創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙-PPT課件

1、Part1PTSD的基本概念及癥狀Part2PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及測量Part3PTSD的相關(guān)影響因素Part4PTSD的治療方法Part5關(guān)于PTSD的最新發(fā)現(xiàn)目 錄創(chuàng)傷的概念 在精神病學(xué)上創(chuàng)傷被定義為“超出一般常人經(jīng)驗的事件”。創(chuàng)傷通常會讓人感到無能或是無助感和麻痹感。創(chuàng)傷的發(fā)生都是突然的、無法抵抗的。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的概念 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙始見于1980年版的 美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第3版）（DSM-III），是指異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性應(yīng)激事件或情景的延遲和或延長的反應(yīng)，或為一個人經(jīng)歷了異乎尋常的、幾乎對所有的人都會帶來明顯痛苦的事件后所發(fā)生的精神障礙。第4版( DSMIV)對創(chuàng)傷事件

2、的定義除了親身經(jīng)歷的死亡或死亡威脅事件，也包括目睹他人軀體的完整性受到威。比如“喪親”，自己并沒有經(jīng)歷死亡，但死亡事件對自己構(gòu)成了嚴(yán)重的傷害，并帶來了明顯的創(chuàng)傷體驗等精神創(chuàng)傷。目前PTSD的發(fā)病機(jī)制仍不明確，其診斷主要依賴于臨床癥狀評估，缺少客觀的生物學(xué)指標(biāo)。PTSD的主要臨床表現(xiàn)可分為:(1)反復(fù)體驗癥狀，如侵入性的回憶和反復(fù)出現(xiàn)的噩夢；(2)保護(hù)性的反應(yīng)，如回避與情感麻木；(3)過度警覺，如驚跳反應(yīng)；(4)負(fù)性的認(rèn)知和情緒。這種癥狀表現(xiàn)為反復(fù)闖入性地、痛苦地記憶起這些事件, 沒有警告, 就像“從天而降”,不需要刺激或者相關(guān)引發(fā)物, PTSD 個體可能會生動地看到當(dāng)時的情境, 好像創(chuàng)傷再次發(fā)

3、生,被稱為侵入性回憶或者“閃回”。反復(fù)闖入記憶的痛苦事件, 還會在人睡眠狀態(tài)以夢魘的形式發(fā)生。另外,如果遇到與此創(chuàng)傷事件有關(guān)的具有象征意義的或者是實際的線索, 都會引發(fā)個體強(qiáng)烈的心理反應(yīng)(恐懼、惡心、抑郁等等), 或者是生理反應(yīng)(心跳加快、出汗、呼吸加快等)。一方面?zhèn)€體難以控制癥狀的發(fā)生時間和次數(shù)；另一方面它們會引發(fā)個體強(qiáng)烈的痛苦感覺,就像再次經(jīng)歷創(chuàng)傷事件一樣。有些引發(fā)恐懼的線索或者是刺激是明顯的, 但是有些情況下, 線索與創(chuàng)傷之間似乎沒有直接的聯(lián)系。這是 PTSD 的核心特征,反應(yīng)了個體試圖在生理和情感上遠(yuǎn)離創(chuàng)傷。創(chuàng)傷體驗產(chǎn)生了非常強(qiáng)烈的情緒,如壓倒一切的恐懼、害怕和焦慮,這些情緒反應(yīng)可持續(xù)

4、終生。許多創(chuàng)傷事件的幸存者報道在他們的生活中情感體驗受限,通常指情感麻木。事實上, 創(chuàng)傷患者有能力體驗和表達(dá)患病前的所有情感,情感上的麻木并非創(chuàng)傷體驗導(dǎo)致, 而是 PTSD 患者對負(fù)性情感刺激常做出過度的回避反應(yīng)所致。對創(chuàng)傷記憶的回避可以暫時緩解痛苦,但是卻強(qiáng)化了回避性行為。情感分離是為了切斷侵入性創(chuàng)傷記憶與痛苦情感之間的聯(lián)系。但是嚴(yán)重時會阻礙個體與他人建立正常聯(lián)系, 享受日常生活, 保持創(chuàng)造力, 以及計劃未來等多個方面。個體為了避免回憶起創(chuàng)傷和與之相聯(lián)系的痛苦經(jīng)歷, 往往以一種單調(diào)固定的方式生活。這一癥狀在創(chuàng)傷暴露后的第一個月最普遍、最嚴(yán)重。在這種狀態(tài)中, 個體會花很多的時間和精力去尋找環(huán)境

5、中的威脅性信息(高度易感性)。同時,個體還會體驗到難以入睡或者睡眠不深、易激惹或易怒, 難以集中注意力,對刺激的過度反應(yīng)(比如過分的驚嚇反應(yīng))。在危機(jī)中,這樣的反應(yīng)是適應(yīng)性的。但是在安穩(wěn)的情境中,過度的警覺性會擾亂個體的正常生活,使人感到衰竭,破壞機(jī)體健康。負(fù)性的認(rèn)知和情緒當(dāng)個體暴露于壓力環(huán)境氛圍時, 需要對外界的刺激做出認(rèn)知評價, 并由此可能引發(fā)不同的應(yīng)對方式。對于具有嚴(yán)重?fù)p害性的創(chuàng)傷事件, 創(chuàng)傷暴露的個體很難在短時間內(nèi)對其進(jìn)行積極的評價, 而是采取消極的應(yīng)對方式來應(yīng)對創(chuàng)傷事件帶來的消極后果1.與成人相比兒童是發(fā)生PTSD的高危個體；2.國外的研究顯示,一般人群PTSD的終身患病率是 7.8

6、%,女性為10.4%,男性為5.4%。女性患病率普遍較男性高。3.PTSD經(jīng)常是慢性的，三分之一的人在多年后仍符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.PTSD患者的自殺危險性高于普通人群。PTSD的人群發(fā)生特點美國精神病學(xué)協(xié)會提出6個癥狀標(biāo)準(zhǔn)用來診斷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。第1個標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)面對或提及受傷或死亡的地點時會伴隨有恐怖和無助的體驗。第2個標(biāo)準(zhǔn)是至少以一種悲傷的方式重新卷入到先前體驗的的那個事件當(dāng)中，如回憶、做夢和對于事實或和事實有關(guān)的相似的線索的痛苦體驗。第3個標(biāo)準(zhǔn)是對于和創(chuàng)傷事件相似的事件的逃避以及對反饋信息的麻木，例如避免思考，對部分事件的遺忘。第4個標(biāo)準(zhǔn)包括覺醒的增強(qiáng)，例如失眠，憤怒的爆發(fā)，注意力下降。最后兩

7、個標(biāo)準(zhǔn)是癥狀超過1個月，并且這些癥狀造成了社會和職業(yè)機(jī)能的損傷。國外20世紀(jì)80 年代以DSM-III和DSM-III-R為依據(jù)，編制了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)指數(shù)量表，適用于評定暴露于多種應(yīng)激源的特征性應(yīng)激癥狀。國內(nèi)的研究者在參考創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)指數(shù)量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)DSM-IV和CCMD-II-R中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的描述和診斷標(biāo)準(zhǔn)，編制了心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表，對于定量的描述和診斷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙具有十分重要意義。(1) 創(chuàng)傷性事件的類型、創(chuàng)傷暴露程度及應(yīng)激強(qiáng)度；(2) 遺傳因素；(3) 心理因素(4) 認(rèn)知模式；(5) 社會支持；(6) .創(chuàng)傷暴露是影響其創(chuàng)傷后身心反應(yīng)的首要因素；創(chuàng)傷暴露的

8、程度不同, PTSD 的嚴(yán)重性和發(fā)生率也會隨之改變，F(xiàn)an,Zhang,Yang,Mo和Liu (2011)的研究發(fā)現(xiàn)汶川地震時,親身經(jīng)歷地震的青少年比未親身經(jīng)歷的青少年有更嚴(yán)重的 PTSD 癥狀,甚至有研究發(fā)現(xiàn)震后的創(chuàng)傷暴露程度對青少年的 PTSD 有顯著的正向預(yù)測作用(Ma et al.,2011;伍新春,張宇迪,林崇德,臧偉偉,2013)。當(dāng)個體暴露于壓力環(huán)境氛圍時,需要對外界的刺激做出認(rèn)知評價,并由此可能引發(fā)不同的應(yīng)對方式。創(chuàng)傷暴露程度在分子遺傳學(xué)的研究方面發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者中Al等位基因的頻率顯著高于有戰(zhàn)爭經(jīng)歷而未患病的同期參戰(zhàn)軍人且創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 的核心癥狀嚴(yán)重程度與Al等位基

9、因頻率顯著相關(guān)。遺傳因素心理因素已有研究顯示性格內(nèi)向的個體在創(chuàng)傷后患應(yīng)激障礙的可能性大，具有神經(jīng)質(zhì)傾向的個體有較高的焦慮程度，而焦慮程度與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生有較高的相關(guān)性，情商高的個體很少表現(xiàn)出與創(chuàng)傷體驗相關(guān)的癥狀，同時發(fā)現(xiàn)情商的高低與個體的應(yīng)對策略相關(guān)，高情商的個體傾向使用監(jiān)控策略，低情商的個體傾向使用遲鈍策略認(rèn)知模式個體對事件的認(rèn)知評價是決定應(yīng)激反應(yīng)的主要中介和直接動因，創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，受害者是否發(fā)展成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以及是否會成為慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與個體的認(rèn)知模式有關(guān)。在人的頭腦中存在固有的認(rèn)知模式,人們遭受發(fā)生創(chuàng)傷事件后,多方面的認(rèn)知會受到破壞或加強(qiáng)。破碎世界假設(shè)理論(Janoff-

10、Bulman,1989)對創(chuàng)傷后個體的認(rèn)知反應(yīng)進(jìn)行了探討,強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷暴露后個體核心信念受到挑戰(zhàn)是認(rèn)知活動的重要條件,也是產(chǎn)生 PTSD 的重要原因。認(rèn)知評價理論(Folkman,1984b)認(rèn)為,當(dāng)個體暴露于壓力環(huán)境氛圍時, 需要對外界的刺激做出認(rèn)知評價,并由此可能引發(fā)不同的應(yīng)對方式。社會認(rèn)知理論：HOROWITZ認(rèn)知模式的兩個觀點認(rèn)知加工的原動力是完形傾向?qū)⑿滦畔⒄线M(jìn)原模型是一種心理需要信息超載，整合失敗，將創(chuàng)傷信息壓抑到無意識中去力圖使創(chuàng)傷記憶信息保護(hù)在激活狀態(tài)，即意識層面心理防御機(jī)制崩潰，信息加工失敗，創(chuàng)傷發(fā)生后信息加工理論認(rèn)知模式的兩個觀點創(chuàng)傷恐懼網(wǎng)絡(luò)誘發(fā)性刺激創(chuàng)傷事件的刺激信息創(chuàng)傷在

11、認(rèn)知、行為、生理上的反應(yīng)信息PTSD的侵入記憶癥狀刺激與反應(yīng)聯(lián)系起來的信息PTSD的逃避反應(yīng)癥狀群壓抑和逃避網(wǎng)絡(luò)激活激活壓抑社會支持創(chuàng)傷性事件后，受害者如得不到足夠的社會支持，會增加創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生機(jī)率；相反，個體對社會支持的滿意度越高，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生的危險性越小。有學(xué)者在對張北地震發(fā)生后3個月災(zāi)區(qū)的人群研究發(fā)現(xiàn)，距震中較遠(yuǎn)的村民因得不到足夠的社會支持，不能完全擺脫應(yīng)激環(huán)境，持續(xù)的應(yīng)激刺激導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率高于震中的村民。另一個研究在對洪災(zāi)后29926位災(zāi)民的問卷調(diào)查中同樣發(fā)現(xiàn)家庭和社會支持的滿意度越高，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險性越小。(1) 心理治療；(2) 藥物治療；心理治

12、療心理治療是治療 PTSD 的重要方法,比精神藥物治療更為有效。干預(yù)過程中依據(jù)正?；f(xié)同化、個性化原則,干預(yù)的形式可以多樣化,一對一的面談、電話咨詢、團(tuán)體輔導(dǎo)等方式可根據(jù)實際情況靈活采用。常見的治療方法有心理動力學(xué)方法和認(rèn)知行為療法，其中又細(xì)分為:(1)應(yīng)激免疫訓(xùn)練(Stress Inoculation Training,SIT)；(2)系統(tǒng)脫敏治療；(3)延長暴露(Prolong exposure, PE)和視覺暴露治療；(4)認(rèn)知加工治療(Cognitive Processing therapy,CPT)；(5)眼動脫敏和再加工；(Eye Movement Desensitization

13、 and Reprocessing, EDMR)心理動力學(xué)方法PTSD的心理動力學(xué)治療方法是通過對焦慮抑郁障礙的治療中改進(jìn)而來的。Horowitz認(rèn)為應(yīng)激反應(yīng)分為三個階段：初始階段，特征表現(xiàn)為創(chuàng)傷事件的痛苦現(xiàn)實和因憤怒、傷心和悲痛而出現(xiàn)過度換氣；否認(rèn)階段，特征為對創(chuàng)傷事件強(qiáng)制性回憶的防御，受害者對創(chuàng)傷性事件的記憶缺損，對創(chuàng)傷事件的線索不予注意并以幻想來抵消創(chuàng)傷性事件的真實性；強(qiáng)制階段，特征為高度警覺，過分驚嚇，睡眠和夢的障礙，強(qiáng)制性反復(fù)出現(xiàn)的與創(chuàng)傷有關(guān)的思維內(nèi)容和迷惑。若這三個階段未完成，則可出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。他提出了一個簡短的心理動力學(xué)治療模式，治療是為了發(fā)動患者的適應(yīng)階段，其目標(biāo)是否定強(qiáng)

14、制階段；治療的有效性取決于對創(chuàng)傷事件的再解釋。認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法是針對PTSD采取的最常用的研究方法。CBT是一種通過改變患者認(rèn)知、直接干預(yù)和指導(dǎo)患者行為的心理治療手段。它可分為：行為治療技術(shù)和認(rèn)知治療技術(shù)。其中行為治療技術(shù)主要通過重復(fù)讓患者面對其害怕的刺激（記憶的或現(xiàn)實的），來阻斷患者對創(chuàng)傷記憶的負(fù)性強(qiáng)化、增進(jìn)患者對創(chuàng)傷的習(xí)慣化，進(jìn)而降低其PTSD癥狀，如創(chuàng)傷暴露和放松訓(xùn)練等的技能訓(xùn)練。認(rèn)知治療技術(shù)包括認(rèn)知重塑和心理教育。其中認(rèn)知重塑（cognitive restructuring）是一種重要的PTSD認(rèn)知治療技術(shù)，它教給患者通過使用日常觀念記錄單和蘇格拉底式提問來挑戰(zhàn)他們功能失調(diào)的想

15、法和思維錯誤，重新評估關(guān)于自我、創(chuàng)傷和世界的信念，并在此基礎(chǔ)上建立新的信念以學(xué)會應(yīng)對和處理創(chuàng)傷事件帶來的心理壓力。藥物治療PTSD 的藥物治療能緩解某些癥狀,減少患者的痛苦體驗,通常作為心理治療的輔助措施,增加患者對心理治療的依從性。目前主要是使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥物, 它能夠明顯緩解抑郁、焦慮癥狀, 改善睡眠質(zhì)量,減少回避癥狀。在我國還嘗試性應(yīng)用了中西藥結(jié)合治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,結(jié)果顯示起效快,副反應(yīng)少,患者的依從性高。另外,軀體癥狀的改善可以影響到個體情緒的改變,因此創(chuàng)傷事件發(fā)生后,應(yīng)針對個體的軀體癥狀及時給予藥物對癥治療。(1) PTSD腦結(jié)構(gòu)磁共振成像；(2) 團(tuán)體認(rèn)

16、知行為療法（GCBT）；PTSD腦結(jié)構(gòu)磁共振成像國內(nèi)外的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者存在一系列腦功能和結(jié)構(gòu)的異常，這些結(jié)果主要集中在海馬、內(nèi)側(cè)前額葉皮層、杏仁核、島葉及胼胝體等部位，如海馬體積、前扣帶皮層的體積或厚度的減小，胼胝體等腦白質(zhì)體積的減小或結(jié)構(gòu)完整性的破壞等，且部分結(jié)構(gòu)異常和患者的癥狀有一定相關(guān)性。如成人PTSD的腦結(jié)構(gòu)研究均發(fā)現(xiàn)患者單側(cè)或雙側(cè)海馬體積較對照組減小，慢性PTSD患者的海馬體積小于曾患PTSD現(xiàn)已恢復(fù)者，且PTSD患者當(dāng)前的PTSD癥狀與海馬的體積呈負(fù)相關(guān)。不過對于腦結(jié)構(gòu)異常是PTSD的高危因素還是發(fā)病后的結(jié)果目前仍存在爭議。團(tuán)體認(rèn)知行為療法CBT具有療效肯定、結(jié)構(gòu)性強(qiáng)、可操作性高和短程性的