頸后路不同手術(shù)方式治療后縱韌帶骨化癥課件

1、頸后路不同手術(shù)方式治療后縱韌帶骨化癥的療效及對(duì)頸椎曲度的影響后縱韌帶骨化（ OPLL ）病理：多種退變因素導(dǎo)致，以后縱韌帶的血管纖維化增多為起始，繼而局部鈣化，骨膜軟骨增生，并最終發(fā)展為后縱韌帶骨化的連續(xù)統(tǒng)一體。進(jìn)展：80%有影像學(xué)可見(jiàn)的進(jìn)展，50%相應(yīng)的癥狀加重。骨化在長(zhǎng)軸方向的有進(jìn)展的患者人數(shù)占41.3%，而厚度方面進(jìn)展的者則有26.1%(長(zhǎng)軸以2mm，厚度以1mm認(rèn)定為有進(jìn)展)。結(jié)局：頸椎椎管直徑顯著減小，壓迫脊髓，并最終導(dǎo)致脊髓缺血和脊髓病變的產(chǎn)生（直接壓迫）；除了對(duì)于脊髓的直接壓迫外，另一個(gè)重要的致病機(jī)制為頸椎屈伸活動(dòng)時(shí)骨化塊反復(fù)對(duì)脊髓腹側(cè)的沖擊，導(dǎo)致脊髓實(shí)質(zhì)受損（間接損傷）。出現(xiàn)頸

2、髓癥狀的危險(xiǎn)因素包括：頸椎管狹窄率60%，椎管前后徑8mm；頸椎活動(dòng)度增加；骨化的后縱韌帶向椎管側(cè)方進(jìn)展OPLL患者在頸椎外傷后，脊髓損傷的可能性要比正常人高。后縱韌帶骨化（ OPLL ）OPLL的影像學(xué)分型孤立型節(jié)段型連續(xù)型混合型日本學(xué)者津山（Tsuyama，1984）-矢狀面分型長(zhǎng)征醫(yī)院-橫斷面分型“基底開(kāi)放型”“基底閉合型”指導(dǎo)（前路）手術(shù)入路K-line 作為選擇OPLL手術(shù)入路的重要參考指標(biāo)定義：頸椎側(cè)位片C2與C7椎管中點(diǎn)連線K-line（+）K-line（-）Fujiyoshi T .Spine .2008K-line（-）型患者后路椎板成型的手術(shù)效果差；活動(dòng)角度大的后路椎管擴(kuò)大

3、成型效果差K-line混合型分節(jié)型K-line（-）在連續(xù)型骨化所占比例大K-line（-）骨化椎間活動(dòng)度相對(duì)更小臨床脊髓壓迫癥狀明顯，椎管矢狀徑10mm，Torg-bavlov比0.75；保守治療無(wú)效或臨床癥狀進(jìn)行性加重；合并脊髓型頸椎病，椎管狹窄，椎間盤(pán)突出，節(jié)段不穩(wěn)；暫無(wú)證據(jù)支持預(yù)防性手術(shù)。OPLL的手術(shù)指證術(shù)式選擇-根據(jù)骨化形態(tài)、椎管內(nèi)占有率以及頸椎曲度，結(jié)合脊髓受壓的來(lái)源、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)綜合制定。頸椎前路減壓融合 “漂浮法” 骨化后縱韌帶切除減壓 OPLL的手術(shù)方式 頸椎后路減壓 椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù) 椎板切除減壓或加壓內(nèi)固定前后路聯(lián)合 一期或分期OPLL各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)手術(shù)

4、方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)前路減壓植骨融合內(nèi)固定直接減壓，對(duì)骨化嚴(yán)重，椎管侵占率超過(guò)60%者效果顯著技術(shù)要求高，并發(fā)癥較多，C2水平以上的骨化無(wú)法減壓，C5神經(jīng)根麻痹后路椎板切除減壓植骨融合內(nèi)固定可減壓整個(gè)頸脊髓，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后頸椎后凸畸形發(fā)病率低，OPLL漸縮小間接減壓，壓迫嚴(yán)重者改善率相對(duì)較低，C5神經(jīng)根麻痹后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)減壓整個(gè)頸椎管，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)病率最低，可保留部分頸椎活動(dòng)度OPLL可能進(jìn)展，遠(yuǎn)期頸椎前凸消失頸后路的手術(shù)適應(yīng)證4個(gè)或4個(gè)以上節(jié)段的連續(xù)型或混合型OPLL累及C1C2者或頸胸段伴急性頸脊髓損傷，須多節(jié)段椎板切除減壓合并發(fā)育性頸椎管狹窄K-line（+）K-line（-）高齡

5、患者或合并發(fā)育性椎管狹窄-內(nèi)固定必要時(shí)行二期前路減壓融合或一期前后聯(lián)合：多個(gè)節(jié)段型伴有前方孤立型嚴(yán)重壓迫的混合型骨化4個(gè)節(jié)段以上但某一節(jié)段前方壓迫為主的連續(xù)型或混合型上頸椎OPLL手術(shù)治療特點(diǎn)孤立型的C1/2后縱韌帶骨化不常見(jiàn)往往與下頸椎形成連續(xù)型的OPLL手術(shù)方式C1、C2椎板成形術(shù)C2椎板下緣或上下緣潛行減壓C2椎板切除植骨融合內(nèi)固定：C2-3孤立型接受頸椎后路手術(shù)治療的85例OPLL患者的資料三組：?jiǎn)伍_(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)（28例），全椎板切除內(nèi)固定術(shù)（27例），微型鈦板固定椎管擴(kuò)大成形術(shù)（30例）2-6年隨訪比較指標(biāo)：本組患者一般資料神經(jīng)功能JOA評(píng)分改善率頸椎曲度改善率術(shù)后軸性癥狀VAS

6、評(píng)分C2/3-C6/7各節(jié)段脊髓整體后移距離（PCS）脊髓前緣后移距離（PAS）脊髓膨脹度（ESC）Bordens法測(cè)量頸椎曲度C 線為頸椎生理曲線的深度(弧弦距) 正常參考值為(125)mm，7mm為頸椎曲度變直，0mm為頸椎曲度后凸。神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：JOA（17分法）術(shù)后改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)100%。軸性癥狀評(píng)價(jià)：VAS評(píng)價(jià)手術(shù)前后頸肩軸性痛的改善情況。脊髓前緣后移距離（PAS）：以椎間隙相鄰椎體后上緣與后下緣的中點(diǎn)為基點(diǎn)， 測(cè)量該基點(diǎn)至該水平脊髓前緣的距離， 計(jì)算末次隨訪與術(shù)前的差值脊髓膨脹程度（ESC）：測(cè)量上述基點(diǎn)水平脊髓前緣到后緣的距離，得到脊髓前后徑，

7、計(jì)算末次隨訪與術(shù)前的差值脊髓整體后移距離（PCS）： 測(cè)量該基點(diǎn)至該水平脊髓中心點(diǎn)的距離頸椎MRI T2加權(quán)像的中心矢狀面測(cè)量PAS，ESC，PCS椎間隙椎體椎體脊髓后移及膨脹示意圖aba:基點(diǎn)到脊髓前緣距離b:脊髓前后徑單開(kāi)門(mén)全椎板微型鈦板神經(jīng)功能改善率68.2%73.8%76.0%頸椎曲率改善40.5%62.1%48.7%術(shù)后VAS改善70.6%60.3%81.7%軸性癥狀發(fā)生率8（28%）10（37%）8（26.7%）C5神經(jīng)根麻痹率5（17.9%）8（29.6%）4（13.3%）結(jié)果各節(jié)段脊髓膨脹度各節(jié)段脊髓前緣后移距離 全椎板單開(kāi)門(mén)微型鈦板各節(jié)段脊髓整體后移距離Case 1男，61y

8、，單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)，3年半隨訪時(shí)頸椎曲度及脊髓膨脹良好Case 2女，57y，多節(jié)段OPLL，行微型鈦板固定單開(kāi)門(mén)椎管成型術(shù)，3年的隨訪時(shí)曲度維持良好結(jié)果、結(jié)論三種后路手術(shù)方式均可以有效改善癥狀，微型鋼板椎管擴(kuò)大成型術(shù)患者具有更好的遠(yuǎn)期療效；全椎板切除內(nèi)固定患者長(zhǎng)期隨訪可以更有效恢復(fù)和維持頸椎曲度；在軸性癥狀發(fā)生和C5神經(jīng)根麻痹方面，全椎板切除內(nèi)固定組發(fā)生率較高，微型鋼板椎管擴(kuò)大成型發(fā)生率低，與椎板成型限制脊髓過(guò)度漂移有關(guān)；全椎板切除內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證：優(yōu)勢(shì)：局限性：內(nèi)固定失敗臨椎病頸椎活動(dòng)度減小C5神經(jīng)根麻痹、軸性癥狀發(fā)生率高頸椎不穩(wěn)頸椎后凸畸形，K-line（-）單開(kāi)門(mén)時(shí)門(mén)軸側(cè)斷裂增加頸椎

9、穩(wěn)定性，預(yù)防頸椎的后凸畸形傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)手術(shù)的不足“關(guān)門(mén)” 現(xiàn)象軸性癥狀縫線強(qiáng)度難以對(duì)抗輕微的外力；門(mén)軸側(cè)頸部肌肉收縮時(shí)的擠壓力或頸后部的外力作用縫線蠕變及椎板的彈性回縮掀起的椎板長(zhǎng)時(shí)間處于微動(dòng)狀態(tài)，門(mén)軸側(cè)骨性愈合不良無(wú)可靠支撐穩(wěn)定，術(shù)后頸部制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，頸部肌肉活動(dòng)不足與術(shù)中頸后肌群和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞有關(guān)微型鈦板固定VS傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)剛性的固定，縮短頸托外同定時(shí)間，盡早開(kāi)始頸部功能鍛煉達(dá)到頸椎即刻的穩(wěn)定性，避免縫線縫合對(duì)神經(jīng)后支損傷及對(duì)小關(guān)節(jié)囊的牽拉減少頸椎曲度的丟失及活動(dòng)度的下降不足：費(fèi)用高顯露雙側(cè)椎板時(shí)盡量減少對(duì)頸后區(qū)軟組織的剝離損傷， 特別是小關(guān)節(jié)囊和韌帶組織，保留棘上韌帶和棘間韌帶保留并重建頸后肌肉