JCI醫(yī)院評審標準概述(PPT-56張)課件

1、J C I 醫(yī)院評審標準（第三版） 評審政策2009-4-181燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華1. 接受檢查的總體資格要求任何醫(yī)療機構均可申請JCI評審，但需符合下列要求：（1）該機構是正在所在國開業(yè)的醫(yī)療服務提供者并且擁有執(zhí)照（2）該機構承擔或愿意承擔改善其醫(yī)療質量和服務質量的責任（3）該機構以JCI的標準為指導提供服務2009-4-182燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華2. 評審檢查的目的評審檢查評估醫(yī)療機構對JCI標準及其含義陳述的遵守情況檢查評價醫(yī)療機構遵守情況的依據如下：（1）對員工和患者的訪談和其他口頭信息（2）檢查員現場觀察醫(yī)療流程（

2、3）醫(yī)療機構提供的規(guī)章制度、程序及其他文件（4）作為評審過程一部分的自我評估結果（5）現場檢查和后續(xù)的自我評估幫助醫(yī)療機構發(fā)現并糾正存在的問題，改進醫(yī)療和服務質量（6）除評價對標準及其含義陳述的遵守情況外，檢查員還將為醫(yī)療機構提供培訓，以支持其質量改進工作2009-4-183燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華3. 評審檢查的范圍JCI檢查的范圍包括申請醫(yī)院所有與標準有關的職能及其所有醫(yī)療環(huán)境適用標準由JCI根據申請單位的服務范圍從本標準里選取現場檢查會考慮特定的文化和/或法律因素，它們可能會影響或形成醫(yī)療機構有關醫(yī)療服務提供和/或規(guī)章制度和程序的決策2009-4-184燕達

3、國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華4. 評審檢查的結果4. 1 評審通過醫(yī)療機構經評審檢查須達到下列要求：（1）基本達到每一條 JCI 標準（每一條標準的得分至少為 5 ）（2）基本達到每一章標準（每一章標準的匯總得分至少為 7 ）（3）總體上基本達到標準（所有標準的匯總得分至少為 8.5 ）（4）基本達到所有國際患者安全目標的要求（各項目標要求的得分至少為 5 ）2009-4-185燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華4. 2 評審否定該評審結論反映醫(yī)療機構沒有遵守 JCI 標準和國際患者安全目標，包括下列任一種情況：（1）一項或多項標準的得分低于 5（2）

4、一章標準的匯總得分低于 7（3）所有標準的匯總得分低于 8.5（4）一項或多項國際患者安全目標要求的得分低于 5（5）要求進行的后續(xù)專項檢查仍未達到適用標準和/或國際患者安全目標的基本要求（6）因其他原因 JCI 取消對其評審（7）醫(yī)療機構自動撤出評審2009-4-186燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華5. 評審授予為通過評審，醫(yī)療機構必須證明其基本達到了所有標準，并且取得了標準要求的最低分數在基本達標之后，醫(yī)療機構的實際得分反映其達到標準情況的總體水平通過評審的醫(yī)療機構會收到一份最終評審報告和證書該報告反映該醫(yī)療機構在遵守JCI標準方面所達到的程度2009-4-187燕

5、達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華6. 評審授予有效期一次評審授予有效期3年，除非由JCI撤回有效期從JCI完成對醫(yī)療機構檢查后的第一天算起，或當需要后續(xù)專項檢查時，則從完成改檢查算起在醫(yī)療機構3年評審周期結束時，醫(yī)療機構不需經過重新評價才能重新獲得評審授予如果在評審周期內醫(yī)療機構發(fā)生組織結構、產權或服務內容的變化，必須通知JCIJCI將確定是否需要重新檢查改醫(yī)療機構并做出新的評審結論如果在評審周期內，JCI得到醫(yī)療機構實質性違反當前評審標準的信息，JCI將確定是否需要重新檢查該醫(yī)療機構和（或）做出新的評審結論2009-4-188燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員

6、會趙端華7. 信息準確性和真實性醫(yī)療機構必須在評審過程中的所有時間都提供準確真實的信息若偽造評審信息，無論有意或疏忽，評審授予都將立即終止新申請者偽造評審信息，至少1年內不得重新評審偽造是指申請醫(yī)院或已評醫(yī)院全部或部分編造給JCI的信息編造包括以重新起草、重新編排的方式改變文件內容或刪除內容2009-4-189燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華8. 如何申請評審8 . 1 申請書愿意接受評審的醫(yī)療機構完成并提交檢查申請書從而開始評審過程申請書提供醫(yī)療機構的基本信息，包括所有制、一般情況、提供的服務類型和服務量。檢查申請書應包括：（1）描述申請評審的醫(yī)療機構（2）要求醫(yī)療機構

7、向JCI提供所有正式記錄和有關執(zhí)照發(fā)行機構、監(jiān)管機構或其他政府機構的報告（3）授權JCI獲得其他改醫(yī)療機構不掌握的有關該醫(yī)療機構的記錄和報告（4）當完成申請并被JCI接受后，確立改醫(yī)療機構與JCI之間的關系條款2009-4-1810燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華8. 2 申請途徑電子方式申請，從網站下載申請表填好后傳真或電郵JCI網站：www. J國際評審服務經理傳真：+1-630-268-3743電郵：JCIAccreditation醫(yī)療機構必須將其從提交申請到實際展開檢查時發(fā)生地任何變化信息通知JCI2009-4-1811燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委

8、員會趙端華9. 安排檢查并計劃檢查日程JCI和醫(yī)療機構選擇檢查日期（收到申請書90天內）并共同準備檢查日期（滿足醫(yī)療機構需要和高效檢查的要求）JCI將指派一名評審服務專員作為與醫(yī)療機構之間的主要聯(lián)系人該專員將協(xié)調制定檢查計劃并隨時回答醫(yī)療機構的提問，諸如政策、程序或評審問題等評審服務專員與醫(yī)療機構根據醫(yī)院規(guī)模、類型和復雜性一起準備檢查日程，日程要指明需現場考察的地方、要開展的訪談類型、要訪談的人員以及要提供給檢查員的文件等完全合格的國際檢查員開展檢查工作，JCI將努力安排說本地語言的檢查員，如無合適語言的檢查員，雙方共同確定合格翻譯有些情況可能會出現使醫(yī)療機構或JCI必須推遲甚至取消檢查200

9、9-4-1812燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華10. JCI評審費規(guī)定評審檢查費基于下列因素而定，包括：（1）申請評審的醫(yī)療機構所提供服務的量和類型（2）申請評審的醫(yī)療機構有幾個地點或醫(yī)療現場需要檢查（3）需要幾名檢查員和幾天時間以評估對JCI標準的遵守情況（4）檢查員寫報告的時間也包括在總的檢查時間中（5）驗證檢查不收費2009-4-1813燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華10. 1 首次和三年一個周期的醫(yī)院評審費三人小組3天檢查即可完成綜合性評價，費用視醫(yī)院大小而定，包括：（1）檢查流程指南（2）常規(guī)檢查日程（3）所有支持性信息和對現場檢查的協(xié)

10、助以及標準的翻譯等（4）國際經驗豐富的團隊包括：醫(yī)生護士管理人員（5）所有初步和最終報告（6）評審證書2009-4-1814燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華10. 2 專項檢查費專項檢查是指當JCI了解到醫(yī)療機構不遵守標準、在患者治療或安全方面出現一些嚴重問題時，或JCI認為有足夠理由檢查評審過的醫(yī)療機構時所做的檢查專項檢查只針對檢查當時或事故報告中未遵守標準和/或國際患者安全目標相關的部分專項檢查一般由一名檢查員進行1天的檢查，具體視需檢查的標準數量或工作量而定2009-4-1815燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華10. 3 延期費如醫(yī)療機構還未達

11、到標準要求，JCI可在權限范圍內同意醫(yī)療機構提出的延遲檢查要求，但需支付一定的成本費可接受的延期原因：（1）自然災害或其他不可預見的事件發(fā)生，完全或實質性打亂了工作地運行（2）醫(yī)療機構面臨大罷工，已停止接收患者，正在轉移患者到其他醫(yī)療機構（3）在安排的檢查期間內，患者、醫(yī)療機構或兩者同時在搬進另一棟樓2009-4-1816燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華10. 4 取消費檢查可被任何一方取消，而沒有懲罰或賠償因為自然因素、戰(zhàn)爭、恐怖主義、政府管制、災害、罷工、騷亂或類似的緊急情況，使得繼續(xù)按計劃進行不可能、不合法或不合理，均應盡可能快地通知要求取消醫(yī)療機構提出取消：醫(yī)療機

12、構在檢查前30天內取消檢查，應支付一半的檢查費以承擔JCI評審將發(fā)生地成本JCI提出取消：無論什么原因，都不會向醫(yī)療機構收費2009-4-1817燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華10. 5 差旅費及檢查費的支付除檢查費之外，醫(yī)療機構負責支付檢查員的差旅費，包括交通（機票、火車及汽車）和住宿，每日定額的餐費和零花錢該定額不會超過當前美國國務院規(guī)定的國際旅行費標準所有費用以美元支付，并且是稅后的JCI被要求支付的當地或所在國的其他稅費，都在報價費用之外由醫(yī)療機構支付首付款50%先付以保證檢查日期并安排檢查團隊醫(yī)療機構會在現場檢查10天之內收到檢查費差額賬單和檢查團隊的差旅費開

13、支專項檢查的費用分開計算，賬單在專項檢查10天之內送達2009-4-1818燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華11. 保密JCI的保密規(guī)定禁止泄露評審期間從醫(yī)療機構收集的信息惟一對外公布的信息是醫(yī)療機構的評審狀況：通過或不通過JCI將提供：被評審醫(yī)療機構每章標準的得分和總得分如果醫(yī)療機構希望利用評審滿足政府的某些要求（如申領執(zhí)照）JCI會經該醫(yī)療機構授權向有關政府機構公布有關信息，包括評審報告被評審機構可以向任何人公布更多詳細信息，包括評審報告，但若醫(yī)療機構公布的評審信息不準確，JCI有權予以澄清2009-4-1819燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華1

14、2. 評審結論產生過程 12. 1 評審結論最終的評審結論基于醫(yī)療機構對JCI標準的遵守情況做出醫(yī)療機構不會收到最終評審結論的數字評分如成功達到JCI要求，則在JCI正式評審檢查結果報告中授予“評審通過”的評審結論該結論表明該醫(yī)療機構遵守所有檢查當時適用的標準和國際患者安全目標或表明它在再次檢查60天內或首次檢查六個月內以書面進展報告反映其成功達到了改進要求2009-4-1820燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華12. 2 評審授予有效期一次評審授予有效期3年，除非由JCI撤回有效期從JCI完成對醫(yī)療機構檢查后的第一天算起；或需要后續(xù)專項檢查時，從完成該檢查算起；評審狀態(tài)3

15、年后不會自動更新如果醫(yī)療機構尋求繼續(xù)評審，必須接受全面的評審檢查，解決所有后續(xù)情況，再次證明其完全達到JCI標準和國際患者安全目標2009-4-1821燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華12. 3 評審更新流程JCI在3年評審周期結束前向醫(yī)療機構發(fā)出再檢查請求書醫(yī)療機構在指定日期以前完成并返回再檢查請求書給JCIJCI盡可能將檢查日期安排在3年評審周期接近期滿的時間醫(yī)療機構先前的評審狀態(tài)在新的全面評審檢查后兩月內繼續(xù)有效如評審周期內醫(yī)療機構組織機構、產權或服務內容發(fā)生變化，應通知JCI；JCI將確定是否需要重新檢查該醫(yī)療機構并作出新的評審結論如在評審周期內，JCI得到醫(yī)療機

16、構實質性違反當前評審標準的信息，將確定是否需要重新檢查該醫(yī)療機構和/或做出新的評審結論2009-4-1822燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華12. 4 正式評審檢查結果報告的修改醫(yī)療機構可以在收到正式評審檢查結果報告后30天內，以書面或電子郵件形式提出對相關檢查結果內容的修改請求該修改請求必須附相應的數據和信息支持JCI評審委員會將考慮該修改請求并作出最終決定2009-4-1823燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華12. 5 就檢查結果進行改進并報告JCI要求醫(yī)療機構在指定時間段內滿足所有后續(xù)改進的要求可通過書面進展報告、專項檢查或兩者同時進行來顯示這

17、些改進后續(xù)活動的時間要求和活動類型由JCI評審委員會建立的規(guī)則來確定，該規(guī)則對全面評審檢查的結果也同樣適用醫(yī)療機構只有在所有后續(xù)專項檢查要求的條件令人滿意地解決后才能通過評審2009-4-1824燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華13. 對JCI評審否定或撤銷決定的復議請求如果JCI根據全面檢查、專項檢查、其他檢查或威脅生命的情況做出否定或撤銷評審的決定，醫(yī)療機構在收到正式評審檢查結果報告或撤銷評審的通知后的20天內，可以書面或電子郵件向JCI提交復議請求復議請求提交后，醫(yī)療機構需在60天內以書面或電子郵件向JCI提交可接受的數據和信息支持自己的復議請求若JCI審議這些提交

18、的材料后仍然決定否定或撤銷評審，醫(yī)療機構可以直接到JCI評審委員會陳述自己的復議主張，但費用自理2009-4-1825燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華14. 審議和復議程序概要通知醫(yī)療機構某些領域違反JCI標準或有某些威脅生命的情況醫(yī)療機構做出回應：（1）接受檢查結果和決定（2）向JCI提交其遵守標準的證據，并說明檢查時沒有相關信息的原因（3）向JCI提交有關威脅生命情況的結果證據JCI相關部門審議回應，向評委會提出評審通過或評審否定建議JCI評審委員會采取行動：（1）評審通過該醫(yī)療機構（2）評審通過該醫(yī)療機構（3）延遲決定以收集更多符合標準或威脅生命情況的信息并由評審人

19、員審核（4）決定對醫(yī)療機構進行再次檢查或專項檢查，并由JCI評審人員評價檢查結果的符合程度如果醫(yī)療機構在評審檢查完成后撤出評審，JCI評委會仍將根據全面評審檢查結果和后續(xù)檢查做出決定，并將決定告知醫(yī)療機構2009-4-1826燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華15. JCI專項檢查規(guī)定JCI專項檢查是指在有限的范圍、內容和時間跨度內開展的現場檢查，旨在搜集與某個具體問題或有限數量的標準相關的信息JCI可在以下情況下開展專項檢查：（1）全面檢查之后的回訪（2）了解到可能存在嚴重不遵守標準或嚴重的醫(yī)療安全問題（3）有其他合理的理由檢查已通過評審/獲得證書的醫(yī)療機構專項檢查一般為

20、一名檢查員，為期一天；具體視待檢標準數量和檢查范圍而定專項檢查須另行繳費，具體費用由醫(yī)療機構與JCI評審辦公室商定2009-4-1827燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華15. 1 專項檢查的原因和類型回訪檢查：需要檢查員現場觀察、訪談員工或患者、檢查硬件設施以確定醫(yī)療機構是否已經采取足夠措施遵守JCI標準和/或國際患者安全目標究因檢查：收到有關信息表明已通過評審/獲得證書的醫(yī)療機構發(fā)生某個或一系列事件導致以下嚴重情況：（1）可能存在某種持續(xù)的安全威脅或醫(yī)療風險（2）醫(yī)療機構可能已經違反JCI信息準確與真實的規(guī)定專項檢查可在評審周期的任意時間進行，檢查后暫不做初步報告醫(yī)療機

21、構拒絕做專項檢查，JCI將否定或撤回評審及已頒證書專項檢查如發(fā)現偽造證據或采取假報措施達標，將否定或撤回評審結論，或撤銷已頒發(fā)的證書專項檢查如發(fā)現任何對公眾或患者健康與安全構成嚴重威脅情況，將立即實施健康與安全威脅預案2009-4-1828燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華15. 2 專項檢查程序由JCI總部員工審核首次檢查或三年復查獲得的信息，并依據評審規(guī)則決定是否需要做回訪專項檢查以確定醫(yī)療機構是否遵守JCI標準由JCIA執(zhí)行總監(jiān)和醫(yī)務總監(jiān)（CMO）審核在醫(yī)療機構內發(fā)生事故的信息或其他報告，并決定這些事件是否已達到開展究因檢查的標準在全面檢查之后進行的專項檢查：由JCI

22、在初步評審報告中做出決定，并在JCI評委會做出最終決定之前完成（首次檢查后的應在6個月內完成，三年復查后的應在2個月內完成）對已通過評審認證的醫(yī)療機構的專項檢查：因某事件報告或獲得其他信息，JCI總部認為有必要進行專項檢查驗證醫(yī)療機構是否遵守JCI標準時，將通知該醫(yī)療機構領導層在未來45天內予以檢查JCI醫(yī)務總監(jiān)或行政總監(jiān)審核專項檢查報告并向總裁和評委會建議醫(yī)療機構在專項檢查后60天內可收到評審認證結論的通知2009-4-1829燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華16. JCI追蹤檢查法規(guī)定16. 1 追蹤檢查法追蹤檢查法是JCI現場檢查的基礎，內容如下：（1）結合使用評審

23、檢查申請書中提供的信息（2）追蹤一定數量患者對醫(yī)療機構整個醫(yī)療流程的體驗（3）允許檢查員檢查醫(yī)療流程中一個或多個環(huán)節(jié)，或環(huán)節(jié)銜接處的表現2009-4-1830燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華16. 2 對單個患者的追蹤檢查-1旨在追蹤某個患者在醫(yī)院的治療體驗，是現場檢查的一種評價方法是利用真實患者來分析醫(yī)院醫(yī)護服務系統(tǒng)的一種檢查方法，并作為遵守國際標準方面的評估框架在進行單個追蹤時，檢查員將會： （1）利用當前的記錄，追蹤由醫(yī)院或在醫(yī)院里向患者提供的護理、治療或服務的過程 （2）評估各學科、各科室、各項目、各服務或各單元之間的關系，以及它們在所提供的治療和服務中的重要職能

24、 （3）評價各相關環(huán)節(jié)的表現，特別強調不同而又相互關聯(lián)的各個環(huán)節(jié)間的結合與協(xié)調 （4）找出各相關環(huán)節(jié)中的潛在問題2009-4-1831燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華16. 2 對單個患者的追蹤檢查-2利用申請書中的信息，JCI檢查員會從現有患者名單中選擇患者去“追蹤”他們對整個醫(yī)療機構的體驗被選中的典型患者通常都是那些接受過多學科或復雜服務的患者，因此他們對醫(yī)療機構的不同部分有更多的接觸，有利于評估醫(yī)療的連續(xù)性檢查員會盡可能地努力避免選擇相同時間和醫(yī)院中相同部門的追蹤目標2009-4-1832燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華16. 2. 1 單個追

25、蹤目標患者的選擇標準追蹤目標患者的選擇基于但不限于以下標準：（1）處于該醫(yī)療機構診治的前五大類患者（2）與系統(tǒng)追蹤如感染預防控制和用藥管理相關的患者（3）跨治療項目的患者（安排門診隨訪，從醫(yī)院轉為家庭病床等）（4）從其他醫(yī)院轉來的轉院患者（從醫(yī)院轉來的長期醫(yī)療患者，接受門診服務的精神衛(wèi)生患者，接受家庭醫(yī)療的患者）（5）當天或第二天即將出院的患者（6）跨治療項目的患者，如：從醫(yī)院到長期醫(yī)療，在多科進行治療2009-4-1833燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華16. 2. 2 單個患者追蹤檢查的目的和方法檢查員將追蹤患者體驗，查看醫(yī)療機構中不同人員和部門提供的服務，以及他們之

26、間的“交接”這類評估旨在發(fā)現系統(tǒng)性問題，既考察醫(yī)療機構的各個組成部分，又考查這些部分如何配合共同提供安全和高質量的醫(yī)療服務檢查員可能從患者當前所在位置開始追蹤檢查之后可能去患者第一次進入該醫(yī)療機構的地方進行檢查然后可能去該醫(yī)療機構的服務強項，或者去患者接受治療和其他服務的任何地方檢查順序可以隨意變更追蹤檢查法檢查的患者數量取決于醫(yī)療機構的規(guī)模和復雜性，以及現場檢查的時限2009-4-1834燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華16. 2. 3 單個患者追蹤檢查的具體內容-1（1）與負責某患者的護理、治療或服務的工作人員一起審核該患者的記錄；若責任人不在，檢查員會與其他工作人員

27、交談；上級參與這部分追蹤檢查工作將會受到限制；隨著追蹤檢查的進展，其他員工可能也會涉及，如：當發(fā)現患者有營養(yǎng)問題時，會詢問營養(yǎng)師等（2）直接觀察患者治療（3）觀察用藥過程（4）觀察感染預防和控制問題（5）觀察治療計劃的制定過程（6）討論各單元內的數據利用利用質量改進指標，通過數據及數據分享學到了什么，并作了哪些改進（7）觀察環(huán)境對安全的影響及員工在減低環(huán)境風險方面的作用（8）觀察醫(yī)療設備的維護并審核負責醫(yī)療設備維護人員的資格2009-4-1835燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華16. 2. 3 單個患者追蹤檢查的具體內容-2（9）與患者或家屬面談，討論內容集中在治療過程，

28、如合適，將核實追蹤檢查過程中發(fā)現的問題（10）考察急診室時，會了解急診管理并探討患者流程問題（11）如患者接受過輸血，會考察血庫（12）抽取二三份現用或存檔的記錄進行審核以核實已發(fā)現的問題；詢問有關單元、項目或部門中的員工，協(xié)助審核更多的記錄（13）可能以下列情況為標準選擇更多的記錄進行檢查：類似或相同的診斷或化驗；即將出院的患者；診斷相同但醫(yī)生/執(zhí)業(yè)者不同；化驗相同但科室不同；年齡或性別相同（14）住院天數（15）與員工面談（16）必要時審核會議紀要和程序2009-4-1836燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華16. 2. 4 單個患者追蹤檢查與其他檢查活動的聯(lián)系對單個患

29、者追蹤活動發(fā)現的問題可能會導致在系統(tǒng)追蹤或其他檢查活動中作進一步探索，如對多個設施的現場考察和對治理層及領導層的訪談追蹤考察發(fā)現為其他追蹤檢查提供了工作重點，并且會影響對其他追蹤檢查的選擇還可能發(fā)現與醫(yī)療服務的安全和質量相關的有關協(xié)調和信息溝通方面的問題2009-4-1837燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華16. 3 以個案為基礎的系統(tǒng)追蹤檢查以個案為基礎的系統(tǒng)追蹤關注醫(yī)療機構中某個具體的系統(tǒng)或環(huán)節(jié)該檢查關注具體患者的體驗或具體患者相關的活動與單個患者追蹤檢查的比較：單個患者追蹤檢查中，檢查員追蹤某患者的整個治療過程，評價治療的所有方方面面而不是僅某一個系統(tǒng)以個案為基礎的

30、系統(tǒng)追蹤檢查中，檢查員將： （1）評價有關環(huán)節(jié)的表現，特別關注不同但相關環(huán)節(jié)的整合與協(xié)調 （2）評價各學科和各部門間的溝通 （3）發(fā)現有關環(huán)節(jié)中潛在的問題2009-4-1838燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華16. 3. 1 以個案為基礎的系統(tǒng)追蹤檢查討論以個案為基礎的系統(tǒng)追蹤包括一次檢查員和相關員工的相互討論，所依據的信息來源于單個患者追蹤檢查討論重點包括：（1）貫穿全院的流程，包括風險點的識別與管理，關鍵活動的整合，及流程涉及到得員工/單元之間的溝通（2）流程中強項和某些需要改進方面可能采取的措施（3）需要在其他檢查活動中進一步探討的問題（4）遵守國際標準情況的一次基

31、線調查（5）適當時由檢查員進行培訓2009-4-1839燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華16. 3. 2 以個案為基礎的系統(tǒng)追蹤評價的方面主要為三個方面：數據利用、感染預防和控制、用藥管理（1）數據利用：關注醫(yī)院如何收集、分析、解釋和使用數據來改進患者安全和治療水平（2）感染預防和控制：探討醫(yī)院的感染預防和控制流程；目標是評估醫(yī)院對有關“感染的預防和控制”（PCL）標準的遵守情況，發(fā)現需要進一步探討的感染預防和控制問題，并確定為解決任何已發(fā)現的風險及改進患者安全應采取的必要措施（3）用藥管理：探討醫(yī)院的用藥管理流程并特別關注亞流程和潛在風險點（如交接時）；該追蹤活動幫助檢

32、查員評價從藥物采購到檢測對患者效果全過程的用藥管理連續(xù)性2009-4-1840燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華16. 4 追蹤檢查法中醫(yī)院員工的作用檢查員會要求醫(yī)院員工能夠提供在院患者清單，包括患者姓名、目前在醫(yī)院里的位置和診斷等檢查員會請醫(yī)院員工協(xié)助選擇合適的藥最終的患者檢查員在醫(yī)院里活動時會與廣泛的員工進行對話，了解所涉及到得護理、治療和服務的情況對話將涉及到護士、醫(yī)生、治療師、病案管理人員、助手、藥房和實驗室人員，以及后勤人員等如果需要對話的員工不在，檢查員會詢問其他做類似工作的員工雖然最理想的是與直接為被追蹤患者提供服務的員工交談，但并非強制要求，因為檢查員詢問的

33、問題是任何為患者提供服務的員工都應該能夠回答的2009-4-1841燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華17. JCI 警訊事件規(guī)定為支持JCI在國際社會提高醫(yī)療安全與質量的使命，JCI在所有評審檢查過程中均對醫(yī)療機構應對警訊事件采取的措施進行審核關于警訊事件：（1）警訊事件是一種與患者自然病程無關的、涉及死亡或永久性功能喪失的不可預測的事件（2）警訊事件可以因錯誤的部位、錯誤的操作、錯誤的患者進行手術而發(fā)生（3）這些事件之所以被稱為“警訊”，是因為它們發(fā)出信號急需要立即檢查和應對（4）術語“警訊事件”與“醫(yī)療差錯”不是同義語，并非所有的警訊事件都因差錯而發(fā)生，也不是所有的差

34、錯都導致警訊事件2009-4-1842燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華17. 1 警訊事件規(guī)定的目的該規(guī)定有四個目的：（1）正面影響提高醫(yī)療護理服務質量并預防警訊事件發(fā)生（2）使經受過警訊事件的醫(yī)療機構關注于了解事件背后的原因，并集中精力改進機構內部相關系統(tǒng)和流程以減少未來發(fā)生類似事件的概率（3）總體提高對警訊事件的認識，包括其原因和預防策略（4）維護公眾和國際范圍內評審合格機構對評審程序的信心有關警訊事件的標準見JCI醫(yī)院評審標準一書中“質量改進與患者安全”（QPS）包含的標準QPS.5，專門針對警訊事件的管理2009-4-1843燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證

35、過渡委員會趙端華17. 2 醫(yī)療機構對警訊事件的具體界定標準QPS.5要求醫(yī)院確定哪些是重要的不可預測事件，并建立對其認真分析的程序對重要事件的界定必須與本規(guī)定中描述的警訊事件的廣義定義相一致，但醫(yī)院可一定程度地對“不可預測”和“重大永久性功能喪失”制定更具體的定義指標醫(yī)院制定的警訊事件定義指標，至少應包括標準QPS.5和JCI警訊事件規(guī)定中要審核的那些事件2009-4-1844燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華17. 3 醫(yī)療機構對警訊事件應有的反應醫(yī)院應識別發(fā)生的或與其服務相關的所有警訊事件并作出適當反應適當反應包括：（1）進行一次及時、徹底和可信賴的根源分析：找出導致

36、操作變異的基本因素或原因，包括發(fā)生或可能發(fā)生的警訊事件；主要關注相關系統(tǒng)和流程，而不是個別表現（2）制定一套旨在減少風險的整改行動計劃：該計劃應該闡明實施責任、監(jiān)督、試點、時間表以及衡量實施有效性的策略，使醫(yī)院能夠實施以減少未來類似事件的發(fā)生（3）實施該計劃（4）檢測整改的效果2009-4-1845燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華17. 4 JCI 對警訊事件的檢查過程全程評價醫(yī)療機構對適用標準的遵守情況，并基于整個機構整個時間的表現進行打分（首次檢查前4個月，三年復查前12個月）在常規(guī)檢查中發(fā)現警訊事件，檢查員會采取下列步驟：（1）通知該院院長該事件已被發(fā)現（2）通知該

37、院院長將向JCI總部報告該事件，并按警訊事件規(guī)定作進一步審核和追蹤檢查員評估醫(yī)院對警訊事件相關標準遵守情況的方式：（1）審核醫(yī)院對警訊事件的應對程序（2）與醫(yī)院領導和員工面談，了解他們對發(fā)現、報告和應對警訊事件的期望和責任（3）要求舉出一個過去一年中做過的根源分析的實例，評估醫(yī)院對警訊事件的應對程序是否充分（4）如需要，可審核更多的實例更充分地評估醫(yī)療機構對根源分析的理解和執(zhí)行能力；醫(yī)院可選擇“已結案例” 顯示其對警訊事件的應對過程2009-4-1846燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華17. 5 JCI 知曉警訊事件途徑及向JCI報告警訊事件的理由JCI可通過醫(yī)院報告或其

38、他渠道知曉警訊事件，如通過患者、家屬、醫(yī)院員工、檢查員或媒體醫(yī)院向JCI報告警訊事件的好處是：（1）早報告有助于給JCI總部人員提供機會幫助醫(yī)院制定根源分析和行動計劃方案（2）醫(yī)院通過向JCI報告并進行合作，了解事件是如何發(fā)生的并可采取采取什么措施來減少將來類似事件的風險，盡力確保今后不發(fā)生類似事件（3）向公眾傳遞了一種積極的信息2009-4-1847燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華17. 6 需審核的警訊事件和醫(yī)院應有的反應需審核的警訊事件包括各類醫(yī)療機構發(fā)生的各類事件下列警訊事件需要JCI的審核：（1）事件導致了非正常死亡或重大永久性功能喪失（2）事件產生于錯誤部位、

39、錯誤患者、錯誤操作的外科手術已評審過的醫(yī)院對需審核的警訊事件應有的反應：（1）在事件發(fā)生或知曉發(fā)生后45各自然日之內制定一份詳盡且可信的行動方案（2）向JCI提交根源分析和行動計劃方案，或者另行提供自己對警訊事件應對過程的評價2009-4-1848燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華17. 7 對根源分析和行動計劃方案的審核和追蹤根源分析具有以下特征時可以接受：（1）該分析主要關注相關系統(tǒng)和程序，而非個別員工的表現（2）該分析涵蓋從具體臨床治療過程的具體原因到整個醫(yī)療機構程序的普遍原因（3）該分析反復深究（4）該分析要確定可能的系統(tǒng)和程序方面的改進（既可重新設計也可開發(fā)新的系

40、統(tǒng)或程序），能減少未來發(fā)生類似事件的風險追蹤活動：（1）確定醫(yī)院已進行可接受的根源分析并制訂了可接受的行動方案（2）通知醫(yī)院根源分析和行動方案已被接受，指派適當的追蹤活動（3）4個月后提交書面進展報告2009-4-1849燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華17. 8 執(zhí)行警訊事件規(guī)定醫(yī)院可通過郵政郵件、電子郵件或傳真向JCI總部報告警訊事件JCI知曉醫(yī)院應報而未報的警訊事件時，將聯(lián)系該院院長，并且開始對警訊事件做初步評估如果JCI知曉事件時，事件發(fā)生時間已經超過一年以上，則不會按警訊事件規(guī)定進行審核，醫(yī)院需向JCI提供一份書面應對報告，包括目前使用的預防類似事件的程序小結根

41、據收到的有關該事件的實際信息，JCI將運用上述定義來確定事件是否需要按照警訊事件規(guī)定進行審核，事件是否需要審核的爭議由JCI行政總監(jiān)和首席醫(yī)務官解決2009-4-1850燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華17. 9 對警訊事件的首次現場評估確信存在對患者健康和安全潛在持續(xù)的直接威脅或潛在明顯的違反JCI標準的情況時，需對警訊事件進行首次現場評估直接威脅生命的事件包括：醫(yī)院違反一項或多項標準，對患者已經導致或很有可能導致重大永久性功能喪失、損害或死亡，而且此種情況很有可能繼續(xù)下去若有關信息指出有必要立即采取措施，則立即采取行動所有情況都將立即報JCI領導層以獲得開展專項檢查的

42、授權一旦進行專項檢查，醫(yī)院就應按現行收費標準繳費2009-4-1851燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華18. 對公眾公布的評審狀態(tài)的信息JCI重視為公眾提供被檢查醫(yī)療機構的相關準確信息相關信息有助于：（1）幫助醫(yī)方改善服務（2）幫助醫(yī)療機構對患者進行教育（3）幫助患者和付費方（如保險公司）在選擇醫(yī)療機構時做出知情選擇重要的是某些信息要保密，以鼓勵評審過程中的透明性，該透明性有助于改進醫(yī)療質量，有利于公眾利益2009-4-1852燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華19. 評審授予的展示JCI在每次首次評審和復審后都給醫(yī)療機構提供一份免費證書，更多的證書副

43、本需向JCI購買證書及所有副本都是JCI的財產，如遇下列情況須歸還：（1）醫(yī)療機構名稱變更需要新的證書（2）醫(yī)療機構的評審因任何原因被撤銷或否決通過JCI評審的醫(yī)療機構必須向公眾正確描述評審合格的性質和含義，不得歪曲其評審狀態(tài)或有關評審合格的設施和服務JCI將給所有評審合格的醫(yī)療機構提供如何宣布評審合格的指南2009-4-1853燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華20. 檢查間歇的報告要求-1醫(yī)院發(fā)生顯著變化時需及時報告，評審狀態(tài)不會自動轉移或繼續(xù)當出現下列情況時，須進行全面的或專項的評審檢查：（1）新設置的服務或項目（JCI對此有標準要求）（2）產權變更以及在管理層和臨床人員或經營策略和程序上有顯著變化（3）有至少25%的服務在新址提供或原場地發(fā)生顯著