受體興奮劑羥卞羥麻黃堿（利托君）：用20mg加于5葡萄糖液中，開始以每分鐘0.05-0.2mg速度靜滴，宮縮明顯減弱后，改為每次10mg口服。每6h一次；沙丁胺醇：100200mg加于5%葡萄糖液500ml，以每分鐘1040滴速度靜滴。宮縮明顯減弱后改為9.6mg（兩片）口服，每6小時一次；特布他林：可靜脈、皮下注射或口服。靜脈：以0.01毫克/分鐘的速率開始，每10分鐘以0.005毫克/分鐘的速率增加，最大劑量0.025毫克/分鐘；皮下注射：單次皮下注射0.25毫克，可以每1至4小時重復(fù)。口服：每3至4小時口服2.5至5毫克。注意：0腎上腺素能受體興奮劑可引起心動過速,如基礎(chǔ)心率超過110次時應(yīng)慎用，用藥后心率超過140次易發(fā)生肺水腫，應(yīng)及時停藥。此類藥物可影響血糖水平，糖尿病患者慎用，并可引起低鉀血癥，用