口腔局部麻醉及拔牙術(shù)課件(PPT 110頁)

1、口腔局部麻醉及拔牙術(shù) 第1頁，共110頁。第一節(jié) 口腔局部感覺神經(jīng)分布上頜神經(jīng) 蝶腭神經(jīng) 鼻腭神經(jīng) 腭前神經(jīng) 腭中神經(jīng)和腭后神經(jīng) 上牙槽神經(jīng) 上牙槽前神經(jīng) 上牙槽中神經(jīng) 上牙槽后神經(jīng)第2頁，共110頁。第3頁，共110頁。第4頁，共110頁。第5頁，共110頁。第6頁，共110頁。第7頁，共110頁。下頜神經(jīng) 為三叉神經(jīng)最大分支，有感覺和運動神經(jīng)纖維，屬混合神經(jīng)，分前后兩股。 前股： 頰神經(jīng) 后股： 耳顳神經(jīng) 舌神經(jīng) 下牙槽神經(jīng)第8頁，共110頁。第二節(jié) 常用麻醉局部方法第9頁，共110頁。常用局部麻醉藥第10頁，共110頁。第11頁，共110頁。 第12頁，共110頁。常用局部麻醉方法一、表

2、面麻醉 常用的藥物為1%2%丁卡因。 將麻醉藥物噴涂在手術(shù)區(qū)，使神經(jīng)末梢麻醉，達到麻醉效果。 主要用于：表淺的粘膜下膿腫切開、松動乳牙或恒牙的拔除。第13頁，共110頁。二、浸潤麻醉 常用1%2%普魯卡因或1%2%利多卡因 將麻藥注入治療區(qū)域，以阻止感覺神經(jīng)末梢痛覺沖動的傳導(dǎo)，達到手術(shù)無痛的效果。 主要用于：口腔頜面部軟組織的手術(shù)以及牙、牙槽骨、牙周組織的手術(shù)。 方法:1、皮丘注射法 2、骨膜上浸潤法 3、牙周膜注射法第14頁，共110頁。1.皮丘注射法：在皮下或粘膜下注射少量藥液，形成皮丘，然后再分層向周圍注射?？陕樽砩窠?jīng)末梢，用于表面軟組織腫物的切除及膿腫切開引流。藥物壓力使局部組織內(nèi)張力

3、增大，毛細血管減少，手術(shù)視野清晰，分離組織容易。第15頁，共110頁。2、骨膜上浸潤法常用1 % 2%利多卡因 適用于牙、牙槽突、牙周組織手術(shù)，在牙及牙槽外科手術(shù)中，一般多在上頜牙槽突或下頜前牙區(qū)的牙槽突應(yīng)用浸潤麻醉，因為這些部位的牙槽骨骨質(zhì)比較菲薄，并且疏松多孔，局麻藥液容易滲透入眾多小孔，進入頜骨，麻醉牙神經(jīng)叢。首先調(diào)整病員的椅位，并預(yù)計注射點至麻醉區(qū)的最短距離，注射前檢查針有無阻塞，針尖是否銳利，一般在麻醉牙的前庭溝進針，距齦緣1cm，針尖與粘膜成45，進針后，針尖抵觸到骨面，感覺到阻力，退針2mm，注射0.52ml第16頁，共110頁。第17頁，共110頁。第18頁，共110頁。第19

4、頁，共110頁。3、牙周膜注射法主要適用于對疼痛耐受力強，有出血傾向，或牙周膜有炎癥而單純用浸潤麻醉或阻滯麻醉效果不佳者。用短而細的注射針頭，自牙的近中或遠中刺入牙周膜深約5mm，分別注入麻藥0.20.4ml缺點是比較疼，但是損傷小，適用于血友病和類似有出血傾向的病人，牙周膜炎癥嚴重時也用，效果較好。第20頁，共110頁。第21頁，共110頁。三、阻滯麻醉將麻醉藥物注射到神經(jīng)干或者其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。優(yōu)點：用藥量小，麻醉區(qū)域廣，持續(xù)時間長，可遠離病區(qū)注射，對感染病例及整形手術(shù)適用。第22頁，共110頁。（一）上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉本法適用

5、于上頜磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)齦、粘膜細上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)。一般以上頜第二磨牙遠中頰側(cè)根部前庭溝作為進針點，對于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠中頰側(cè)根部的前庭溝作為進針點，在上頜磨牙已缺失的病人，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進針點。注射針與上頜牙的長軸成45，向上后內(nèi)方刺入，進針時針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動，深約2cm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5ml2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。麻醉區(qū)域及效果：除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦粘膜。注意第一磨牙的頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨

6、牙時，尚需在第一磨牙近中根頰側(cè)相應(yīng)部位的移行溝粘膜轉(zhuǎn)折處補行浸潤麻醉。 第23頁，共110頁。第24頁，共110頁。第25頁，共110頁。（二）腭前神經(jīng)阻滯麻醉 將麻藥注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神經(jīng)，故又稱為腭大孔麻醉：本法適用于上頜雙尖牙、磨牙拔除術(shù)的腭側(cè)麻醉。腭大孔的表面標志：腭大孔位于上頜第二、三磨牙之間，腭側(cè)齦緣與腭中線連線的中外1/3交界處。覆蓋其上的粘膜可見小凹陷，即為進針的標志。麻醉區(qū)域及效果；同側(cè)磨牙、雙尖牙腭側(cè)的粘骨膜，牙齦及牙槽骨。注意行腭大孔注射時，注射麻藥不可過多，注射點不可偏后，以免同時麻醉腭中、腭后神經(jīng)，引起軟腭、懸雍垂麻痹而致惡心或嘔吐。 第26頁，共110頁

7、。第27頁，共110頁。 第28頁，共110頁。第29頁，共110頁。（三）鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉將麻藥注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神經(jīng)，故又稱為腭前孔注射法。腭前孔的解剖位置在左右尖牙連線與腭中線的交點上。表面有梭形的腭乳突覆蓋。前牙缺失者，以唇系帶為準，越過牙槽嵴往后0.5cm即為腭乳突。麻醉區(qū)域：兩側(cè)尖牙腭側(cè)連線前方的牙齦，腭側(cè)粘骨膜和牙槽骨。尖牙腭側(cè)遠中部分因有腭前神經(jīng)交叉分布，所以，該處不能獲得完全的麻醉效果。必要時應(yīng)輔以局部浸潤麻醉或腭前神經(jīng)阻滯麻醉。第30頁，共110頁。第31頁，共110頁。 第32頁，共110頁。第33頁，共110頁。（四）眶下神經(jīng)阻滯麻醉 將麻藥注入眶下孔或眶

8、下管，以麻醉眶下神經(jīng)及其分支?？陕樽砩涎啦矍?、中神經(jīng)，甚至上牙槽后神經(jīng)，即可麻醉整個上頜牙神經(jīng)叢。本方法適用于同側(cè)上頜切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上頜囊腫刮治術(shù)和唇裂修復(fù)等手術(shù)。 口外注射法 眶下孔位于眶下緣中點下方0.51cm處。注射時用左手示指捫得眶下緣，右手持注射器，注射針自同側(cè)鼻翼旁約1cm處刺入皮膚，使注射針與皮膚成45角，向上后外進針約1.5cm，可直接刺入眶下孔，有時針尖抵觸骨面不能進入眶下孔，可注入少量麻藥，使局部無痛，然后移動針尖探尋眶下孔，直到其進入眶下孔內(nèi)，隨即注射麻藥11.5ml.一般35min后顯麻醉效果。注意注射針進入眶下管不可過深，以免傷及眼球。 第34頁，共

9、110頁。 第35頁，共110頁。第36頁，共110頁。第37頁，共110頁?？趦?nèi)注射法 牽引上唇向前向上，注射針與上頜中線成45角，于側(cè)切牙根尖相應(yīng)部位得口腔前庭溝頂刺入，向上后外進針，即可到達眶下孔，但不易進入眶下管。 麻藥注入眶下管內(nèi)的麻醉效果較眶下孔注射為好，麻醉區(qū)域亦較廣泛。可以麻醉同側(cè)下眼瞼、鼻眶下區(qū)、上唇、上頜前牙、前磨牙，以及這些牙的唇頰側(cè)牙槽突、骨膜、牙齦和黏膜等組織。第38頁，共110頁。第39頁，共110頁。（五）下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉是將麻藥注射到翼下頜間隙內(nèi)，下頜孔附近。針尖一般應(yīng)達到下牙槽神經(jīng)進入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥可順溝

10、流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經(jīng)。下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉臨床常用口內(nèi)直接注射法。注射標志：病員大張口時，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣粘膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點而稍偏外處。此二者即為注射的重要標志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的病員，可在大張口時，以上下頜牙槽嵴相距的中點線上與翼下頜韌帶外側(cè)34mm的交點，作為注射標志。 麻醉區(qū)域及效果：同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、雙尖牙至中切牙唇（頰）側(cè)牙齦、粘骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標志。第40頁，共110頁。注射方法：病員大張口，下頜牙平面與地面平行，將注射器放在對

11、側(cè)口角，即第一、第二雙尖牙之間，與中線成45角。注射針應(yīng)高于下頜牙平面1cm并與之平行。按上述的刺入點標點進針2.5cm左右，可達下頜骨骨面的下牙槽神經(jīng)溝?；爻闊o血，即可注入麻藥11.5ml。約5分鐘后，病員即感同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。第41頁，共110頁。第42頁，共110頁。第43頁，共110頁。 第44頁，共110頁。（六）舌神經(jīng)阻滯麻醉 將麻藥注射到舌神經(jīng)周圍，以麻醉該神經(jīng)。 注射方法：在行下牙槽神經(jīng)麻醉口內(nèi)注射后，將注射針退出lcm，此時注射麻藥0.51ml，即可麻醉舌神經(jīng)，或在退針時，邊退邊注射麻醉藥，直到針尖退至粘膜下為止。麻醉區(qū)域：同側(cè)下頜舌側(cè)牙齦、粘骨膜、口底粘膜及

12、舌前23部分。麻醉效果：同側(cè)舌有燒灼、腫脹、麻木感，尤以舌尖部更為明顯，同時行下牙槽神經(jīng)麻醉者，一般舌神經(jīng)出現(xiàn)麻醉征較下牙槽神經(jīng)為早。 第45頁，共110頁。第46頁，共110頁。（七）頰神經(jīng)阻滯麻醉注射標志和方法：由于行下牙槽神經(jīng)麻醉的針刺點在翼下頜韌帶中點外側(cè)23mm處，此進針點周圍正是頰神經(jīng)分布的區(qū)域并接近頰神經(jīng)干，所以可在下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉過程中，針尖退至肌層、粘膜下時注射麻醉藥0.51ml，即能麻醉頰神經(jīng)；麻醉區(qū)域及效果：同側(cè)下頜第二前磨牙及磨牙頰側(cè)牙齦、粘骨膜、頰部粘膜、頰肌和皮膚。局部可有腫脹、麻木感。第47頁，共110頁。常見的局部麻醉并發(fā)癥及預(yù)防第48頁，共110頁。一、暈厥

13、暈厥是一時性中樞缺血所致。一般可因恐懼、饑餓、疲勞及全身健康較差等內(nèi)在因素，以及疼痛、體位不良等外在因素所引起。臨床表現(xiàn)：頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷無力、脈搏快而弱、惡心、呼吸困難；重者甚至有血壓下降、短暫的意識喪失。防治原則：做好術(shù)前檢查及思想工作，消除緊張情緒，避免在空腹時進行手術(shù)。一旦發(fā)生暈厥，應(yīng)立即停止注射，迅速放平座椅，置病員于頭低位；松解衣領(lǐng)，保持呼吸通暢；芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；針刺人中穴；氧氣吸入和靜脈注射高滲葡萄糖液。第49頁，共110頁。二、過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)突出地表現(xiàn)在酯類局麻藥，但并不多見?？煞盅舆t反應(yīng)和即刻反應(yīng)， 臨床表現(xiàn)：延遲反應(yīng)常見血管神經(jīng)性水腫，偶

14、見蕁麻疹、藥疹、哮喘和過敏性紫癜；即刻反應(yīng)是當用極少量藥后，立即發(fā)生極嚴重的類似中毒癥狀，輕者寒戰(zhàn)、胸悶、煩躁不安、惡心、嘔吐等；重者病員突然驚厥、血壓下降、神志不清、昏迷、呼吸困難、心跳驟停而死亡。過敏反應(yīng)在同類局麻藥中有交叉現(xiàn)象，例如對普魯卡因過敏者，地卡因也不能使用。第50頁，共110頁。防治原則：術(shù)前詳細詢問有無酯類局麻藥如普魯卡因過敏史，對酯類局麻藥過敏及過敏體質(zhì)的病員，均改用酰胺類藥物，如利多卡因，并預(yù)先作皮膚過敏試驗，或改用針刺麻醉。對輕癥的過敏反應(yīng)，可給脫敏藥物如鈣劑、異丙嗪、激素肌注或靜注及吸氧。嚴重過敏反應(yīng)出現(xiàn)抽搐或驚厥時，應(yīng)迅速靜注安定1020mg，或分次靜脈注射2.5%

15、硫噴妥鈉，每次35mg，直至驚厥停止。若發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)立即面罩加壓吸氧或氣管插管做人工呼吸。對循環(huán)衰竭的病員應(yīng)給升壓藥、補液；如呼吸、心跳停止，則按心肺復(fù)蘇方法迅速搶救。第51頁，共110頁。三、中毒當單位時間內(nèi)進入血循環(huán)的局麻藥速度超過分解速度時，血內(nèi)濃度升高，達到一定的濃度時就會出現(xiàn)中毒癥狀。臨床上發(fā)生局麻藥中毒，常因用藥量或單位時間內(nèi)注射藥量過大，以及直接快速注入血管而造成。中毒反應(yīng)的表現(xiàn)可歸納為興奮型與抑制型兩類：興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣促、多汗、血壓上升，嚴重者出現(xiàn)發(fā)紺、全身抽搐、驚厥、意識不清、呼吸循環(huán)衰竭死亡；抑制型上述癥狀多不明顯，迅速出現(xiàn)脈搏細弱、血

16、壓下降、神志不清，隨即呼吸、心跳停止。防治原則：用藥前應(yīng)了解局麻藥毒性大小及一次最大用藥量。普魯卡因安全劑量每小時不超過1g。要堅持回抽無血，再緩慢注射麻藥。如一旦發(fā)生中毒反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射麻藥。中毒輕微者，置病員于平臥位，松解頸部衣扣，使呼吸暢通，待麻藥在體內(nèi)分解后癥狀可自行緩解。重者采取給氧、補液、抗驚厥、激素及升壓藥等搶救措施。第52頁，共110頁。四、注射區(qū)疼痛或水腫 原因：麻藥變質(zhì)、有雜質(zhì)、注射針頭變形損傷骨膜、違背無菌操作原則造成感染。 術(shù)前要檢查注射針頭，認真消毒，進針時針頭斜面朝骨面，避免刺傷骨膜。發(fā)生后可熱敷、理療、封閉，同時給予消炎止痛藥品。第53頁，共110頁。五、血腫

17、注射針刺破血管所致，較常見于上牙槽后神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉時。特別在刺傷靜脈叢后，可發(fā)生組織內(nèi)出血。 臨床表現(xiàn)：血腫部位快速腫脹、無疼痛。在粘膜下或皮下出現(xiàn)紫紅色瘀斑或腫塊。數(shù)日后，血腫處顏色逐漸變淺呈黃綠色，并緩慢吸收消失。防治原則：注射針尖不能粗鈍及有倒鉤。注射時不要反復(fù)穿刺以免增加穿破血管的機會。若局部已出現(xiàn)血腫，可立即壓迫止血，并予冷敷；24h后改用熱敷，促使血腫吸收消散。并可酌情給予抗感染及止血藥物。第54頁，共110頁。六、感染注射針被污染，局部或麻藥消毒不嚴，或注射針穿過感染灶，均可將感染帶入深層組織，引起顳下凹、翼下頜間隙、咽旁間隙或口底間隙等感染。 臨床表現(xiàn)：少數(shù)情況下還可能

18、經(jīng)血循環(huán)造成嚴重的全身感染，一般多在注射后15天，局部紅、腫、熱、痛明顯，較深部位45天后出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)注射區(qū)疼痛、腫脹、張口受限、發(fā)熱等全身癥狀。防治原則：注射器械及注射區(qū)的消毒一定要嚴格；注射時防止注射針的污染和避免穿過或直接在炎癥區(qū)注射。已發(fā)生感染者應(yīng)按炎癥的治療原則處理。第55頁，共110頁。七、暫時性面癱一般多見于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時，由于注射針偏向外后不能觸及骨面，或偏上越過乙狀切跡，而致麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)而發(fā)生暫時性面癱；也偶見于咀嚼肌神經(jīng)注射過淺所致。這種情況待麻醉藥作用消失后，神經(jīng)功能即可恢復(fù)，故勿需特殊處理。第56頁，共110頁。八、其他并發(fā)癥 神經(jīng)損傷注射針穿刺

19、或撕拉，或注入混有酒精的溶液，都能損傷神經(jīng)，出現(xiàn)長時間的感覺異常、神經(jīng)痛或麻木。臨床上，多數(shù)神經(jīng)損傷是暫時性、可逆性的病變，嚴重的神經(jīng)損傷則恢復(fù)較慢，甚至有完全不能恢復(fù)者?？稍缙诮o予積極處理，促進神經(jīng)功能的完全恢復(fù)。 暫時性牙關(guān)緊閉可發(fā)生于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時，但比較罕見。由于注射不準確，麻醉藥注入翼內(nèi)肌或咬肌內(nèi)，使肌肉失去收縮與舒張的功能，并停滯于收縮狀態(tài)，因而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。一般都是暫時性的。第57頁，共110頁。第三節(jié) 拔牙術(shù)第58頁，共110頁。一、拔牙器械主要：拔牙鉗、牙挺、牙齦分離器。輔助器械：手術(shù)刀、刮匙、骨鑿、鼓錘、咬骨鉗、止血鉗、縫合線、持針器、剪刀。第59頁，共110頁。

20、第60頁，共110頁。第61頁，共110頁。第62頁，共110頁。第63頁，共110頁。第64頁，共110頁。第65頁，共110頁。第66頁，共110頁。第67頁，共110頁。二、拔牙適應(yīng)癥 牙拔除術(shù)的適應(yīng)證是相對的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療水平及患者自身條件進行選擇。1.牙體病 嚴重廣泛不能修復(fù)的齲壞，如殘根、殘冠。2.牙周炎 牙周圍骨組織大部分破壞或因條件所限不能治療者。 3. 根尖病 不愿或不能用根管治療、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。 4.阻生牙 反復(fù)引起冠周炎或引起鄰牙齲壞者。 5.滯留乳牙 滯留的乳牙影響恒牙正常萌出者，應(yīng)予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方無恒牙（先天缺失）或恒牙阻生，乳牙無

21、松動且有功能時，則不必拔除。第68頁，共110頁。 6.病灶牙 對可疑為某些疾病，如風濕病、腎炎，特別是一些眼?。ê缒そ逘铙w炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎等）的病灶牙，在有關(guān)科室醫(yī)生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病如頜骨骨髓炎、上頜竇炎等的病灶牙，在急性炎癥控制后也應(yīng)予以拔除。 7.多生牙、移位或錯位牙 形狀異常，影響美觀；位置不正或妨礙功能的多生牙，均可拔除。影響功能及美觀，引致疾病或創(chuàng)傷，妨礙義齒修復(fù)的移位牙或錯位牙，均應(yīng)拔除。8.創(chuàng)傷牙 因創(chuàng)傷折裂至齦下，或同時有根折，不能用其他治療方法保存者。骨折線上的牙，在不影響骨折愈合的前提下應(yīng)盡量保留。 9.治療需要 因正畸治療或義齒修復(fù)而需要拔除的

22、牙；惡性腫瘤進行放射治療前，為預(yù)防嚴重并發(fā)癥而需要拔除的牙；良性腫瘤波及的牙。 第69頁，共110頁。三、拔牙禁忌癥1 血液疾病包括貧血、白血病、出血性紫癜及血友病等。應(yīng)注意血液成分的量與質(zhì)，在有出血傾向和抗感染能力低時，應(yīng)視為拔牙禁忌證。2 心血管疾病 高血壓、心臟病拔牙，術(shù)前1h給予鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥中不加腎上腺素；絕對禁忌：6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死；不穩(wěn)定的或最近才開始的心絞痛；充血性心力衰竭；未控制的心律不齊；未控制的高血壓。血壓如高于180100 m mHg時應(yīng)先進行治療。3 糖尿病未控制的糖尿病是拔牙的禁忌證，如需拔牙，血糖在8.8mmolL以內(nèi)，又無酸中毒癥狀時進行。由于病員抗感染能力

23、差，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后給予抗生素。第70頁，共110頁。 4 牙源性炎癥急性期急性炎癥伴有尚未得到控制的蜂窩組織炎時，應(yīng)首先控制蜂窩組織炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。但為了更好地控制炎癥，一有可能，即應(yīng)及時拔除患牙。急性冠周炎時阻生牙的拔除創(chuàng)傷大，可導(dǎo)致炎癥擴散，應(yīng)在炎癥控制后拔除。急性牙齦感染和急性傳染性口炎均應(yīng)推遲拔牙時間。 5 月經(jīng)與妊娠月經(jīng)期可發(fā)生代償性出血，但可以進行簡單的拔牙；對于引起極大痛苦、必須拔除的牙，在妊娠期間皆可進行，但對選擇性手術(shù)，則應(yīng)在懷孕的第4、5、6月期間進行較為安全。 6 嚴重的慢性病 腎功能衰竭、活動性肺結(jié)核、肝功能損壞嚴重、甲狀腺機能亢進癥、惡性腫瘤。 第

24、71頁，共110頁。四、拔牙前準備（一）病員術(shù)前的思想準備 牙拔除術(shù)大多在局麻下進行，術(shù)前應(yīng)進行必要的解釋工作，以取得病員的主動配合。 （二）術(shù)前檢查 簡要詢問病史，特別注意有無拔牙禁忌證，必要時應(yīng)作各種相關(guān)的補充檢查。詳細的局部檢查，確定所要拔除的牙位、拔牙原因。選擇麻醉方法及藥物。估計術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及確定對策。（三）手術(shù)區(qū)處理 （四）器械準備 主要器械為拔牙鉗，其次為牙挺。 第72頁，共110頁。五、拔牙的基本步驟和方法（一）拔牙的基本步驟一 分離牙齦分離牙齦的目的是避免安放牙鉗時損傷牙齦，導(dǎo)致術(shù)后牙齦出血。分離應(yīng)達牙槽嵴頂（器械可與骨接觸），并按先唇頰側(cè)、后舌腭側(cè)的順序?qū)⒀例l輕輕掀離

25、根面。二 挺松牙齒 挺刃由近中插入牙根與牙槽嵴之間，以牙槽嵴為支點，以旋轉(zhuǎn)、楔入、撬動力量使牙松脫。注意：勿以鄰牙為支點；防止牙挺滑脫刺傷鄰近或?qū)?cè)組織。 第73頁，共110頁。三 安插牙鉗 正確選用拔牙鉗。鉗喙的長軸必須與牙長軸平行。安放時，鉗喙應(yīng)緊貼牙面內(nèi)外側(cè)滑入牙頸部。應(yīng)握鉗柄接近末端處，夾緊患牙。 四 脫位運動、 旋轉(zhuǎn)、搖動、拔出。注意：夾緊病牙，使在用力時，鉗喙不會在牙骨質(zhì)上滑動，否則易斷根。肯定鉗喙未侵犯鄰牙，預(yù)防鄰牙損傷。鉗喙的位置必須在牙根部，并盡可能插向根方，而不是置于牙冠釉質(zhì)上。 第74頁，共110頁。（二）一般牙的拔除方法1、上頜中切牙牙根為單根，近似圓錐形，牙根較直，根

26、端圓鈍，根的橫切面近于圓形，唇側(cè)的軒槽骨壁較薄。拔除步驟：向唇、腭側(cè)搖動，向遠中及近中扭轉(zhuǎn)，沿牙根原有的縱軸方向牽引脫位。2、上頜尖牙牙根圓錐形，單根，近遠中面略扁平，根粗而長，一般較直，也有根尖13彎向|遠中者。根的橫切面為三角形。唇側(cè)骨板薄。方法基本與中切牙同，但應(yīng)加強唇腭側(cè)，特別是向唇側(cè)的搖動。 第75頁，共110頁。 第76頁，共110頁。 第77頁，共110頁。第78頁，共110頁。3、上頜前磨牙上頜第一前磨牙為扁根，單根多見，有的則在根尖部分為頰、腭二根。根周骨質(zhì)較厚，頰側(cè)骨板較薄，拔除時先向頰側(cè)后向腭側(cè)搖動，逐漸加大向頰側(cè)的搖動力量，并與牽引力結(jié)合，將溪拔除。不能用扭轉(zhuǎn)力量。上頜

27、第二前磨牙多為單根，扁平，可稍彎向遠中。拔除方法與第一前磨牙同。 第79頁，共110頁。 第80頁，共110頁。第81頁，共110頁。4、上頜第一、二磨牙上頜第一磨牙為三根，根分叉大，牙槽骨板都較厚。上頜第二磨牙亦為三根，但牙根較細，分叉小，頰側(cè)骨板較薄。拔除時，一般應(yīng)先用牙挺挺松后，向頰腭側(cè)反復(fù)搖松，再向阻力小的方向，一般為向下、向頰側(cè)方向牽引即可拔除。5、上頜第三磨牙牙冠較第一、二磨牙小，牙根變異較大，多數(shù)是三根融合，略呈圓錐形，并向遠中彎曲，此牙周圍骨質(zhì)較疏松，且較薄。應(yīng)向頰、腭側(cè)搖松后，再向下向頰側(cè)并向遠中牽引，即可拔除，也可用牙挺向下后方挺出。第82頁，共110頁。第83頁，共110

28、頁。第84頁，共110頁。6、下頜切牙、尖牙 切牙牙冠窄小，牙根扁平，近遠中徑小，多為直根。尖牙為單根，粗而長，根端有時稍向遠中彎曲，牙根橫切面似三角形，尖向舌側(cè)，唇側(cè)牙槽壁較薄。拔牙時向唇舌向搖動，以向唇側(cè)為主，松動后向上前方牽引，可稍加扭轉(zhuǎn)力。第85頁，共110頁。 第86頁，共110頁。第87頁，共110頁。7、下頜前磨牙下頜第一、二前磨牙解剖形態(tài)相似，均為錐形單根牙，牙根細長。有時略向遠中彎曲。根的頰舌徑較大，牙根橫切面為扁圓形。牙槽骨壁均較厚，骨質(zhì)彈性較上頜小。鉗拔時主要為頰舌向搖動，稍可扭轉(zhuǎn)，最后向上、向頰側(cè)、向遠中拔除。也可先挺松后再用牙鉗向頰側(cè)拔出。8、下頜磨牙多為彼此平行的近

29、、遠中兩根。頰舌徑都較大，切面呈扁圓形，略彎向遠中。有的為三根，即遠中根分為遠中頰根及遠中舌根二根。拔除時，對牢固的牙先用牙挺挺松，然后用頰舌向的搖動力量，最后向上、向頰側(cè)拔出。第88頁，共110頁。第89頁，共110頁。 第90頁，共110頁。（三）特殊牙的拔除 牙根拔除術(shù) 遺留牙槽窩中時間較久的牙根為殘根， 斷根是指拔牙術(shù)中折斷的牙根，拔除較為復(fù)雜。 原則上各種斷根皆應(yīng)在術(shù)中取出，但也必須全面考慮，如病員體質(zhì)甚弱，而手術(shù)又很復(fù)雜時，亦可延期拔除。有的斷根如甚小，且本身并無炎癥存在，也可不予拔除。 第91頁，共110頁。 （一）根鉗拔除法適用于高位殘根，頸部折斷的斷根或雖折斷部位低于牙槽嵴，

30、但在去除少許牙槽骨壁后，仍能用根鉗夾住的斷根。（二）牙挺取根法根的折斷部位比較低，根鉗無法夾住時，應(yīng)使用牙挺將其挺出。應(yīng)選用能進入牙槽窩并能達一定深度的牙挺，挺刃的大小、寬窄應(yīng)與牙根相適應(yīng)。其支點應(yīng)為牙槽間隔，或腭側(cè)骨板。（三）翻瓣去骨法翻瓣術(shù)的原理是將牙根表面的粘骨膜瓣切開并掀起，顯露其下方的骨組織并將骨除去，以顯露牙根及病變組織。第92頁，共110頁。第93頁，共110頁。第94頁，共110頁。第95頁，共110頁。第96頁，共110頁。第97頁，共110頁。第98頁，共110頁。阻生牙拔除術(shù) 由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙，稱為阻生牙。常見

31、的阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙及上頜尖牙。 第99頁，共110頁。第100頁，共110頁。第101頁，共110頁。第102頁，共110頁。第103頁，共110頁。六 拔牙創(chuàng)的檢查、處理 及拔牙術(shù)后醫(yī)囑 檢查 1.檢查牙根 2.牙齦有無撕裂 3.刮凈牙槽窩 4.修復(fù)牙槽嵴 5.壓迫止血 6.應(yīng)用抗生素 醫(yī)囑 1.當日勿刷牙、漱口 2.術(shù)后2h可進食 3.術(shù)后勿舔吮傷口 4.術(shù)后當日可伴少量滲血 5.術(shù)后12天可有輕微疼痛第104頁，共110頁。七、拔牙術(shù)常見并發(fā)癥及處理一、術(shù)中并發(fā)癥及其防治（一）牙根折斷牙折斷是拔牙術(shù)中常發(fā)生的并發(fā)癥。分析其原因，約有下列各種：鉗喙安放時位置不正確，或未與牙長軸平行，或未夾住牙根而夾住牙冠；拔牙鉗選擇不當，鉗喙不能緊貼于牙面；牙冠有廣泛齲壞；牙的脆性增加；牙根外形變異；周圍骨質(zhì)因各種原因而過度致密，或與牙根固連；拔牙時用力不當，用力的方向錯誤或因使用暴力所致。（二）鄰牙或?qū)︻M牙折斷或損傷術(shù)前即應(yīng)注意鄰牙的情況。牙鉗及牙挺的選擇或使用不當，也會損傷鄰牙。對頜牙常因