產前篩查規(guī)范化流程和質量控制--ppt課件

1、產前篩查規(guī)范化流程和質量控制1PPT課件主要內容產前篩查相關政策文件產前篩查定義和方法產前篩查規(guī)范化流程產前篩查質量控制的內容產前篩查目前存在的主要問題2PPT課件1994年頒布實施 中華人民共和國母嬰保健法2002年啟動了中國提高出生人口素質、減少出生缺陷和殘疾行動計劃（2002-2010）衛(wèi)生部頒發(fā)的產前診斷技術管理辦法 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)200233號）衛(wèi)生部發(fā)布胎兒常見染色體異常與開放性神經管缺陷的產前篩查與診斷技術標準 第1部分：中孕期母血清學產前篩查（行業(yè)標準 WS 322.1-2010)產前篩查相關政策文件3PPT課件目前所說的產前篩查通常是指通過母血清標志物的檢測來發(fā)現懷有先天缺陷胎兒的

2、高風險孕婦。中孕期母血清學篩查 通過中孕期（孕15周-20+6周）母體血清AFP、HCG或游離- HCG、非結合uE3和抑制素A指標結合孕婦的年齡、體重、孕周、病史等進行綜合風險評估、得出胎兒罹患唐氏綜合征、18三體綜合征和開放性神經管缺陷(open neural tube defects，ONTD)的風險度。產前篩查定義和方法4PPT課件孕早期（9-13+6周）篩查：二聯檢測: PAPP-A + Free-HCG三聯檢測：PAPP-A+free-HCGNT孕中期（15-20+6周）篩查：二聯檢測：AFP+free-HCG三聯檢測：AFP+free-HCGuE3四聯檢測：AFP+free-HC

3、GuE3+ Inhibin A 常用的母血清產前篩查方案5PPT課件不同產前篩查方案的比較 方法 孕周 檢出率 孕婦年齡 14-22 30%孕婦年齡, AFP 14-2237%孕婦年齡, AFP, hCG /free hCG 14-2260-70%孕婦年齡, AFP, hCG /free hCG 14-22 69-75%孕婦年齡, AFP, hCG /free hCG , uE3, Inhibin A 14-22 76-82%孕婦年齡, NT, free hCG, PAPP-A 10-13 80-90%孕婦年齡, Free -hCG /AFP/ uE3/inhibin A 早中聯合 95% P

4、APP-A/NT/NB6PPT課件產前篩查規(guī)范化流程由經過產前篩查培訓或獲得產前篩查母嬰保健技術考核合格證的臨床醫(yī)師進行咨詢進行產前篩查告知過程簽署知情同意書開具產前篩查申請單B超確定孕周，孕15+0-20+6到指定地方采取血液標本分析篩查報告和提供醫(yī)學建議由經過產前篩查培訓或獲得產前篩查母嬰保健技術考核合格證的臨床醫(yī)師進行咨詢低風險，常規(guī)檢查高風險，建議產前診斷告知目前篩查的目標疾病、 檢出率、假陽性率及意義7PPT課件8PPT課件1臨床咨詢篩查申請產前篩查系統(tǒng)質量控制2樣本采集儲運7妊娠結局系統(tǒng)評估6高風險召回產前診斷3實驗室檢測5篩查報告4風險計算、評估總結、分析、回饋產前篩查系統(tǒng)質量控

5、制七環(huán)節(jié)9PPT課件臨床咨詢、篩查申請 第一步：篩查項目告知篩查對象 孕9-20+6周的所有非高危孕婦篩查病種、時間 21-三體綜合征（孕7-20+6周） 18-三體綜合征（孕7-20+6周） 神經管畸形（孕15-20+6周）1臨床咨詢篩查申請二聯檢測: PAPP-A + Free-HCG三聯檢測：PAPP-A+free-HCGNT二聯檢測：AFP+free-HCG三聯檢測：AFP+free-HCGuE3四聯檢測：AFP+free-HCGuE3+ Inhibin A 篩查手段、指標10PPT課件臨床咨詢、篩查申請 第二步：孕婦基本信息基本人口統(tǒng)計數據年齡：出生日期（年/月/日）；公歷（陽歷）年

6、份。準確的胎齡：B超下胎兒頂臀徑（CRL)或雙頂徑（BPD）來確定胎齡。種族：不同種族（少數民族）有差異，如：黑人婦女(Afro-Caribbean)的hAFP 水平大約偏高20。體重：稱重日期：采血日前后。平均每增加20kg體重，hAFP水平下降 17。科學的衡量方法:BMI(體重/身高2)。吸煙：吸煙量：支/天，hCG水平孕中期時差異最大，低18；hAFP高 3；uE3低4；free-HCG低6。孕齡 孕婦年齡篩查的閾值，絕大多數國家定在35歲，相當于1:300的危險度，即35歲及以上的孕婦屬于高危人群。11PPT課件臨床咨詢、篩查申請 第二步：孕婦基本信息妊娠情況雙胎（單卵、雙卵）標志物

7、水平幾乎加倍。1-型糖尿?。篽AFP低10；uE3低7；free-HCG低11。陰道出血（可能會導致AFP水平增高）：開始日期及出血天數。輔助生殖：1.體外受精（IVF）等。2.卵子提供者年齡。3.受孕日期。既往史異常妊娠史：21/18-三體，NTD，不明流產史，妊娠期糖尿病。既往孕次、生產次數。既往產前診斷經歷：羊膜腔穿刺，絨毛活檢。家族遺傳史。12PPT課件臨床咨詢、篩查申請 第三步：簽訂知情同意書知情同意書的解釋問題： 產前篩查的知情同意書重，要肯定篩查的意義。 篩查后DS的風險至少從人群的1/800降低到1/26001/2000。 說明篩查的局限性。 對3040漏檢的要有合理解釋。 對

8、不接受產前篩查的孕婦，要簽署放棄篩查協議書，避免發(fā)生“未告知”糾紛。13PPT課件臨床咨詢、篩查申請 第三步：簽訂知情同意書臨床咨詢、篩查申請 第四步：臨床醫(yī)生意見14PPT課件1臨床咨詢篩查申請產前篩查系統(tǒng)質量控制2樣本采集儲運產前篩查系統(tǒng)質量控制第二環(huán)節(jié)15PPT課件 2.樣本采集、儲運 樣本采集樣本儲存、運輸樣本采集、儲運核對篩查申請單、知情同意書 ；再次確定年齡、孕周、體重、末次月經等資料的準確性；建議空腹采血；采血管要注明孕婦姓名、標本號、采血日期采血醫(yī)師等；采集靜脈血23ml，不抗凝；置室溫（1825C）30分鐘左右，2000rpm10分鐘離心分離血清；樣本為送檢的，要辦理核對和驗

9、收登記，對使用抗凝劑的標本、溶血、高血脂等不合格標本退回采血單位重采。樣本檢測前：28 累計保存時間不得超過3天；-20 以下保存，應避免反復凍融。樣本檢測后：-70以下保存不少于二年；儲存的標本有完整的檔案，記錄標本儲存的位置，包括冰箱編號、盒子編號，應避免反復凍融。16PPT課件真空干燥采血管-非抗凝螺紋口冷凍管申請單冷鏈包采血必需品17PPT課件1臨床咨詢篩查申請產前篩查系統(tǒng)質量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測產前篩查系統(tǒng)質量控制第三環(huán)節(jié)18PPT課件實驗室檢測 建立篩查方案的要點應用定量檢測系統(tǒng)，而非半定量或定性檢測系統(tǒng)檢測國內大多數的篩查中心多采用時間分辨免疫熒光技術（TRFIA）和化

10、學發(fā)光技術(CL IA )檢測部分少數篩查中心采用酶聯免疫吸收分析技術。應選擇獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的產前篩查設備、試劑盒和風險計算軟件.應建立高質量產前篩查質量控制系統(tǒng)19PPT課件選擇產前篩查系統(tǒng)需要考慮的因素1、是否有醫(yī)療器械注冊證？ 不管儀器、試劑和軟件必須要有醫(yī)療器械注冊證，這樣，才能保證開展產前篩查的合法性。2、采用的方法是否先進？由于產前篩查要求靈敏度高、線性范圍更寬，因此，越來越多的用戶選擇第三代標記免疫技術（包括時間分辨免疫熒光法、化學發(fā)光法和電化學發(fā)光法）。另外，產前篩查和新生兒疾病篩查一樣屬于公共衛(wèi)生范疇，一旦漏檢，對孕婦和患兒的影響都是終生性的，因此，

11、無論國外還是國內都選擇更加穩(wěn)定的時間分辨免疫熒光法。目前，國外有超過70%的產篩中心使用時間分辨免疫熒光法，國內也有50%以上的用戶使用。*注：酶聯免疫法屬于第二代標記免疫技術，放射免疫法屬于第一代標記免疫技術。3、應該選擇什么樣的試劑？試劑的用途不一樣，包被抗體結合位點也不一樣，靈敏度和特異性也會隨著不一樣，因此，一定要選擇專門用于胎兒異常檢測或產前篩查的試劑（可以參見試劑使用說明書的“預期用途”部分以及參考范圍部分,特別提示AFP注冊證一定要是二類，三類的預期用途往往用于腫瘤）。4、應該選擇F-hCG試劑還是總hCG試劑？hCG是一種由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞分泌的，由和亞基兩部分組成。亞基 與

12、LH、FSH和TSH的亞基氨基酸序列幾乎完全相同，并與LH有較強的免疫交叉反應。而亞基是具有特異性的氨基酸順序，有不同于其他激素的免疫學特性，故檢測F-hCG可以避免交叉反應，更能反映胎盤功能及胎兒狀況。臺灣學者研究表明，二聯法采用F-hCG檢出率比hCG提高5%左右。20PPT課件5、風險評估軟件最好考慮基本數據庫是國內人群。關于這個問題，協和醫(yī)院專家專門提到“PE公司的內置數據來自于高加索人群，事實表明，應用國外標準對中國孕婦進行篩查，準確率較低，就目前所獲得的材料來看，我國孕婦人群的各項篩查指標的正常范圍與國外標準相比，是有差異的，這是造成目前我國中孕期產前篩查假陽性率偏高、后續(xù)介入產前

13、診斷率偏高的主要原因之一。”因此，對于還沒有能力確定本實驗室中位數的用戶，一般建議選擇基本數據庫采用國內孕婦人群的風險評估軟件。 戚慶偉，孫念祜.產前唐氏綜合癥篩查概論.實用婦產科雜志.2008年1月第24卷第一期.P4-76、開展產前篩查還要考慮儀器、試劑和風險評估軟件是否配套？關于這個問題，有專家也指出“一些開展產前篩查的單位是使用現有的儀器跟試劑，以常規(guī)生化檢測的標準，在不同的儀器上分別檢測出各項的結果，再通過另購的篩查分析軟件計算風險值。一些擬開展此項目的單位也計劃在現有生化檢測的基礎上，加購分析軟件，拼湊程產前篩查系統(tǒng)，因此，造成實驗室檢測結果、中倍數、風險值有很大的差異?！?所以，

14、建議選擇儀器、試劑和風險評估軟件來源于同一廠家或供應商。 陳恩忠等.兩種孕中期唐氏綜合癥產前篩查系統(tǒng)的比對.實用醫(yī)學雜志.2008年第24卷第四期.P656-658選擇產前篩查系統(tǒng)需要考慮的因素21PPT課件實驗室檢測 常用檢測系統(tǒng)介紹實驗室檢測系統(tǒng)主要由試劑、儀器和評估軟件三部分組成，實驗室應根據篩查量、篩查對象、操作特點等特征選擇合適的檢測系統(tǒng)。PAPP-AFhCGAFPuE3Inhibin A自動熒光免疫分析系統(tǒng)風險評估軟件(PRSoft)試劑22PPT課件實驗室技術的精密度要求以變異系數CV%為代表，批內CV%3%,批間CV%5%檢出率要求二聯法：唐氏綜合征的檢出率60%，假陽性率8%

15、； 18三體綜合征的檢出率80%，假陽性率5%； 開放性神經管缺陷的檢出率85%，假陽性率5%三聯法：唐氏綜合征的檢出率70%，假陽性率5%； 18三體綜合征的檢出率85%，假陽性率5%； 開放性神經管缺陷的檢出率85%，假陽性率5%實驗室檢測 技術指標要求23PPT課件目的: 保證每個孕婦樣本的測定結果的穩(wěn)定性、可靠性手段: 室間質評系統(tǒng)誤差準確度 室內質控隨機誤差精密度 室內質控是實驗室質量控制的基礎,提高常規(guī)測定工作的批間、批內標本檢測結果的一致性。實驗室檢測 質量控制24PPT課件“室內”質控失控情況處理及原因分析1、填寫失控報告單上報實驗室負責人。2、由負責人作出是否發(fā)報告的決定。3

16、、分析失控原因重做同一質控物（人為差錯、偶然誤差） 新開一瓶質控物（質控物使用、保管） 重新校準（校準錯誤） 進行儀器維護，更換試劑（儀器、試劑） 請專家?guī)椭?、完成失控報告單25PPT課件系統(tǒng)誤差原因分析 1、樣本采集及方法或試劑分配器（加樣槍）不正確的調整；2、實驗區(qū)域不恰當溫度/濕度水平；3、試劑或校準物批號改變；4、使用、保存或運輸過程中試劑變質；5、使用、保存或運輸過程中校準物變質；6、使用、保存或運輸過程中質控物變質；7、控制物非正確處理（冰凍）；8、在無霜冰箱中控制無不恰當的保存；9、在實驗系統(tǒng)中使用非試劑級別的水；10、儀器濾光片輪臟或光源減弱；11、儀器設備近來校準；12、實

17、驗操作人員變換。26PPT課件1臨床咨詢篩查申請產前篩查系統(tǒng)質量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測4風險計算、評估產前篩查系統(tǒng)質量控制第四環(huán)節(jié)27PPT課件 風險計算、評估 常用術語定義風險率Risk用1/n表示(1/n的概率可能生育一個異常新生兒)。DS的風險臨界值為1/270,ONTD的風險臨界值為.25倍MOM。不建議隨意調整臨界值,要根據項目實施中的檢出率、假陽性率、OAPR效率和細胞學實驗分析能。風險率臨界值Cut-off中位數濃度Medians中位數倍數MOM同一實驗室測定標志物在各孕周正常人群的中間分布值。中位數不受外界偶然因數的干擾。孕婦個體血清中標志物檢測結果是正常孕婦人群在該孕

18、周時中位數值的倍數標志物檢測結果/該孕周標志物中位數濃度28PPT課件已明確的影響因數：年齡、種族、體重、胎齡、異常妊娠史和標志物濃度?；诖髽颖玖炕貧w建立的數學模型本地區(qū)、本實驗室的中位數中位數與篩查人群不匹配時，影響假陽性率、檢出率。孕母血清篩查指標的中位數值至少每年進行統(tǒng)計學處理一次(根據病人數據的增加來更新） 風險計算、評估 影響因素29PPT課件中位數值很小的差異都會對風險計算結果產生明顯影響。不同地區(qū)孕婦體重有明顯差異。中位數不能準確與當前篩查人群相匹配時，影響檢出率、假陽性率和篩查效率OAPR。 風險計算、評估 必須使用本實驗室的中位數30PPT課件定時進行濃度中位數和MOM值審

19、核、評估修正通過定期統(tǒng)計實際測得的各孕周標志物濃度的中位數并計算MOM，根據MOM值漂移情況發(fā)現、分析篩查系統(tǒng)可能存在的問題，由此調整或修正軟件中位數。 風險計算、評估 中位數需定期修正31PPT課件1臨床咨詢篩查申請產前篩查系統(tǒng)質量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測5篩查報告4風險計算、評估產前篩查系統(tǒng)質量控制第五環(huán)節(jié)32PPT課件檢驗項目名稱，檢測標本編號（唯一標識）；檢測標本的接受和檢測時間檢測方法，檢驗結果和測量單位生物參考范圍、異常結果提示 檢驗醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名報告發(fā)布的日期和時間其他評注篩查報告 應含有的內容33PPT課件孕婦的年齡與預期的分娩年齡；篩查時的孕周及其推算方法；AFP與

20、free-HCG的檢測值和中位數倍數（MoM）； 經校正后的篩查目標疾病的風險度；篩查指標的參考值、高風險指標的切割值；相關的提示與臨床建議，所用語言應該為非遺傳學專家也能理解的。 篩查報告 應含有的內容34PPT課件AFP MOM0.40-HCG MOM 1.0，唐氏綜合征高風險-HCG MOM 1.0，18-三體高風險 -HCG MOM 2.5 唐氏綜合征高風險，或可能與其他異常疾病有關（如小于胎齡兒，早產、畸形等）-HCG MOM 0.2518-三體高風險篩查報告 重視單項指標異常的結果35PPT課件升高提示可能存在開放性神經管缺陷，該病導致AFP進入羊水增加。（AFP MOM 2.5）

21、降低提示存在染色體異常。（AFP MOM0.40）胰島素依賴型糖尿病，AFP低10%。孕婦體重高者AFP低，吸煙者AFP高3%,肝功能異常AFP增高.多胎妊娠 雙胞胎妊娠的母血AFP大約相當于單胎妊娠的2倍。開放性神經管缺損 開放性脊柱裂 孕婦MSAFP大約相當于正常單胎中位值的4倍無腦畸形 孕婦的MSAFP則相當于正常中位值的8倍脊柱裂、腦膨出、先天性腦積水、脊髓脊膜膨出。篩查報告 AFP中位數倍數異常的臨床意義36PPT課件DS胎兒母血清Free-HCG呈持續(xù)上升趨勢，一般為通常孕婦的1.8-2.5MOM；18三體的胎兒Free-HCG表現為異常降低，一般在0.25MOM , 作為18-三

22、體的高風險界定值。Free-HCG測定值明顯降低或升高, 提示與很多疾病有關。篩查報告 HCG中位數倍數異常的臨床意義37PPT課件1臨床咨詢篩查申請產前篩查系統(tǒng)質量控制2樣本采集儲運6高風險召回產前診斷3實驗室檢測5篩查報告4風險計算、評估產前篩查系統(tǒng)質量控制第六環(huán)節(jié)38PPT課件高風險孕婦召回篩查結果應在收到標本的7個工作日內，由實驗者和審核者簽字后，以書面報告形式送交被篩查者或授權接收者。篩查高風險的孕婦應由專人盡快電話通知或短信告知，并有記錄。再次核對孕齡，對高風險孕婦遺傳咨詢，建議產前診斷。注意不要反復論證陽性，以排除假陽性；重視陰性結果，假陰性比假陽性后果嚴重。39PPT課件高風險

23、孕婦的處理由產前咨詢和/或遺傳咨詢人員解釋篩查結果，介紹進一步診斷的方法，孕婦知情選擇；對高風險孕婦建議行產前診斷，產前診斷率80%，在未進行產前診斷之前，不應為孕婦做終止妊娠的處理；篩查機構應負責篩查高風險孕婦的轉診。40PPT課件篩查結果的處理篩查結果陰性定期進行產前檢查追蹤并記錄妊娠結局 41PPT課件21三體篩查結果陽性細胞遺傳學產前診斷產前診斷結果正常定期進行產前檢查追蹤并記錄妊娠結局 產前診斷結果異常孕婦到具有產前診斷資質的醫(yī)療保健機構進行遺傳咨詢，并進行知情選擇追蹤并記錄妊娠結局 具有產前診斷資質的醫(yī)療保健機構進行夫妻雙方要求繼續(xù)妊娠并簽字 夫妻雙方要求終止妊娠并簽字 終止妊娠，

24、并做有關檢查 1、羊膜腔穿刺時間：妊娠18-32+6周進行羊膜腔穿刺術及羊水染色體檢查2、臍血穿刺時間：妊娠24-27周進行臍靜脈穿刺術及臍血染色體檢查42PPT課件NTD篩查陽性超聲產前診斷超聲產前診斷結果正常定期進行產前檢查追蹤并記錄妊娠結局 超聲產前診斷結果異常孕婦到具有產前診斷資質的醫(yī)療保健機構進行遺傳咨詢，并進行知情選擇追蹤并記錄妊娠結局 具有產前診斷資質的醫(yī)療保健機構進行夫妻雙方要求繼續(xù)妊娠并簽字 夫妻雙方要求終止妊娠并簽字 終止妊娠，并做有關檢查 43PPT課件1臨床咨詢篩查申請產前篩查系統(tǒng)質量控制2樣本采集儲運7妊娠結局系統(tǒng)評估6高風險召回產前診斷3實驗室檢測5篩查報告4風險計算、評估總結、分析、回饋產前篩查系統(tǒng)質量控制第七環(huán)節(jié)44PPT課件妊娠結局的隨訪對所有篩查對象進行跟蹤觀察，隨訪時限為胎兒出生1-6月，隨訪率應90%（？）。隨訪的內容：應將妊娠結局如實記錄，包括孕期是否順利、胎兒或新生兒是否正常。對于高