中國快速眼球運動睡眠期行為障礙診斷與治療專家共識課件

1、 中國快速眼球運動 睡眠期行為障礙 診斷與治療專家共識睡眠基本知識睡眠一種意識相對不清以及隨意運動肌肉處于靜息情況下的生理狀態(tài)，需要進行周期性循環(huán)睡眠是健康的重要組成部分機體復原大腦對白天的經(jīng)歷進行整合和鞏固(記憶、學習)我們并非為了睡眠而睡眠，而是為了第二天能保持清醒和活力睡眠障礙影響人們的健康和生活質量睡眠結構正睡眠周期分兩種狀態(tài)非快動眼睡眠 ( NREM )（或稱慢波睡眠） 根據(jù)腦電圖特征分為四期快動眼睡眠 (REM) （或稱快波睡眠） 每個周期 90-110 分鐘 每晚有 4-6 個周期睡眠結構非快動眼睡眠 ( NREM )1 期睡眠（思睡期），占總睡眠時間 2%-5 處于半睡半醒之間

2、 眼球活動緩慢 肌肉活動放緩 易被喚醒 2 期睡眠（淺睡期）占總睡眠時間45%-50 大腦活動緩慢 呼吸均勻 眼球活動停止3/4期睡眠（中期-深睡期）占總睡眠時間約25 對恢復體力 、心理功能起重要作用 肌肉活動消失 很難喚醒 快動眼睡眠，占總睡眠時間 20-25% 眼球快速運動、呼吸加快、變淺、不規(guī)則、心率變快、血壓升高，此時易導致心絞痛、哮喘、阻塞性肺氣腫缺氧的發(fā)作。 眼球向各個方向快速運動，肢體肌肉暫時癱瘓 腦內蛋白質合成增加，新的突觸聯(lián)系建立，這有利于幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的成熟、促進學習記憶活動和精力的恢復 腦血流明顯增加（間腦和腦干最明顯） 在快波睡眠時，將受試者喚醒，80%的人報告說正在做

3、夢，所以做夢也是快波睡眠的一個特征。睡眠結構快動眼睡眠 ( REM )人類一生的睡眠模式覺醒S1S2S3S4S3S2REMS2S3S4S3S2REM波睡眠I期 S I：淺睡節(jié)律減慢波增多 睡眠II期 S II：中睡眠以波為主，出現(xiàn)紡梭及K綜合波睡眠III期 S III：深睡波占20-50%睡眠IX期 S IX：深睡波達50%以上正常睡眠階段的EEG模式睡眠階段定義及流行病學情況：RBD是以REM睡眠期肌肉失遲緩并出現(xiàn)與夢境相關的復雜運動為特征的發(fā)作性疾病。中國大陸人群中，基于RBD量表的大規(guī)模社區(qū)調查發(fā)現(xiàn)可疑RBD的患病率在4% 5% 。RBD患者中男性明顯高于女性，為2:15:1，女性發(fā)病及

4、診斷年齡可能均晚于男性。既往認為RBD僅是一種獨立的睡眠障礙，目前認為RBD對于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的早期預警有重要意義。RBD的臨床意義帕金森病多系統(tǒng)萎縮路易體癡呆分類01診斷及鑒別診斷03臨床表現(xiàn)02治療04目錄根據(jù)病因不同可分為特發(fā)性RBD(iRBD )及繼發(fā)性RBD(sRBD)。據(jù)統(tǒng)計iRBD患者約占RBD總數(shù)的60%,而sRBD患者約占40%。一、特發(fā)性RBDRBD作為一種獨立癥狀單獨出現(xiàn)，無其他伴隨癥狀，但iRBD可能是突觸核蛋白病的一個危險因素，這類患者在數(shù)年或數(shù)十年后最終可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。RBD分類：RBD分類：二、繼發(fā)RBD1.藥源性RBD2.癥狀性RBD3.與神經(jīng)系統(tǒng)變

5、性疾病相關的RBD苯二氮草類鎮(zhèn)靜催眠藥藥源性RBD抗精神病藥 單胺氧化酶抑制劑苯乙肼、乙醇、咖啡等三環(huán)類抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑癥狀性RBD為與正常REM睡眠期肌張力缺失相關的腦干 相應部位損害導致的RBD表現(xiàn)。發(fā)作性睡病Machado-Joeph病肌萎縮側索硬化癲癇多發(fā)性硬化吉蘭-巴雷綜合征與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病相關的RBD-突觸核蛋白異常沉積可導致多種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如帕金森病、路易體癡呆（DLB)、多系統(tǒng)萎縮（MSA)等，RBD常為這類疾病的前驅/早期癥狀或伴隨的臨床表現(xiàn)。有33%46%的帕金森病患者、75%的DLB患者、近100%的MSA患者可合并RBD。RBD也可見于tau蛋白相

6、關的疾病，如阿爾茨海默?。?AD）、進行性核上性麻痹（PSP）、皮質基底節(jié)變性（ CBD）和額顳葉癡呆（FTD）有研究顯示，RBD可以作為DLB的核心臨床癥狀，有助于與AD鑒別。臨床表現(xiàn)：RBD臨床癥狀主要包括鮮活或暴力的夢境及其與夢境相關的行為或情感反應。典型臨床表現(xiàn)是睡眠期間出現(xiàn)不同程度的行為動作甚至是暴力行為，如毆打同床者，甚至下床活動、傷人或毀物， 患者在清醒后可清晰回憶夢境內容，但對睡眠中出現(xiàn)的異常行為活動無記憶。女性RBD患者相對來說有暴力內容的夢境少見，但在夢境中多為受害者角色。雖然 REM睡眠表現(xiàn)個體差異明顯，但僅少數(shù)患者主訴白天思睡。輔助檢查：一、神經(jīng)電生理多導睡眠圖：美國睡

7、眠醫(yī)學學會關于RBD中REM睡眠期骨骼肌失遲緩現(xiàn)象（RWA)的 PSG監(jiān)測特征規(guī)定包括:1.緊張性活動（持續(xù)性肌張力增高）：每幀（30s) 50%的下頦肌電幅度增高，比NREM睡眠期的最小肌電圖還高；2.時相性活動（爆發(fā)性肌電活動）：每幀(30s）50%的爆發(fā)性肌電活動，時間0.1 5.0s、幅度4倍背景肌電活動。二、篩選量表1. RBD 篩查問卷（RBD screening questionnaire )2. Mayo 睡眠問卷（Mayo Sleep Questionnaire)。3. RBD 問卷-香港版（RBD questionnaire -Hong Kong)。4. RBD 單問卷篩查

8、（RBD Single-quetion Screen) 。其中RBD問卷-香港版在經(jīng)過調整后，更適合亞洲人群的睡眠習慣特點，臨床操作更簡單易行。輔助檢查：RBD診斷:根據(jù)AASM修正的睡眠障礙國際分類第三版的定義，RBD的診斷標準：一、REM睡眠期出現(xiàn)RWA二、有明確的夢境行為演澤，有臨床發(fā)作史或PSG監(jiān)測記錄到明確的發(fā)作三、REM睡眠期腦電無癇樣放電四、癥狀不能被其他病因解釋，包括其他類型睡眠行為異常、神經(jīng)/精神疾病、藥物、內科軀體疾病或者物質濫用等RWA(PSG監(jiān)測）+DEB (臨床癥狀）是RBD最主要的診斷標準。睡眠期癲癇意識模糊性覺醒睡驚癥睡行癥夢魘創(chuàng)傷后應激障礙鑒別診斷：治療內容及方

9、法 安全的睡眠環(huán)境（A級推薦）：RBD臨床癥狀中的傷害性行為可高達30%81%，嚴重威脅患者健康及生存質量，此應作為非藥物治療的標準化治療手段。此外，建議患者的同床者與患者分室居住，直到患者RBD癥狀得到有效的控制。一、防護措施：同時RBD患者需規(guī)律作息時間，避免有精神興奮作用藥物的使用和酒精的刺激。如果同時伴有其他睡眠問題需及時處理，如阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（0SAS）、不寧腿綜合征等。一、防護措施：二、藥物治療：1.氯硝西泮（B級推薦）：氯硝西泮是治療RBD 的有效藥物。氯硝西泮可顯著減少RBD行為和外傷的發(fā)生，對于控制RBD癥狀的效果如下:劇烈活動及大叫 復雜的非劇烈活動 簡單的肢體活

10、動和軀干活動REM睡眠中的過度肌束顫動。但慎用于RBD伴有癡呆、步態(tài)異常以及0SAS患者。建議劑量為0.252.00 mg，睡前15 min服用，最高不超過 4.0 mg。二、藥物治療：2.褪黑素（ B級推薦）：褪黑素治療RBD優(yōu)勢明顯且不良反應較少，該藥對于治療合并DLB、帕金森病、MSA的RBD患者有明確療效。睡前服用 312 mg褪黑素對于控制RBD癥狀效果顯著，不良反應少而輕;劑量相關的不良反應主要包括:晨間頭痛、白日困倦、妄想和幻覺。二、藥物治療：3.多巴及多巴受體激動劑（ C級推薦）：目前認為，左旋多巴對RBD治療效果尚不肯定;多巴受體激動劑普拉克索治療RBD有一定療效; 與氯硝西

11、泮聯(lián)合的效果優(yōu)于左旋多巴或普拉克索單藥的療效。因此，此藥可用于治療未明確診斷為神經(jīng)退行性疾病的RBD患者及用于氯硝西泮的替代治療,每日最大劑量不超過0.7mg。多巴受體激動劑羅替高汀能提高帕金森病伴RBD患者睡眠質量并改善其RBD相關運動行為的頻率和嚴重程度，仍需要積累更多的臨床證據(jù)。二、藥物治療：4.帕羅西?。–級推薦）：帕羅西汀治療效果尚不肯定，甚至有誘發(fā)或加重RBD癥狀的可能。此藥可通過抑制REM睡眠來達到緩解RBD的臨床癥狀，一般用量為睡前服用1040 mg，不良反應主包括惡心、頭暈、腹瀉、口渴等，在治療 RBD 中使用相對較少。二、藥物治療：5.多奈哌齊（ C級推薦）：有報道稱乙酰膽堿酯 酶抑制劑多奈哌齊10 15 mg晚上睡前服用，可能對RBD癥狀有緩解作用，但對于治療RBD的療效尚存在爭議，不過對于一些伴有共核蛋白病的 RBD患者有一定治療效果，其擬膽堿作用可能引起驚厥，用藥時應注意觀察及鑒別。二、藥物治療：6.鎮(zhèn)靜催眠藥物（ C級推薦）：右佐匹克隆與佐匹克隆是一種可以興奮GABA能神經(jīng)元的鎮(zhèn)靜催眠藥物。在治療RBD時，小劑量睡前服用。不良反應主要包括皮疹、惡心等，但臨床仍缺乏充足證據(jù)。除氯硝西泮外的苯二氮卓類藥物也有治療RBD的臨床報道，但存在爭議。三唑侖治療RBD有效，但是目前沒有標準化的治療