大腸癌臨床診治指南

1、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸癌診療常規(guī)（2012版）篩查：結(jié)直腸癌發(fā)病危險因素評價：一般人群：年齡三50歲，沒有大腸腺瘤病史，沒有炎癥性腸病史，沒有大腸癌或相關(guān)腫瘤的家族史。篩查方案：高危人群：個人史2.既往大腸癌病史篩查方案：按照大腸癌隨訪指南進(jìn)行隨訪。3.60歲以前發(fā)生的子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌病史篩查方案：40歲開始行結(jié)腸鏡檢查，以后每35年腸鏡檢查一次。4.炎癥性腸病篩查方案：癥狀首次發(fā)生810年后每年行結(jié)腸鏡檢查，并于可疑處多取活檢，必要時結(jié)合鋇灌腸檢查。家族史：一個或以上一級親屬患有大腸癌，兩個或以上二級親屬患有大腸癌家族聚集性結(jié)直腸癌篩查方案：首先進(jìn)行詳細(xì)的家族史收集，排除家族性大腸癌綜合

2、癥后，40歲開始或者在最早發(fā)生大腸癌的成員年齡的前10年行結(jié)腸鏡檢查以后每35年行腸鏡檢查一次。二、術(shù)前檢查和處理合并癥與手術(shù)相關(guān)的體征HNPCC手術(shù)夕卜傷史體型、貧血、低蛋白血癥定性、定位、分期與腫瘤相關(guān)的體征手術(shù)相關(guān)高血壓心臟病糖尿病慢阻肺肝硬化肺功能有吸煙史、呼吸系統(tǒng)疾病史及60歲以上者X線胸正側(cè)位，有急性梗阻者行匱部立臣卜位平片檢査低鈉飲食、藥物控制、測血壓切Holter.藥物控希II箱尿病飲食.藥物控制.測午餐后2小吋血柚qd肺功能、霧化吸XBld控制水鈉攝入.昔養(yǎng)支持、保肝治療J0十功匪TBALT、AKP、ALB腎功能BUNCr庖詹族Na.Ca空腹及餐后兩小時血檐凝血全套APTT、

3、凝血乙肝兩對半、HIV,HCV.腫瘤標(biāo)志物纖維腸鏡B超腔內(nèi)B超CTMRI骨掃描病理耒證賣的育腸癌行乙結(jié)腸鏡活檢旅盆腔臟器腹水直腸癌術(shù)前分期腹盆脫臟器.肺部輕務(wù)者因梗阻纖維腸鏡無法到達(dá)回盲部者有骨痛及C*AKP升高者無梗阻者改流質(zhì)低渣飲債”木前曰金輦謂話呀胃：器甲硝慳64tidpo有梗阻者流質(zhì)+石蠟油50mltidpo手術(shù)方式的決定定性、定位、分期三、術(shù)后病理報告包含的內(nèi)容:標(biāo)本名稱：腫瘤部位：切除標(biāo)本長度：;腫瘤距上切端距離：;大體類型：早期癌：扁平型息肉隆起型扁平隆起型扁平隆起潰瘍型中晚期癌：隆起型潰瘍型浸潤型大腸癌病理報告腫瘤距距離：cm；下切端齒狀線膠樣型腫瘤大?。篲漿膜侵犯面積:cm（

4、長徑X橫徑X縱徑cm）；組織學(xué)類型（2000年WHO分類）：上皮性腫瘤腺瘤管狀腺瘤（ICD-0編碼8211/0）絨毛狀腺瘤（ICD-0編碼8261/0）管狀絨毛狀腺瘤（ICD-0編碼8263/0）鋸齒狀腺瘤（ICD-0編碼8213/0）卜.皮內(nèi)瘤形成低級別腺上皮內(nèi)瘤形成高級別腺上皮內(nèi)瘤形成癌腺癌（ICD-0編碼8140/3）黏液腺癌（ICD-0編碼8480/3）印戒細(xì)胞癌（ICD-0編碼8490/3）鱗狀細(xì)胞癌（ICD-0編碼8070/3）腺鱗癌（ICD-0編碼8560/3）髓樣癌（ICD-0編碼8510/3）未分化癌（ICD-0編碼8020/3）內(nèi)分泌腫瘤類癌（分化良好的內(nèi)分泌腫瘤）（ICD

5、-0編碼8040/3）EC-細(xì)胞、產(chǎn)生血清素的腫瘤（ICD-0編碼8241/3）L-細(xì)胞、產(chǎn)生高血糖素樣多肽和PP/PYY的腫瘤小細(xì)胞癌（ICD-0編碼8041/3）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌混合性類癌-腺癌（ICD-0編碼8244/3）間葉性腫瘤胃腸道間質(zhì)瘤（ICD-0編碼8936/1或3）神經(jīng)瘤（ICD-0編碼9570/0）平滑肌瘤（ICD-0編碼8890/0）平滑肌肉瘤（ICD-0編碼8890/3）脂肪瘤（ICD-0編碼8850/0）卡波西肉瘤（ICD-0編碼9140/3）惡性淋巴瘤結(jié)外MALT型（黏膜相關(guān)型）邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（ICD-0編碼9699/3）套細(xì)胞淋巴瘤（ICD-0編碼9673/

6、3）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（ICD-0編碼9680/3）Burkitt淋巴瘤（ICD-0編碼9687/3）Burkitt樣淋巴瘤/非典型性Burkitt淋巴瘤（ICD-0編碼9687/3）其他腫瘤和繼發(fā)性腫瘤惡性黑色素瘤（ICD-0編碼8720/3）息肉增生性息肉（化生性）Peutz-Jegers息肉幼年性息肉浸潤深度：;限于黏膜內(nèi)限于黏膜及黏膜下層浸潤至淺肌層浸潤至深肌層浸潤腸壁全層浸潤至漿膜層浸潤腸壁全層至漿膜外纖維脂肪組織分化程度：;高分化中分化低分化未分化高一中分化中一低分化TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark24 侵犯鄰近器官：;(-)血管：;淋巴管：;神

7、經(jīng)侵犯: HYPERLINK l bookmark26 (+)(+)(+)()()() HYPERLINK l bookmark28 標(biāo)本上切緣：;標(biāo)本下切緣：;(+)(+)()() HYPERLINK l bookmark30 另送上切緣：;另送下切緣：;(+)(+)(-)(-)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：腫瘤近端淋巴結(jié)：；腫瘤遠(yuǎn)端淋巴結(jié)：腫瘤周圍淋巴結(jié)：;血管根部淋巴結(jié)：另送淋巴結(jié)：;總數(shù)：轉(zhuǎn)移數(shù)/送檢數(shù)Dukes分類：A（癌腫限于黏膜或黏膜下）B1（癌腫浸潤至肌層）B2（癌腫浸潤至漿膜或穿透漿膜）C（轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)）D（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）另送四、治療：（一）、結(jié)腸腺瘤的治療二）、原發(fā)性結(jié)腸癌的治療1手術(shù)治

8、療：適應(yīng)征：1右半結(jié)腸切除術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除：盲腸癌、升結(jié)腸癌擴(kuò)大右半結(jié)腸切除：肝曲癌、橫結(jié)腸近肝區(qū)癌2橫結(jié)腸癌根治術(shù)：橫結(jié)腸癌中分的腫瘤3左半結(jié)腸切除術(shù)：結(jié)腸脾區(qū)和降結(jié)腸癌4乙結(jié)腸癌根治術(shù)：乙結(jié)腸癌手術(shù)應(yīng)該切除的范圍1右半結(jié)腸切除：標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除：腸管切除至橫結(jié)腸中份或橫結(jié)腸偏肝曲1/3處；血管清掃切除至結(jié)腸中動脈右支根部；大網(wǎng)膜切除右側(cè)2/3。擴(kuò)大右半結(jié)腸切除：腸管切除至橫結(jié)腸左側(cè)1/3處；結(jié)腸中動脈行根部結(jié)扎清掃；大網(wǎng)膜需全部切除。另：在結(jié)腸肝區(qū)腫瘤，如已侵犯漿膜，要切除右腎周脂肪囊前份；如回盲部、升結(jié)腸腫瘤，要清掃腫瘤區(qū)全部腹膜后脂肪組織；如腫瘤無外侵，則沿Toldt筋膜分離即可。

9、橫結(jié)腸切除術(shù)：腸管切除至橫結(jié)腸腫瘤兩端10cm左右；結(jié)腸中動脈行根部結(jié)扎清掃；大網(wǎng)膜需全部切除。3左半結(jié)腸切除術(shù)：結(jié)腸脾曲：腸管切斷點距腫瘤大于10厘米，腸系膜下血管根部清掃淋巴結(jié)，結(jié)腸中動脈在根部結(jié)扎，左結(jié)腸血管根部切斷，大網(wǎng)膜切除左側(cè)2/3。降結(jié)腸癌：腸管切斷點距腫瘤大于10厘米，腸系膜下血管根部清掃淋巴結(jié)，左結(jié)腸血管根部清掃結(jié)扎，大網(wǎng)膜切除左側(cè)1/3。脾區(qū)癌腫侵犯漿膜時，應(yīng)切除左腎脂肪囊前份；降結(jié)腸腫瘤侵犯漿膜時，應(yīng)切除該處腹膜后脂肪。乙結(jié)腸癌根治術(shù)：腸管切斷點距腫瘤10厘米，腸系膜下血管根部清掃淋巴結(jié)，腸系膜下血管根部或腸系膜下血管分出左結(jié)腸動脈后切斷血管?；煟狠o助治療不需輔助治療5

10、-FU/LV、卡培他濱或FOLFOX或臨床試驗或觀察5-FU/LV、卡培他濱或FOLFOXRT或臨床試驗或觀察5-FU/LV、卡培他濱或FOLFOXTis；T1-2N0M0T3N0M0高危復(fù)發(fā)：3-4級、脈管侵潤、腸梗阻、穿孔、所取淋巴結(jié)數(shù)目10T4N0M0；T3局部穿孔、鄰近切緣或切緣可疑陽性或陽性T1-4N1-2M0III期患者用卡培他濱目前認(rèn)為與靜脈推注5-FU/LV相同。III期患者用FOLFOX有益處，但對II期患者的益處無統(tǒng)計學(xué)上的意義。輔助治療時不用IFL，F(xiàn)OLFIRI或聯(lián)合卡培他濱的方案目前還沒有數(shù)據(jù)。CRC輔助治療方案用法DFSOS3-4度副作用參考文獻(xiàn)F0LF0X4L-O

11、HP85mg/m2ivgtt2hdiLV200mg/m2ivgtt2hdi-25-FU400mg/m2ivdl-25-FU600mg/m2civ22hd1-2每14天重復(fù)，共12周期3年78%III期：3年72%；4年70%II期：3年87%；4年85%中性粒細(xì)胞減少，腹瀉，惡心嘔吐，神經(jīng)毒性NEJM350：2343，2004LV5FU2LV200mg/m2ivgtt2hd1-25-FU400mg/m2ivd1-25-FU600mg/m2civ22hd1-2每14天重復(fù)，共12周期3年73%3年86%中性粒細(xì)胞減少，黏膜炎，腹瀉JCO21：2896，2003卡培他濱（注：體質(zhì)差，經(jīng)濟(jì)條件許可可

12、選用）1250mg/m2BidX14每3周重復(fù)，共24周3年64%3年81%手足綜合癥，腹瀉，惡心嘔吐ProcASCOA3509,2004轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌萬案一線治療患者可耐受強(qiáng)的治療一線治療患者不能耐受強(qiáng)的治療二線治療與初始治療沒有交叉耐藥的方案FOLFOXXXFOLFIRIXX卡培他濱X5-FU/LV靜脈滴注XCetuximab土CPT-11X三）、原發(fā)性直腸癌的治療：1手術(shù)治療：適應(yīng)征：1直腸前切除：下段乙結(jié)腸癌、中上段直腸癌切除術(shù)2腹會陰聯(lián)合切除：中下段直腸無法保留肛門者、直腸肛管處癌3直腸癌切除經(jīng)肛吻合術(shù)：可以進(jìn)行經(jīng)腹切除但經(jīng)腹吻合困難的直腸癌4Hartmann術(shù)：可經(jīng)腹切除的中段直腸癌

13、，但是不能耐受手術(shù)或者姑息性切除。經(jīng)肛局部切除：肛7厘米以下T1期腫瘤，腫瘤的基底直徑要求小于3厘米6后盆腔聯(lián)合臟器切除：女性直腸腫瘤侵出前壁外子宮體、子宮頸、陰道后穹窿、陰道后壁上段患者；宮頸癌、陰道癌侵犯直腸前壁者；直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯子宮及陰道后壁者。手術(shù)切除范圍：直腸前切除：切除系膜至腫瘤下方5厘米以上；上切緣距離腫瘤上方10cm以上，下切緣距離腫瘤2-3cm，高位前切除下切緣距離腫瘤5cm；根據(jù)腫瘤情況最大限度切除腫瘤侵犯側(cè)側(cè)韌帶，同時用電刀切除避免鉗夾結(jié)扎側(cè)韌帶，女性緊貼陰道后壁切除、男性在精囊腺后方切除；清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，并于腸系膜下動脈分出左結(jié)腸動脈分支下方結(jié)扎切斷腸系

14、膜下動靜脈。腹會陰聯(lián)合切除：上切緣距離腫瘤上方10cm以上，會陰部清掃坐骨直腸窩脂肪組織至臀大肌淺面；切除直腸系膜至肛提肌上腔；根據(jù)腫瘤情況最大限度切除腫瘤侵犯側(cè)側(cè)韌帶，同時用電刀切除避免鉗夾結(jié)扎側(cè)韌帶；清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，并于腸系膜下動脈分出左結(jié)腸動脈分支下方結(jié)扎切斷腸系膜下動靜脈；造口部位在臍、髂前上棘連線與腹直肌外緣交界處。直腸癌切除經(jīng)肛吻合術(shù)：切除范圍同直腸前切除。Hartmann術(shù)：同經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除腹部處理范圍。局部切除：腫瘤加基底切除，術(shù)中送冰凍確定切緣陰性。后盆腔聯(lián)合臟器切除：切除直腸、雙側(cè)卵巢、子宮、陰道后壁，切斷子宮動脈；余同腹會陰聯(lián)合切除術(shù)?；煟焊鼓し嫡垡陨系闹?/p>

15、腸癌化療方案同結(jié)腸癌。放療或放化療結(jié)合治療：I.直腸癌術(shù)后輔助放療或放化療：1）放療前需了解：術(shù)前病灶位置，包括距肛緣的距離，腫瘤位于哪部分直腸壁術(shù)中腫瘤情況，包括手術(shù)情況，術(shù)中所見腫瘤的大小，位置，與周圍組織、器官的關(guān)系，淋巴結(jié)清掃情況術(shù)后病理報告2）放療指征：腫瘤分期按AJCC6th，為術(shù)后病理分期。根據(jù)NCI在1990年的共識，根治術(shù)后放療的指征為術(shù)后病理為T3-4和/或N1-2。Mayo/NCCTG79-47-51;86-47-51,GITSG7175的隨機(jī)臨床研究顯示，術(shù)后同期放化療為標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。3）放療技術(shù)：放療的范圍包括原發(fā)腫瘤床和淋巴引流區(qū)，包括骶前和髂內(nèi)淋巴引流區(qū)。放療的

16、體位采用俯臥位，腹部托架以減少小腸受照容積。三野照射（PA野和二側(cè)野）放射野的設(shè)置：上界：L5/S1交界處下界：一般在坐骨結(jié)節(jié)水平，但由于坐骨結(jié)節(jié)與肛緣并無一一對應(yīng)的關(guān)系，所以設(shè)野時需參考術(shù)前原發(fā)灶離肛緣的距離而有所不同，給予3-5cm的邊界。PA野的兩側(cè)界：真骨盆外1.5-2cm側(cè)野的前后界：后界：尾骨后0.5-1cm前界的設(shè)置需按原發(fā)灶：T3腫瘤：腰椎前緣2cmT4腫瘤：需包括髂外淋巴引流區(qū)，前界在恥骨聯(lián)合前0.5-1cm。4）放療劑量：盆腔大野：1.8Gy/次，45Gy/25次；腫瘤床縮野加量：在小腸不能避開時：總量加至50.4Gy；可避開小腸時，總量可加至55.8Gy。5）放療同期的化

17、療：與放療同時應(yīng)用，方案如下：5-Fu225mg/m2/天，靜脈持續(xù)滴注，與放療同時，整個療程。5-Fu400mg/m2，四氫醛酸20mg/m2聯(lián)合共4天，第一周和第五周應(yīng)用。結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療的III期臨床研究顯示，口服5-Fu制劑與Mayo方案的無病生存率無差別，而血液學(xué)和胃腸道的反應(yīng)降低。在有條件的患者中，可考慮應(yīng)用口服制劑，推薦的劑量為625mg/m2,天兩次，與放療同時。放療開始的時間：在應(yīng)用2個療程化療后。II.局切術(shù)后放療：經(jīng)肛門局部切除術(shù)，在術(shù)前需行MRI以了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，根據(jù)術(shù)后切緣的情況淋巴結(jié)陰性：切緣陰性：pTl-2:隨訪觀察pT3：參照根治性術(shù)后輔助放化療切緣陽性:

18、Tl：擴(kuò)大手術(shù)或放療T2,病理提示分化差，淋巴管侵潤等預(yù)后差的因素：經(jīng)腹手術(shù)或放化療淋巴結(jié)情況不詳：切緣陰性：T1：觀察T2：經(jīng)腹擴(kuò)大手術(shù)或放化療切緣陽性：建議行根治術(shù)，術(shù)后淋巴結(jié)陽性按前述輔助放化療，陰性則予以觀察如不能手術(shù)，可行放化療聯(lián)合治療III.直腸癌的新輔助放療或放化療治療前的檢查：病史詢問及體檢實驗室檢查，血生化及CEA,CA199,CA50胸片及腹部B超檢查，以除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腸鏡及直腸腔內(nèi)超聲，取得病理，了解病灶侵潤深度盆腔MRI檢查，了解病灶及周圍淋巴結(jié)情況治療流程：術(shù)前臨床腫瘤分期為T3-4和/或N1-2，接受新輔助放化療，休息4-6周后手術(shù)，術(shù)前需再行腔內(nèi)超聲及盆腔MRI檢查

19、，進(jìn)行新輔助治療療效的評估。術(shù)后根據(jù)病理決定輔助化療的應(yīng)用。3）放療方法：盆腔大野包括原發(fā)灶及淋巴引流區(qū)，設(shè)野同術(shù)后放療，劑量為45Gy,1.8Gy/次?？s野局部腫瘤加量，范圍是原發(fā)灶+2-3cm邊界,5.4Gy/3次?？偭繛?0.4Gy。4）放療同時的化療：應(yīng)用的方案為5-Fu靜脈持續(xù)滴注，225mg/m2/天，放療同期?？诜Ａ_達(dá)625-825mg/m2/bid，放療同期。四）、結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移1轉(zhuǎn)移性大腸癌HAI5FU/CF或5FU持續(xù)IV懷疑或證實大腸來源腺癌轉(zhuǎn)移（任何T,任何N,Ml）結(jié)腸鏡血常規(guī)肝腎功能,腹/盆腔CT胸片CEA細(xì)針穿刺活檢（必要時）若僅有肝轉(zhuǎn)移,建議必要時行以下檢查：脊髓CTMRI腹腔鏡下探查血管造影和/或門脈造影（考慮HAI時）PET或5F