《新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標準版)》（2020）要點匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486200&idx=1&sn=475f50234b9cabc9bc7d6b0f673a856b&chksm=e8d40a57dfa383410f583752620c6787c95c003f049e1f8c70da0366cc5960589a8db543e6b7&scene=27 l wechat_redirect o 點擊文章標題可訪問原文章鏈接 t _blank 新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標準版)（2020）要點 2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)，因2019年

2、12月發(fā)生在中國武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發(fā)現(xiàn)，并于2020年1月12日被世界衛(wèi)生組織(WHO)命名。在之后的一個月內，2019-nCoV在湖北省內、中國甚至其他國家傳播，造成了數(shù)以千計病例的出現(xiàn)，同時也引起了民眾一定程度的恐慌。本指南的制定希望能夠從疾病流行病學、病因學、診斷、治療、護理、醫(yī)院感染控制等方面給臨床醫(yī)生、社區(qū)居民等提供醫(yī)療護理及居家照護的相關指導。1指南制訂方法學2流行病學特征2.1爆發(fā)范圍2.2宿主 野生動物，可能為蝙蝠。2.3傳播途徑目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播。雖然病毒來源和人群間傳播能力等許多細

3、節(jié)仍然未知，但越來越多的病例似乎是由人際傳播引起。 2.4病因學及發(fā)病機制病毒的來源、感染后排毒時間、發(fā)病機制等目前尚不明確。2.5分子流行病學 尚未發(fā)現(xiàn)病毒變異的證據。2.7影響預后的因素人群普遍易感。老年人及有基礎疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預后良好，兒童病例癥狀相對較輕，少數(shù)患者病情危重。死亡病例多見于老年人和有慢性基礎疾病者。3疾病篩查及人群預防3.1病例定義3.1.1疑似病例符合以下臨床表現(xiàn)任意2條，并具有任何一項流行病學史的患者。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱； 具有肺炎影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細胞計數(shù)減少；流行病學史：發(fā)病前

4、14d內有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14d內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯(lián)。3.1.2確診病例具備以下病原學證據之一者：呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性；呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV高度同源。3.1.3聚集性病例疑似聚集性病例是指14d內在小范圍(如一個家庭、一個工地、一個單位等)發(fā)現(xiàn)1例確診病例，并同時發(fā)現(xiàn)1例及以上發(fā)熱或呼吸道感染病例。在上述情形下，發(fā)現(xiàn)2例及以上確診病例，且病例間可能存在因密切接

5、觸導致的人際傳播的可能性或因共同暴露而感染的可能性，則判定為聚集性病例。3.1.4密切接觸者與病例發(fā)病后有如下接觸情形之一，但未采取有效防護者，包括：與病例共同居住、學習、工作，或其他有密切接觸的人員，如與病例近距離工作或共用同一教室或與病例在同一所房屋中生活；診療、護理、探視病例的醫(yī)護人員、家屬或其他與病例有類似近距離接觸的人員，如直接治 療及護理病例、到病例所在的密閉環(huán)境中探視或停留，病例同病室的其他患者及其陪護人員；與病例乘坐同一交通工具并有近距離接觸人員，包括在交通工具上照料護理過病人的人員；該病人的同行人員(家人、同事、朋友等)；經調查評估后發(fā)現(xiàn)有可能近距離接觸病人的其他乘客和乘務人

6、員；現(xiàn)場調查人員調查后經評估認為符合其他與密切接觸者接觸的人員。 3.1.5可疑暴露者可疑暴露者是指暴露于新型冠狀病毒檢測陽性的野生動物、物品和環(huán)境，且暴露時未采取有效防護的加工、售賣、搬運、配送或管理等人員。3.2人員預防(1)密切接觸者及可疑暴露者：密切接觸者及可疑暴露者均應有14d的健康觀察期。觀察期從與患者接觸或環(huán)境暴露的最后1d算起。一旦出現(xiàn)任何癥狀，特別是發(fā)熱、呼吸道癥狀如咳嗽、呼吸短促或腹瀉， 應馬上就醫(yī)。對偶然接觸，低暴露于疑似或確診感染的接觸者，要實行接觸監(jiān)測，即進行日常活動的同時，檢查伴隨的癥狀情況。詳細內容見表3。(2)疑似nCoV感染患者：疑似感染患者應盡快前往醫(yī)院進行

7、診療。(3)旅行人群的預防(強推薦)：國際旅客進出受影響地區(qū)時，采取常規(guī)預防措施，包括：避免與急性呼吸道感染者產生密切接觸；勤洗手，尤其是與患病者或其周邊環(huán)境接觸后；遵從適當?shù)目人远Y節(jié)；避免與活或死的農場或蝙蝠和其他野生動物產生密切接觸。 旅客需避免不必要的旅行，如果在過去14d內前往中國湖北省(包括武漢市)，并且感到發(fā)燒，咳嗽或呼吸困難，則應立即就醫(yī)；生病時不旅行；咳嗽或打噴嚏時，用紙巾或袖子(而不是手)遮住口鼻；經常用肥皂和水洗手至少20s。如果沒有肥皂和水，請使用酒精類洗手液。4疾病診斷4.1臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀，伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀。盡管病例報告有不典

8、型癥狀，但鐘南山院士在2020年1月28日接受新華社專訪時講，發(fā)熱仍然是2019-nCoV感染的典型癥狀。4.2體格檢查輕癥患者可無陽性體征；重癥患者可出現(xiàn)呼吸急促，雙肺聞及濕啰音，呼吸音減弱，叩診呈濁音，觸覺語顫增強或減弱等。 4.3影像學檢查4.3.1CT影像學檢查(強推薦)因患者年齡、免疫力、掃描時所處的病程節(jié)段、基礎疾病及藥物干預而異，其影像學表現(xiàn)病灶主要分布(胸膜下、沿支氣管血管束為主)、數(shù)量(3個以上多發(fā)病灶多見、偶有單發(fā)或雙病灶)、形狀(斑片狀、大片狀、結節(jié)狀、團狀、蜂窩樣或網格狀、條索狀等)、密度(多不均勻，呈磨玻璃密度與小葉間隔增厚混雜鋪路石樣改變、實變及支氣管壁增厚等)及伴

9、發(fā)征象(充氣支氣管征、極少數(shù)病例出現(xiàn)少量胸腔積液和縱膈淋巴結腫大等)各異。4.3.2武漢大學中南醫(yī)院一線數(shù)據分享4.4鑒別診斷主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARSr-CoV等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。4.5實驗室檢測技術4.5.1血液學檢查發(fā)病初期白細胞總數(shù)大部分降低或正常，淋巴細胞計數(shù)減少，單核細胞增加或正常。 淋巴細胞絕對值如果小于0.8109/L，或出現(xiàn)CD4及CD8T細胞計數(shù)明顯下降者需要高度關注，一般建議3d后復查血液常規(guī)變化。4.5.2

10、呼吸道病原學檢測 (1)流感抗原：目前常規(guī)檢測的流感抗原有甲型、乙型、H7N亞型等，咽拭子采樣，檢測結果較快，有利于流感早期快速篩查，但是假陰性率偏高；(2)呼吸道病毒核酸：臨床常用于其他常見呼吸道病毒和支原體及衣原體感染的檢測確診，如腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、支原體、衣原體、甲型、乙型流感病毒等； (3)2019-nCoV核酸檢測：準確的2019-nCoV的RNA檢測具有診斷意義(強推薦)。采用熒光定量PCR方法在排除樣本質量、樣本收集時機、污染和技術問題的情況下，從咽拭子或其他呼吸道樣本中檢測出2019-nCoV的RNA，尤其多次、多種標本和多種檢測試劑盒的2019-nCoV的R

11、NA陽性，對病原學診斷有重要支持意義；(4)其他實驗檢查項目：其他還有血氣分析、肝腎功能、心肌酶、肌紅蛋白、血沉、CRP、PCT、乳酸、D-二聚體、凝血像、尿液常規(guī)、炎癥因子(IL-6，IL-10，TNF-)、TB亞群11項、補體、抗酸染色等。4.5.3武漢大學中南醫(yī)院一線數(shù)據分享5治療5.1治療原則疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療。疑似病例應單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。危重癥病例應盡早收入ICU治療。5.2治療方案(1)臥床休息，監(jiān)測生命體征(心率、指脈氧飽和度、呼吸頻率、血壓)，加強支持治療，保證充分熱量，維持水、電解質及酸堿平衡等內環(huán)境穩(wěn)定(強推

12、薦)。(2)根據病情監(jiān)測血常規(guī)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、臟器功能(肝酶、膽紅素、心肌酶、肌酐、尿素氮、尿量等)、凝血功能、動脈血氣分析，胸部影像學(強推薦)。(3)有效氧療，包括鼻導管、面罩給氧、經鼻高流量氧療(HFNO)、無創(chuàng) (NIV)或有創(chuàng)機械通氣等(強推薦)。嚴重呼吸道感染、呼吸窘迫、低氧血癥或休克患者氧療。起始流速5L/min，滴定流速以達到目標氧飽和度為準(成年人：非懷孕患者SpO290%，懷孕患者SpO292%95%；兒童：存在阻塞性呼吸困難、 呼吸暫停、嚴重呼吸窘迫、中心性發(fā)紺、休克、昏迷或抽搐患兒SpO294%，其他患兒90%)；缺氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘

13、迫綜合征患者呼吸支持。當鼻導管或面罩氧療無效或患者出現(xiàn)低氧性呼吸衰竭時可選擇HFNO或NIV。但當患者出現(xiàn)高碳酸血癥(慢性阻塞性肺疾病急性加重、心源性肺水腫)、血流動力學不穩(wěn)定、多器官功能衰竭、精神狀態(tài)異常時不常規(guī)采用HFNO氧療。在使用HFNO或NIV 短時間(1h)內呼吸衰竭無改善或持續(xù)惡化，應立即插管。有創(chuàng)機械通氣采用小潮氣量(48ml/kg)和低吸氣壓(平臺壓30cmH2O)。中重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者建議使用高呼氣末正壓PEEP，需根據FiO2滴定PEEP維持SpO2，以改善肺泡不張和減少吸氣末肺泡過度擴張和肺血管阻力。嚴重ARDS患者，建議俯臥位通氣，且時間大于12h

14、/d。(4)經過肺保護性通氣仍難以糾正的難治性低氧血癥可考慮體外膜肺氧合(ECMO)(強推薦)。5.3藥物治療5.3.1抗病毒藥物治療(1)目前尚無來自RCT的證據支持特異的抗新型冠狀病毒治療疑似或確診病例的藥物；(2)可考慮試用-干擾素霧化吸入(成人每次500萬U，加入滅菌注射用水，2次/d)(弱推薦)；可考慮洛匹那韋/利托那韋口服，2粒/次，2次/d(弱推薦)。5.3.2抗菌藥物治療 (1)避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監(jiān)測，有繼發(fā)細菌 感染證據時及時應用適宜的抗菌藥物；(2)根據患者臨床表現(xiàn)，如不能排除合并細菌感染，輕癥患者可口服針對社區(qū)獲得性肺炎的

15、抗菌藥物，如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹諾酮類；重癥患者經驗性治療需覆蓋所有可能的病原體，病原菌明確后降階梯治療。5.3.3激素治療激素用于嚴重急性呼吸窘迫綜合征存在爭議，全身性使用糖皮質激素應謹慎。病情進展快或重癥患者可酌情使用甲潑尼龍，根據病情嚴重程度，可考慮每日給予4080mg，每日總劑量不超過2mg/kg(弱推薦)。5.3.4其他藥物治療 (1)發(fā)熱對癥治療：體溫大于38.5，退熱可使用布洛芬(口服，每次0.2g，持續(xù)發(fā)熱可間隔46h使用，24h不超過4次)，體溫降到38以下即可，過低不利于抗病毒；(2)營養(yǎng)支持治療：住院患者入院時即根據NRS2002評分進行營養(yǎng)風險篩查，對不同營養(yǎng)風險評

16、分患者推薦方案如下：總評分30次/min)及低血氧狀態(tài)(SpO290% 或血氧分壓70%，氣流速50L/min)或NIV支持下，呼吸窘迫仍然存在甚至惡化，則需盡快實施有創(chuàng)機械通氣。實施有創(chuàng)機械通氣需進行氣管內插管。有創(chuàng)機械通氣應采取ARDS肺保護性通氣策略：小潮氣量(46ml/kg)和低平臺壓力(30cmH2O)，恰當?shù)腜EEP。對于中重度ARDS(氧合指數(shù)：PaO2/FiO260mmHg)，需考慮實施ECLS。5.5.2感染性休克的處理(1)識別感染性休克：若懷疑或確認感染狀態(tài)，在充分液體復蘇基礎上，仍需要使用縮血管藥物維持平均動脈壓(MAP)65mmHg且乳酸2mmol/L時，應考慮感染性

17、休克存在。(2)膿毒性休克復蘇：對成年人膿毒性休克進行復蘇時，應在前3h內至少注入30ml/kg等滲晶體。(3)復蘇方案：推薦用等滲晶體液進行復蘇，前1h請勿使用低滲晶體、淀粉或明膠進行復蘇。(4)其他：如果無條件放置中央靜脈導管，可以通過外周靜脈輸注升壓藥，但應使用大靜脈，并密切監(jiān)測滲出及局部組織壞死的跡象。5.6階段評估及治療效果評估5.6.1撤離ECLS的標準(1)撤離VV-ECMO：ECMO空氧混合器氧濃度降至21%，氣流速降為0，呼吸機支持力度不高，觀察23h，呼吸頻率25次/min，SpO292%，PaCO2正常，可考慮撤離VV-ECMO。(2)撤離VA-ECMO：血流速從3L/m

18、in開始，以每56h下調0.20.5 L/min的速度進行，并觀察血流動力學狀況是否平穩(wěn)，在24h內血流速降至1.5L/min。如有橋接管，可將動靜脈端用橋接管連接，形成ECMO管路自循環(huán)，使機體血流動力學均由心臟泵血完成，觀察至少6h，如血流動力學平穩(wěn)，可考慮撤機。5.6.2撤離有創(chuàng)呼吸的標準患者意識清楚，吸痰嗆咳反射明顯，血流動力學平穩(wěn)，呼吸機參數(shù)接近脫機參數(shù)時，進行自主呼吸試驗(SBT)，通過后即可考慮停止有創(chuàng)呼吸，拔除氣管插管。5.6.3轉出ICU的標準患者不需要高級呼吸支持(HFNO、NIV、MV、ECLS等)，血流動力學及組織灌注穩(wěn)定，器官功能無明顯障礙，不需要器官支持治療(CRRT、人工肝等)?？煽紤]啟動轉出ICU程序。5.7出院標準體溫恢復正常3d以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1d)，可解除隔離出院。6醫(yī)院感染預防與控制 6.1患者/疑似患者隔離與限制指引詳見表7(強推薦)。6.2個人防護指引