壓瘡的預(yù)防及護(hù)理-PPT課件 (7)

1、 壓瘡相關(guān)知識Definition of pressure ulcer壓瘡的定義 褥瘡（又稱壓瘡，壓力性潰瘍）是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死 . 美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有 剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。 新定義 不同群體的壓瘡發(fā)生率 美國住院病人壓瘡發(fā)生率為3%一6%，一般醫(yī)院為2.5%一11.6%，護(hù)理之家為3%一24%?？聘＠t(yī)院為23.0%一27.5%，日本住院病人中5.8%有壓瘡。根據(jù)病人疾病的不同，發(fā)生率也有所不同，其中脊髓損傷病人發(fā)生率為25.0%一85

2、.5%，住院老年人的發(fā)生率為10%一25%。有研究表明:在美國23.7%和39.5%接受康復(fù)治療的截癱與四肢癱病人至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡;在日本85.7%截癱病人曾患壓瘡壓瘡的發(fā)生率 準(zhǔn)確及時(shí)的護(hù)理可以預(yù)防部分壓瘡的發(fā)生 在我國，林菊英女士在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出:除特殊病人不許翻身外，病人住院期間一律不得發(fā)生壓瘡。在國內(nèi)許多醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定:壓瘡的發(fā)生率為0，病人一旦發(fā)生壓瘡，當(dāng)班護(hù)士會(huì)受到嚴(yán)重的處罰。但隨著人們對壓瘡認(rèn)識的加深，廣大醫(yī)護(hù)人員已逐漸認(rèn)識到了壓瘡發(fā)生的普遍性和一定程度上的必然性。 壓瘡的國際新認(rèn)識:人院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，24h一48h就可發(fā)生壓瘡。于是有人提出了難免

3、壓瘡的概念。難免壓瘡指有些疾病需要限制翻身，現(xiàn)有護(hù)理手段難以預(yù)防的壓瘡。客觀地說，準(zhǔn)確及時(shí)的護(hù)理能預(yù)防絕大多數(shù)的壓瘡，但并不是全部的壓瘡都可以預(yù)防。也就是說，護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。 局部組織受壓，毛細(xì)血管血流受到壓迫的結(jié)果是組織缺血及低血氧（缺氧）。解除壓迫血流又進(jìn)入組織，受壓區(qū)域變得充血，這種現(xiàn)象叫做反應(yīng)性充血。原因是局部發(fā)紅突出，機(jī)體向缺血的組織供氧。局部血管擴(kuò)張的防護(hù)機(jī)制是對缺血短時(shí)發(fā)生自然代償?shù)姆磻?yīng)。在達(dá)到危急時(shí)界限前如果解除壓迫并經(jīng)過反應(yīng)性充血，就可以恢復(fù)已遭受損害的循環(huán)。如果組織受壓大于4.25kpa的壓力作用于毛細(xì)血管時(shí)間較長，血管就發(fā)生萎陷并形

4、成血栓。持續(xù)壓迫阻塞血流，干擾淋巴循環(huán)，組織喪失氧（O2），營養(yǎng)素及代謝受阻。細(xì)胞產(chǎn)生有毒的代謝產(chǎn)物導(dǎo)致組織酸中毒，毛細(xì)血管的滲透性增加，產(chǎn)生水腫，而最后細(xì)胞發(fā)生死亡，再修復(fù)已成不可能。 病理生理毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg 外界壓力當(dāng)局部組織過度受壓時(shí)皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP）組織微循環(huán)被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒 水腫以及壞死 常見原因1、壓力因素（1）垂直壓力： 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。如長期臥床或坐輪椅、夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)，石膏內(nèi)不平整或有渣屑。由于麻醉和手術(shù)的特殊體位及術(shù)后疼痛，病人處于被動(dòng)體位局部持續(xù)受壓

5、在6小時(shí)以上就可能發(fā)生壓瘡，通常脊髓損傷后，51.2%的病人傷后6小時(shí)發(fā)生壓瘡，腦出血，昏迷病人在20小時(shí)內(nèi)可能發(fā)生壓瘡，局部長時(shí)間承受超過正常毛細(xì)血管的壓迫，均可造成壓瘡。（一般而言皮膚層下的血管可承受的壓力約為32mmHg左右，假若超過以上的壓力局部血管便可能扭曲、變形而影響到血流的通過而有缺血的現(xiàn)象。當(dāng)皮膚組織持續(xù)承壓9.33Kpa(70mmHg)以上且大于2小時(shí)就可能發(fā)生不可逆損害） （2）摩擦力： 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。摩擦力主要來自皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。摩擦力可使局部皮膚升溫，溫度升高1，能加快組織代謝并增加10%的耗氧量，同時(shí)可去除表皮的保護(hù)性角質(zhì)

6、層，在組織受壓缺血的情況下，增加了壓瘡的易發(fā)性 （3）剪切力： 所謂剪切力是一個(gè)作用力施于物體上后導(dǎo)致產(chǎn)生一平行反方向的平面滑動(dòng)，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。它與體位關(guān)系密切，例如：平臥抬高床頭時(shí)身體下滑，皮膚與床鋪出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生褥瘡。 垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力2、營養(yǎng)狀況全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。 3、皮膚抵抗力降低 局部皮

7、膚溫度升高使細(xì)胞代謝率增高，降低了對缺氧的耐受性;皮膚浸潤過度時(shí)，組織變得松軟而脆弱。大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。4 全身因素 感覺或運(yùn)動(dòng)障礙、營養(yǎng)不良、血液循環(huán)差、消瘦等都是壓瘡發(fā)生的高危因素。除壓力以外的危險(xiǎn)因素最大相關(guān)因素為血清白蛋白，血清白蛋白的正常值為40-55g/L(研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平35 g/L的患者壓瘡發(fā)生率為21.4%,35 g/L的患者壓瘡發(fā)生率為77%,) 因此提出將血清白蛋白作為一個(gè)預(yù)測指標(biāo)了。應(yīng)將低蛋白血癥和貧血作為壓瘡發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，耿利瓊研究表明臥床時(shí)間和年齡與壓瘡發(fā)生之間有明顯的正相關(guān)關(guān)系，即臥

8、床時(shí)間越長、年齡越大、越容易發(fā)生壓瘡。此外，應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 上述諸多因素中壓力、摩擦力和剪切力為壓瘡的基本成因，但僅由其中之一所致的壓瘡較少見，通常為2種或3種力共同作用的結(jié)果。其他因素則通過使組織對壓力的耐受性下降而成為壓瘡的促發(fā)因素。總結(jié)了11種易患人群：易患人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人:自主活動(dòng)受限,長期臥床,身體局部組織長時(shí)間受壓老年人70歲肥胖者:加大了承受部位的壓力身體衰弱，營養(yǎng)不佳者:受壓處缺乏保護(hù)水腫病人：降低了皮膚抵抗力疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物潮濕的刺激發(fā)熱病人：排

9、汗過多使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身的病人易發(fā)部位多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。 仰臥位好發(fā)于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。 俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。1、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、側(cè) 臥 位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 3、俯 臥 位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）4、坐位 壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表 Braden危險(xiǎn)因素評估量表是目前世界上最廣泛應(yīng)用于預(yù)測

10、壓瘡的量表。該量表有簡便、易行、經(jīng)濟(jì)、無侵襲性的特點(diǎn)，國外很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將其常規(guī)應(yīng)用。Braden量表從感覺、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營養(yǎng)及摩擦和剪切力等6個(gè)方面對病人進(jìn)行評估，如果病人不是臥床不起或受限于椅子上，這位病人就不會(huì)患壓瘡或患壓瘡的危險(xiǎn)性很低，就不必要進(jìn)行評估。 研究表明80%的壓瘡發(fā)生在人院后2周內(nèi)。因此推薦急性病人應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評估，此后每48h評估1次或當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估;慢性病人應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評估，此后第1個(gè)4周內(nèi)每周評估1次，然后每月至每季度評估1次和當(dāng)病人發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評估。詳見表1 15-16分提示輕度危險(xiǎn) 13分一14分提示中度危險(xiǎn)12分或以下提示高度危險(xiǎn)

11、總分值范圍6分一23分，總分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。 研究表明80%的壓瘡發(fā)生在人院后2周內(nèi)。因此推薦急性病人應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評估，此后每48h評估1次或當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估;慢性病人應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評估，此后第1個(gè)4周內(nèi)每周評估1次，然后每月至每季度評估1次和當(dāng)病人發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評估。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn) (Stages and Manifestation) 局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時(shí)去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。1.淤血紅潤期（度壓瘡）淤血紅潤期處理措施：1、此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，護(hù)士應(yīng)該盡力治療壓瘡，

12、使之不再繼續(xù)發(fā)展。2、增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3、改善局部的血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝取和增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。2. 炎性浸潤期（度壓瘡）損傷達(dá)到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。炎性浸潤期處理措施：此期應(yīng)該保護(hù)皮膚，避免感染。除加強(qiáng)上述的措施外，有水泡者應(yīng)：小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不 剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。 3、潰瘍期三，淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成淺度潰瘍期

13、的處理措施：盡量保持局部的清潔、干燥以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面。四，壞死潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。壞死潰瘍期的處理措施：清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，再用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。美國補(bǔ)充的分期方法不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色，棕褐色，灰色，綠色或棕色）和或焦痂（棕褐色，棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和或焦痂

14、以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于三期或者四期。預(yù)防勝于治療 壓瘡的預(yù)防 正確評估易患人群 健全管理制度 改善全身營養(yǎng)狀況 常更換體位 ：包括防止局部組織受壓、避免剪切力和摩擦力、避免局部皮膚受刺激、促進(jìn)局部血液循環(huán)，定時(shí)翻身，更換體位和適當(dāng)?shù)貞?yīng)用減壓設(shè)備是防止局部組織受壓最基本的方法。病人可按仰臥一左側(cè)臥一俯臥一右側(cè)臥的順序，2h翻身1次。病人翻身側(cè)臥時(shí)，可在病人的背、臀部墊軟枕、海綿墊，利用物體對臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對骼骨的壓迫。 減壓設(shè)施包括動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種。動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床，利用電子充氣泵定時(shí)充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓。靜態(tài)減壓設(shè)施，如

15、泡沫床墊、水床等，通過增加受力部位的面積減輕局部壓力，達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。半臥位時(shí)，床頭抬高應(yīng)小于45度角，以減少尾部的剪切力。床鋪應(yīng)清潔平整、干燥，翻身時(shí)抬高病人，不拖拽扯拉，防止產(chǎn)生摩擦。定時(shí)溫水擦浴，以促進(jìn)血液循環(huán)。 壓瘡治療護(hù)理的誤區(qū) ：美國衛(wèi)生保健政策研究機(jī)構(gòu)(AHCRP)指出壓瘡治療護(hù)理的四大誤區(qū):在危險(xiǎn)區(qū)域乙醇擦拭、油膏涂抹、冰敷、熱烤。另外，目前不少醫(yī)院仍采用按摩受壓部位的方法來預(yù)防壓瘡，這是不可取的。軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)，稱反應(yīng)性充血，由氧供應(yīng)不足而引起。通常受壓引起的充血使局部尚能保持1|2一3/4的血液供應(yīng)。連續(xù)仰臥lh的病人背部受壓變紅，變換體位后一般可在3

16、0min一40min內(nèi)褪色，不會(huì)使軟組織受損形成壓瘡，所以無需按摩。如果持續(xù)發(fā)紅則表明軟組織已受損傷，此時(shí)按摩將導(dǎo)致更嚴(yán)重的創(chuàng)傷。尸檢結(jié)果表明，凡經(jīng)過按摩的局部組織顯示浸漬和變性未經(jīng)過按摩的無撕裂現(xiàn)象。還有，不少醫(yī)院目前仍在使用氣圈，這也是不可取的，因?yàn)槌錃獾臍馊⑵つw的靜脈回流壓迫阻斷，不利于中心部皮膚血液循環(huán)。治療及護(hù)理解除局部壓迫：定時(shí)翻身減壓，局部架空中藥治療：清熱解毒，活血化瘀，去腐生肌西藥治療：抗菌消炎，藥敏實(shí)驗(yàn)外科治療營養(yǎng)支持：高蛋白，足熱量，高維生素，高礦物質(zhì)濕潤療法 ：讓細(xì)胞自由生長心理護(hù)理及健康教育老藥新用治療 （1）云南白藥治療褥瘡：度褥瘡，可將云南白藥粉溶于75%酒精中

17、調(diào)成稀糊狀，用棉簽蘸取糊狀藥液，涂抹患處，每天34次?；蚨热殳?，按無菌操作法，抽出皮膚水皰中的滲出液，或清理創(chuàng)面后敷云南白藥，無菌紗布覆蓋，隔日換藥1次。此法治療、度褥瘡的總有效率為100%。 （2）碘酊預(yù)防褥瘡易發(fā)生褥瘡的部位，用2%碘酊外涂，一日3次，連續(xù)3天，使表皮形成一層較厚的保護(hù)層，以增加皮膚的抵抗力，對預(yù)防褥瘡的發(fā)生有良好的效果。 （3）消炎止血散治褥瘡：取消炎止血散25克，去腐生肌散2克，云南白藥1.5克，3藥混勻裝瓶備用。先用生理鹽水沖洗清創(chuàng)，然后將混合的消炎止血散撒布患處包扎，每日1次。 （4）胰島素與慶大霉素治療深部褥瘡先常規(guī)消毒創(chuàng)面皮膚，并用生理鹽水清洗創(chuàng)面，再用紅外線燈照烤創(chuàng)面20分鐘（距離10cm左右以使病人能耐受）。胰島素8單位加慶大霉素8萬單位，放在無菌紗布上敷于創(chuàng)面，外敷生理鹽水濕紗布，最后用干紗布覆蓋，一日1次。用藥后412天炎癥