癲癇臨床表現(xiàn)與治療衛(wèi)華

1、癲癇臨床表現(xiàn)與治療衛(wèi)華 癲癇發(fā)作：是指腦部神經(jīng)元異常和過(guò)度超同步化放電所致的臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過(guò)性病癥，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同而有多種多樣的表現(xiàn)，可以是運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、精神或自主神經(jīng)的，伴有或不伴有意識(shí)或警覺(jué)程度的變化。癲癇：是一種腦部疾患，其特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會(huì)學(xué)等方面的后果。癲癇的三要素至少一次癲癇發(fā)作存在腦內(nèi)慢性功能障礙相伴隨的狀態(tài)癲癇的特點(diǎn) 反復(fù)性發(fā)作性短暫性刻板性癲癇綜合征：在癲癇中，有特定病癥和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象。癲癇病或癲癇性疾病：指具有單一的、獨(dú)特的、病因明確的病理狀態(tài)。如果一個(gè)癲癇綜

2、合征是由明確的、特定基因異常造成的，稱為癲癇病。癲癇的分類ILAE分類和名詞委員會(huì)推薦，1981年：癲癇發(fā)作分類方案ILAE分類和名詞委員會(huì)推薦，1989年：癲癇和癲癇綜合征的分類ILAE-Engel，2001年：癲癇發(fā)作的類型和反射性發(fā)作的誘發(fā)性刺激Engel，2001年：癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議癲癇的病因?qū)W分類特發(fā)性癲癇 在這類患者的腦部并無(wú)可以解釋病癥的構(gòu)造變化或代謝異常，而和遺傳因素有較密切的關(guān)系。病癥性癲癇 由于多種腦部病損和代謝障礙等引起。隱源性癲癇 可能為病癥性特發(fā)性癲癇的病因： 遺傳可能是原發(fā)性EP的主要因素。已發(fā)現(xiàn)特發(fā)性EP近親患病率為2%-6%，明顯高于一般普通人群。提

3、示本病與遺傳基因有關(guān)。病癥性癲癇的病因?qū)W先天性疾?。喝缛旧w異常、遺傳性代謝障礙、腦畸形、先天性腦積水。產(chǎn)前期和圍產(chǎn)期疾?。寒a(chǎn)傷是嬰兒期癲癇的常見(jiàn)病因。高熱驚厥史：嚴(yán)重和持久的高熱驚厥可以導(dǎo)致包括神經(jīng)無(wú)缺失和膠質(zhì)增生的腦損害。 外傷：閉合性腦外傷的發(fā)生率約為15，開(kāi)放性腦外傷約為40。5.感染：見(jiàn)于各種細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、肉芽 腫、病毒性腦炎以及腦寄生蟲(chóng)病等感染。6.中毒：重金屬、一氧化碳、乙醇、藥物中毒以及全身性疾病如妊娠高血壓綜合征、尿毒癥等。7.顱內(nèi)腫瘤：成人.7%的癇性發(fā)作由腫瘤所致。8. 腦血管疾?。鹤渲泻蟀d癇多見(jiàn)于中、老年，約占；青年人以腦血管畸形多見(jiàn)。9.變性疾?。喊⒍暮Ｄ?/p>

4、和皮克病也常伴有癲癇。10.營(yíng)養(yǎng)、代謝性疾病：胰島細(xì)胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢、甲狀旁腺功能減退和維生素B1缺乏癥等均可產(chǎn)生癇性發(fā)作。環(huán)境因素對(duì)癲癇的影響年齡：有多種特發(fā)性癲癇的遺傳因素，其外顯率和年齡密切相關(guān)。內(nèi)分泌：經(jīng)期性癲癇、妊娠性癲癇。睡眠：特發(fā)性GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象。其他因素：疲勞、饑餓、飲酒等常會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作。癲癇的臨床表現(xiàn)及分類全面性發(fā)作：發(fā)作最初的臨床病癥說(shuō)明在發(fā)作開(kāi)場(chǎng)時(shí)即有雙側(cè)大腦半球受累，往往伴有意識(shí)障礙。強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作： 強(qiáng)直期陣攣期發(fā)作后期失神發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作痙攣失張力發(fā)作局部性發(fā)作：發(fā)作的起始病癥和EEG改變提示異常電活動(dòng)起

5、源于一側(cè)大腦半球的局部區(qū)域。簡(jiǎn)單局部性發(fā)作不伴意識(shí)障礙運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 僅局灶性運(yùn)動(dòng)發(fā)作 杰克遜發(fā)作 偏轉(zhuǎn)性發(fā)作 姿勢(shì)性發(fā)作 發(fā)音性發(fā)作 抑制性運(yùn)動(dòng)動(dòng)作 失語(yǔ)性發(fā)作 感覺(jué)性發(fā)作 軀體感覺(jué)性發(fā)作 視覺(jué)性發(fā)作 聽(tīng)覺(jué)性發(fā)作 嗅覺(jué)性發(fā)作 味覺(jué)性發(fā)作 眩暈性發(fā)作 有植物神經(jīng)病癥精神性發(fā)作情感性發(fā)作記憶障礙性發(fā)作認(rèn)知障礙性發(fā)作發(fā)作性錯(cuò)覺(jué)構(gòu)造幻覺(jué)性發(fā)作復(fù)雜局部性發(fā)作伴有意識(shí)障礙：顳葉內(nèi)側(cè)或邊緣系統(tǒng)、額葉及枕葉僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙：與失神發(fā)作的鑒別意識(shí)障礙和自動(dòng)癥 口咽自動(dòng)癥：顳葉 姿勢(shì)自動(dòng)癥：額葉 手部自動(dòng)癥 行走自動(dòng)癥 言語(yǔ)自動(dòng)癥 局部性發(fā)作繼發(fā)為全面性發(fā)作 b.復(fù)雜局部性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作簡(jiǎn)單局部性發(fā)作演變?yōu)閺?fù)雜

6、局部性發(fā)作 海馬-杏仁核顳葉內(nèi)側(cè)起源 額葉起源 顳葉外側(cè)皮質(zhì)起源(3)繼發(fā)全面性發(fā)作：簡(jiǎn)單或復(fù)雜局部性發(fā)作均可繼發(fā)全面性發(fā)作，仍屬于局部性發(fā)作范疇，注意與全面性發(fā)作的鑒別。 有無(wú)先兆、抽搐表現(xiàn)、“失神、自動(dòng)癥、EEG(4)難以分類的發(fā)作(5)反射性發(fā)作EEG顯示右腦周期性一側(cè)性癲癇樣放電PLEDs(摘自 Verma:J Clin Neurophysiol, 2006. 23(4):333-339顳葉癲癇的特點(diǎn)成年人及青少年發(fā)病局部具有熱性驚厥病史分為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇、外側(cè)顳葉癲癇發(fā)作時(shí)有自主神經(jīng)性、精神性及某些特殊的感覺(jué)如嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)錯(cuò)覺(jué)簡(jiǎn)單局部性發(fā)作、伴自動(dòng)癥的復(fù)雜局部性發(fā)作口咽自動(dòng)癥多見(jiàn)發(fā)作持續(xù)

7、時(shí)間約2-5分鐘常有先兆：恐懼、似曾相識(shí)感、心里不舒服等局部患者藥物反響性欠佳額葉癲癇的特點(diǎn)約占局部性癲癇20-30%常于夜間發(fā)作，發(fā)作頻繁，每天發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短不對(duì)稱強(qiáng)直、過(guò)度運(yùn)動(dòng)發(fā)作、局部性運(yùn)動(dòng)發(fā)作發(fā)作后很快清醒自動(dòng)癥：常表現(xiàn)為強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)病癥，如搓手、踢腳、來(lái)回走動(dòng)或雙手雙足自動(dòng)癥，如反復(fù)手部拍打、蹬踢、騎單車樣動(dòng)作等容易繼發(fā)全面性發(fā)作癲癇綜合征Lennox-Gastaut 綜合癥LGS 主要特征：發(fā)作形式多樣，主要為軸性強(qiáng)直、非典型失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作發(fā)作間期EEG表現(xiàn)為慢的棘慢波，睡眠時(shí)10-12Hz的快節(jié)律爆發(fā)智力發(fā)育落后,行為異常發(fā)病率及病理生理學(xué)特點(diǎn)

8、在兒童癲癇中約占3-10.7%，男孩多見(jiàn)發(fā)病頂峰3-8歲，均在8歲前發(fā)病隱源性LGS約占25-30%，家族癲癇發(fā)病率增高病癥性病因：早產(chǎn)，腦發(fā)育畸形，結(jié)節(jié)性硬化癥，顱內(nèi)出血，產(chǎn)傷，窒息，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，缺氧缺血性腦病，腫瘤等病理所見(jiàn)：新皮質(zhì)、海馬、丘腦及小腦選擇性神經(jīng)元的壞死West綜合征占LGS的20%臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作頻繁軸性強(qiáng)直：頸部及軀干突然屈曲，可以跌倒；假設(shè)發(fā)作超過(guò)10秒，出現(xiàn)整個(gè)身體的震動(dòng)樣發(fā)作非典型失神發(fā)作幾乎見(jiàn)于所有患者，可伴有不規(guī)那么的口周及眼瞼痙攣大幅度肌陣攣和失張力發(fā)作，引起跌到發(fā)作。病癥性LGS的特殊形式肌陣攣-微小多肌陣攣50%以上的LGS患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)90%

9、的患者出現(xiàn)智力發(fā)育緩慢EEG清醒時(shí)發(fā)作間期EEG顯示慢的背景節(jié)律，的廣泛或多灶性慢棘慢波睡眠EEG顯示10 Hz快節(jié)律，前部為主影像學(xué)檢查發(fā)育異常是病癥性LGS最常見(jiàn)的表現(xiàn)治療有效的抗癲癇藥物包括：VPA, ESM, BZD, PB, LTG, TPM防止使用PHT, CBZ, GVG青少年肌陣攣癲癇Juvenile myoclonic epilepsy, JME流行病學(xué)癲癇中發(fā)生率3.4-11.9%，占特發(fā)性全面性癲癇的23.3%基因位于6p男女比例2：3由于肌陣攣輕微容易誤診臨床特點(diǎn)14歲左右起病8-26歲幾乎所有患者都有全面性肌陣攣及強(qiáng)直陣攣發(fā)作 肌陣攣：54%為首發(fā)病癥上肢近端顯著，單

10、獨(dú)或反復(fù)發(fā)生，非節(jié)律性，無(wú)意識(shí)喪失晨起醒后30分鐘內(nèi)發(fā)作頻繁 強(qiáng)直陣攣發(fā)作85%的JME出現(xiàn)強(qiáng)直陣攣發(fā)作，首發(fā)病癥占35%晨起醒后發(fā)作頻繁20%的患者出現(xiàn)失神發(fā)作誘發(fā)因素：睡眠剝奪，藥物EEG背景EEG正常發(fā)作間期EEG：持續(xù)秒平均7秒的多棘慢復(fù)合波，典型這表現(xiàn)為復(fù)合慢波前5-20個(gè)10-15Hz 棘波棘波負(fù)性峰電位早于肌陣攣30ms， EEG持續(xù)100ms，肌陣攣肌電發(fā)放時(shí)間小于100 ms 光敏感性20-57%平均34%治療 VPA單藥治療可控制85%的患者其它AEDs:LTG, TPM, PB, LevetiracetamCZP或piracetam對(duì)肌陣攣有效ESM或acetazolam

11、ide對(duì)失神發(fā)作有效多藥治療用于難治性JMECBZ,PHT,GVG,TGB,gabapentin可以加重肌陣攣和失神發(fā)作病例介紹患者，男，19歲發(fā)作性全身抖動(dòng)1年1年前晨起醒后出現(xiàn)發(fā)作性全身抖動(dòng)，以上半身為主，約1-2秒鐘，意識(shí)清醒，常連續(xù)發(fā)作，最多可達(dá)10幾次，嚴(yán)重時(shí)隨后出現(xiàn)意識(shí)喪失，四肢抽搐，咬舌。同時(shí)服用苯妥英、卡馬西平、丙戊酸、魯米那，無(wú)明顯效果。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征輔助檢查頭MRI：正常智能檢查：正常EEG：見(jiàn)圖 Rasmussen綜合征影響一側(cè)大腦半球的慢性腦炎免疫學(xué)機(jī)制：抗谷氨酸受體3抗體的存在兒童起病，1-15歲臨床表現(xiàn)：EPC，難治性局灶性、單側(cè)或全面性癲癇發(fā)作，進(jìn)展

12、性偏癱，偏盲，認(rèn)知功能障礙MRI：病變半球進(jìn)展性萎縮病理：周圍血管炎性滲出及小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)癲癇的診斷原那么是否為癲癇？原發(fā)性還是病癥性？癲癇的病因？發(fā)作期病癥學(xué)發(fā)作類型綜合征病因損傷病史采集體格檢查輔助檢查：EEG、MEG、CT、MRI、SPECT、PET、MRS、fMRI鑒別診斷暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作 低血糖癥睡眠障礙偏頭痛發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙病等難治性癲癇采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇。某些特殊類型的癲癇綜合征及特殊病因引起的病癥性癲癇診斷中需注意的幾個(gè)問(wèn)題診斷錯(cuò)誤發(fā)作分型不確切選藥不當(dāng)用藥量缺乏患者依從性差難治性癲癇成人癲癇中占30-40%易感因素： 異常的神經(jīng)系統(tǒng)體征 腦電

13、圖與影像學(xué)提示異常 治療前發(fā)作次數(shù)多癲癇的治療癲癇治療的新進(jìn)展癲癇診斷的新的儀器設(shè)備的問(wèn)世, 如VEEG抗癲癇新藥在臨床越來(lái)越多的使用癲癇外科定位及術(shù)前評(píng)估的完善和手術(shù)治療生酮飲食Karceski S, Morrell M, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50. 新診斷癲癇患者的初始用藥是否癲癇？首次發(fā)作后的預(yù)后？是否治療？首次發(fā)作后治療是否能改善癲癇的長(zhǎng)期結(jié)局或死亡率？基于患者特征個(gè)別評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)-效益是首次發(fā)作治療的

14、關(guān)鍵首次非繼發(fā)性癲癇發(fā)作后的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)期病癥性病因局部性發(fā)作性癲癇異常腦電圖單藥治療失敗后 ？約50%新診斷癲癇患者對(duì)首個(gè)AED治療無(wú)反響當(dāng)單藥無(wú)效時(shí)，建議：換用另一種單藥或加用第二種藥物先評(píng)估聯(lián)合治療的療效，如果有效，那么嘗試停第一種藥物第二種藥物，理論上應(yīng)與第一種的作用機(jī)制不同 如果首個(gè)單藥治療有效，但不能完全控制發(fā)作，加用作用機(jī)制不同或多種作用機(jī)制的AED是合理的用藥時(shí)機(jī)診斷明確出現(xiàn)第二次無(wú)誘因的發(fā)作首次發(fā)作后考慮AEDs治療: (1)并非真正的首次發(fā)作 (2)局部性發(fā)作、有明確病因、影像學(xué)有異常、睡眠中發(fā)作、EEG異常、有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征 (3)癲癇綜合征首次用藥選擇癲癇發(fā)作類型抗

15、癲癇藥物的藥代特性藥物不良反響患者的其他合并癥新診斷患者中，25%難以確定類型，推薦廣譜抗癲癇藥物推薦單藥治療，除傳統(tǒng)抗癲癇藥物外，LTG、GBP、TPM、OXC、LEV已被批準(zhǔn)用于單藥治療特發(fā)性全面性癲癇的初始治療GTCS失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作初始單藥治療VPAVPAVPALTGESMTPMLTG第二次單藥治療（VPA治療失?。㎜TGESMZNSTPMLTGLEVLEVTPM第二次單藥治療（LTG治療失敗）VPAVPAVPATPMESMZNSLEVZNS第二次單藥治療（TPM治療失?。￢PAVPAVPALTGESMLTG選擇用量原那么：能夠控制發(fā)作的最低用量。兒童：按公斤體重計(jì)算。成人：按一般常

16、用劑量算。小劑量開(kāi)場(chǎng)應(yīng)用，逐漸增量。個(gè)體化原那么。血藥濃度監(jiān)測(cè)血藥濃度監(jiān)測(cè)指征測(cè)定時(shí)間血樣采樣時(shí)間:藥物療效谷濃度 不良反響峰濃度結(jié)果分析和判斷抗癲癇藥物間的相互作用苯妥英及苯巴比妥：不確定苯妥英及丙戊酸：不確定丙戊酸可顯著延長(zhǎng)拉莫三嗪的半衰期。丙戊酸及苯巴比妥：苯巴比妥半衰期延長(zhǎng)卡馬西平及丙戊酸：抑制卡馬西平代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物的代謝卡馬西平及拉莫三嗪：相互作用可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加藥物副作用苯妥英鈉眩暈 、震顫、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、眼球震顫和頭痛。嚴(yán)重可出現(xiàn)可逆性精神混亂，如智能衰退和抑郁等。少見(jiàn)肝損害。藥物副作用卡馬西平與劑量有關(guān)：協(xié)調(diào)障礙，包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙，可產(chǎn)生頭暈、復(fù)視、視力模糊及共濟(jì)失調(diào)。

17、胃腸道障礙：食欲不振、惡心、嘔吐。皮膚反響：皮疹，偶見(jiàn)剝脫性皮炎。藥物副作用丙戊酸鈉胃腸道紊亂無(wú)病癥性轉(zhuǎn)氨酶升高，減量后好轉(zhuǎn)?？赡嫘悦l(fā)脫落。血小板減少。震顫。藥物副作用苯巴比妥情緒、行為及認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重為眼球震顫、構(gòu)音障礙及共濟(jì)失調(diào)?？捎衅ふ钆c苯妥英鈉合用易發(fā)生巨紅細(xì)胞貧血及紅細(xì)胞增多癥藥物副作用苯二氮卓類嗜睡、頭暈、共濟(jì)失調(diào)及行為改變。兒童常見(jiàn)激惹、注意力不集中、鎮(zhèn)靜及肌張力減低。偶有皮疹。有成癮性。成人撤停藥時(shí)可見(jiàn)激惹、失眠、震顫、幻覺(jué)及GTCS。靜脈注射可致呼吸衰竭、低血壓及心臟驟停。藥物劑量的增減一般情況下增藥可適當(dāng)快，減藥一定要慢。增減藥物一定要逐一進(jìn)展。切忌同時(shí)增加或減少兩種藥物。一增一減也不要同時(shí)進(jìn)展。停藥原那么至少在2-5年內(nèi)臨床無(wú)發(fā)作。腦電圖恢復(fù)正常才能逐漸減藥或予以停藥。減藥或停藥過(guò)程盡量緩慢。停藥原那么GTCS的停藥過(guò)程不少于一年，失神發(fā)作不少于6個(gè)月。原來(lái)用藥量較大者，停藥所需的時(shí)間也應(yīng)較長(zhǎng)。切忌突然停藥，?？烧兄掳d癇狀態(tài)。有些器質(zhì)性腦病的癲癇患者可能需要終身服藥。發(fā)病年齡大于30歲者慎重停藥。新指南及專家共識(shí)的新趨勢(shì)總結(jié)新藥已經(jīng)有明顯的趨勢(shì)進(jìn)入一線的治療選擇 療效肯定，平安性好，臨床使用經(jīng)歷逐步完善第一，二甚至第三個(gè)藥都最好選擇單藥治療應(yīng)根據(jù)病人具體的特點(diǎn)作出個(gè)性化的治療選