CO2潴留的處理(課堂PPT)課件(PPT 42頁)

1、嚴(yán)重CO2潴留的處理中日友好醫(yī)院ICU 顧思超1第1頁，共42頁。生理：CO2的平衡2第2頁，共42頁?；颊吲裕?4歲，主因“間斷咳嗽、咳痰3月余，加重伴意識障礙4小時”入急診查體：RR：6次/min，嘆息樣呼吸動脈血?dú)猓ㄎ?L/min）： pH：7.278，PCO2：68.2mmHg，PO2：70.4mmHg，HCO3-：23.1mmol/L初步印象：II型呼吸衰竭原因？ 下一步處理？Case 13第3頁，共42頁。如何判斷為重癥CO2潴留？病情評估PaCO2？呼吸頻率？紫紺？煩躁不安？矛盾呼吸？代償功能衰竭呼吸頻率意識變化人工通氣4第4頁，共42頁。患者經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，神志很快轉(zhuǎn)

2、清，血?dú)夥治鎏崾綪aCO2正常，三天后脫機(jī)拔管。當(dāng)日患者出現(xiàn)呼吸頻速、口唇紫紺，PaCO2:61.2mmHg，再次插管上機(jī)。病情變化忽略了什么？5第5頁，共42頁。CO2潴留的治療對癥治療病因治療興奮呼吸NPPVIPPV鑒別診斷6第6頁，共42頁。病因分析患者肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)正常限制性因素（肺外因素）PS通氣支持可以滿足需求神經(jīng)肌肉因素中樞抑制顱腦損傷、藥物因素神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉肌病診斷：肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）7第7頁，共42頁。CO2潴留為疾病狀態(tài)下的病理生理學(xué)結(jié)果，而不是疾病本身。應(yīng)重視CO2潴留的病因診斷與治療，不能滿足于對癥治療。階段總結(jié) 18第8頁，共42頁。男，43歲，因“發(fā)作性喘憋、

3、氣喘40年，加重伴意識模糊半小時”于2013-10-3入院。癥狀反復(fù)，逐年加重，間斷使用茶堿類藥物控制。近10年：口服氨茶堿0.2g 2-3次/日，沙丁胺醇3-5吸/日。發(fā)病前半小時，由外地來京，無明顯誘因出現(xiàn)喘憋加重，伴大汗淋漓、口唇發(fā)紺、說話斷續(xù)，隨后意識模糊，急救車轉(zhuǎn)入急診。Case 29第9頁，共42頁。血?dú)夥治觯‵iO2不詳）pH6.88PaO275mmHgPaCO2124mmHgHCO3-13.5mmol/LBE-10.0mmol/LLac9.8mmol/L10第10頁，共42頁。支氣管哮喘急性發(fā)作（危重）II型呼吸衰竭下一步處理？診斷11第11頁，共42頁。有創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)入即刻轉(zhuǎn)

4、入后5小時ModeSIMV(PC)PCVPC2726RR1415PEEP05FiO24040Airway resistance5060pH7.2247.304PaCO268.559.5Medication甲強(qiáng)龍160mg氨茶堿0.5g下一步怎么辦？12第12頁，共42頁。二氧化碳的代謝過程二氧化碳的產(chǎn)生代謝二氧化碳的轉(zhuǎn)運(yùn)血液二氧化碳的排除通氣通氣需求通氣供給13第13頁，共42頁。正常通氣模型14第14頁，共42頁。VCO2增加對PaCO2的影響高熱感染創(chuàng)傷燒傷寒戰(zhàn)熱射病呼吸功增加15第15頁，共42頁。降低能量代謝低溫鎮(zhèn)靜肌松降低呼吸功降低呼吸商降低VCO2對策=Q（CvCO2-CaCO2）

5、16第16頁，共42頁。VA減少對PaCO2的影響17第17頁，共42頁。通氣不足限制因素阻塞因素肺容積減少順應(yīng)性降低中樞原因運(yùn)動神經(jīng)病變呼吸肌肉病變上氣道阻塞氣道痙攣氣道分泌物增多顱腦損傷連枷胸胸腔積液ALS炎性肌病喉頭水腫急性哮喘AECOPD18第18頁，共42頁。阻塞性與限制性通氣障礙的鑒別19第19頁，共42頁。阻塞通氣 vs 限制通氣20第20頁，共42頁。阻塞因素限制因素21第21頁，共42頁。進(jìn)一步處理降低氧耗鎮(zhèn)靜控制原發(fā)病降低呼吸商（減少糖攝入）改善通氣鎮(zhèn)靜：減少人機(jī)對抗解痙：氨茶堿、甲強(qiáng)龍、霧化吸入處理氣壓傷：控制平臺壓氣管鏡：鏡下吸痰22第22頁，共42頁。paramete

6、r10-0310-0410-0510-0610-0710-0810-0910-1010-1110-12MODEPCVPCVPCVPCVPCVPCVPCVPCVPSV鼻導(dǎo)管PC2626252525242018PS 13PEEP442222225Ppeak3130-3127-3226-2726-2825-2622-232219體征皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱氣腫吸收呼吸音增強(qiáng)無皮下氣腫雙肺哮鳴音呼吸音增強(qiáng)哮鳴音減弱呼吸音增強(qiáng)散在哮鳴音呼吸音粗散在哮鳴音Heart rate98-11288-11064-9260-8064-8462-8468-112

7、78-11480-9678-94pH7.3047.3587.3467.3977.3927.4007.3947.4747.5207.474PaCO259.552.758.346.750.950.647.445.931.130.9GCS ivgtt甲強(qiáng)龍80甲強(qiáng)龍80甲強(qiáng)龍320甲強(qiáng)龍320甲強(qiáng)龍320甲強(qiáng)龍160甲強(qiáng)龍80甲強(qiáng)龍80甲強(qiáng)龍80甲強(qiáng)龍40GCS inhale布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德-agonists沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇病例結(jié)局機(jī)械通氣10天后拔除氣管插管2周后出院23第23頁，共42頁。CO2潴留主要由VCO2增加及VA減少造成降低氧耗，降低通氣需求控制

8、原發(fā)病，降低全身氧耗改變營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，降低呼吸商改善通氣無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣階段總結(jié) 224第24頁，共42頁?；颊吣?，76歲，因“發(fā)熱1天”于2013-10-11轉(zhuǎn)入ICU。既往RA 2年、繼發(fā)性肺間質(zhì)改變，高血壓病史10年。主要診斷：肺部感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)改變。PE：HR 130次/分，RR 28次/分，Bp 170/90mmHg，SpO2 96%（儲氧面罩8L/min）次日病情加重，喘憋、咳痰，呼吸衰竭，氣管插管機(jī)械通氣Case 325第25頁，共42頁。10-17 7am10-187amModePCPCPCPC201818RR161616PEEP121515FiO210

9、0100100SpO292%96%98%Bp150/65130/60100/50Tmax39.5pH7.417.14PaCO250.9113PO279.120526第26頁，共42頁。二氧化碳的代謝過程二氧化碳的產(chǎn)生代謝二氧化碳的轉(zhuǎn)運(yùn)血液二氧化碳的排除通氣通氣需求通氣供給27第27頁，共42頁。平均V/Q 0.8528第28頁，共42頁。29第29頁，共42頁。分流與死腔通氣低血容量肺栓塞低心排肺泡壓力增高致血流受限氣道梗阻肺實變肺不張肺水腫30第30頁，共42頁。V/Q比例失調(diào)31第31頁，共42頁。 VCO2PaCO2=0.863 RR（VT-VD）回到公式肺泡通氣量：每分鐘進(jìn)入肺泡或由肺

10、泡呼出的氣量。32第32頁，共42頁。死腔通氣生理性死腔 = 解剖死腔 + 肺泡死腔解剖死腔：口鼻腔至終末性細(xì)支氣管的 氣體通道，約150ml肺泡死腔：無肺血流灌注的肺泡的容積VD/VT ，正常值：24.6% + 0.17% 年齡VD/VT =(PaCO2-PetCO2)/PaCO2機(jī)械通氣時VD/VT可高達(dá)70%死腔的存在降低了肺通氣的效率33第33頁，共42頁。死腔通氣34第34頁，共42頁。計算題正常：VT 500， RR 16，MV 9000VD/VT = 150/500 =30% 肺泡通氣量 =（500-150）X 16 = 5600病理： VT 300，RR 16VD/VT = 1

11、50/300 =50% F = 5600/(300-150) = 38次/分MV = 300 X 38 = 11400極端： VT 250，VD = 200VD/VT = 200/250 =80% F = 5600/(250-200) = 110次/分MV = 250 X 110 = 2750035第35頁，共42頁。And more低血容量肺栓塞低心排肺泡壓力增高致血流受限36第36頁，共42頁。增加肺泡有效通氣量增加有效循環(huán)血量 增加心輸出量解除對肺血流的限制如何降低死腔？37第37頁，共42頁。治療措施降溫控制心室率調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，增加有效通氣量補(bǔ)液10-17 7am10-187am10-1824pm10-197amModePCPCPCPCPCPC2018182222RR1616161818PEEP1215151313FiO2%1001001008080SpO292%96%98%96%93%Bp150/65130/60100/50130/60140/65Tmax39.536.536.6HR1351109095