胸腰椎骨折診療方案

1、胸腰椎骨折診療方案 （2018版） 一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.9-94）及全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材中醫(yī)正骨學(xué)第二版（董?；?、朱云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，1991年）中胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）有明顯外傷史。（2）腰背部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，壓痛、后凸畸形。(3)X線片顯示：椎體呈楔形改變。(4)雙下肢無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)括約肌功能障礙。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照外科學(xué)第5版（吳在德編輯，人民衛(wèi)生出版社，1984年）和臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)(孫傳興主編，人民軍醫(yī)出版社，1987年)（1）有明顯外傷史。（2）局部疼痛、腫

2、脹，站立及翻身困難，可出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。（3）X線片顯示：椎體呈楔形改變。（4）雙下肢無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)括約肌功能障礙。 （二）病期診斷 1.早期：傷后2周內(nèi)。 2.中期：傷后2周4周。 3.后期：傷后4周以上。 （三）證候診斷 氣滯血瘀證：瘀血停積、血瘀氣滯、腫痛并見，多見局部腫脹、疼痛劇烈，胃納不佳，大便秘結(jié)，舌淡，紅苔薄白，脈澀。 肝腎虧虛證：筋骨不堅(jiān)，腫痛消，局部疼痛減輕，但活動(dòng)仍受限，舌紅，苔薄白，脈弦。 氣血兩虛證：損傷后期，氣血不足，筋骨不堅(jiān)，可見腰部酸軟、四肢無(wú)力、活動(dòng)后腰部仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細(xì)。 二、治療方案 （一）分期治療 1.早期（1）腰背部墊氣囊托板

3、和腰背肌功能鍛煉病人入院后臥硬板床，腰背部墊氣囊托板，逐漸向氣囊內(nèi)充氣，氣囊的弧頂部位與手上的胸腰椎背側(cè)，氣囊弧頂高度由初始10cm，在病人適應(yīng)的情況下逐漸向捏加壓充氣，24小時(shí)后達(dá)到最大加壓程度，氣囊弧頂高度可達(dá)15cm。同時(shí)采用持續(xù)骨盆牽引，牽引重量為1015千克，一般在2448小時(shí)內(nèi)腰背痛可逐漸緩解。同時(shí)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。（五點(diǎn)式功能鍛煉，患者用頭部、雙肘及雙足作為承重點(diǎn)，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在傷后一周內(nèi)達(dá)到此練功要求）。亦可采用過(guò)伸復(fù)位外固定等技術(shù)進(jìn)行治療，但要熟練掌握技術(shù)操作，保證使用安全。(2)辯證選擇口服中藥湯劑治法：理氣化瘀、消腫止痛。推薦方藥：消腫止痛丹（3）對(duì)于椎

4、管內(nèi)梗塞明顯的指征明確的，亦可考慮切開復(fù)位、椎管減壓、椎弓根螺絲釘內(nèi)固定及其值骨融合等手術(shù)治療方法。椎管內(nèi)無(wú)明顯壓迫，可考慮行椎體成形術(shù)（PVP）或后凸成形術(shù)（PKP）2.中期（1）骨盆牽引、墊氣囊托板、佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器、腰背肌功能鍛煉。三周后病人佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器魯威食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第1640004號(hào)下床活動(dòng)。充氣式彈性脊柱固定牽引器有五部分組成。腰圍：用特制皮革制成，背托和左右側(cè)翼各一塊使用時(shí)由三條皮帶扎緊固定軀干的中下部。腰背氣囊：粘貼于腰圍背托腹面，使用時(shí)病人根據(jù)自行調(diào)節(jié)內(nèi)壓，氣囊最凸點(diǎn)指向傷椎。彈簧撐桿：位于腰圍和軀干兩側(cè)，與身體縱軸成20角，下接腰圍側(cè)

5、翼插座，上接腋托。胸托：由兩塊彈性鋼板組成，位于撐桿的頂端，連接兩側(cè)撐桿起穩(wěn)定作用。腋托：位于彈性撐桿的頂端，托柄下裝有微動(dòng)關(guān)節(jié)，只能在橫軸上活動(dòng)10。（充氣式彈性脊柱固定牽引器圖片及佩戴圖示見附圖） 病人仰臥位將牽引器的腰圍部捆扎于腰背部，調(diào)好撐桿的長(zhǎng)度，向氣囊內(nèi)充氣，氣壓達(dá)到1624kpa，病人雙下肢移到床邊并將小腿垂下，上肢向背側(cè)抵住床面撐起上半身則可坐起，繼而下床活動(dòng)?；顒?dòng)后按下床的逆方向回到床上臥下，打開氣囊閥門放出氣體，松開腰帶及胸托，解除牽引器。在床上可繼續(xù)臥于氣囊托板上，持續(xù)骨盆牽引，并且進(jìn)行腰背肌鍛煉。（四點(diǎn)式功能鍛煉，患者用雙手及雙足承重，全身弓形挺起如拱橋。此練功方法難度

6、較大，青壯年患者經(jīng)過(guò)努力，在傷后56周內(nèi)達(dá)到此練功要求。）（2）辯證選擇口服中藥制劑治法：補(bǔ)益肝腎，活血化瘀推薦方藥：骨寧丸（3）對(duì)于椎管內(nèi)無(wú)明顯壓迫，可考慮行椎體成形術(shù)（PVP）或后凸成形術(shù)（PKP）。3.后期（1）充氣式彈簧請(qǐng)脊柱牽引器外固定和腰背肌功能鍛煉繼續(xù)充氣式彈性脊柱牽引器外固定，逐漸增加活動(dòng)量。牽引器的佩戴時(shí)間為90120天。同時(shí)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。（三點(diǎn)式功能鍛煉，用頭和雙足承重，全身呈弓形挺起，腰背盡力后伸。一般要求在傷后23周達(dá)到此練功要求。）（2）辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥治法：補(bǔ)益氣血、強(qiáng)壯筋骨推薦方藥：十全大補(bǔ)湯加減、桑寄生、杜仲、牛膝等。中成藥：骨寧丸等。（3）亦

7、可選用電腦骨傷愈合儀等治療。對(duì)于骨折不愈合等病人可考慮行椎體成形術(shù)（PVP）或后凸成形術(shù)（PKP）。（二）護(hù)理1.情志護(hù)理單純性胸腰椎骨折多屬于突發(fā)性損傷，傷及筋骨，以致氣血瘀滯，導(dǎo)致不同程度的腫痛和功能障礙。患者表現(xiàn)出焦慮、急躁及對(duì)疾病預(yù)后驚恐的心理。因此護(hù)理人員應(yīng)在詳細(xì)了解病情、爭(zhēng)取合理治療措施的同時(shí)，加強(qiáng)心理護(hù)理，給予患者耐心細(xì)致的安慰和解釋，解除患者的恐懼心理，幫助患者了解損傷修復(fù)過(guò)程和治療措施，以配合治療。2.生命體征的觀察椎體骨質(zhì)疏松，血運(yùn)豐富，骨折后易致出血，病情易發(fā)生變化，故在入院初期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好詳細(xì)記錄，以防止氣血虛脫的發(fā)生。3.體位

8、護(hù)理單純性胸腰椎骨折患者仍潛在繼續(xù)損傷的危險(xiǎn)，做好體位護(hù)理非常重要?；颊咂脚P硬板床，骨突部位墊海綿墊，在骨折部墊一薄枕，使脊柱背伸。為防止患者因臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)二發(fā)生壓傷或褥瘡，需定時(shí)為患者翻身，并按摩骶骨部或用酒精擦拭，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。翻身時(shí)囑患者挺直腰，繃緊背部肌肉以形成自然內(nèi)固定，護(hù)士或親屬托住患者肩部，髖部及雙下肢同時(shí)翻動(dòng)，保持軀干上下一致，切忌脊柱旋轉(zhuǎn)扭曲，以免加重?fù)p傷。4.飲食護(hù)理早期飲食護(hù)理：患者因胃腸蠕動(dòng)減弱出現(xiàn)腹脹、便秘，此時(shí)飲食宜清淡，應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時(shí)以大承氣湯水煎服或灌腸。中后期飲食護(hù)理：患者食欲增

9、加，骨折修復(fù)，機(jī)體消耗較大，飲食應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主，按照健脾和胃，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨之原則來(lái)調(diào)理飲食。 5.并發(fā)癥的護(hù)理 腹脹便秘：按摩腹部，每日在右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩，時(shí)間為2030分鐘，每日3次，可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀，可針刺足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴以理氣消脹，促進(jìn)排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相應(yīng)行針療法。也可采用神闕穴艾灸治療。 尿閉：由于部分患者不習(xí)慣臥位，常造成小便困難，甚至尿潴留。在排除神經(jīng)功能損害性尿潴留的情況下，可用流水誘導(dǎo)排尿，同事做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合按摩期門穴1000下左右，耳穴取膀胱、腎、皮質(zhì)下壓迫3-7天，針灸療

10、法取三陰交、委中，針后加灸效果更好。以上處理均無(wú)效者予以導(dǎo)尿，但尿管留置時(shí)間不宜超過(guò)3天，以免發(fā)生泌尿系感染。 6.功能鍛煉 功能鍛煉能起到舒筋活絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨、加速骨連接的作用。采用脊柱骨折的四步練功法（即五點(diǎn)式功能鍛煉、四點(diǎn)式功能鍛煉、三點(diǎn)式功能鍛煉、飛燕點(diǎn)水法）是預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、恢復(fù)腰背肌功能、減少后遺癥的關(guān)鍵。因此要指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的功能鍛煉。年邁體弱的患者，開始時(shí)需要在護(hù)理人員的幫助下，使臀、腰背部離開床面每日做3-4次，每次100下。臀、背部抬得越高，速度越快越好，動(dòng)作要協(xié)調(diào)，循序漸進(jìn)，由少到多，逐漸加大。60歲以下的患者，一般能較好地完成四點(diǎn)式功能鍛煉，要求每次完成200下

11、以上。護(hù)理人員每日觀察患者練功，并做好記錄。囑患者勿過(guò)早下床活動(dòng)，鍛煉時(shí)勿急躁，循序漸進(jìn)、持之以恒，才有利于早日康復(fù)。 三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1999年）中胸腰椎骨折療效標(biāo)準(zhǔn)分優(yōu)、良、差。優(yōu)：椎體高度恢復(fù)3/4以上，后凸畸形完全糾正或Cobb氏角5，疼痛消失，活動(dòng)功能正常。良：椎體高度恢復(fù)2/33/4，后凸畸形部分糾正或Cobb氏角15，偶有疼痛，勞動(dòng)誘發(fā)輕度疼痛，日常生活、勞動(dòng)能力部分影響。差：椎體高度恢復(fù)2/3，后凸畸形無(wú)法矯正或Cobb氏角15，靜息疼痛，活動(dòng)加劇，日常生活、勞動(dòng)能力明顯影響。（二）評(píng)價(jià)方法1.于治療前、治療

12、3周、治療一個(gè)月、治療六個(gè)月隨訪時(shí)行X線檢查，分別測(cè)量其上位椎體高度和下位椎體高度，取平均值作為參考值，計(jì)算傷椎參考高度；分別測(cè)量治療前、治療3周、治療一個(gè)月、治療六個(gè)月傷椎的椎體前緣高度，再除以傷椎前緣參考高度得出各時(shí)間段傷椎前緣的百分率，然后進(jìn)行比較。中后緣高度百分率的測(cè)量及計(jì)算方法同理。2.測(cè)量矢狀面Cobb角：在側(cè)位片上分別作治療前、治療3周、治療一個(gè)月、治療六個(gè)月傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂直線，兩垂直線的的交角即為時(shí)裝為Cobb角。3.對(duì)患者腰背部疼痛按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測(cè)定視覺模擬標(biāo)尺發(fā)（VAS）對(duì)治療前后進(jìn)行比較。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照：0分0cm，

13、無(wú)痛，無(wú)任何疼痛感覺；2分13cm，輕度疼痛，不影響工作、生活；4份46cm，中度疼痛，影響工作，不影響生活；6分710cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。病人根據(jù)自己的痛覺在一長(zhǎng)為10cm線上畫在數(shù)字上，治療前及治療后均有病人畫明疼痛所在的位置，最后由醫(yī)生患者評(píng)分。骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折臨床路徑表單（保守治療）適用對(duì)象：第一診斷為骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折（TCD編碼為：BGG000;ICD-10編碼為：S32.001腰椎骨折；S22.001胸椎骨折；M83.095老年性骨質(zhì)疏松）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)

14、住院日30天之內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-20天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診絕對(duì)臥床腰部墊氣墊指導(dǎo)患者及家屬行床上主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，防止長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥指導(dǎo)患者抗骨質(zhì)疏松治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖胸片、心電圖腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：

15、請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥非甾體藥物或弱阿片類止痛藥物活血化瘀或補(bǔ)益肝腎類中藥自制劑靜滴活血化瘀類藥物及止痛藥物針刺，超短波，中頻等理療。對(duì)癥處理服用維生素D及鈣劑，抗骨質(zhì)疏松藥物主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理宣教等術(shù)前準(zhǔn)備病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 天（出院前日）住院第 天（出院日）上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行疼痛評(píng)估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情

16、況時(shí)的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥囑 12 日后拆線換藥，一月后門診復(fù)查如有不適，隨時(shí)來(lái)診指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折臨床路徑表單（微創(chuàng)手術(shù)）適用對(duì)象：第一診斷為骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折（TCD編碼為：BGG000;ICD-10編碼為：S32.001腰椎骨折；S22.001胸椎骨折；M83.095老年性骨質(zhì)疏松）行椎體成形術(shù)（ICD-9-CM-3：81.65）；椎體后凸球囊成形術(shù)（ICD-9-CM-3：81.66） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月

17、日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖胸片

18、、心電圖腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行椎體成形術(shù)椎體后凸球囊成形術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理宣教等術(shù)前準(zhǔn)備病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4-5天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1天）住院第6-7天（術(shù)后第2天）主要診療工作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房注意神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化完成病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意針眼滲出情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理明日飲食軸線翻身抗生素活血化瘀及止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)吸氧補(bǔ)液其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食抗生素活血化瘀及止痛藥物消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補(bǔ)液（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理飲食?？股鼗钛黾?/p>