第四章--老年人安全用藥的護理

1、第四章老年人的安全用藥與護理學(xué)習(xí)目標(biāo) 1. 掌握老年人安全用藥的原則 2. 熟悉老年人藥物代謝特點及藥效學(xué)特點 3.熟悉 老年人常見藥物不良反應(yīng)及特點 4.能夠指導(dǎo)老年人安全用藥第一節(jié) 老年人用藥特點一、老年人藥物代謝動力學(xué)特點概念 藥動學(xué)是研究機體對藥物處置的科學(xué)，即定量研究藥物在生物體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程及藥物濃度隨時間變化規(guī)律的科學(xué)。老年藥動學(xué)改變的特點 藥代動力學(xué)過程降低，被動擴散吸收不變，主動轉(zhuǎn)運吸收減少，藥物代謝能力減弱，藥物排泄功能降低，藥物消除半衰期延長，血藥濃度增高 被動擴散：指藥物依賴生物膜兩側(cè)的濃度差，從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)擴散，當(dāng)膜兩側(cè)藥物濃度達到平衡狀態(tài)即

2、停止。 主動轉(zhuǎn)運：指藥物從生物膜低濃度一側(cè)向高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運，不依賴生物膜兩側(cè)藥物的濃度差。從四個方面來掌握藥物代謝特點藥物的吸收藥物的分布藥物代謝藥物的排泄藥物吸收過程進入血液胃腸道藥物的吸收胃腸道及肝的血液減少胃酸分泌少胃液PH值升高腸肌張力增加活力減少胃排空減慢藥物的吸收（absorption）是指藥物從給藥部位轉(zhuǎn)運至血液的過程。影響吸收的因素：理化性質(zhì)（脂溶性、分子量）、給藥途徑、藥物濃度、吸收面積、局部血液流速、胃液Ph、胃排空速度、腸蠕動等。藥物吸收速度：氣霧吸入 腹腔 舌下含服 肌肉注射 皮下注射 口服給藥 皮膚給藥影響老年人胃腸道藥物吸收的因素胃液pH升高：酸性藥物吸收良好，堿性

3、藥物吸收減少，如藥物阿司匹林。胃排空速度減慢：影響藥物到達小腸的時間，有效血藥濃度到達的時間推遲。腸蠕動減慢：藥物吸收增加胃腸道和肝血流減少：藥物吸收減慢，分解減少藥物經(jīng)血液進入體循環(huán)轉(zhuǎn)運過程組織器官及體液1.老年人機體的組成成分2.藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力3.藥物與組織的結(jié)合能力藥物的分布血漿蛋白含量減少，易引起不良反應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液減少，血藥濃度增加不同藥物對血漿蛋白結(jié)合具有競爭性，從而改變藥物作用脂肪組織增加脂溶性藥物作用持久，半衰期延長藥物的分布（distribution）是指藥物吸收進入體循環(huán)后向各組織器官及體液轉(zhuǎn)運的過程。影響藥物在老年體內(nèi)分布的因素1.機體組成成分改變（1）老年人細(xì)胞內(nèi)

4、液減少，使機體總水量減少，故水溶性藥物如乙醇、嗎啡等分布容積減小，血藥濃度增加。（2）老年人脂肪組織增加，脂溶性藥物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人組織中分布容積增大，藥物作用持續(xù)較久，半衰期延長。2.血漿蛋白減少 老年人血漿蛋白含量減少，使與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物的游離型成分增加，分布容積加大，藥效增強，易引起不良反應(yīng)，應(yīng)減少劑量。藥物的代謝（metabolism）是指藥物在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)變化，又稱生物轉(zhuǎn)化。藥物作用在組織器官及體液肝臟生物轉(zhuǎn)化肝臟是代謝藥物的主要器官藥物的代謝血漿半衰期可反映藥物代謝、消除過程和藥物作用時間老年人肝代謝減慢，半衰期延長致藥物蓄積 代謝能力減弱 易造成某些主

5、要經(jīng)肝臟代謝的藥物蓄積。臨床上使藥物的不良反應(yīng)增多或更易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。 臨床上應(yīng)注意用藥劑量和用藥時間間隔，注意監(jiān)測血藥濃度。藥物原形或其代謝物的形式排泄器官分泌器官體外腎臟是藥物排泄的重要器官藥物的排泄表現(xiàn)為藥物排泄時間延長，清除率降低老年人腎功能減退，使主要由腎以原型排出體外的藥物蓄積藥物排泄途徑：腎臟、肝臟、腸道、汗液、乳汁、唾液、胃液。老人腎體積減小，功能減退，腎血流減少至50%，藥物排泄速度慢，易產(chǎn)生藥物蓄積性中毒。排泄機能降低腎單位減少50%腎血流量減少50%飲水少滯留時間延長二、老年人藥物效應(yīng)動力學(xué)特點藥物效應(yīng)動力學(xué)概念： 簡稱藥效學(xué)，主要研究藥物的效應(yīng)、運用機制，以及劑量與效應(yīng)

6、之間的規(guī)律。（一）藥物敏感性改變1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感性改變（1）對中樞神經(jīng)抑制性藥物特別敏感如：安定可引起精神錯亂，苯巴比妥引起興奮不安，氯丙嗪引起自殺（2）對鎮(zhèn)痛藥敏感性增高2.對心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)的改變（1）老年人對洋地黃類強心藥的正性肌力敏感性降低，毒性反應(yīng)敏感性增高。（2）血壓調(diào)節(jié)功能減退，易發(fā)生體位性低血壓。3.其他（1）對胰島素和口服降糖藥的敏感性增高（2）對抗凝血藥的敏感性增高，可引起長久的凝血障礙，甚至出現(xiàn)自發(fā)性出血 （3）對2受體激動劑的敏感性降低（二）藥物耐受性降低1.使用糖皮質(zhì)激素時，不良反應(yīng)發(fā)生率增高，更容易出現(xiàn)消化性潰瘍、出血和骨質(zhì)疏松癥等。2.使用非甾體抗炎藥，

7、不良反應(yīng)發(fā)生率高于60%。三、老年人常見藥物不良反應(yīng)及特點藥物不良反應(yīng)（ ADR）概念 指正常的用量情況下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生意外、與防治目的無關(guān)的不利或有害反應(yīng)，包括藥物的副作用、毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異性遺傳素質(zhì)等。老年人常見的不良反應(yīng)如下 ：精神癥狀直立性低血壓（體位性低血壓）耳毒性尿豬留藥物中毒（一）老年人常見的不良反應(yīng)1.直立性低血壓（體位性低血壓） 老年人血管運動中樞調(diào)節(jié)功能不靈敏，壓力感受器功能障礙，服用降壓藥，三環(huán)抗抑郁藥、利尿劑及血管擴張藥時應(yīng)特別注意。2.精神癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)、尤其大腦最易受藥物作用的影響，可引起老年抑郁癥，中樞抗膽堿藥可引起精神錯亂或加

8、重癡呆。3.耳毒性 老年人內(nèi)耳毛細(xì)胞數(shù)目減少，易受藥物影響而產(chǎn)生前庭癥狀，聽力下降。前庭損害：眩暈，頭痛，惡心和共濟失調(diào)耳蝸損害：耳鳴，耳聾使用氨基糖苷類抗生素（如：鏈霉素，慶大霉素、阿米卡星等）時應(yīng)減量，最好避免使用4.尿潴留 三環(huán)抗抑郁藥和抗帕金森藥有副交感神經(jīng)阻滯作用易引起老年人尿潴留，特別是伴有前列腺增生及膀胱頸纖維病變的老人5.藥物中毒腎臟，肝臟功能減退，老年人用藥容易中毒。（二）老年人藥物不良反應(yīng)的特點1.發(fā)生率高（1）生理因素（2）病理因素（3）藥物因素（4）服藥依從性差2.程度重，死亡率高3.表現(xiàn)特殊（1）癥狀不典型，與原發(fā)病不易鑒別（2）藥物矛盾反應(yīng)多見第二節(jié) 老年人用藥原則

9、一、選藥原則（一）做到六先六后（二）藥物合理聯(lián)用，種類宜少勿多（三）慎用或不用敏感藥物（四）不濫用維生素、滋補藥和抗衰老藥二、應(yīng)用原則（一）小劑量原則除了維生素、微量元素、消化酶類藥物等可用成人劑量，其他藥物宜低于成人劑量（二）從小遞增，劑量個體化原則 鑒于老年人個體差異比較大，因此用藥盡可能個體化，根據(jù)每個病人的具體病情選擇最適當(dāng)?shù)膭┝俊＃ㄈ┖啙嵲瓌t（四）擇時原則根據(jù)時間生物學(xué)和時間藥理學(xué)原理及疾病發(fā)作、加重與緩解的晝夜節(jié)律變化特點選擇（五）暫停用藥原則 當(dāng)懷疑藥品不良反應(yīng)時，要停藥一段時間。在老人用藥期間應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)生新的癥狀，包括軀體、認(rèn)識或情感方面的癥狀，都應(yīng)考慮藥品不良反應(yīng)或

10、病情進展。對于服藥的老年人出現(xiàn)新癥狀，停藥受益明顯多于加藥受益。所以暫停用藥原則作為現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡單、最有效的干預(yù)措施之一，值得高度重視。 第三節(jié) 老年人安全用藥的護理一、評估老年人用藥情況1.詳細(xì)評估用藥史2.動態(tài)監(jiān)測內(nèi)臟功能3.定期評估服藥能力4.心理-社會狀況 老年人服藥能力評估1老年人的理解力、記憶力，如能否說出服藥方法，能否區(qū)別各類藥物，能否堅持服藥2老年人的視力、聽力、吞咽能力、口腔狀態(tài)、手足功能等，如是否有能力自己準(zhǔn)備藥物，有無吞咽困難，有無義齒引起的吞咽障礙。3老年人的飲食習(xí)慣，老年人飲食是否有規(guī)律，進食時間，飲食種類飲食習(xí)慣等4老年對藥物的心理反應(yīng)，是否期待藥效；是否依賴藥物作用5老年人的經(jīng)濟情況二、指導(dǎo)老年人安全用藥（一）指導(dǎo)老年人進行用藥的自我管理1.嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥2.盡量不用或少用藥物3.不濫用滋補藥、保健藥、抗衰老藥和維生素4.服藥技巧（二）指導(dǎo)家屬學(xué)會病情觀察和藥物管理1.及時觀察用藥后反應(yīng)2.幫助保管藥品（1）內(nèi)服藥與外用藥分開，以免老人因視力不好而拿錯，發(fā)生危險（2）藥品應(yīng)放在老年人容易拿取而小孩