認識ADHD_一小時癥狀治療完整版課件

1、注意力不足過動癥(ADHD)的評估和治療顏正芳高雄醫(yī)學大學精神科醫(yī)師在ADHD的評估和治療中的角色診斷依據(jù)DSM-5，目前的診斷標準必須排除可能引起注意力困擾過動的其他原因說明疾病讓孩子和家長了解提供治療建議藥物治療非藥物治療在DSM-5中， ADHD和自閉癥類群障礙癥、智能障礙、溝通疾患、特殊學習疾患、運動疾患一樣，皆屬於神經(jīng)發(fā)展疾患共同特點是：在發(fā)展早期即出現(xiàn)，常是在入學前即已存在，且因各式的發(fā)展缺陷而導致個人、社會、學習、工作功能的負向影響ADHD診斷改變注意力不足過動癥的診斷標準以下九項若有六項或以上且持續(xù)六個月以上，與該年齡的發(fā)展階段應有的表現(xiàn)不符合，且直接負向影響社會、學業(yè)/工作功

2、能，則有注意力不足(inattention)無法注意細節(jié)而常粗心犯錯無法維持注意力來完成工作或遊戲不專心聽人說話經(jīng)常不能按指示將事情完成難以規(guī)劃工作及活動逃避需要全神貫注的任務常遺失物品易受外界刺激而分心日?；顒咏?jīng)常遺忘事物過動癥狀包括：經(jīng)常手忙腳亂或坐時扭動不安在必須安坐的場合不時離座不適當?shù)鼗顒恿窟^度難以安靜地遊玩如馬達般持續(xù)活躍多話 衝動表現(xiàn)包括：在他人問題未說完即搶說答案在輪流等作某些活動時難以等待經(jīng)常打斷別人的說話或遊戲注意力不足過動癥的診斷標準以下九項若有六項或以上且持續(xù)六個月以上，與該年齡的發(fā)展階段應有的表現(xiàn)不符合，且直接負向影響社會、學業(yè)/工作功能，則有hyperactivit

3、y and impulsivity(過動和衝動)DSM-5注意力不足過動癥的診斷標準至少有部份過動、衝動難控制、注意力不集中的癥狀在12歲之前即已出現(xiàn)至少有部份癥狀在兩個或兩個以上的不同情境皆會出現(xiàn)癥狀必須造成明顯的社交、學業(yè)或工作功能的損害但如果個案年紀已經(jīng)17歲或更大，則僅需5項或以上，即可診斷為ADHD完整的評估，與父母會談內(nèi)容應包括：兒童方面：應評估發(fā)展史DSM的ADHD癥狀澄清：依據(jù)診斷準則，澄清每個癥狀之有無澄清每個癥狀的來龍去脈及造成結果或功能損害，包括在家裏、同儕及學校（如學習方面、學業(yè)表現(xiàn)及行為表現(xiàn)）DSM癥狀是否合併其他其他精神科方面的疾病是否曾經(jīng)接受過ADHD方面的治療（

4、如精神科、心理科、小兒神經(jīng)科）及詢問詳細的藥物史其他相關的能力表現(xiàn)（如特別才能）初診及臨床基本評估其他疾病史：是否有身體或神經(jīng)方面的疾?。ㄈ缇凭喊Y候群、鉛中毒、甲狀腺疾病、癲癇、偏頭痛、頭部受傷、基因遺傳疾病或代謝疾病，及原發(fā)性的睡眠障礙疾?。┦欠裼蟹媚承┧幬镌斐葾DHD癥狀（像是抗癲癇藥物如phenobarbital、抗組織胺antihistamines、治療氣喘藥物如theophylline、交感神經(jīng)興奮作用藥物sympathomietics、和類固醇steroids）初診及臨床基本評估家族史方面：要評估是否有ADHD、妥瑞癥、藥物濫用疾病、品行行為疾病、人格疾患、情感性疾病、強迫癥

5、、及其他焦慮癥或精神分裂癥是否有發(fā)展上的疾病或?qū)W習障礙家中應對壓力的模式、組織層面及資源家人過去及現(xiàn)在所面對的壓力、危機處理能力是否家人會虐待或忽視兒童初診及臨床基本評估父母要填妥標準的評估量表學校方面的資料：盡可能從目前及之前教過的老師得到一些資料：如標準的評估量表相關的學習能力、學業(yè)成就及行為方面的老師口頭報告測驗報告：如標準成就測驗、個別評估報告參考上課的紀錄個別化教育計畫如果可能或個案很複雜，可到校實地觀察初診及臨床基本評估與兒童的診斷性會談：包括病史及心智評估ADHD癥狀，但不易單從與小孩會談中觀察到是否有對立的態(tài)度及行為、有攻擊行為、情緒方面的問題或情感性疾病、焦慮癥、強迫行為或思

6、考、思想上在內(nèi)容上是否有異常或不合邏輯的想法、異常的知覺感受如聽幻覺、精細動作或粗動作是否有問題、不自主運動、重複動作或作態(tài)性行為、語言能力如何臨床上評估其大約的智力初診及臨床基本評估初診及臨床基本評估與家人一起會談：包括觀察個案與父母及手足之間的相處之行為表現(xiàn)父母處理個案的方式及結果身體檢查：包括近一年來的疾病史及身體檢查身體健康狀況及免疫系統(tǒng)方面的檢查報告血中鉛的測定視力評估聽力評估神經(jīng)學方面的評估藥物治療前的基本資料及評估，如：身高體重、血壓心跳等生理現(xiàn)象、不正常的肢體動作在三環(huán)抗憂鬱劑或clonidine使用前要先檢查心電圖在三環(huán)抗憂鬱劑或bupropion使用前要先做腦波使用抗癲癇藥

7、物或情緒穩(wěn)定劑（如valproate、carbamazepine、lithium）前要先測肝腎及甲狀腺功能其他可附加的評估：如心理測驗：如智力測驗、成就測驗、學障測驗神經(jīng)心理學測驗：如注意力評估CPT語言評估職能評估初診及臨床基本評估鑑別診斷和共病的可能性生理因素，如聽障、視障、睡眠不足等過度焦慮、憂鬱學習障礙受虐或家庭混亂對立反抗疾患行為偏差疾患雙極型情感性疾患正常範圍的高活動量或注意力不集中，尤其是動機進行臨床會談以蒐集多方面的資訊，是下診斷的基本原則腦波檢查能提供什麼資訊?美國將腦波檢查中的某些指數(shù)列為下ADHD的輔助診斷方式但歧異度大，在臺灣並未被列為診斷工具不過腦波能提供是否有癲癇等

8、資訊心理測驗和活動量表的用途尚無單一筆紙或電腦測驗可完全正確診斷注意力不足過動癥，但有參考價值活動量表之功能初步了解家長和師長對個案活動量和注意力的觀察作為治療的基準參考以供比較了解師長對於個案較多方面的評估比較家長和師長在觀察上的不同，了解個案在不同情境是否有不同表現(xiàn)心理測驗和活動量表的用途心理測驗的種類繁多，但沒有一個能代表注意力不足過動癥的全貌，而且常常和實際生活的癥狀和嚴重程度無直接相關，也和治療成效沒有相關當家長去醫(yī)院或診所接受這些測驗時，應問清楚醫(yī)師和心理師測驗結果代表的意義為何、從測驗結果如何來協(xié)助孩子改善日常生活表現(xiàn)醫(yī)師需評估其他合併疾病Approximate prevalen

9、ce of comorbid diagnoses in children with ADHD (Biederman, BIOL PSYCHIATRY 2005;57:1215-1220)Approximate prevalence of comorbid diagnoses in adult with ADHD (Biederman, BIOL PSYCHIATRY 2005;57:1215-1220)醫(yī)師如何解釋ADHD讓孩子和家長了解?生物性因素導致ADHD基因：ADHD孩童的父母和手足具有ADHD者較多(機會為一般族群之2-8倍) 腦部發(fā)展：某些腦部位置發(fā)展和他人不同，尤其前額葉 (Va

10、lera et al., 2007)神經(jīng)傳導物質(zhì)：多巴胺、正腎上腺素病因Shaw et al., PNAS, 2007Shaw et al., Am J Psychiatry, 2011Shaw et al., Am J Psychiatry, 2011Shaw et al., Am J Psychiatry, 2011注意力不足過動癥的成因社會心理因素不被認為是注意力不足過動癥形成的根本原因但未受到足夠而適當?shù)那楦谢訉Υ?、遭受壓力事件、家庭互動平衡被破壞、引發(fā)焦慮的事件等等，皆會加重注意力不足過動癥癥狀的表現(xiàn)淺顯易懂地解釋病因注意力不足過動癥的腦部功能：煞車和油門都出了問題Brown這位學

11、者認為是執(zhí)行功能出了問題執(zhí)行功能包括組織工作的優(yōu)先次序和執(zhí)行集中注意力於任務上維持警覺和持續(xù)所投入的努力調(diào)節(jié)情緒利用工作性記憶和回憶自我監(jiān)測行動執(zhí)行功能出問題可能導致注意力不足過動癥眾多問題注意力不足過動癥的一生變化現(xiàn)在已被認為不是只有兒童會有注意力不足過動癥小學階段的兒童中，100位就有5到10位具有注意力不足過動癥其中60-75%會持續(xù)至青少年再其中50-70%會持續(xù)至成年期，只不過過動癥狀較為改善，但注意力不足和沒耐心癥狀依舊成年人的注意力不足過動癥對於功能的影響若成年期仍有注意力不足過動癥，則:完成的教育年限較短工作平均收入較少婚姻完整性較低人際衝突較高完整的注意力不足過動癥治療模式家

12、長的行為修正技巧訓練老師的課堂處理問題行為技巧訓練藥物治療家長的行為修正技巧訓練幫助孩子建立良好的學習行為學習管教孩子不配合行為的修正技巧管理家長自己的壓力協(xié)助孩子提升自信心增進小孩的社交行為技巧增進小孩的一般問題解決技巧增進小孩處理生氣的能力增進小孩了解及表達感覺的能力老師的課堂處理問題行為技巧訓練上課時如果能提供孩童適時活動的機會，可讓孩童適時發(fā)洩精力，不致頻繁離座或蠕動收發(fā)本子上臺表現(xiàn)動態(tài)化的授課老師的課堂處理問題行為技巧訓練如何和家長談孩子的行為問題兼顧孩子正向行為和問題行為明確讓家長知道孩子的問題行為發(fā)生的時間、空間、互動人物讓家長感受到；老師是要邀請我一起來處理孩子的問題，不是在指

13、責我，也不是把責任都推給我老師的課堂處理問題行為技巧訓練個別化的行為處理功課寫不完除了補完該寫的，再多罰寫?下課不能出去玩精力無法發(fā)洩上課更好動回家繼續(xù)罰寫孩子抱怨、家長抱怨如何讓孩子在為自己的問題行為付出代價的同時，能得到正向的感受?助人和服務本質(zhì)的處罰處理老師的課堂處理問題行為技巧訓練事先預防孩子的人際衝突經(jīng)過了解孩子的特質(zhì)和人際互動常出現(xiàn)的問題後，可應用預防性措施來降低人際衝突發(fā)生：常常提醒如何合適地互動和問題解決方式邀請較不具衝動性的孩子陪伴提供適當發(fā)洩精力的機會感覺統(tǒng)合或是各種特殊訓練是否有效?感覺統(tǒng)合對於肢體協(xié)調(diào)不佳較有效果，但對於注意力、不專心、衝動控制不佳，效果不明顯坊間機構提

14、供的各種特殊訓練模式，常只能提供少數(shù)的成功案例經(jīng)驗，缺乏大規(guī)模的實證結果來支持它的成效治療：藥物治療 大腦生理功能的的調(diào)如過動兒藉由藥物往往效果顯著，但心理問題所引起的適應困難或情緒障礙，卻往往費時且費力 缺少藥物治療，光靠心理或行為的矯治，常常事半功倍或甚至徒勞無功治療：藥物治療有許多藥物可以治療注意力缺損障礙，但常須一段時間的嘗試與評估才能確定療效與何種藥物適合個別的兒童的體質(zhì)還有用藥後往往不是立即見效，藥物發(fā)揮作用往往需要一段時間注意力不足過動癥的藥物治療中樞神經(jīng)刺激劑短效長效非中樞神經(jīng)刺激劑藥物治療：中樞神經(jīng)刺激劑可在前額葉促進多巴胺等神經(jīng)傳導物質(zhì)的分泌，提升工作記憶和衝動控制對於65

15、%到75%的注意力不足過動癥核心癥狀有效短效的methylphenidate (利他能)：在臺灣是常用的藥物，對於6到12歲的兒童最高劑量可到每天60毫克。由於是短效藥物，須一天服用2至3次以維持白天學習的效果長效的methylphenidate (專思達)：效果可延續(xù)約12小時藥物治療：中樞神經(jīng)刺激劑醫(yī)生常需要家長及老師評估兒童服藥後的行為改變程度兒童服用後會變得較平靜，活動量降低，注意力改善副作用食慾降低影響睡眠成長減緩動作或聲帶抽搐(motor or vocal tics)其他藥物治療：中樞神經(jīng)刺激劑什麼樣的孩子不適合吃中樞神經(jīng)刺激劑?目前已有成癮物質(zhì)濫用的問題父母親不同意孩子接受藥物以

16、治療孩子強烈反對接受藥物治療有注意力不足過動癥的癥狀，但並未造成任何功能受損藥物治療：中樞神經(jīng)刺激劑調(diào)整藥物的原則從最低劑量開始給視效果和是否有副作用慢慢往上調(diào)目標是在容許劑量內(nèi)達到最高效果藥物治療：中樞神經(jīng)刺激劑請老師們協(xié)助注意：個案服藥後有無效果?個案服藥後有無副作用?有的家長會請老師協(xié)助提醒個案在午睡後服藥個案有無把藥物給別人使用?個案服藥的效果是否有起伏?個案若出現(xiàn)正向行為，適時給予鼓勵以提升願意繼續(xù)努力的動機藥物治療：非中樞神經(jīng)刺激劑Atomoxetine為目前唯一臺灣上市以治療注意力不足過動癥的非中樞神經(jīng)刺激劑劑量：約需每天每公斤2毫克，最高可吃到一天90毫克可在前額葉抑制正腎上腺

17、素的回收，提升多巴胺濃度，提升工作記憶和衝動控制為長效藥物，一天吃一次即有效社會上流傳對於藥物治療的負面看法-1利他能是毒品危害防制條例中的三級毒品，結構式像安非他命，怎麼能讓小孩子吃?政府擬定的毒品危害防制條例，目的是要避免民眾不經(jīng)醫(yī)師處方就錯誤使用，其實利他能雖然結構式類似安非他命，但在改變結構式後成癮性就非常低，加上是醫(yī)療處方，在國內(nèi)被當成娛樂的成癮物質(zhì)使用的機會非常低社會上流傳對於藥物治療的負面看法-2小時候就吃中樞神經(jīng)刺激劑，長大會增加濫用毒品的危險?錯！到目前絕大多數(shù)的研究結果都顯示：接受中樞神經(jīng)刺激劑的治療，反而能降低未來濫用毒品的危險性，甚至越早開始接受治療越好！社會上流傳對於

18、藥物治療的負面看法-3不要給孩子服藥，應該利用自然的飲食療法和運動來改善孩子的過動和不專心?醫(yī)療界都歡迎家長選用多種方式來協(xié)助改善孩子的不專心和過動，不過目前並沒有研究證實哪一種自然飲食療法或運動能對廣泛的注意力不足過動癥有顯著效果社會上流傳對於藥物治療的負面看法-4利他能副作用包含焦慮、失眠、過敏、厭食、暈眩、心悸、血壓上升、心跳加速、心律不整、腹痛等，有些人甚至會引發(fā)妥瑞癥、幻覺、易怒、攻擊行為，副作用那麼多，怎麼可以給孩子吃?上述的副作用比較常出現(xiàn)的是厭食、腹痛和失眠，可以經(jīng)由調(diào)整服藥方式和時間來改善，其他副作用通常很輕微，像幻覺、易怒、攻擊行為是特異體質(zhì)才會，相當罕見社會上流傳對於藥物治療的負面看法-5吃利他能會讓腦細胞死亡，孩子的腦子就無法成長這是所有負面看法中最沒有事實根據(jù)的一種利他能是美國在50幾年前就上市的老藥，如果有這樣的嚴重副作用，早就被勒令下市了社會上流傳對於藥物治療的負面看法-6吃這些藥是治標不治本雖然至今吃藥是否能治標尚未有定論，有新的研