昏迷-意識(shí)障礙課件-PPT

1、意識(shí)障礙重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)陶 武講課內(nèi)容一、意識(shí)的概念和組成二、意識(shí)障礙的概念和分類三、昏迷的概念四、昏迷的發(fā)病機(jī)制五、昏迷的診斷程序、臨床思維（重點(diǎn)）六、病例分析意識(shí)的概念 一般來說，在醫(yī)學(xué)上所謂意識(shí)存在的涵義，可理解為能合理判斷自身和周圍環(huán)境，并對(duì)自身及周圍環(huán)境能產(chǎn)生基本反應(yīng)的覺醒狀態(tài)。意識(shí)的組成包括覺醒狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容兩部分覺醒狀態(tài)：指人腦的一種生理過程，即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能。意識(shí)內(nèi)容：指人的知覺、思維、記憶、情感、意志活動(dòng)等心理活動(dòng)（精神活動(dòng)），還有通過言語、聽覺、視覺、技巧性運(yùn)動(dòng)及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。 昏

2、迷的定義 昏迷（coma）是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)（包括清醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)）受損所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的概念 意識(shí)障礙是指覺醒水平、知覺、注意、定向思維、判斷、理解、記憶等許多心理活動(dòng)一時(shí)性或持續(xù)性的障礙。意識(shí)障礙的分類 按持續(xù)時(shí)間的長短，大體可分為短暫性（以秒計(jì)算）和持續(xù)性（以數(shù)分、時(shí)、日計(jì)算）；短暫性即暈厥，持續(xù)性意識(shí)障礙即通常所說的意識(shí)障礙。 中度昏迷去皮質(zhì)狀態(tài)無動(dòng)性緘默持續(xù)性植物狀態(tài)輕度昏迷深度昏迷過度昏迷（腦死亡）嗜睡昏睡昏迷輕度中度重度譫妄狀態(tài)（急性精神錯(cuò)亂）覺醒狀態(tài)覺醒障礙意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)障礙意識(shí)模糊按意識(shí)障礙的表現(xiàn)形式分類譫妄狀態(tài) 譫

3、妄狀態(tài)表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠覺醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性行為。嗜睡 嗜睡：是一種病理性倦睡，表現(xiàn)為持續(xù)性的、延長的睡眠狀態(tài)?；杷?昏睡：這是一種比嗜睡深而又較昏迷稍淺的意識(shí)障礙?；杳?淺昏迷：強(qiáng)烈的痛覺刺激方能引起病人肢體作簡(jiǎn)單的防御動(dòng)作。深昏迷：對(duì)外界一切刺激，包括強(qiáng)烈的痛覺刺激均無反應(yīng)，各種反射消失。意識(shí)模糊 意識(shí)模糊亦稱意識(shí)混濁，是一種最常見的輕度意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)在覺醒與認(rèn)識(shí)功能兩方面均有障礙。例如不夠覺醒，倦睡或似睡非睡，眼瞼呈半閉合狀態(tài)，眼球活動(dòng)與瞬目減少，并有認(rèn)識(shí)障礙，注意力不集中，思維不像正常那樣快速與清晰等?；杳缘陌l(fā)病機(jī)制清晰的意識(shí)是大腦皮質(zhì)活動(dòng)和覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)綜合作用

4、的結(jié)果。單純大腦皮質(zhì)彌漫性受損時(shí)，意識(shí)內(nèi)容喪失，而覺醒存在。覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)，特別是腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損時(shí)，才會(huì)覺醒不能，導(dǎo)致昏迷。覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)的組成特異性上行投射系統(tǒng)：是經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)路的總稱。非特異性上行投射系統(tǒng)：包括上行網(wǎng)狀激活系，在腦干中軸兩旁（延髓中央部、腦橋和中腦背側(cè)部）；上行網(wǎng)狀抑制系，在腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹側(cè)部及延髓的低位腦干內(nèi)。間腦、邊緣系統(tǒng)、下丘腦。根據(jù)不同部位和不同病因所致昏迷的發(fā)病機(jī)制的特點(diǎn)不同，可將昏迷的發(fā)病機(jī)制分為以下四類。幕上腫塊性病損幕下腫塊及破壞性病損彌漫性病損腦代謝中毒性抑制幕上腫塊性病損大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)邊緣網(wǎng)狀激活系、丘腦非特異性投射系、間腦中央部及中腦的上行網(wǎng)

5、狀激活系等結(jié)構(gòu)病損，是導(dǎo)致昏迷的主要原因。一側(cè)半球腫塊只有當(dāng)損及間腦中央部或中腦的上行網(wǎng)狀激活系才會(huì)昏迷。幕上腫塊性病損 位于額、頂、枕葉及中線部位的腫塊逐漸擴(kuò)大時(shí)，間腦中央部的上行網(wǎng)狀激活系最可能首先受壓或扭曲以致覺醒不能而昏迷。 幕下腫塊及破壞性病損從上腦橋到中腦中軸兩旁的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是幕下維持覺醒功能的重要結(jié)構(gòu)。幕下急性破壞性病損，即使是小的、局限的病損，只要累及雙側(cè)上腦橋中腦之間的上行網(wǎng)狀激活系，就可致覺醒不能而昏迷。例如腦橋出血，或位于雙側(cè)腦干上行網(wǎng)狀激活系的小梗塞等，都可能導(dǎo)致昏迷。彌漫性病損進(jìn)展緩慢的雙側(cè)大腦半球彌漫性病損，其病理改變以雙側(cè)半球廣泛性變性萎縮為主，因覺醒激活系未受到壓

6、迫或破壞，故不發(fā)生昏迷。雙側(cè)大腦半球急性而嚴(yán)重的彌漫性病損，其主要反應(yīng)包括腦組織壞死、水腫、血管擴(kuò)張、炎癥細(xì)胞浸潤、膠質(zhì)細(xì)胞增生等。這些反應(yīng)使大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)邊緣網(wǎng)狀激活系、丘腦非特異性投射系受到破壞或壓迫，導(dǎo)致意識(shí)內(nèi)容喪失、覺醒不能而昏迷。彌漫性病損是通過多種發(fā)病原理引起昏迷的。腦代謝中毒性抑制腦的必需物質(zhì)供應(yīng)不足、內(nèi)源性代謝紊亂或外源性中毒，均可抑制或破壞大腦皮質(zhì)和腦干上行網(wǎng)狀激活系。尤其是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，最易受生物和藥物的影響，在代謝產(chǎn)物或毒性產(chǎn)物的作用下，極易引起上行網(wǎng)狀激活系和上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)的平衡失調(diào)，導(dǎo)致覺醒不能而昏迷?；杳缘脑\斷程序鑒別是否昏迷昏迷的病因鑒別 鑒別是否昏迷 1、精神

7、抑制狀態(tài)（不反應(yīng)狀態(tài)）：常見于癔病或強(qiáng)烈的精神刺激，病人突然對(duì)外界刺激毫無反應(yīng)，呼吸急促或屏氣，雙目緊閉，撥開眼瞼時(shí)眼球不停地轉(zhuǎn)動(dòng)。瞳孔對(duì)光反射靈敏，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。2、木僵：常見于精神分裂癥病人。病人不言不語、不動(dòng)、不食，甚至對(duì)強(qiáng)烈的刺激也無反應(yīng)。常伴有臘樣彎曲，違拗癥等。常發(fā)生發(fā)紺、流涎、體溫過低、尿潴留等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。緩解后病人能清晰回憶當(dāng)時(shí)的情況。 鑒別是否昏迷 3、閉鎖綜合征：由于腦橋腹側(cè)局限性病變損傷了雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配第腦神經(jīng)以下的皮質(zhì)延髓束。因而除睜眼、閉眼、眼球垂直活動(dòng)外，病變以下所有的功能全部喪失，而意識(shí)未受影響。本綜合征主要見于基底動(dòng)脈閉塞、腦橋中央髓

8、鞘溶解癥及腦橋腫瘤等。 鑒別是否昏迷 4、去皮質(zhì)狀態(tài)：本綜合征與昏迷有時(shí)混淆。二者鑒別要點(diǎn)如下：昏迷時(shí)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)處于抑制狀態(tài)；而前者僅大腦皮質(zhì)處于抑制狀態(tài)，腦干各部分功能已恢復(fù)，因而出現(xiàn)皮質(zhì)與腦干功能分離的現(xiàn)象。如眼睛開閉自如，常瞪眼凝視，對(duì)疼痛刺激、對(duì)光反射、角膜反射均為靈敏。鑒別是否昏迷5、無動(dòng)性緘默：以間腦中央部或中腦的不完全損害常見，表現(xiàn)為緘默不語或偶可用單語小聲答話，安靜臥床，四肢活動(dòng)不能，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓。但一般肢體并無癱瘓及感覺障礙，緘默、不動(dòng)均由意識(shí)內(nèi)容喪失所致。 鑒別是否昏迷 6、植物狀態(tài)：大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能的昏迷狀態(tài)稱為植物狀態(tài)

9、（vegetative state），超過1個(gè)月的植物狀態(tài)稱為持久性植物狀態(tài)（persistent vegetative state）,俗稱植物人。植物狀態(tài)時(shí)病人保持完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始反應(yīng)，但無客觀清醒和內(nèi)在思想活動(dòng)的依據(jù)。無按照”四大臟器“（肝、肺 、腎、心）、五大腺體（垂體、腎上腺、甲狀腺、甲狀旁腺和胰腺等）、“五大因素”（鈉、糖、酸、毒、血壓等）繼續(xù)尋找昏迷的原因根據(jù)解經(jīng)解剖學(xué)的神經(jīng)定位根據(jù)病程、病史等綜合分析的定性昏迷定位癥狀有昏迷的病因鑒別神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點(diǎn)注意瞳孔、眼球活動(dòng)、眼底、腦干反射以及肢體活動(dòng)等。首要明確患者昏迷程度。Glasg

10、ow昏迷量表1無運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直1不能言語3刺痛時(shí)肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時(shí)躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯(cuò)誤3呼喚睜眼6按吩咐動(dòng)作5回答準(zhǔn)確4自動(dòng)睜眼計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)輕度：1315 中度：912 重度：48 腦死亡：3眼征瞳孔顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥等雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變眼底改變糖尿病、尿毒癥、高血壓動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜滲出或出

11、血蛛網(wǎng)膜下腔出血視網(wǎng)膜前邊界整齊的大片狀出血原發(fā)或繼發(fā)視神經(jīng)萎縮視乳頭蒼白球后視神經(jīng)炎視力正常，眼底正常視神經(jīng)乳頭炎眼底出血、視乳頭水腫、急劇視力障礙外傷、腦出血、顱內(nèi)占位致顱內(nèi)壓增高眼底出血、視乳頭水腫、早期無明顯視力障礙腦干反射皮質(zhì)皮質(zhì)下間腦間腦中腦中腦腦橋上部腦橋下部延髓睫脊反射額眼輪匝肌反射垂直性前庭眼反射瞳孔對(duì)光反射角結(jié)膜反射下頜反射水平性前庭 眼反射眼心反射掌頦反射角膜下頜反射腦膜刺激征蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎感覺強(qiáng)疼痛刺激誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意比較雙側(cè)肢體對(duì)刺激的反應(yīng)程度。刺激無反應(yīng)偏身感覺障礙刺激無反應(yīng)但有痛苦表情偏癱而感覺存在肢體運(yùn)動(dòng)注意軀干和肢體的姿勢(shì)，有無肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)、不自主

12、運(yùn)動(dòng)、有無去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直?？赏ㄟ^壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度。上肢墜落試驗(yàn)下肢墜落試驗(yàn)Kennedy征癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位足外旋試驗(yàn)將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒。肢體運(yùn)動(dòng)去腦強(qiáng)直（decerebrate posture）中腦損害致大腦與腦干聯(lián)系診斷。表現(xiàn)為頭后仰，軀干過伸，上肢伸直、旋前，下肢強(qiáng)直、內(nèi)收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反張。去皮層強(qiáng)直（decorticate posture）彌漫性大腦皮層損害。表現(xiàn)為上肢屈曲于胸前，下肢伸直?；杳缘牟∫蜩b別昏迷伴定位癥狀幕下病變交叉性癥狀，伴腦干、小腦癥狀幕下病變病灶對(duì)側(cè)癥狀、不伴腦干癥狀大

13、腦彌漫性病變彌漫性腦損傷外傷史有無腦膜刺激征有無腦膜病變雙側(cè)大腦皮質(zhì)心源性休克高血壓性腦病肺性腦病肝昏迷腎性昏迷嚴(yán)重心臟病病史、心律失常、休克、心力衰竭血壓急劇升高COPD病史與體征、血?dú)夥治鍪綪ACO2肝病病史與體征、肝功能異常、肝衰竭的證據(jù)腎病病史、血壓增高、尿異常、肌酐心肺肝腎無定位癥狀的昏迷考慮四大臟器病變臨床特點(diǎn)昏迷的病因鑒別甲狀旁腺功能減退危象質(zhì)醇、尿17-OH、17-KS不伴定位的昏迷考慮五大腺體病變臨床特點(diǎn)具有“三低”現(xiàn)象考慮垂體前葉功能減退危象、甲狀腺功能減退危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象（低體溫、低血壓、低血糖）血T3、T4TSH，水腫明顯，低體溫甲狀腺功能減退危象皮膚黏膜色

14、素沉著、血皮質(zhì)醇、尿17-OH17-KS，低血壓、低血糖明顯產(chǎn)后大出血史，面色蒼白，產(chǎn)后無乳汁分泌，血T3、T4、TSH、血皮腎上腺皮質(zhì)功能具體危象垂體前葉功能減退危象（希恩綜合征危象）血鈣濃度異常增高降低甲狀旁腺功能亢進(jìn)危象血糖濃度異常增高伴腹痛、休克、血性腹水、血及尿淀粉酶增高，考慮壞死性胰腺炎，胰性腦病。降低空腹發(fā)作、供糖后好轉(zhuǎn)，血漿胰島素水平增高，B超發(fā)現(xiàn)胰腺占位，考慮胰島素瘤所致低血糖昏迷。不伴定位的昏迷考慮五大因素臨床特點(diǎn)血清電解質(zhì)異常鹽（“咸”）低血鈉或高血鈉性昏迷血糖增高或降低糖（“甜”）糖尿病或低血糖性昏迷服毒或誤服毒物史，病人的排泄物及血、尿毒物的檢測(cè)提示屬于某種毒物中毒“

15、毒”外源性毒物中毒（藥物、農(nóng)藥及其他毒物），高熱“毒”內(nèi)源性感染性疾病深大呼吸、血?dú)夥治鍪舅嶂卸尽八帷贝x性或呼吸性酸中毒血壓突然增高或降低“血壓”高血壓腦病或休克昏迷的病因鑒別經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴1、掌握昏迷診斷程序的普通規(guī)律是通向正確診斷的捷徑。2、辯證地對(duì)待昏迷的論斷程序。（1）對(duì)一時(shí)難以明確病因的昏迷要根據(jù)其臨床特點(diǎn)尋找診斷線索。（2）要認(rèn)真分析復(fù)合因素所致的昏迷。經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴3、顱內(nèi)高壓征并非顱腦病變特有的癥群。4、癲癇的大、小發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)均伴有意識(shí)障礙的發(fā)生。病例分析 一、患者，女，80歲。突發(fā)抽搐伴意識(shí)障礙7+小時(shí)?；颊呓獯蟊愫笸话l(fā)抽搐，先為右側(cè)嘴角抽搐，隨后右側(cè)肢體抽搐，左側(cè)肢體未見活動(dòng)，伴

16、口吐白沫，伴意識(shí)障礙，呼吸急促，無嘔吐，無胸悶胸痛，無大小便失禁等其他不適，家屬未引起重視，自行喂患者6顆速效救心丸，但上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，即呼120急救電話，送來我院。 既往史:有高血壓病40年、糖尿病史30年，拜新同控制血壓，甘精胰島素控制血糖，血壓及血糖情況控制不詳；有冠心病史，但未經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)；有長期房顫病史2年，未服用華法林抗凝治療，服用比索洛爾控制心室率；近3年先后兩次發(fā)生腦梗死，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，未遺留肢體功能障礙。 生命體征：T 37.8 ， P 147 次/分， R 26 次/分， BP 147/62 mmHg問題：體格檢查的順序及重點(diǎn)是什么？病例分析 二、應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的神

17、經(jīng)系統(tǒng)檢查 順序：高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)（昏迷的程度）腦神經(jīng)（瞳 孔、眼球活動(dòng)）四肢運(yùn)動(dòng)（是否有偏癱） 重點(diǎn)：尋找是否有定位癥狀病例分析 三、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：淺昏迷。 Glasgow 評(píng)分：5分（運(yùn)動(dòng)3、言語1、睜眼1），雙側(cè)瞳孔等大形園2mm，對(duì)光反射遲鈍，疼痛刺激右側(cè)肢體屈曲，左側(cè)肢體偏癱，腦膜刺激征（-）。 問題：1、診斷思路如何？應(yīng)如何確診？ 2、下一步該做哪些檢查？病例分析 四：1.急查頭顱CT：左側(cè)額顳葉見大片樣稍低密度影，邊界欠清，腦室周圍腦白質(zhì)密度減低，雙側(cè)腦室及三腦室輕度擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)居中，腦溝裂增寬。2. 血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（PH7.1），血糖33.88mmol/L。 3. 腦鈉肽:5080pg/ml;腎功:尿素:19.4mmol/L、肌酐:394umol/L、尿酸:679umol/L，尿常規(guī)酮體（-)。 問題：診斷考慮什么？患者意識(shí)障礙原因？ 診斷1. 腦梗死，癲癇 2.高滲性高血糖狀態(tài)，糖尿病腎病，2型糖尿病 3.原發(fā)性高血壓3級(jí) 很高危 4.冠心病 心功