中醫(yī)筋傷5章課件(PPT 187頁)

1、第五章 下肢部筋傷下肢部筋傷包括髖部筋傷、膝部筋傷及足踝部筋傷三大部分。第一節(jié) 髖部筋傷髖部筋傷是指髖部的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織受到外來直接暴力、間接暴力或持續(xù)勞損等原因所致的損傷，以髖部疼痛，活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。第1頁，共187頁。一、髖部扭挫傷髖部扭挫傷是指由于碰撞、摔跤或高處墜下，髖關(guān)節(jié)在過度外展、內(nèi)收、屈曲、過伸位扭挫致使髖部周圍肌肉、韌帶的撕裂傷或圓韌帶、關(guān)節(jié)囊水腫，以髖部腫痛、功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。第2頁，共187頁?！静∫虿±怼?髖部在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于摔跤或高處跌落時(shí)扭挫而傷及髖部的肌肉、韌帶，造成局部組織的撞擊、壓迫、撕傷、斷裂及局部水腫，產(chǎn)生瘀血阻滯、脈

2、絡(luò)受損，使髖部正常的生理功能失調(diào)。 第3頁，共187頁?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者有明顯的外傷史。（二）臨床表現(xiàn) 1髖部疼痛、腫脹、青紫瘀斑、功能障礙。 2患肢呈保護(hù)性姿態(tài)，如跛行、拖拉步態(tài)、骨盆傾斜等。第4頁，共187頁。（三）體征檢查 1腹股溝部有壓痛及輕度腫脹，股骨大轉(zhuǎn)子后方有壓痛。 2活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)疼痛加劇，偶有患肢外觀變長。（四）輔助檢查 X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。第5頁，共187頁?！捐b別診斷】（一）髖關(guān)節(jié)結(jié)核 多見于兒童及青少年，為慢性起病，病史長；癥見低熱，盜汗，消瘦疲乏，食欲減退，血沉加快，患髖功能受限出現(xiàn)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、畸形，托馬斯征陽性；晚期可出現(xiàn)膿腫、竇道。X線

3、片可見骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，或有死骨出現(xiàn)，常合并病理性髖脫位或畸形。（二）股骨頭骨骺炎 多見于兒童，外傷史常不明顯，跛行較明顯，局部壓痛及腫脹不明顯。晚期的X線片可見髖關(guān)節(jié)及股骨頭骨骺部有明顯的軟骨損害，股骨頭變扁。第6頁，共187頁?！颈孀C治療】（一）手法治療 患者取俯臥位，醫(yī)者立于一側(cè)，在髖部痛點(diǎn)處采用按、揉、滾、彈撥、拔伸等手法并配合髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，以舒筋通絡(luò)，消腫止痛，滑利關(guān)節(jié)?；蚧颊呷⊙雠P位，醫(yī)者立于一側(cè)，在病變處用按、揉、滾等手法以舒筋通絡(luò)，待病情減輕后，再用彈撥手法撥理緊張之筋，以解除軟組織痙攣。第7頁，共187頁。（二）藥物治療 1內(nèi)服 宜辨證論治，早期活血去瘀，消腫止痛，桃

4、紅四物湯加減；中期舒筋通絡(luò),祛風(fēng)除濕，舒筋活血湯加減；后期補(bǔ)益肝腎壯筋養(yǎng)血湯加減。 2外用 早期可外敷消瘀止痛藥膏，后期患者可用海桐皮湯熏洗。第8頁，共187頁。（三）其他療法 1固定療法 急性期患者應(yīng)采取臥床休息，一般不用嚴(yán)格的固定。 2練功療法 急性期過后即可練習(xí)髖部的屈伸運(yùn)動(dòng)。 3針灸療法 取阿是穴、風(fēng)市、環(huán)跳、承扶等穴，用瀉法。 4封閉療法 用醋酸潑尼松龍25mg加1%普魯卡因2ml行痛點(diǎn)封閉。 5熱敷、理療等。第9頁，共187頁?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】 傷后宜休息調(diào)養(yǎng)，避風(fēng)寒入侵。第10頁，共187頁。二、梨狀肌綜合征 梨狀肌綜合征是指髖部過度內(nèi)外旋或外展，或感受風(fēng)寒，使梨狀肌損傷，發(fā)生充血、

5、水腫、痙攣、粘連或攣縮時(shí)，該肌間隙或該肌上、下孔變狹窄，擠壓其間穿出的坐骨神經(jīng)，出現(xiàn)臀后及大腿后外側(cè)疼痛、麻痹等一系列癥狀和體征的疾病。第11頁，共187頁?！静∫虿±怼?多由大腿內(nèi)旋，外旋，梨狀肌受到過度牽拉，導(dǎo)致梨狀肌損傷，出血、炎性水腫，刺激或壓迫坐骨神經(jīng)，引起臀后部及大腿后外側(cè)疼痛、麻痹。部分患者可因勞損或受涼及梨狀肌與坐骨神經(jīng)關(guān)系的變異而引起坐骨神經(jīng)痛。第12頁，共187頁。（四）輔助檢查 X線攝片多無異常表現(xiàn)，可排除髖部骨性病變?！捐b別診斷】 應(yīng)與腰椎間盤突出癥及坐骨神經(jīng)炎進(jìn)行鑒別【辨證治療】 本病以手法治療為主，針灸、封閉等療法也可酌情選用，若保守療法無效，可采用手術(shù)治療。第13

6、頁，共187頁。（一）手法治療 常用梨狀肌彈撥法。 1患者取俯臥位，全身放松，醫(yī)者立于傷側(cè)，用手掌或前臂先輕后重，按揉患側(cè)臀部數(shù)分鐘。 2用拇指或肘尖彈撥梨狀肌及周圍痛點(diǎn)，以患者耐受為度。 3雙手拇指重疊順著患側(cè)梨狀肌纖維方向進(jìn)行理順、按壓，反復(fù)數(shù)次。 4沿患側(cè)下肢坐骨神經(jīng)路線用拇指揉、撥、壓數(shù)遍。第14頁，共187頁。 5拇指點(diǎn)按環(huán)跳、委中、承山、昆侖等穴。 6患者取仰臥位，醫(yī)者立于傷側(cè)，一手握其踝部，另一手扶膝部，將傷肢用力屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、伸直下肢。 7仰臥位屈伸牽拉傷肢數(shù)次。 8最后醫(yī)者雙手握住患肢踝部牽抖下肢而結(jié)束手法治療。第15頁，共187頁。（二）藥物治療 1內(nèi)服 一般可分為氣滯

7、血瘀型、寒濕痹阻型、濕熱阻絡(luò)型等。氣滯血瘀型可用桃紅四物湯加減，以活血化瘀、消腫止痛。寒濕痹阻型可用獨(dú)活寄生湯加減，以散寒除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。濕熱阻絡(luò)型可用二妙散加減，以除濕清熱。 2外用 用麝香止痛膏，或外擦正紅花油等。第16頁，共187頁。（三）其他療法 1固定療法 急性期應(yīng)臥床休息，無需固定。 2針灸療法 常用環(huán)跳、承扶、殷門、陽陵泉、足三里、阿是穴等穴位。 3封閉療法 用醋酸潑尼松龍25mg加1%普魯卡因10ml，作痛點(diǎn)封閉，57天1次。 4手術(shù)療法 對陳舊性損傷，非手術(shù)治療無效者，可以考慮梨狀肌松解術(shù)或切斷術(shù)，解除對坐骨神經(jīng)的壓迫。 5熱敷、理療等。第17頁，共187頁?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一

8、）手法治療后，需將患肢保持在外旋、外展位。（二）注意臀部保暖、防寒。（三）平時(shí)要加強(qiáng)臀肌鍛煉。第18頁，共187頁。三、彈響髖彈響髖是指髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，在髖部出現(xiàn)聽得見或感覺到的聲音或卡嗒響。彈響的產(chǎn)生，臨床上可分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩種，以后者多見，在習(xí)慣上一般將關(guān)節(jié)外原因引起者又稱為闊筋膜緊張癥、髂脛束勞損，以青壯年為多見。第19頁，共187頁。【病因病理】中醫(yī)認(rèn)為本病是局部肌筋氣血凝滯，血不濡筋，導(dǎo)致筋肉攣縮、疼痛，活動(dòng)彈響。本病的發(fā)生多由于各種急慢性損傷使股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)的髂脛束的增厚，攣縮，在髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收或內(nèi)旋活動(dòng)時(shí)，增厚攣縮的組織滑過大轉(zhuǎn)子的突起部而發(fā)出的彈響聲。第20頁，共187

9、頁。【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史 多有慢性勞損史，外傷史不明顯。（二）臨床體征髖關(guān)節(jié)屈伸，尤其是內(nèi)收內(nèi)旋活動(dòng)或行走時(shí)，可出現(xiàn)彈響聲，一般多無癥狀，通常很少引起不適，但患者因出現(xiàn)響聲而感不安。（三）體征檢查繼發(fā)大轉(zhuǎn)子滑囊炎時(shí)局部出現(xiàn)壓痛，可觸及到條索狀物；有時(shí)可用手觸及或甚至看到髂脛束帶在大粗隆部前后滑動(dòng)。（四）輔助檢查X線攝片可排除大轉(zhuǎn)子部骨軟骨瘤、關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤等。第21頁，共187頁。【鑒別診斷】（一）關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)彈響，伴有交鎖現(xiàn)象，患者感到關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)出響聲和異物感。X線攝片顯示關(guān)節(jié)內(nèi)有小的鈣化陰影。（二）增生性髖關(guān)節(jié)炎 本病多見于中老年人，主癥為髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，功能活動(dòng)受限。

10、X線攝片可見髖關(guān)節(jié)增生性改變。（三）先天性髖關(guān)節(jié)脫位 由于股骨頭和關(guān)節(jié)囊發(fā)育不良，活動(dòng)時(shí)也可能有響聲出現(xiàn)，X線片可確診。第22頁，共187頁?！颈孀C治療】如無明顯不適癥狀，一般無需治療。有疼痛不適者，可采用非手術(shù)對癥治療。對于癥狀重，條索狀物增厚明顯或引起不安者可考慮手術(shù)治療。第23頁，共187頁。（一）手法治療1患者側(cè)臥，醫(yī)者立于其后側(cè)，在大腿外側(cè)施滾法，反復(fù)數(shù)遍。2在大腿外部用拇指或前臂揉闊筋膜張肌與髂脛束，反復(fù)數(shù)遍。3彈撥髂脛束上的條索狀物。4點(diǎn)按居髎、風(fēng)市、梁丘、陽陵泉等穴位。5掌擦髖部外側(cè)，以透熱為度。第24頁，共187頁。（二）藥物治療1內(nèi)服 筋脈失養(yǎng)宜用壯筋養(yǎng)血湯加減。2外用 可

11、用下肢熏洗方或海桐皮湯熏洗或濕熱敷；外貼寶珍膏、關(guān)節(jié)止痛膏等。第25頁，共187頁。（三）其他療法1固定療法 疼痛劇烈者應(yīng)臥床休息，一般無需固定。2封閉療法 用醋酸潑尼松龍12.5mg加2%普魯卡因4ml 作局部痛點(diǎn)封閉。3針灸療法 選阿是穴、環(huán)跳、風(fēng)市、居髎等。4小針刀療法 痛點(diǎn)阻滯后，用小針刀松解髂脛束。5手術(shù)療法 經(jīng)非手術(shù)治療無效，且癥狀重，條索狀物增厚明顯者，可考慮手術(shù)治療。第26頁，共187頁?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）手法治療后應(yīng)加強(qiáng)臀肌鍛煉。（二）注意防寒保暖。（三）避免過度勞累。第27頁，共187頁。四、小兒髖關(guān)節(jié)錯(cuò)縫小兒髖關(guān)節(jié)錯(cuò)縫是指股骨頭與髖臼窩之間發(fā)生微小移位而言。又叫小兒髖關(guān)節(jié)

12、扭傷、小兒髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎、髖關(guān)節(jié)半脫位和急性短暫性滑膜炎等。本病多見于510歲的兒童，是兒童的多發(fā)病，成人罕見。第28頁，共187頁。【病因病理】多數(shù)患兒發(fā)病前因跌仆閃挫或突然扭轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、外展、屈伸時(shí)，由于股骨頭與髖臼間隙增寬，將關(guān)節(jié)滑膜或韌帶嵌夾所致。也可由于外力傷及下肢髖部肌肉產(chǎn)生痙攣所致。第29頁，共187頁?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史患者多有外傷史，少數(shù)有上呼吸道感染史。（二）臨床表現(xiàn)1傷肢髖關(guān)節(jié)疼痛，牽至大腿及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不適。2部分患者不能明確告之外傷史，開始訴說膝部疼痛，不敢屈髖活動(dòng)，繼而出現(xiàn)向患側(cè)傾斜的跛行步態(tài)。第30頁，共187頁。（三）體征檢查1髖關(guān)節(jié)囊前方及后

13、方有壓痛。2下肢呈外展外旋狀，主動(dòng)及被動(dòng)內(nèi)收、外展和伸直髖部時(shí)疼痛加劇。3有的患肢比健肢長0.52cm。（四）輔助檢查X線檢查一般無異常，但可排除其他骨性疾病。第31頁，共187頁。【鑒別診斷】化膿性髖關(guān)節(jié)炎：發(fā)病急驟，有紅、腫、熱、痛等證，高熱、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞總數(shù)和中性多核型細(xì)胞升高。髖關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙。輕者髖關(guān)節(jié)周圍不出現(xiàn)腫脹，病變嚴(yán)重者髖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹或膿腫。穿刺可抽出膿液，在短期內(nèi)出現(xiàn)骨髓炎，關(guān)節(jié)軟骨面破壞。【辨證治療】小兒髖關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的治療，主要是手法治療。第32頁，共187頁。（一）手法治療1患者仰臥，醫(yī)者立于一側(cè)。先用拇指按揉髖關(guān)節(jié)周圍，以放松肌肉。2助手一手按住健側(cè)髂前上棘部，

14、另一手按住膝部固定骨盆， 醫(yī)者一手握住患肢踝上，一手握膝關(guān)節(jié)，先輕輕屈膝屈髖，至患者肌肉放松并能主動(dòng)配合活動(dòng)時(shí)，突然將髖、膝關(guān)節(jié)屈至最大限度，稍用力下按，伸直下肢，使兩個(gè)下肢等長。3患肢腿長者，作屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢；如患肢腿短者，作屈髖、外展、外旋患肢，然后伸直下肢，使兩個(gè)下肢等長，手法即完畢。第33頁，共187頁。（二）藥物治療1內(nèi)服 新傷治宜活血祛瘀，消腫止痛，可用肢傷一方加減；陳傷治宜舒筋活絡(luò)，可用舒筋湯加減。2外用 局部腫脹疼痛者，可外敷消瘀止痛藥膏，或外用麝香止痛膏；也可用海桐皮湯煎水熏洗患處。第34頁，共187頁。（三）其他療法1固定療法 陳傷患者復(fù)位后，可用雙下肢布帶固定34周

15、。2熱敷、理療等?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）治療后23天內(nèi)應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，尤其不能作踢腿動(dòng)作。（二）注意防寒保暖。第35頁，共187頁。第二節(jié) 膝部筋傷膝部筋傷是指膝部側(cè)副韌帶、交叉韌帶、半月板、脂肪墊等軟組織損傷，以膝疼痛、腫脹、功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。第36頁，共187頁。一、膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，以內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多見，可分為部分損傷與完全性損傷。若與半月板損傷和交叉韌帶損傷同時(shí)發(fā)生時(shí)，則稱為“膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥”。第37頁，共187頁?！静∫虿±怼空５南リP(guān)節(jié)約有10左右的外翻。膝關(guān)節(jié)外側(cè)易受外力的打擊，或膝關(guān)節(jié)在滑跌時(shí)，小腿突然外展、外旋，迫使膝關(guān)節(jié)過度外翻，膝內(nèi)側(cè)間

16、隙拉寬，造成內(nèi)側(cè)副韌帶的扭傷或部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔?，易合并?nèi)側(cè)半月板和交叉韌帶的損傷。若外力迫使膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻，可發(fā)生外側(cè)副韌帶損傷或斷裂。第38頁，共187頁?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史有明顯外傷史。（二）臨床表現(xiàn) 1膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷后，膝關(guān)節(jié)呈135左右半屈曲位，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限。2局部腫脹，皮下瘀血，繼而出現(xiàn)廣泛性的膝關(guān)節(jié)部瘀斑。第39頁，共187頁。3若合并半月板損傷，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象；膝部急性嚴(yán)重?fù)p傷合并半月板和前交叉韌帶損傷，稱為“膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥”。如有“開口樣”感覺，則為韌帶完全斷裂。4外側(cè)副韌帶損傷，則易合并腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)足下垂及小腿外側(cè)下1/3及足背外側(cè)面的感覺障礙。

17、第40頁，共187頁。（三）體征檢查1壓痛檢查 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，壓痛點(diǎn)在股骨內(nèi)上髁；外側(cè)副韌帶損傷時(shí)，壓痛點(diǎn)在腓骨小頭或股骨外上髁。2膝關(guān)節(jié)側(cè)向試驗(yàn)陽性。（四）輔助檢查X線檢查在局麻下患膝關(guān)節(jié)作外翻位或內(nèi)翻位攝雙膝關(guān)節(jié)正位片，可發(fā)現(xiàn)韌帶損傷處關(guān)節(jié)間隙增寬；還可以排除骨折。第41頁，共187頁?！捐b別診斷】（一）膝關(guān)節(jié)半月板損傷 膝部多有扭傷史或勞損史。本病好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員、搬運(yùn)工等，男多于女。主癥為膝部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)彈響聲、交鎖征等。體檢可見麥?zhǔn)险麝栃?、研磨試?yàn)陽性、X線平片無異常。（二）膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷 有典型的膝部損傷史，傷后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)有錯(cuò)落感或不穩(wěn)感，抽屜試驗(yàn)陽性。膝關(guān)節(jié)造

18、影或膝關(guān)節(jié)鏡檢查可以確診。第42頁，共187頁。【辨證治療】 本病的治療應(yīng)根據(jù)其損傷的程度和合并癥的情況采用不同的治療方法。部分損傷或斷裂者，一般采用非手術(shù)治療。若完全斷裂或合并半月板損傷者，多采用手術(shù)治療。第43頁，共187頁。（一）手法治療 膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶部分撕裂者，早期可以屈伸膝關(guān)節(jié)一次，恢復(fù)輕微之錯(cuò)位。晚期手法可解除粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能?；颊哐雠P，醫(yī)者立于患側(cè)，用拇指或手掌面在損傷處做橫行撥動(dòng)數(shù)遍；點(diǎn)按梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里等穴，并做膝關(guān)節(jié)屈伸手法；擦損傷部位，以透熱為度。第44頁，共187頁。（二）藥物治療 1內(nèi)服 早期治宜活血化瘀，消腫止痛為主，可用活血止痛湯加減；后期治

19、宜溫經(jīng)活血，壯筋活絡(luò)為主，可用小活絡(luò)丹加減。 2外用 早期局部外敷消瘀止痛膏，后期用四肢損傷洗方熏洗患處。第45頁，共187頁。（三）其他療法 1固定療法 早期腫脹明顯可先將膝關(guān)節(jié)內(nèi)血腫抽吸干凈，用彈力繃帶包扎，再以石膏托固定膝關(guān)節(jié)于功能位45周，或選用小夾板固定。 2練功療法 損傷輕者，在23天后鼓勵(lì)患者做股四頭肌功能鍛煉，防止肌萎縮和軟組織粘連；后期作膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和肌力鍛煉。第46頁，共187頁。 3針灸療法 選用阿是穴、內(nèi)外膝眼、陽陵泉、足三里等穴。 4手術(shù)療法 膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征者，一般應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。 5熱敷、理療等。第47頁，共187頁?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）早期應(yīng)注意臥床休息。（二）

20、后期應(yīng)加強(qiáng)下肢功能鍛煉。（三）注意膝部防寒保暖。第48頁，共187頁。二、膝關(guān)節(jié)半月板損傷一般情況下半月板是緊緊附著于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面上，在膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)過程中大多不能移動(dòng)，只有在膝關(guān)節(jié)屈曲135時(shí)，膝關(guān)節(jié)作內(nèi)旋或外旋運(yùn)動(dòng)，半月板才有輕微的移動(dòng)，故半月板損傷常發(fā)生在此體位。臨床上以外側(cè)半月板損傷多見。第49頁，共187頁。【病因病理】 膝關(guān)節(jié)在半屈曲位、足與小腿相對固定，作強(qiáng)力外翻或內(nèi)翻，內(nèi)旋或外旋時(shí)，半月板在股骨髁部與脛骨平臺(tái)之間形成旋轉(zhuǎn)摩擦剪力。半月板產(chǎn)生突發(fā)的、巨大的碾挫作用，當(dāng)其強(qiáng)度，超過了半月板所能承受的極限時(shí)，即可引起各種類型的損傷。如邊緣型撕裂，中心型縱向破裂等類型。第50頁，共18

21、7頁。【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者多有膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)，跳起落地的扭傷史,或有膝關(guān)節(jié)勞損史。第51頁，共187頁。（二）臨床表現(xiàn) 1好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員、煤礦工人、搬運(yùn)工等，男性略多于女性。2膝關(guān)節(jié)疼痛，多在一側(cè)痛或后方痛，位置較固定。3損傷幾小時(shí)內(nèi)關(guān)節(jié)腫脹，損傷后期腫脹不明顯。損傷當(dāng)時(shí)或以后，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響聲，伴有交鎖現(xiàn)象，既患者走路或上下樓梯時(shí)，膝部突然被“卡住”，置于某一體位，既不能伸直，又不能屈曲；經(jīng)別人或自己將患肢旋轉(zhuǎn)搖擺后，可自行解鎖。第52頁，共187頁。（三）體征檢查 1膝關(guān)節(jié)外側(cè)及內(nèi)側(cè)間隙壓痛，后期可見股四頭肌萎縮。 2麥?zhǔn)险髟囼?yàn)陽性，研磨提拉試驗(yàn)陽性。第53頁，共187頁。（四）

22、輔助檢查 1X線檢查一般不能顯示半月板損傷情況，對半月板損傷直接診斷意義不大，但可排除其他疾病。 2膝關(guān)節(jié)充氣造影和碘水造影或充氣和碘水混合造影，在診斷上有一定價(jià)值，可以確定半月板損傷部位。 3膝關(guān)節(jié)鏡檢查 對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)可提供直觀形象，對于不典型的半月板損傷的診斷具有臨床意義。第54頁，共187頁?！捐b別診斷】 本病應(yīng)注意與膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷及膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷相鑒別?！颈孀C治療】（一）手法治療 1患者仰臥，醫(yī)者立于一側(cè)，在膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)及周圍用推揉、滾法以舒筋通絡(luò)，活血消腫。第55頁，共187頁。 2點(diǎn)按阿是穴、梁丘、血海、內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽陵泉及足三里等穴。 3醫(yī)者一手拇指按住痛點(diǎn)，一手握踝

23、部，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)并內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，然后伸直膝部。 4對膝關(guān)節(jié)交鎖的患者亦可采用屈伸手法解除交鎖?；颊哐雠P，屈膝屈髖90，一助手持股骨下端，醫(yī)者握持踝部，二人相對牽引，醫(yī)者可內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿幾次，然后使小腿盡量屈曲，再伸直下肢，即可解除交鎖。第56頁，共187頁。（二）藥物治療 1內(nèi)服 早期治宜消腫止痛，可用桃紅四物湯加減；后期治宜溫經(jīng)通絡(luò)，止痛，內(nèi)服健步虎潛丸或補(bǔ)腎壯筋湯。 2外用 早期外用三色敷藥或消瘀止痛膏；后期可用下肢熏洗方或海桐皮湯熏洗患處。第57頁，共187頁。（三）其他療法 1固定療法 急性損傷期可用夾板或石膏托固定膝關(guān)節(jié)于170位，時(shí)間34周。 2練功療法 急性期應(yīng)注意休息，待疼痛緩

24、解，應(yīng)加強(qiáng)下肢肌肉的主動(dòng)收縮鍛煉，防止肌肉萎縮。去除固定后，可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)和步行鍛煉。 3手術(shù)療法 經(jīng)非手術(shù)治療無效的半月板損傷應(yīng)盡量早期手術(shù)治療。 4熱敷、理療等。第58頁，共187頁。【預(yù)防調(diào)護(hù)】（一）針對運(yùn)動(dòng)員、搬運(yùn)工等好發(fā)人群，應(yīng)加強(qiáng)下肢肌肉鍛煉。（二）注意休息，勞逸結(jié)合。（三）注意防寒保暖等。第59頁，共187頁。三、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷 膝交叉韌帶深居在關(guān)節(jié)內(nèi)，周圍有其他韌帶與肌腱保護(hù)，非強(qiáng)大的暴力不易引起交叉韌帶損傷，故單獨(dú)損傷比較少見，往往是合并損傷。前交叉韌帶的損傷臨床上多于后交叉韌帶的損傷，或膝受外展傷力引起內(nèi)側(cè)韌帶斷裂合并前交叉韌帶斷裂。第60頁，共187頁?！静∫?/p>

25、病理】 前交叉韌帶損傷是腿處于伸直位時(shí)，強(qiáng)大暴力撞擊小腿上端后方時(shí)，可使脛骨向前滑脫，引起前交叉韌帶斷裂，有時(shí)伴有脛骨隆突撕脫骨折；后交叉韌帶損傷是在屈膝位時(shí)暴力撞擊小腿上端前方使脛骨向后移位，造成后交叉韌帶的損傷，有時(shí)合并膝后脫位或脛骨隆突撕脫骨折和外側(cè)半月板損傷。第61頁，共187頁。【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者常有明顯的外傷史。（二）臨床表現(xiàn) 一般傷后立即感覺關(guān)節(jié)有錯(cuò)動(dòng)感和組織有撕裂感，關(guān)節(jié)松弛，失去原有的穩(wěn)定性。（三）體征檢查 1膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛，活動(dòng)功能障礙，膝關(guān)節(jié)呈半屈曲的狀態(tài)。 2抽屜試驗(yàn)陽性。第62頁，共187頁。（四）輔助檢查 1X線檢查 側(cè)位片必須在膝屈曲90，用手

26、推拉下進(jìn)行攝片，并與健側(cè)作對照。膝正位片脛骨髁間隆突撕脫骨折。 2膝關(guān)節(jié)鏡檢查 在沖凈膝關(guān)節(jié)腔的積血后，可見前交叉韌帶斷裂?！捐b別診斷】 本病應(yīng)注意與膝關(guān)節(jié)半月板損傷及膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷相鑒別。第63頁，共187頁。【辨證治療】 對單純的不完全性交叉韌帶損傷，可抽凈積血后，夾板或石膏固定膝關(guān)節(jié)功能位。對完全性的交叉韌帶損傷和伴有側(cè)副韌帶、半月板損傷者，宜早期手術(shù)治療。第64頁，共187頁。（一）手法治療 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷后期，有關(guān)節(jié)屈伸功能受限者，可采用手法松解粘連，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。首先在膝部做按揉手法，在膝關(guān)節(jié)周圍用滾法，用拔伸手法并內(nèi)、外轉(zhuǎn)動(dòng)小腿，再使膝關(guān)節(jié)逐漸盡量屈曲，最后揉、擦膝

27、部。第65頁，共187頁。（二）藥物治療 1內(nèi)服 早期宜活血祛瘀，消腫止痛，可用桃紅四物湯或舒筋活血湯加減；晚期如有滑膜炎，膝關(guān)節(jié)腫脹明顯者，治宜除濕通絡(luò)，祛風(fēng)，可用羌活勝濕湯加減。如傷肢無力，宜養(yǎng)血壯筋，可用壯筋養(yǎng)血湯或健步虎潛丸加減。 2外用 局部瘀血腫脹者，可外敷消瘀止痛藥膏，后期可用下肢熏洗方。第66頁，共187頁。（三）其他療法 1固定療法 對于沒有完全斷裂的膝交叉韌帶損傷，以石膏托或夾板固定膝關(guān)節(jié)于140160位46周，使韌帶處于松弛狀態(tài)，以便修復(fù)。 2練功療法 早期做股四頭肌的收縮運(yùn)動(dòng)。去除外固定后，可練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲，并逐步練習(xí)扶拐行走。 3手術(shù)療法 若交叉韌帶完全斷裂，關(guān)節(jié)不穩(wěn)

28、定，撕脫骨片移位較多或伴有側(cè)副韌帶和半月板損傷者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。第67頁，共187頁。 【預(yù)防調(diào)護(hù)】 （一）石膏或夾板固定時(shí)即可行股四頭肌和腘繩肌功能鍛煉，以防止肌肉萎縮。（二）注意保暖防寒。第68頁，共187頁。四、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)損傷后出現(xiàn)的滑膜非感染性炎癥反應(yīng)性疾病，以關(guān)節(jié)積血、積液為主要臨床表現(xiàn)。分為急性和慢性勞損性炎癥兩種。第69頁，共187頁。【病因病理】 由于暴力打擊、跌仆、扭傷、過度勞損等，使滑膜受傷充血，產(chǎn)生大量積液所致，若滑膜損傷破裂則會(huì)大量滲出血液。如不及時(shí)清除，則引起關(guān)節(jié)粘連，影響關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。慢性滑膜炎一般由急性創(chuàng)傷性滑膜炎失治轉(zhuǎn)化而成

29、，或慢性勞損導(dǎo)致滑膜產(chǎn)生炎癥滲出、關(guān)節(jié)積液等。第70頁，共187頁?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者常有急性外傷史或勞損史。（二）臨床表現(xiàn) 1急性者為膝關(guān)節(jié)出血滑膜癥，血腫一般在傷后12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，膝及小腿部有廣泛的瘀斑，疼痛劇烈；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，尤以伸直及完全屈曲時(shí)脹痛難忍。 2慢性者可由急性滑膜炎處理不當(dāng)轉(zhuǎn)為慢性滑膜炎，兩腿沉重不適，膝部屈伸困難，多見于老年人。第71頁，共187頁。（三）體征檢查 1急性者可見膚溫增高，按之有波動(dòng)感，有壓痛。浮髕試驗(yàn)陽性 2慢性者在髕韌帶兩側(cè)膝眼處隆起、飽滿，關(guān)節(jié)積液如超過10ml則浮髕試驗(yàn)陽性。第72頁，共187頁。（四）輔助檢查 1X線檢查一般無異常改

30、變，可排除骨折以及其他膝關(guān)節(jié)疾患。 2在嚴(yán)格無菌條件下，可以進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液送檢。其急性期為淡粉紅色液體，表面無脂肪滴；慢性者為淡黃色液體。第73頁，共187頁?！捐b別診斷】創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血：一般在受傷后立即發(fā)生，疼痛劇烈常伴有局部和全身體溫升高，關(guān)節(jié)穿刺液呈血性。而創(chuàng)傷性滑膜炎一般在傷后12日內(nèi)逐漸出現(xiàn)積血，穿刺液為淡粉紅色液體，常無局部和全身體溫升高。第74頁，共187頁。【辨證治療】（一）手法治療 1急性損傷后，可將膝關(guān)節(jié)伸屈一次?；颊哐雠P位，醫(yī)者一手虎口向下，拇、食二指捏緊血腫兩側(cè)的股骨內(nèi)、外側(cè)髁處，手掌按壓在髕上，另一手握踝部，先伸直膝關(guān)節(jié)，后屈曲，再伸直，可使局部的腫脹消散，疼

31、痛減輕。 2慢性期可在腫脹處拿捏、按揉，膝部周圍滾法，點(diǎn)按雙膝眼、髀關(guān)、伏兔、足三里、陽陵泉、三陰交、解溪等穴；再屈伸膝關(guān)節(jié)；最后搓、揉、擦膝部。臨床上應(yīng)注意手法動(dòng)作要輕柔，防止再次損傷滑膜組織。 第75頁，共187頁。（二）藥物治療 1內(nèi)服 瘀血積滯者，治宜活血化瘀，消腫止痛，可用桃紅四物湯加減；寒邪較盛者，宜散寒祛風(fēng)除濕，可用烏頭湯加減；風(fēng)寒濕阻者，治宜祛風(fēng)散寒除濕，可用三痹湯加減。 2外用 急性滑膜炎瘀血積滯者，外敷消瘀止痛藥膏，應(yīng)加壓包扎；慢性滑膜炎用下肢熏洗方，或外貼萬應(yīng)膏。第76頁，共187頁。（三）其他療法 1固定療法 急性期用長腿石膏托或夾板將膝關(guān)節(jié)固定于伸直位2周。 2抽吸封

32、閉法 先抽吸完積液，后注入1%普魯卡因35ml及醋酸潑尼松龍12.525m，再用彈力繃帶加壓包扎。 3練功療法 從固定開始即練習(xí)股四頭肌收縮活動(dòng)，同時(shí)練習(xí)直腿抬高活動(dòng)。固定解除后，練習(xí)蹬空增力及膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)。 4針灸療法 取內(nèi)膝眼、外膝眼加陽陵泉、三陰交等，可用作溫針灸法。 5理療 各種熱療，中藥離子導(dǎo)入治療等。第77頁，共187頁?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）急性期石膏或夾板固定后即可行股四頭肌舒縮鍛煉，以防肌萎縮和軟組織粘連。（二）解除固定后加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以防膝骨性關(guān)節(jié)炎形成。（三）注意防寒保暖。第78頁，共187頁。五、髕骨軟化癥髕骨軟化癥是髕骨軟骨面和股骨髕面的關(guān)節(jié)軟骨的一種退行性病變，

33、以膝部疼痛、膝軟，上下樓梯或蹲下站起尤其明顯為主要臨床表現(xiàn)。又稱髕骨軟骨炎，髕骨軟骨病，髕骨勞損等。好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員等。第79頁，共187頁?！静∫虿±怼?本病常因膝關(guān)節(jié)在長期伸屈活動(dòng)中，髕股之間反復(fù)摩擦，互相撞擊，致使軟骨面被磨損而致本病。第80頁，共187頁?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 有膝部勞損史或外傷史。（二）臨床表現(xiàn) 1好發(fā)于青少年、運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員等。 2發(fā)病緩慢，初為膝部不適，繼而有髕骨后方疼痛，膝內(nèi)側(cè)隱痛，自覺髕股之間有摩擦感。 3膝部活動(dòng)時(shí)疼痛加重，膝軟，蹲下站起或上下樓梯時(shí)尤為明顯。 4行走時(shí)有卡住感和清脆響聲。第81頁，共187頁?！颈孀C治療】 本病以非手術(shù)綜合治療效佳，可采

34、用手法、內(nèi)服藥物、針灸、理療、封閉等治療手段，臨床上可酌情選用。（一）手法治療 手法有加速血流，使出血、炎癥吸收，肥厚消散，粘連松解，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用。第82頁，共187頁。（三）體征檢查 1膝部無明顯腫脹，髕骨兩側(cè)偏后部有壓痛，但膝部活動(dòng)范圍正常。 2股四頭肌萎縮。 3挺髕試驗(yàn)陽性，即用拇、食指將髕骨向遠(yuǎn)端推壓，囑患者收縮股四頭肌，可發(fā)生疼痛及關(guān)節(jié)面摩擦音。 4單腿下蹲試驗(yàn)陽性，即患肢單腿站立，逐漸屈膝下蹲時(shí)出現(xiàn)膝軟、膝痛。 第83頁，共187頁。 【辨證治療】 （一）手法治療 患者仰臥位，傷側(cè)膝關(guān)節(jié)微屈，腘窩部墊枕。醫(yī)者用雙手手掌揉膝部及周圍，在膝眼處用一指禪推法；再用滾法施于膝部及周圍

35、，反復(fù)數(shù)遍；用拇、食指左右、上下活動(dòng)髕骨，并沿髕骨兩側(cè)間隙上、下滑按數(shù)次，然后拇指點(diǎn)撥髕脂肪墊區(qū)，拿揉髕骨及股四頭肌下段；最后做膝部屈伸、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作數(shù)次。第84頁，共187頁。（四）輔助檢查 1X線檢查一般攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位片。早期攝片無明顯變化，晚期可見關(guān)節(jié)間隙變窄，髕骨軟骨面粗糙不平，軟骨下骨硬化和髕骨邊緣骨質(zhì)增生。 2膝關(guān)節(jié)鏡可明確診斷。第85頁，共187頁。【鑒別診斷】（一）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 多見于中老年人。一般為雙側(cè)性，可具有髕骨軟化癥的所有癥狀，但臨床癥狀較為明顯，疼痛，腫脹，活動(dòng)受限不能走遠(yuǎn)路，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)畸形，X線檢查可見膝關(guān)節(jié)間隙變窄，脛骨平臺(tái)一側(cè)或兩側(cè)有骨刺形成，髁間隆

36、起變尖等。第86頁，共187頁。（二）膝關(guān)節(jié)半月板損傷 患膝多有典型的扭傷史，損傷后膝關(guān)節(jié)有彈響、關(guān)節(jié)交鎖等現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)間隙壓痛，麥?zhǔn)险骷把心ピ囼?yàn)陽性。X線對半月板損傷診斷意義不大，膝關(guān)節(jié)造影及膝關(guān)節(jié)鏡可確診。（三）髕下脂肪墊損傷 多發(fā)于青壯年，膝部疼痛、過伸時(shí)疼痛加重，髕韌帶兩側(cè)腫脹，膨隆，膝眼壓痛，尤以髕骨下緣脂肪墊附蓋區(qū)壓痛明顯，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)及過伸試驗(yàn)陽性。X線側(cè)位片可見脂肪墊處軟組織紋理增強(qiáng)。 第87頁，共187頁?！颈孀C治療】 本病主張采用非手術(shù)綜合性治療，使病損的關(guān)節(jié)軟骨面得到修復(fù)。（一）手法治療 患者仰臥，醫(yī)者立于一旁，用雙手拿揉患者膝部及大腿股四頭肌，按揉髕骨周圍，疊掌揉髕

37、骨，滾髕骨周圍，再在髕骨兩側(cè)作滑按，捋順動(dòng)作，然后屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，搓髕骨兩側(cè)，拿抖髕骨，最后擦膝部結(jié)束手法治療。第88頁，共187頁。（二）藥物治療 1內(nèi)服 可選用健步虎潛丸或補(bǔ)腎壯筋湯加減，以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，溫經(jīng)通絡(luò)止痛。 2外用 選用下肢熏洗方或海桐皮湯熏洗患處。 第89頁，共187頁。（三）其他療法 1固定療法 疼痛較甚者應(yīng)適當(dāng)休息，一般不做固定。 2練功療法 加強(qiáng)股四頭肌力量鍛煉，避免做劇烈運(yùn)動(dòng)及過度下蹲。 3封閉療法 作關(guān)節(jié)內(nèi)注射。 4理療 離子導(dǎo)入、磁療、超短波、紅外線等。 5手術(shù)療法 癥狀較重，非手術(shù)治療無效，可作手術(shù)治療。第90頁，共187頁。【預(yù)防調(diào)護(hù)】（一）注意膝部保暖防寒

38、。（二）適當(dāng)休息，避免膝部過勞。（三）適當(dāng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)和股四頭肌收縮鍛煉。第91頁，共187頁。六、髕下脂肪墊損傷 膝關(guān)節(jié)的滑膜在髕骨下方兩側(cè)向后突，形成皺襞，其內(nèi)夾有脂肪組織，稱為脂肪墊。所謂髕下脂肪墊損傷是指脂肪墊受損后充血肥厚，發(fā)生無菌性炎癥，并與周圍組織粘連，臨床上以患者自覺膝痛，伸直時(shí)加重，伴膝部酸痛、無力為主要臨床表現(xiàn)的疾患。第92頁，共187頁。（四）輔助檢查 X線檢查無異常，可排除骨折，常攝正側(cè)位。軟組織損傷嚴(yán)重者，應(yīng)作強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻位的攝片，可見到跖骨傾斜角度增大，甚至可以看到移位現(xiàn)象。【鑒別診斷】 本病應(yīng)注意與踝部骨折進(jìn)行鑒別。踝部骨折時(shí)有明顯外傷史，踝關(guān)節(jié)廣泛腫脹

39、，疼痛劇烈，功能喪失。局部壓痛明顯，踝部有畸形及骨擦音等，X線攝片可見骨折征象。第93頁，共187頁?！静∫虿±怼勘静∮捎谙リP(guān)節(jié)突然猛烈地過伸或旋轉(zhuǎn)時(shí)，脂肪墊未來及上移，而被嵌夾于股脛關(guān)節(jié)面之間引起急性嵌頓性損傷。脂肪墊勞損是由于反復(fù)損傷使脂肪墊充血、水腫、變性、肥厚和粘連，失去彈性，致使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，久之可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的退行性改變而致。第94頁，共187頁?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者有勞損史或急性損傷史。（二）臨床表現(xiàn) 1患者膝部疼痛或酸痛，可放射至腘窩。 2當(dāng)膝關(guān)節(jié)過伸時(shí)，髕腱深面及兩側(cè)疼痛加劇。 3若脂肪墊被嵌入股脛關(guān)節(jié)面之間，則疼痛加劇，跛行。 4每遇陰雨天或勞累后疼痛加重。第9

40、5頁，共187頁。（三）體征檢查 1髕韌帶及兩側(cè)腫脹，膨隆肥厚而有壓痛。 2髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽性，即患者仰臥，膝伸直放松（髕腱松弛），醫(yī)者一手拇指在髕腱處用力按壓，則出現(xiàn)疼痛；然后囑患者，用力收縮股四頭肌，使髕腱緊張，醫(yī)者再用同等力量按壓髕腱，若壓痛減輕或消失，則為陽性。 3過伸試驗(yàn)陽性，即患者平臥，膝關(guān)節(jié)伸直平放，醫(yī)者一手握傷肢踝部，另一手按壓膝部，使膝關(guān)節(jié)過伸，如在兩膝眼處出現(xiàn)疼痛即為陽性。第96頁，共187頁。（四）輔助檢查 X線檢查一般為陰性，在側(cè)位上有時(shí)可見脂肪墊，支架紋理增粗，并由髕骨下向膝關(guān)節(jié)放射排列?！捐b別診斷】 髕骨軟化癥：膝部活動(dòng)時(shí)疼痛加重，膝軟，蹲下站起時(shí)或上下樓梯時(shí)尤為

41、明顯，挺髕試驗(yàn)及單腿下蹲試驗(yàn)陽性。X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，髕骨軟骨面粗糙不平等。第97頁，共187頁。（二）藥物治療 1內(nèi)服 可用舒筋活血片等中成藥。 2外用 用消瘀止痛膏外敷，或用下肢熏洗方熏洗患處。第98頁，共187頁。（三）其他療法 1固定療法 急性損傷可休息制動(dòng)，一般不需要固定。 2練功療法 適當(dāng)做膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和股四頭肌收縮鍛煉，可預(yù)防關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮。 3封閉療法 用醋酸潑尼松龍12.5mg加1%普魯卡因2ml局部封閉。 4針灸療法 選用內(nèi)、外膝眼、陽陵泉、足三里等穴。 5物理療法 紅外線、離子導(dǎo)入、超短波等。 6手術(shù)療法 經(jīng)非手術(shù)療法無效，可用手術(shù)切除肥厚的脂肪墊。第99頁，共1

42、87頁?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）患者應(yīng)盡量避免或減少膝關(guān)節(jié)的劇烈運(yùn)動(dòng)或登高作業(yè)。（二）膝部保暖防寒，避免過勞。（三）適當(dāng)進(jìn)行膝部功能鍛煉。第100頁，共187頁。第三節(jié) 踝與足部筋傷一、踝關(guān)節(jié)扭挫傷 踝關(guān)節(jié)扭挫傷是指踝部行走不慎或受到暴力的直接打擊所引起的損傷，以傷后局部疼痛、瘀腫及活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。為最常見的一種關(guān)節(jié)損傷，臨床上以內(nèi)翻位損傷為多見。第101頁，共187頁?！静∫虿±怼?踝關(guān)節(jié)扭挫傷多由行走不慎，足踏于不平之地，或下樓梯時(shí)突然踩空，致使踝關(guān)節(jié)突然過度內(nèi)翻或外翻，造成踝關(guān)節(jié)韌帶過牽、移位，甚至撕裂所引起；或?yàn)楸┝χ苯哟驌羰鬼g帶出血水腫，甚至斷裂所致。第102頁，共187頁。

43、【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者有明顯的踝關(guān)節(jié)扭挫傷病史。（二）臨床表現(xiàn) 1傷后踝關(guān)節(jié)有明顯的疼痛，以內(nèi)、外翻及行走時(shí)痛甚。 2局部腫脹青紫瘀斑明顯，傷后23日皮下瘀斑更為顯著。 3行走跛行，足部不敢著地，即使勉強(qiáng)行走，也只能以足外緣著地。第103頁，共187頁。（三）體征檢查 1局部腫脹明顯，多見于踝關(guān)節(jié)前外側(cè)和足背部，嚴(yán)重者整個(gè)踝部。 2局部壓痛明顯，嚴(yán)重?fù)p傷可摸到韌帶斷裂處的凹陷。 3足內(nèi)、外翻試驗(yàn)陽性，將足內(nèi)翻或外翻時(shí)如發(fā)生疼痛，說明內(nèi)側(cè)或外側(cè)韌帶損傷。第104頁，共187頁。（四）輔助檢查 X線檢查無異常，可排除骨折。【鑒別診斷】 踝部骨折：有明顯外傷史，踝關(guān)節(jié)廣泛腫脹，疼痛劇烈，功

44、能喪失。局部壓痛明顯，踝部有畸形及骨擦音等，X線攝片可見骨折征象。第105頁，共187頁?！颈孀C治療】 手法治療踝關(guān)節(jié)扭挫傷效果極好。（一）手法治療 新傷出血、局部瘀腫較甚者，一般不用手法治療。 1患者取仰臥位或坐位，醫(yī)者立于患肢前側(cè)，做小腿前外側(cè)按揉手法。 2按揉足三里、解溪、陽陵泉，拿揉昆侖、商丘、丘墟等穴。第106頁，共187頁。3醫(yī)者一手四指托住足跟部，拇指按在外踝前側(cè)，另一手握住足背部，拔伸踝關(guān)節(jié)后，再做踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈及內(nèi)翻、外翻動(dòng)作。4醫(yī)者兩手對按患者內(nèi)、外踝部。5拔伸踝關(guān)節(jié)并配合搖法。6最后再次按揉踝關(guān)節(jié)周圍，掌推、擦踝關(guān)節(jié)外側(cè)與前外側(cè)結(jié)束治療。7若為陳舊性損傷，手法宜重，可用

45、撥筋、分筋、按揉、搖法及拔伸法等，以解除粘連，恢復(fù)其功能。第107頁，共187頁。（二）藥物治療1內(nèi)服 損傷初期，宜活血化瘀，消腫止痛，可用桃紅四物湯加減。2外用 早期用消瘀止痛藥膏外敷，后期可用下肢熏洗方熏洗患處。第108頁，共187頁。（三）其他療法 1固定療法 對于韌帶不完全斷裂者，將踝關(guān)節(jié)固定于損傷韌帶的松弛位置上。內(nèi)翻損傷將踝關(guān)節(jié)固定于外翻位，外翻損傷固定于內(nèi)翻位。可用夾板或石膏管型固定。 2練功療法 應(yīng)練習(xí)踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動(dòng)。 3封閉療法 作痛點(diǎn)局部封閉。1周1次，34次為1個(gè)療程。 4手術(shù)治療 陳舊性損傷內(nèi)、外側(cè)韌帶斷裂可考慮手術(shù)治療。第109頁，共187頁。 【預(yù)防調(diào)護(hù)】 （

46、一）早期應(yīng)避免做踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻活動(dòng)及過早的下地行走。 （二）解除外固定后加強(qiáng)踝部功能鍛煉。 （三）注意踝部防寒保暖。第110頁，共187頁。二、跟痛癥 跟痛癥是指跟部結(jié)節(jié)周圍疼痛疾病的總稱。好發(fā)于4060歲的中老年人。 一般分為以下三類：跟后痛，主要有跟腱止點(diǎn)撕裂傷，跟腱滑囊炎，痹證性跟痛癥，跟骨骨骺炎。跟下痛，主要有足底筋膜炎，跟骨下滑囊炎，跟骨脂肪墊炎，腎虛性跟痛癥。跟骨病，骨病不屬于筋傷的范圍。第111頁，共187頁。跟腱滑囊炎 跟腱止點(diǎn)的前、后部和前下部，各有微小的滑膜囊，跟腱滑囊炎是指上述滑膜囊積液，腫脹和炎性反應(yīng)。第112頁，共187頁。【病因病理】 外傷性滑囊炎主要是外傷的長期刺

47、激，如奔跑、跳躍等，使跟腱周圍受到反復(fù)的牽拉、摩擦而引起滑囊炎。慢性勞損則是跟腱、滑囊的退行性改變，因穿高跟鞋，鞋后較硬與跟骨結(jié)節(jié)之間反復(fù)摩擦，導(dǎo)致滑囊的慢性發(fā)炎。第113頁，共187頁?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 有勞損史，或外傷史。（二）臨床表現(xiàn) 1在一側(cè)跟腱止點(diǎn)部位有腫脹、壓痛。 2在行走、站立過久或劇烈運(yùn)動(dòng)后疼痛加重。第114頁，共187頁。 （三）體征檢查 在跟骨后上方有局部隆起，皮膚增厚，腫脹，觸之有囊樣的彈性感，壓痛陽性。 （四）輔助檢查 X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。第115頁，共187頁?！颈孀C治療】（一）手法治療 患者俯臥位，醫(yī)者立于一側(cè)，先做跟腱與小腿后側(cè)的按壓、拿揉、滾法等手

48、法，接著令患者膝關(guān)節(jié)屈曲90，使足做背屈固定，令跟腱緊張，用小魚際對準(zhǔn)滑囊部位用力擊之，使滑囊破裂，液體吸收，消腫止痛。第116頁，共187頁。（二）藥物治療 1內(nèi)服 治宜養(yǎng)血舒筋，通絡(luò)止痛，可用當(dāng)歸雞血藤湯加減。 2外用 用八仙逍遙湯熏洗患處。第117頁，共187頁。（三）其他療法 1固定療法 一般不需固定，急性期宜休息，減少活動(dòng)，宜穿軟底鞋。 2封閉療法 作痛點(diǎn)局部封閉。1周1次，35次為1個(gè)療程。 3針灸療法 取昆侖、太溪、三陰交、陽陵泉等穴。 4手術(shù)療法 經(jīng)保守治療無效，病情嚴(yán)重者，可做滑囊切除術(shù)。第118頁，共187頁?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）在患者鞋后跟內(nèi)放置海棉墊，以減少摩擦。（二）注

49、意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（三）注意足部保暖。第119頁，共187頁。跟腱止點(diǎn)撕裂傷跟腱是由小腿三頭肌肌腱合并而成，長約15cm，牢固地止于跟骨結(jié)節(jié)部位的后上方。能使足跖屈，為機(jī)體行走、跑跳的主要肌力傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)。第120頁，共187頁。【病因病理】本病主要是間接暴力所致。因長期步行跋涉，或經(jīng)常彈跳，使小腿三頭肌的肌力通過跟腱長期作用于跟腱附著處，局部過度疲勞或跟腱的纖維撕裂，或止點(diǎn)部撕裂，導(dǎo)致局部充血、水腫、變性和組織增厚等病理改變。第121頁，共187頁?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者多有反復(fù)損傷史。（二）臨床表現(xiàn) 跟腱附著處疼痛、腫脹，足尖著地?zé)o力。（三）體征檢查 患處壓痛，足跖屈抗阻力試驗(yàn)陽

50、性。（四）輔助檢查 X線檢查常無異常發(fā)現(xiàn)。第122頁，共187頁。【辨證治療】（一）手法治療 患者俯臥位，踝部墊枕，醫(yī)者用手掌自上而下推小腿至足跟部；用小魚際沿小腿中部滾至足跟；然后用手掌或魚際部用力揉、擦跟腱及其兩側(cè)；再用單手拇指按揉承筋、承山、跟腱部痛點(diǎn)，雙拇指對壓昆侖、太溪穴。最后醫(yī)者一手托足跟，另一手握足掌，在拔伸下左、右搖轉(zhuǎn)，背屈，跖屈踝關(guān)節(jié)。第123頁，共187頁。（二）藥物治療 1內(nèi)服 早期治宜活血化瘀，消腫止痛，可用桃紅四物湯加減；中、后期治宜舒筋活絡(luò)，可用舒筋活血湯或肢傷二方加減。 2外用 早期外敷活血消瘀止痛藥膏，晚期用下肢熏洗方熏洗。第124頁，共187頁。（三）其他療法

51、 1固定療法 早期可用夾板固定12周，臥床休息，以利于損傷的修復(fù)。 2練功療法 早期做肌肉收縮活動(dòng)，后期可逐步加大活動(dòng)量，做踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，逐漸恢復(fù)踝部功能。治療期間應(yīng)盡量減少跳、跑、蹬活動(dòng)。 3封閉療法 作痛點(diǎn)局部封閉。每周12次。 4理療 超短波、紅外線、磁療等。 第125頁，共187頁?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，（二）應(yīng)穿軟幫的鞋子，以減少摩擦。（三）注意足部防寒保暖。 第126頁，共187頁。痹證性跟痛癥 痹證性跟痛癥是一種原因不十分明確的跟部疼痛性疾病，多見于青少年?！静∫虿±怼?無明顯外傷史，也無明顯的其他原因，有些患者有關(guān)節(jié)痛或發(fā)熱等病史。部分學(xué)者認(rèn)為本病是類風(fēng)濕

52、性關(guān)節(jié)炎在跟骨部位的表現(xiàn)。第127頁，共187頁。【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史 無外傷史，可有關(guān)節(jié)痛、體溫偏高的病史。（二）臨床表現(xiàn) 1跟骨周圍疼痛，腫脹，局部皮膚溫度偏高，皮色稍紅。 2活動(dòng)可見跛行，跟部受力時(shí)疼痛加重。第128頁，共187頁。（三）體征檢查 可有體溫升高，跟部有壓痛（四）輔助檢查 1X線檢查 早期跟骨無明顯異常，后期可出現(xiàn)跟部骨質(zhì)增生。 2實(shí)驗(yàn)室檢查 活動(dòng)期血沉快，類風(fēng)濕因子陽性。第129頁，共187頁?！颈孀C治療】治療可用藥物治療，也可配合理療、封閉等。（一）藥物治療 1內(nèi)服 治宜祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，可用獨(dú)活寄生湯加減。若疼痛劇烈，可加制川烏、制草烏、蜈蚣、全蝎、田七、延胡

53、索等；寒邪偏重可加附子、干姜等；濕邪偏重者，可加蒼術(shù)、苡仁等。 2外用 偏于熱痹者可選用骨科外洗一方；偏于風(fēng)寒者，選用骨科外洗二方熏洗患處。第130頁，共187頁。（二）其他療法 1固定療法 一般不需固定，若疼痛較甚，適當(dāng)休息。 2練功療法 應(yīng)加強(qiáng)踝部力量鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 3封閉療法 主要是采用局部痛點(diǎn)封閉。 4理療 紅外線、超短波等。第131頁，共187頁?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）避免做劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)穿軟底的鞋子。（二）注意保暖，防止受涼。第132頁，共187頁。足底腱膜炎足底腱膜又稱跖筋膜，為足底深筋膜在足底中間部增厚所形成。它起自跟骨跖面結(jié)節(jié)，向前分為五條，分別附著于足趾的脂肪墊上，再止于骨膜。

54、足底腱膜炎是指發(fā)生于足底腱膜在跟骨結(jié)節(jié)跖面起始部的無菌性炎癥。第133頁，共187頁?！静∫虿±怼慷嘁蚬ぷ?、職業(yè)關(guān)系長期站立、步行或扁平足等，使足底腱膜處于緊張狀態(tài)，在跟骨附著處因牽拉而產(chǎn)生無菌性炎癥。第134頁，共187頁?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者常有勞損史。（二）臨床表現(xiàn) 跟骨下面疼痛，站立或走路時(shí)尤甚，疼痛向足底部放散痛，尤其是晨起或休息后開始行走時(shí)疼痛更明顯，稍活動(dòng)后疼痛反而減輕。第135頁，共187頁。（三）體征檢查 跟骨結(jié)節(jié)前方足底腱膜處有壓痛點(diǎn)，前足被動(dòng)背屈，牽拉足底腱膜時(shí)疼痛加重。（四）輔助檢查 X線檢查可以排除其他疾患。有時(shí)可見跟骨結(jié)節(jié)前方有骨棘。第136頁，共187

55、頁?！颈孀C治療】（一）手法治療 患者俯臥位，足踝部墊枕。醫(yī)者取坐位，一手固定足部，另一手從足掌推至足跟數(shù)次；然后用拇指由輕到重按揉，再彈撥病變部位數(shù)次；最后掌擦足底部，以透熱為度。第137頁，共187頁。（二）藥物治療 可用下肢熏洗方熏洗患處。（三）其他療法 1固定療法 一般不需固定。 2封閉療法 作痛點(diǎn)局部封閉。每周12次，35次為1個(gè)療程。 3理療 磁療、醋離子導(dǎo)入療法。第138頁，共187頁。【預(yù)防調(diào)護(hù)】（一）囑患者穿軟底鞋，不要過度行走與勞累。（二）注意休息，避免做激烈的運(yùn)動(dòng)。（三）注意足底防寒。（四）加強(qiáng)足底肌肉收縮鍛煉。第139頁，共187頁。跟骨下脂肪墊炎 跟骨下脂肪墊位于跟骨與

56、跟部皮膚之間，因跟部皮膚較厚，脂肪致密而發(fā)達(dá)，損傷較少見。當(dāng)跟骨下脂肪墊受損傷，發(fā)生充血、水腫、增生等病理改變，出現(xiàn)足跟痛、不適，稱為跟骨下脂肪墊炎。第140頁，共187頁?！静∫虿±怼?多因直接暴力所致。由高處跳下或行走時(shí)，足跟部位被高低不平的硬物碰傷，跟骨下脂肪墊產(chǎn)生充血、水腫、增生、肥厚性改變。也可因足跟部受寒冷潮濕刺激，跟骨下脂肪墊產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)。第141頁，共187頁。【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史 有足跟部外傷病史。（二）臨床表現(xiàn) 站立或行走時(shí)，足跟部下方疼痛、腫脹，踩在硬物上疼痛加重。（三）體征檢查 足跟下方有壓痛，按壓時(shí)沒有囊性感，似有腫脹性硬塊感。第142頁，共187頁。（四

57、）輔助檢查 X線檢查一般無異常表現(xiàn)，但可排除其他疾病?！颈孀C治療】（一）手法治療 患者俯臥位，足踝部墊枕。醫(yī)者坐于腳前方，用拇指按揉腳跟下方，再點(diǎn)撥足跟部數(shù)次，敲擊足跟，最后掌擦足跟部。第143頁，共187頁。（二）藥物治療 可用海桐皮湯熏洗足跟部。（三）其他療法 1固定療法 急性期應(yīng)休息，不需固定，穿軟底鞋。 2封閉療法 用醋酸強(qiáng)的松龍12.5mg加1%普魯卡因2ml作痛點(diǎn)局部封閉。1周1次，35次為1個(gè)療程。 3理療 超短波，紅外線等。第144頁，共187頁。【預(yù)防調(diào)護(hù)】 避免做劇烈運(yùn)動(dòng)，宜穿軟底鞋，以減少局部摩擦刺激。第145頁，共187頁。腎虛性跟痛癥 腎虛性跟痛癥多由腎氣虧虛，骨失所

58、養(yǎng)而致的足跟疼痛、無力等不適之癥。 【病因病理】 久病臥床或年老體弱、肝腎不足，則骨痿筋弛，足不能負(fù)重而發(fā)跟痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為患者長期臥床，足跟部長期不負(fù)重而發(fā)生退行性改變，皮膚變薄，跟下脂肪墊萎縮，骨發(fā)生脫鈣，骨質(zhì)疏松而致跟痛。第146頁，共187頁?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 有久病長期臥床病史，無明顯外傷史。（二）臨床表現(xiàn) 主要是老年人或久病體虛者，患者站立或行走時(shí)，雙腿酸軟無力，雙足跟部疼痛，行走越長酸痛越明顯?；颊哂性l(fā)病變表現(xiàn)，全身癥狀明顯。第147頁，共187頁。（三）體征檢查 足跟部無明顯壓痛點(diǎn)。（四）輔助檢查 X線檢查可見跟骨脫鈣，骨質(zhì)疏松，皮質(zhì)變薄的表現(xiàn)。第148頁，共18

59、7頁?！颈孀C治療】 主要是針對病因采用藥物治療為主，配合練功等。（一）藥物治療 主要針對病因來治療，根據(jù)病情可選用強(qiáng)筋壯骨之藥，可用六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等。（二）其他療法 練功療法 適當(dāng)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行功能鍛煉。第149頁，共187頁?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】（一）加強(qiáng)鍛煉，使患者增強(qiáng)體質(zhì)，逐漸恢復(fù)人體正常的機(jī)能。（二）注意休息，避免做劇烈活動(dòng)。（三）注意保暖，防止受驚。第150頁，共187頁。三、踝管綜合征踝管綜合征是指脛后神經(jīng)、脛后肌腱等，在踝管內(nèi)受壓而產(chǎn)生的一系列癥候群，以內(nèi)踝后疼痛不適，足底和跟骨內(nèi)側(cè)感覺異常等為主要臨床特征的疾病。第151頁，共187頁?！静∫虿±怼?本病是慢性勞損或踝關(guān)

60、節(jié)內(nèi)側(cè)反復(fù)扭傷或踝管內(nèi)跟骨骨質(zhì)增生，骨折畸形及足的外翻畸形或分裂韌帶退變增厚，腱鞘有水腫、充血、鞘壁增厚導(dǎo)致踝管相對狹窄，管內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)脛后神經(jīng)等受壓而產(chǎn)生踝管綜合征。第152頁，共187頁?！驹\斷要點(diǎn)】（一）主要病史 可有勞損史或踝關(guān)節(jié)扭傷史。（二）臨床表現(xiàn) 1初期癥狀是站立或行走過久時(shí)，內(nèi)踝下方疼痛不適，休息后即可緩解。第153頁，共187頁。 2隨著病情的加重，上述癥狀加重，足跖側(cè)出現(xiàn)燒灼或針刺樣痛，站立、行走、運(yùn)動(dòng)后癥狀加重，部分患者疼痛時(shí)可向小腿內(nèi)側(cè)放射，一般不超過膝關(guān)節(jié)，夜間痛醒?；颊哂懈莾?nèi)側(cè)與足底麻木，或蟻行感。日久出現(xiàn)足部肌肉萎縮。 3嚴(yán)重者出現(xiàn)足趾皮膚干燥，發(fā)亮，汗毛脫