妊高癥護(hù)理查房模板.pptx

1、1護(hù)理查房(重度子癇前期) 產(chǎn)科全體人員2 病歷介紹基本情況：王瑞芳 女 26歲 已婚 山東濟(jì)寧市 工人 住院號(hào)：313873 患者因停經(jīng)8月余，雙下肢腫脹1月，加重1周于07年3月18上午10:38入院?，F(xiàn)病史：患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)06年7月21日，推算預(yù)產(chǎn)期07年4月28日，停經(jīng)40余天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，停經(jīng)4個(gè)月自感胎動(dòng)至今，患者1月前發(fā)現(xiàn)雙手雙下肢水腫，休息后稍減輕，未給予治療，進(jìn)一周加重遂來(lái)我院就診，BP150/100mmHg,尿常規(guī)示：蛋白尿（）門診以“重度子癇前期”收入院，患者自妊娠以來(lái)，飲食睡眠可，大小便未見(jiàn)異常。3既往史：平素體健，無(wú)高血壓史，對(duì)青霉素過(guò)敏。個(gè)人史：生于原籍

2、，生活規(guī)律，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史。月經(jīng)史：初潮14歲，經(jīng)期5至6天，周期35天，量中等，無(wú)痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律，25歲結(jié)婚，G2P0，家庭和睦，配偶體健。家族史：父母健在，無(wú)遺傳病及傳染病史。4體格檢查：入院時(shí)測(cè)得T36.1 P80次/分 R20次/分 BP140/100mmHg, 雙手雙下肢重度水腫,腹膨隆,宮高27厘米,腹圍101厘米,胎心148次/分,無(wú)宮縮,陰道無(wú)流血流液。輔助檢查：院外于2月22日查血常規(guī)示； WBC11.18109/L RBC3.741012/L Hb126g/L PLT2.47109/L BG“B” 3月3日 B超 BPD8.7CM AF6.3CM 單胎LOA 3月18日

3、 尿常規(guī) WBC（）尿蛋白（)初步診斷：(1)34+2周妊娠 G2P0 LOA (2)重度子癇前期5入院后: 1 妊娠高血壓疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 臥床休息 左側(cè)臥位 低鹽高蛋白飲食 2 完善肝腎功能及血脂等相關(guān)檢查 3 給予硫酸鎂,莨菪片解痙,心痛定片降壓,地塞米松促進(jìn)胎兒成熟。 4 根據(jù)患者病情變化，必要時(shí)及時(shí)終止妊娠。63月19日查肝腎功能均正常，白蛋白較低（26.1g/L)，血脂升高，故予以白蛋白及氨基酸靜滴。3月20日查24小時(shí)尿蛋白總量3.65克。3月28 日查尿常規(guī)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍高于正常。目前主要給予解痙降壓及對(duì)癥處理。密切監(jiān)護(hù)母體及胎兒情況，嚴(yán)格記錄出入量。7妊娠高血壓疾病

4、的系統(tǒng)知識(shí)回顧8病因?qū)W說(shuō)1 子宮胎盤缺血學(xué)說(shuō) 認(rèn)為是由于子宮張力增高，影響子宮血液供應(yīng)，造成子宮胎盤缺血、缺氧所致。2 神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō) 認(rèn)為腎素血管緊張素前列腺素系統(tǒng)平衡失調(diào)，妊娠高血壓疾病患者對(duì)腎素血管緊張素敏感性增高，血管收縮，血壓升高。此外，氣候寒冷、精神緊張也是本病的主要誘因。93 免疫學(xué)說(shuō) 認(rèn)為妊娠高血壓疾病病因是胎盤某些抗原物質(zhì)免疫反應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)。4 缺鈣與妊娠高血壓疾病 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，妊娠高血壓疾病的發(fā)生可能與缺鈣有關(guān)，孕期補(bǔ)鈣可使妊娠高血壓疾病發(fā)生率下降。10 周圍小血管阻力增加 血壓增高全身小動(dòng) 脈痙攣 腎小球通透性增加 蛋白尿 腎小動(dòng)脈及毛 細(xì)血管缺氧 腎小球?yàn)V過(guò)率下降

5、 水腫 鈉重吸收增多 主要病理生理變化簡(jiǎn)示如下：111 妊娠期高血壓：血壓大于等于140/90mmHg,妊娠首次出現(xiàn)，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，蛋白尿（），患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。2 子癇前期： 輕度：妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓大于等于140/90mmHg,尿蛋白大于等于0.3g/24小時(shí)或（），可伴有上腹不適，頭痛等癥狀。 重度：血壓大于等于160/110mmHg，尿蛋白大于2.0g/24小時(shí)或（），持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙，持續(xù)上腹部不適。分類及臨床表現(xiàn)123 子癇：子癇典型發(fā)作過(guò)程先表現(xiàn)為：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒

6、后全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)。 4 慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿大于等于0.3g/24小時(shí)，高血壓孕婦20周前蛋白突然增加，血壓進(jìn)一步升高。5 妊娠合并慢性高血壓：血壓大于等于140/90mmHg，孕前和孕20周以前已診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周。13診 斷 依 據(jù)1 病史 患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)2 高血壓 血壓升高至少出現(xiàn)兩次以上，間隔6小時(shí)。3 蛋白尿 應(yīng)留取24小時(shí)尿作定量檢查，也可留取中斷尿測(cè)定4 水腫 孕婦體重突然增加0.9kg/周或2.7kg/月，是子癇前期的信號(hào) 14輔助檢查 1 血液檢查 2

7、肝腎功能測(cè)定：患者可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置，重度子癇前期與子癇應(yīng)測(cè)定電解質(zhì)與二氧化碳結(jié)合力，以早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正。 3 尿液檢查：當(dāng)尿比重 1.020時(shí)說(shuō)明尿液濃縮，尿蛋白（）時(shí)尿蛋白含量300mg/24h；當(dāng)尿蛋白（）時(shí)尿蛋白含量5g/24h。 4 眼底檢查：重度妊娠高血壓疾病時(shí)，眼底小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈比例可由正常的2：3變?yōu)?：2甚至1：4，或出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離，一時(shí)性失明。 5 其他檢查15處理原則對(duì)于輕度妊娠高血壓疾病患者，應(yīng)加強(qiáng)孕期檢查，密切觀察病情變化，以防發(fā)展為重癥。中重度妊娠高血壓疾病患者應(yīng)住院治療，積極處理，防止發(fā)生子癇及

8、并發(fā)癥。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容以及利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎狀況，適時(shí)終止妊娠。16常用治療藥物1 解痙藥物 首選硫酸鎂。硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于先兆子癇和子癇患者。該病人用10GS500ml,硫酸鎂30ml(7.5g)靜滴。2 鎮(zhèn)靜藥物 主要有地西泮和冬眠合劑。適當(dāng)鎮(zhèn)靜可消除患者的精神緊張，達(dá)到降低血壓，緩解癥狀以及預(yù)防子癇發(fā)作的作用。3 降壓藥物 目的是為了延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局，僅適用于血壓過(guò)高特別是舒張壓過(guò)高的患者，舒張壓110mmHg或平均動(dòng)脈壓140mmHg者可應(yīng)用降壓藥物。現(xiàn)常用藥物為心痛定。該病人口服心痛定片10mg每日三次，與硫酸鎂有協(xié)同作用.

9、174 擴(kuò)容藥物 擴(kuò)容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行，擴(kuò)容治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。常用的擴(kuò)容劑有：人血白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷。5 利尿藥物 僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過(guò)高且伴有潛在性肺水腫者。用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的水和電解質(zhì)平衡情況以及藥物的毒副反應(yīng)。常用藥物有：呋塞米、甘露醇。6 適時(shí)終止妊娠 是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施18終止妊娠的指征1 子癇前期患者經(jīng)積極治療2448h仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者2 子癇前期患者孕周已超過(guò)34周3 子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者4 子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤

10、功能減退、胎兒尚未成熟者可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠5 子癇控制后2h可考慮終止妊娠19護(hù)理診斷及護(hù)理措施 護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 評(píng)價(jià) 1體液過(guò)多，水腫:與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營(yíng)養(yǎng)不良性的低蛋白血癥有關(guān) 病人一周內(nèi)水腫減輕 1休息與體位：囑病人多臥床休息，下肢抬高，增加靜脈回流2飲食護(hù)理：低鹽高蛋白易消化飲食，告知其重要性，適當(dāng)限制液體攝入量3病情監(jiān)測(cè)：定期測(cè)體重，記錄24小時(shí)出入量及尿蛋白含量4保持床單位整潔，指導(dǎo)病人更換體位，穿寬松的衣服，保持皮膚清潔，觀察水腫部位有無(wú)發(fā)紅、破潰現(xiàn)象病人水腫減輕，皮膚無(wú)破損，未發(fā)生壓瘡。2知識(shí)缺乏：缺乏本病有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理知

11、識(shí)病人入院四天內(nèi)了解本病相關(guān)知識(shí)1.疾病的知識(shí)指導(dǎo)：解釋本病病因病程，常見(jiàn)癥狀，治療目的方法及預(yù)后，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心配合治療病人現(xiàn)已了解相關(guān)自我護(hù)理知識(shí)20 護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 評(píng)價(jià)2用藥指導(dǎo)：解釋本病常見(jiàn)治療藥物用法，注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)3自我護(hù)理指導(dǎo):指導(dǎo)病人保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，鼓勵(lì)病人根據(jù)體力調(diào)整活動(dòng)量，避免感染、外傷、寒冷刺激、精神緊張等因素3.焦慮：擔(dān)心胎兒危險(xiǎn)有關(guān)病人住院期間焦慮減輕1.介紹環(huán)境2.安慰病人及家屬，增加病人安全感3.在治療過(guò)程中給予病人適當(dāng)?shù)男畔?，使其?duì)病情有所了解病人住院一周后焦慮減輕21護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 評(píng)價(jià) 4.加強(qiáng)對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)，并告知結(jié)果5

12、.必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑6.合理使用放松技術(shù)7.保持環(huán)境安靜，減少感觀刺激4.有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與血壓過(guò)高有關(guān)病人住院期間胎兒未受傷1.B超監(jiān)測(cè)胎盤功能及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況2.指導(dǎo)病人左側(cè)臥位吸氧三十分鐘bid.囑病人減少活動(dòng)，多休息3.教會(huì)病人自數(shù)胎動(dòng)一小時(shí)tid，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)4.遵醫(yī)囑正確使用硫酸鎂及胎兒肺成熟藥物5.指導(dǎo)病人發(fā)現(xiàn)陰道流血，腹痛及時(shí)匯報(bào)6.保持心情愉快，減少生活壓力病人入院期間胎兒未受傷22 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 評(píng)價(jià)5.潛在并發(fā)癥：子癇，與妊高征治療不及時(shí)有關(guān)病人住院期間不發(fā)生子癇 1.減少刺激，置患者于單人暗室，保持絕對(duì)安靜，適當(dāng)限制探視2. 集中操作及治療，避免干

13、擾3.絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理4.積極治療原發(fā)病5.先兆子癇設(shè)專人護(hù)理6.低流量吸氧，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，注意觀察有無(wú)陰道出血及宮底上升，腹痛等7.密切觀察生命體征變化，必要時(shí)終止妊娠生命體征平穩(wěn)，無(wú)子癇發(fā)生6.潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、胎盤早期剝離病人病情控制良好，未發(fā)生并發(fā)癥1給病人講解胎盤早期剝離、腎功能衰竭的早期癥狀2密切觀察尿量變化，必要時(shí)進(jìn)行腎功能檢查3密切觀察陰道有無(wú)流血流液4如有不適及時(shí)告知醫(yī)師生命體征平穩(wěn)，無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生23用藥護(hù)理 硫酸鎂是目前治療重癥妊娠高血壓疾病的首選解痙藥物。鎂離子能抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛，從而預(yù)防和控制子癇

14、的發(fā)作，且對(duì)宮縮和胎兒均無(wú)不良影響。 用藥方法 1）肌肉注射。 2）靜脈用藥。24毒性反應(yīng)：硫酸鎂的 治療濃度和中毒濃度相近，通常主張硫酸鎂的 滴注速度以1g/h為宜，不超過(guò)2g/h.每天用量1520g硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為：膝腱反射消失，隨著血鎂濃度的 增加，可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。 25注意事項(xiàng)：1）膝腱反射必須存在。2）呼吸不少于16次/分。3）尿量每24h不少于600ml或每小時(shí)不少于25ml。由于鈣離子可與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的 同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，因此應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好10葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時(shí)及時(shí)予以排毒 。26 預(yù) 防1.建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)，開(kāi)展圍妊娠期及圍生保健工作。 2.加強(qiáng)健康教育，使孕婦掌握孕期的基本知識(shí)，自覺(jué)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。3.指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息，孕婦應(yīng)進(jìn)食含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、鋅、硒等微量元素的食物及新鮮蔬菜，減少動(dòng)物脂肪及過(guò)量鹽的