齊魯醫(yī)學(xué)呼吸末二氧化碳曲線20111103

1、博士論文答辯北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科2006.10呼吸末二氧化碳曲線的臨床解讀北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科陳紹輝2011.11.312021/7/27 星期二 血壓 脈搏 T 呼吸 SPO2（氧合） et-CO2 ？ （代謝、肺通氣和血流變化）二氧化碳監(jiān)測(cè)的臨床意義22021/7/27 星期二紅外線法，質(zhì)譜儀法和比色法 最常用紅外線吸收光譜 CO2吸收4.3um紅外線，光束量的衰減和CO2濃度成正比。通過(guò)紅外線檢測(cè)器測(cè)定旁流型(Sidestream):由置于氣管導(dǎo)管接口的采樣管抽出呼吸氣體，輸送到機(jī)內(nèi)進(jìn)行分析主流型(Mainstream):紅外線傳感器貼緊在氣管導(dǎo)管周圍直接測(cè)定。CO2監(jiān)測(cè)儀有不同的樣本分析方

2、法32021/7/27 星期二 主流型 旁流型氣管導(dǎo)管接頭脫落 可檢出 可檢出延遲測(cè)定 不發(fā)生 發(fā) 生氣體樣本泄漏 不發(fā)生 發(fā) 生反應(yīng)時(shí)間 很 快 快探頭損壞 有時(shí)發(fā)生 不發(fā)生多種氣體分析 不發(fā)生 發(fā) 生非氣管插管病人使用 不能 能水汽堵塞 極少 經(jīng) 常主流型和旁流型的優(yōu)缺點(diǎn)比較42021/7/27 星期二 P、Q、R、S點(diǎn)非常銳利，僅稍圓鈍 P、Q、R為呼氣期，R、S、P為吸氣期 平臺(tái)斜率和氣道情況及肺組織相關(guān) 僅當(dāng)平臺(tái)接近水平時(shí)，呼氣末CO2值才等于肺泡內(nèi)CO2值正常二氧化碳即時(shí)描記曲線52021/7/27 星期二 62021/7/27 星期二（1）基線：吸入氣的CO2濃度，一般應(yīng)等于零。

3、（2）高度：代表PETCO2濃度。（3）形態(tài)：正常CO2的波形與異常波形。（4）頻率：呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率（5）節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機(jī)的功能 觀察波形的五個(gè)方面72021/7/27 星期二PETCO2的正常值 5kPa(38mmHg)左右，較PaCO2低36mmHg1、確定氣管導(dǎo)管的位置,如誤插到食管內(nèi)則沒有CO2波形,避免發(fā)生麻醉意外2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)和呼吸回路機(jī)械故障3、反映循環(huán)功能 休克、心跳驟停、肺梗塞或空氣栓塞、肺血流減少或停止，PETCO2分壓可迅速降至零，CO2波形消失 心肺復(fù)蘇時(shí)，PETCO2 1015mmHg,表示肺內(nèi)有血流通過(guò),可判斷心臟按壓的效果臨床意義8

4、2021/7/27 星期二 調(diào)零和定標(biāo) 回路氣體損失 避免采樣管堵塞 注意漏氣和氣體混雜 呼吸頻率影響 通氣不足 嬰幼兒監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)92021/7/27 星期二臨床常見異常CO2曲線圖102021/7/27 星期二 異常曲線-1112021/7/27 星期二 高通氣或死腔通氣增加 鑒別診斷比較PetCO2和PaCO2 PaCO2 降低 高通氣 PaCO2 升高 死腔通氣增加異常曲線-1122021/7/27 星期二 異常曲線-2132021/7/27 星期二 低通氣或CO2向肺轉(zhuǎn)運(yùn)增加引起異常曲線-2142021/7/27 星期二 異常曲線-3152021/7/27 星期二 裂口靠近呼氣平臺(tái)的

5、后1/3，表示自主呼吸恢復(fù)，肌松藥作用尚未消失，膈肌和肋間肌動(dòng)作不協(xié)調(diào)，裂口深度和肌松程度成比例 也見于頸椎橫斷病變、鏈枷胸、呃逆、氣胸病人異常曲線-3162021/7/27 星期二 異常曲線-4 控制呼吸中172021/7/27 星期二 CO2輕度增高，因?yàn)楹粑∈湛s做功，代謝增加 B為呼吸機(jī)產(chǎn)生的二氧化碳曲線 C為自主呼吸產(chǎn)生的二氧化碳曲線 如為麻醉中出現(xiàn)，說(shuō)明需要追加肌松劑 還見于按壓病人胸部，或呼吸機(jī)功能障礙異常曲線-4 對(duì)抗呼吸機(jī)182021/7/27 星期二 異常曲線-4 控制呼吸中192021/7/27 星期二 異常曲線-5202021/7/27 星期二 異常曲線-5212021

6、/7/27 星期二 由于心臟跳動(dòng)對(duì)肺的沖擊引起： 潮氣量低且呼吸頻率低 見于較長(zhǎng)呼氣末 由中樞性呼吸抑制或呼吸機(jī)工作太慢引起異常曲線-5 心源性振蕩222021/7/27 星期二 異常曲線-6232021/7/27 星期二 異常曲線-6242021/7/27 星期二 可能的原因： 導(dǎo)管扭曲 異物 套囊疝出 支氣管痙攣 肺氣腫 支氣管哮喘等等 總之，任何氣道梗阻都會(huì)限制呼出異常曲線-6 呼出氣流受阻252021/7/27 星期二 異常曲線-7262021/7/27 星期二 呼氣活瓣關(guān)閉不全 鈉石灰耗竭 吸氣活瓣關(guān)閉不全 新鮮氣流中有CO2 麥?zhǔn)舷到y(tǒng)新鮮氣流不足異常曲線-7 CO2重吸入27202

7、1/7/27 星期二 異常曲線-8282021/7/27 星期二 自主呼吸恢復(fù)中異常曲線-8292021/7/27 星期二 異常曲線-9302021/7/27 星期二 吸氣單向活瓣關(guān)閉不全異常曲線-9312021/7/27 星期二 異常曲線-10322021/7/27 星期二 壓迫胸部，少量氣體進(jìn)出肺部 肺和胃出現(xiàn)間歇通氣（氣管導(dǎo)管位于下咽部）異常曲線-10332021/7/27 星期二 異常曲線-11342021/7/27 星期二 僅見于控制呼吸中 正壓一過(guò)性推動(dòng)未稀釋的的肺泡氣經(jīng)過(guò)采樣點(diǎn)時(shí)，使下次吸氣引起短暫的波峰 異常曲線-11352021/7/27 星期二 異常曲線-12 駝 峰 狀3

8、62021/7/27 星期二 見于側(cè)臥位手術(shù)病人（兩側(cè)肺呼出速率不同） 自主呼吸和控制呼吸均可見 氣管導(dǎo)管插入一側(cè)主支氣管異常曲線-12 駝 峰 狀372021/7/27 星期二 異常曲線-13 冰 山 樣382021/7/27 星期二 肌松藥和中樞性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼等）共同作用引起 心源性振蕩和肌松藥共同作用引起 無(wú)平臺(tái)，呼吸頻率低 CO2比正常高 僅見于有自主呼吸時(shí)異常曲線-13 冰 山 樣392021/7/27 星期二 異常曲線14 402021/7/27 星期二 不規(guī)則多見于呼氣相（箭頭所示） 曲線的形狀和不規(guī)則部位與麻醉通氣系統(tǒng)漏氣點(diǎn)的位置及嚴(yán)重程度相關(guān)（套囊、活瓣、導(dǎo)管等） CO2

9、可能很高（通氣不足），也可能很低（漏氣） 其它可能的漏氣圖形需與各種干擾鑒別（如駝峰狀）異常曲線-14 呼吸系統(tǒng)漏氣412021/7/27 星期二 15 呼吸頻率、平臺(tái)正常，et-CO2高422021/7/27 星期二 呼吸頻率正常，呼吸平臺(tái)正常，但et-CO2比正常值高?？梢娪跈C(jī)械通氣病人： 呼吸機(jī)工作正常，但分鐘通氣量低； 初始呼吸頻率和分鐘通氣量均正常，但體溫迅速上升（如惡性高熱）15 高et-CO2432021/7/27 星期二 16 呼吸慢，平臺(tái)長(zhǎng)，CO2高442021/7/27 星期二 呼吸抑制，且不能被代償，見于： ICP升高，嗎啡類藥物引起的呼吸抑制 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸頻率慢，分

10、鐘通氣量低 16 呼吸慢，平臺(tái)長(zhǎng)，CO2高452021/7/27 星期二 17 平臺(tái)短，CO2高462021/7/27 星期二 呼吸受抑制，且通過(guò)高呼吸頻率代償 保持自主呼吸的吸入麻醉 機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)高頻低潮氣量17 頻率快，通氣不足，平臺(tái)短，CO2高472021/7/27 星期二 18 箭頭示按壓胸部482021/7/27 星期二 嚴(yán)重通氣不足（低潮氣量），高頻代償。CO2低，通常無(wú)正常的平臺(tái)。經(jīng)壓胸部或強(qiáng)制呼出（箭頭所示）后，可見真實(shí)的CO2曲線： 自主呼吸或機(jī)械通氣均可見 自主呼吸病人，呼吸肌麻痹 呼吸機(jī)故障或漏氣 18 嚴(yán)重通氣不足，高頻代償492021/7/27 星期二 19502

11、021/7/27 星期二 見于機(jī)械通氣病人 呼吸機(jī)頻率正常，但潮氣量太大 休克 呼吸頻率正常，潮氣量正常，但體溫低 也可見于自主呼吸病人因代謝性酸中毒呼堿代償19 呼吸頻率、平臺(tái)正常，CO2低512021/7/27 星期二 20 呼吸慢，CO2低，平臺(tái)長(zhǎng)522021/7/27 星期二 機(jī)械通氣病人，呼吸頻率慢，但分鐘通氣量大 自主呼吸病人： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損（中樞神經(jīng)源性過(guò)度通氣） 體溫低，呼吸受鎮(zhèn)痛藥抑制20 呼吸慢，CO2低，平臺(tái)長(zhǎng)532021/7/27 星期二 21 頻率快，CO2低，平臺(tái)短542021/7/27 星期二 機(jī)械通氣病人，頻率快，分鐘通氣量大 自主呼吸病人 疼痛 代償酸中毒

12、 缺氧 某些中樞神經(jīng)源性過(guò)度通氣 嚴(yán)重休克狀態(tài)21 頻率快，CO2低，平臺(tái)短552021/7/27 星期二CO2趨勢(shì)圖562021/7/27 星期二 趨勢(shì)圖-1572021/7/27 星期二 一、CO2突然降至0表明有機(jī)械障礙： 自主呼吸或機(jī)械通氣的病人: ET-tube扭曲 二氧化碳分析器故障 機(jī)械通氣病人： 脫管 呼吸機(jī)故障趨勢(shì)圖-1582021/7/27 星期二趨勢(shì)圖-2592021/7/27 星期二二、基線突然改變，有時(shí)合并呼氣平臺(tái)改變表明： 校正錯(cuò)誤 鈉石灰飽和 分析器上有水滴或airway adapter上水聚集趨勢(shì)圖-2602021/7/27 星期二趨勢(shì)圖-3612021/7/2

13、7 星期二三、機(jī)械通氣或自主呼吸時(shí)CO2值突然下降但未至0，表明： 呼吸回路漏氣（氣道壓下降） 呼吸回路梗阻（氣道壓升高） 趨勢(shì)圖-3622021/7/27 星期二趨勢(shì)圖-4632021/7/27 星期二四、1至2分鐘內(nèi)CO2呈指數(shù)下降（洗出曲線）表明肺循環(huán)或通氣受到突然的干擾： 循環(huán)驟停 栓塞 血壓突然下降 突然嚴(yán)重的過(guò)度通氣趨勢(shì)圖-4642021/7/27 星期二趨勢(shì)圖-5652021/7/27 星期二五、自主呼吸或控制呼吸時(shí)CO2逐漸升高表明： 通氣不足 CO2吸收入體內(nèi)（腹腔鏡） 體溫迅速升高趨勢(shì)圖-5662021/7/27 星期二趨勢(shì)圖-6672021/7/27 星期二六、自主呼吸或

14、控制呼吸時(shí)CO2突然升高表明： 注射碳酸氫鈉 突然松止血帶（腿部的，手臂的） 血壓突然升高（靜注腎上腺素）趨勢(shì)圖-6682021/7/27 星期二趨勢(shì)圖-7692021/7/27 星期二七、趨勢(shì)圖上CO2基線和頂線均逐漸上升： 鈉石灰飽和 校準(zhǔn)錯(cuò)誤 CO2分析器技術(shù)錯(cuò)誤 死腔增加導(dǎo)致重吸入 鈉石灰罐短路 趨勢(shì)圖-7702021/7/27 星期二趨勢(shì)圖-8712021/7/27 星期二八、趨勢(shì)圖上CO2逐漸下降，曲線形狀正常但平臺(tái)高度逐漸下降，在機(jī)械通氣病人，其原因有： 逐漸過(guò)度通氣 體溫下降 機(jī)體或肺灌注下降 趨勢(shì)圖-8722021/7/27 星期二 ECG/HR BP T PaCO2 PaO

15、2 氣道壓 CVP 酸堿狀態(tài)鑒別診斷參考指標(biāo)732021/7/27 星期二 病 例 一742021/7/27 星期二 監(jiān)測(cè)ECG、氧飽和度和BP的儀器出故障 二氧化碳是單獨(dú)的儀器監(jiān)測(cè)的 病人安全 循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，二氧化碳曲線正常是不 可能的病例一752021/7/27 星期二 控制呼吸，體溫37度 ECG、SPO2、BP正常，CO2突然下降病例二 762021/7/27 星期二 可能的原因 系統(tǒng)大量漏氣 CO2曲線受到技術(shù)干擾 鑒別診斷 檢查氣道壓 用自身的呼氣查CO2值，應(yīng)為38mmHg左右病例二772021/7/27 星期二 病例三782021/7/27 星期二 經(jīng)典心跳驟停，ECG顯示殘留心電活動(dòng)病例三792021/7/27 星期二 ECG規(guī)則，幾分鐘后有室性早搏；氧飽和度10秒后呈直線； 30秒降至低水平； CO2在1分鐘內(nèi)降至低水平病例四802021/7/27 星期二 較大的肺栓塞（通常為空氣），通常逐漸恢復(fù)； 即便是較小的空氣栓塞，CO2至少要510分鐘后才能恢復(fù)正常病例四812021/7/27 星期二 M46，全麻側(cè)臥30分鐘后，麻醉機(jī)Datex-Ohmedia anesitiva/5報(bào)警。etCO2波形如下圖示。CO2由28逐漸上升，5分鐘后達(dá)38，血?dú)馐綪aCO2=41。呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀上壓力波形無(wú)變化，改為手控呼吸時(shí)，ETCO2波形可以回到基線，雙肺聽診呼吸