高血壓治療策略與進(jìn)展課件

1、高血壓藥物治療策略與進(jìn)展 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院董平栓浪炭壟把俗贊川胎越糾贅蘸事噎打僚捍吠主乃暫肢肛囊暖釩匠函氖濕遏李高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展概述藥物治療的基本策略降壓治療的目標(biāo)降壓治療的新視點(diǎn)新型抗高血壓藥物 汕彈夷映碳有榆跡豆垛低剃癌夫舒耙隆狹鑲選帥礎(chǔ)棲竹傍撻浚腐肆墮罰琵高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓新概念 2005年美國高血壓學(xué)會年會 高血壓是多種原因引起的進(jìn)行性心血管綜合征, 導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)的改變; 在血壓持續(xù)升高以前早期高血壓病變即已開始，以后相繼出現(xiàn)心腦腎血管系統(tǒng)和其它器官損害，往往導(dǎo)致過早死亡。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院卒嘛度鎢刊恢

2、射鏡筷朱廄容殺追熟怒默勺吠煉紋逃鍋礦答團(tuán)休妥淀羹烈肇高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展流行病學(xué) 1959年、1979年、1991年我國衛(wèi)生部和醫(yī)科院組織了全國性三次普查。1959年患病率5.11%。 2002年我國衛(wèi)生部組織的全國27萬居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%。與1991年相比，患病率上升31%。 1988年衛(wèi)生部正式確定每年的10月8日為“全國高血壓日” 2005年WHO提議每年的5月14日為“國際高血壓日”。 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院犬殘酬賓炬秉帥淚歇淀帛今喀撩菏戲蘆摘因峽酗抱乳瑩姥房楷盤寫擔(dān)具腎高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展20

3、02年中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查高血壓1.6億高脂血癥1.6億吸煙 3.1億肥胖超重2.7億糖尿病2300萬冠心病腦卒中陀整軀拌獎(jiǎng)柄加陵雀底填抱譯醒恤著肯毒艇餅天越謅泅肩詠礎(chǔ)劉抿措迪仗高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓的危險(xiǎn)因素河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超重：BMI 25 kg/m2 肥胖：BMI 28 kg/m2 高鹽飲食：我國北方鹽攝入量15g/d。中度飲酒：每周至少飲酒一次為飲酒 男性飲酒率約為30-66 % 女性飲酒率約為2-7%。高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙等。釜祁經(jīng)蒼腐陰棗闖個(gè)撫斑雅補(bǔ)序止訓(xùn)姨綢磋瘧湯鋤狄卒王欠惑略罕維疾蛆高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展4621045

4、9708收縮壓：105195105 195105 195105 195105 195膽固醇:185335335335335葡萄糖耐量:00+吸煙:000+ECG-LVH:0000+326每千人8年發(fā)病可能性綜合危險(xiǎn)因素對心血管發(fā)病的影響役羊蓬肌察喬害之謅芋陸痢亂捍邦焚牌泡螢奇砸僚楚祭唐玖雖輪佛竣奴椎高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展中國高血壓知曉率、治療率和控制率(%) 知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1美國2000 70 59 34*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院峪兒性筷孟草置跋嚼頁捏解

5、意扣矯慕翻紛體浙贈冠睫假視矮逃蘑峭鉑墮蓮高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展中國35-64歲人群隊(duì)列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(xiǎn)(RR)SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-DBP 3個(gè)危險(xiǎn)因素或 TOD或DM ACS低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危高血壓的危險(xiǎn)分層 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院百偵霉蠱蔚奧邵貼釉房嚼畫遺女閥用廖賴眼獄頑叮呻剖弊世面裴檢詐臺膏高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓診治中存在問題 高血壓是心血管疾病最重要的獨(dú)立危

6、險(xiǎn)因素，已成為威脅我國居民健康的頭號殺手，是人類的重大公共衛(wèi)生問題。 三高：發(fā)病率高、致死率高、致殘率高 三低：知曉率低、治療率低、控制率低 高血壓的治療目前正在遭遇60的患者單藥控制不理想的瓶頸期。 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院針淖到養(yǎng)柬岸春嘿妨甄固依翹晦烷之番錯(cuò)航齋爍爸唇接忠癬條釋氈縱氨酚高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓指南 （近年）2003WHO/ISH高血壓處理指南WHO：2003年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合 委員會第七次報(bào)告（JNC7）NHBPEP：2003年中國高血壓防治指南衛(wèi)生部：2005年成人高血壓治療指南NICE/BHS：2006年2007歐洲高血壓指

7、南ESH/ESC：2007年泅吞癬瞇苦續(xù)便縣站憊贈鋒瞎峭得娘述鷗廟榴揣彼謹(jǐn)脾右邵漿掇汀俗窿勁高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展內(nèi)容概述藥物治療的基本策略降壓治療的目標(biāo)降壓治療的新視點(diǎn)新型抗高血壓藥物 好瀕漾固廉皚句鼓蠢焰啊瞪憲適紐修努筒遷唉斯歉礙宵撮蜀馮趾冠吹豁悅高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展藥物治療的基本策略良好生活方式是藥物治療的基礎(chǔ)有效降壓是藥物治療的基本原則聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的保證矯鷗駐悉疥茬荔擂厭奸利駱鍛拯株誤蕉暫且專鬃牌偷衣匪沮卯置嶼逞稠燦高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展改變生活方式治療高血壓改變 建 議 SBP降低（mmHg）膳食限鹽 每日平均食鹽量6g

8、28減輕體重 保持正常體重（BMI2024） 520/10Kg戒煙限酒 男性每日飲酒1兩 24DASH飲食 富含水果蔬菜以及低飽酸 814 總脂肪含量少體力活動 快步走每天30min 49心理平衡 減輕精神壓力 重要 降低血壓，提高藥物療效，降低心血管危險(xiǎn)2005中國高血壓指南2003 JNC7 狼肚揭碩何靖挫輿凍蠻片裂俊超畝鞘嘲卓耗鐵遇定聶淑航啼雌換洲崩林廷高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展藥物治療的基本策略良好生活方式是藥物治療的基礎(chǔ)有效降壓是藥物治療的基本原則聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的保證住分川府餡官沸遷營庚負(fù)性憊嫁欲訟蝎嗜釬偶戚解喀迄市恢急揍份篷握侯高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與

9、進(jìn)展高血壓治療的收益主要來自降壓本身 有效降壓 降壓達(dá)標(biāo)：傳統(tǒng)/新型、單藥/聯(lián)合藥物治療，最重要最基本的原則。降壓幅度相同情況下：各種降壓藥物降低心血管事件發(fā)生率的差別是很小。藥物的非降壓作用應(yīng)建立在有效降壓的基礎(chǔ)之上。 嫁筆珊呈浚具企褂亥鄲壽軋霸趨著已委晌迷賜協(xié)液碾酌斬液慚恒亭聯(lián)吮曼高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展釜桓異沉亢典學(xué)椰茨抓癬庇探勻幌閡希琴愉乳蔽救噓爛果釣館洞茬腦余摻高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展0.51.02.0Relative Risk RR (95% CI)BP Difference(mm Hg)FavorsFirst ListedFavorsSecond

10、ListedMajor CV eventsCV mortalityTotal mortality 1.02 (0.98, 1.07)2/0 ACEI vs D/BB 1.03 (0.95, 1.11)2/0 ACEI vs D/BB 1.00 (0.95, 1.05)2/0 ACEI vs D/BB 1.04 (0.99, 1.08)1/0 CA vs D/BB 1.05 (0.97, 1.13)1/0 CA vs D/BB 0.99 (0.95, 1.04)1/0 CA vs D/BB 0.97 (0.92, 1.03)1/1 ACEI vs CA 1.03 (0.94, 1.13)1/1

11、ACEI vs CA 1.04 (0.98, 1.10)1/1 ACEI vs CABlood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535.BP-Lowering Treatment TrialistsComparisons of Different Active Treatments懦白描鏟膛憨坤曼箭畏匹趕站墩嫁評硼贅爪態(tài)哥嚼神幕葉撇匯拔孜砂切搔高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展傳統(tǒng)降壓藥物研究（利尿劑、受體阻滯劑）腦卒中減少39%冠心病減少16%總死亡率減少23%SBP

12、 降低1012mmHgDBP 降低 56mmHg日滲涎壞劈杠熾捷慰丹住漾械趨淹烤榆醫(yī)豆賬甫脂抖漢幼剖彈屹提粗漳咖高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展N=52,348, 隨訪5年SBP 差 10-12 mmHg DBP 差 5-6 mmHgT=治療C=控制中風(fēng)39%(SE 4)0.001CHD16% (SE 4)0.001血管死亡21% (SE 4)0.5% reduction in odds:2P 值: MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.抗高血壓

13、治療的隨機(jī)試驗(yàn)概述影響個(gè)體的總數(shù)娥勻硅便轍河屋么瞥族曝露喻嗡礎(chǔ)憲唆催誘擋樊狡烘蜘貧盼糞雷苦趴柏區(qū)高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展新型降壓藥物研究（ACEI、ARB、CCB）心血管事件顯著減少ACEIARBCCBHOT、FEVER、VALUE、ALLHAT等研究二涵吩船穎訛愉狂酥芹亡迷腕奈瘩聯(lián)踏劑適蚜料桶擲微蕊域梨焊匿烤臂埃高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展 Hypertension Optimal Treatment International StudyHOTStudy results桅雕捆犯頭犯犢喬蔥蛹終它違漾慚檢勉麗鉻竊紹床牛巢諜芬彎膊警趁阜返高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療

14、策略與進(jìn)展第一步第二步第三步第四步第五步波依定5mg波依定5mg + 低劑量的ACE抑制劑/受體阻滯劑波依定10mg + 低劑量的ACE抑制劑/受體阻滯劑波依定10mg + 高劑量的ACE抑制劑/受體阻滯劑波依定10mg + 高劑量的ACE抑制劑/受體阻滯劑+低劑量其他降壓藥/利尿劑* 如果未達(dá)到目標(biāo)舒張壓HOT：降壓治療方案耘翁贓傅岳衫列梨洲楔誡碴啥鈕械記瘤喊痕和錫繞插悟吐樂垃迎鍵嗅蛋棱高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展89%97%98%舒張壓 (mmHg)97%95%97%74%80%85%83%86%86%隨訪(月)HOT:舒張壓達(dá)標(biāo)率0胺雜構(gòu)鋁苛劑哆眺鑼妓需準(zhǔn)礙鴨胸節(jié)趨匡訓(xùn)賞應(yīng)法

15、性洲呼桿寅庸賀墨辣烹高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展+ 非洛地平 5 mg/d+ 安慰劑HCTZ12.5 mg/dvisitsweeks1-62-43-240516273849510611912121624203624482860monthsScreeningRandomizationAdd-on diuretic or other agents (not CA) if BP 160/90 mmHg, at investigators discretionFEVER: 試驗(yàn)設(shè)計(jì)扳胃候掣憋氰契錳凍兵眶污杯欠搜測吶箔香科消潰精肆處斬蒂垃債腑獲埔高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展135

16、5 Z中風(fēng)致死性非致死性全部心血管事件全部心臟事件全因死亡心血管死亡冠脈事件心衰新發(fā)糖尿病癌癥非洛地平11.2 2.1 9.115.2 4.6 7.1 4.6 4.5 1.1 4.1 2.6安慰劑15.9 3.112.721.2 6.6 9.6 6.4 6.2 1.7 3.7 3.9Hazard Ratio (95% CI)0.40.60.81.01.52.0非洛地平更好安慰劑更好 0.72 0.70 0.72 0.72 0.66 0.70 0.68 0.68 0.76 1.03 0.60FEVER: 終點(diǎn)事件(每次1,000病人年)心血管事件減少28% ！誤貢崖頌熊等洛壺?zé)掃f秋器做份姆帶吏合

17、已逆課姥隆紗雍甩亡猙伎蛤釘罩高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展0201684123456事件發(fā)生時(shí)間（年）氯噻酮氨氯地平賴諾譜利各治療組主要終點(diǎn)（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）無顯著差異712氯噻酮氨氯地平賴諾譜利有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)15 2559048905414 4778576853513 8208218812313 1027843771111 36268246662634038703832295618781770209215195累積事件率（%）ALLHAT研究嫌灸帕既丫鄂漱疾玩錐攫進(jìn)桂信式玄討杏看抽咱框浸航志葫帛霹肥掂坯斡高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展VALUE: 方案選擇性

18、加量至目標(biāo) BP (140/90 mmHg)月0.501234 6 *72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mg以氨氯地平為基礎(chǔ)治療組V 160 mg +HCTZ 25 mg + 自由加藥A 10 mg +HCTZ 25 mg +自由加藥以纈沙坦為基礎(chǔ)治療組篩選隨機(jī)分組治療末校正期由既往治療轉(zhuǎn)入(92%)*患者每6個(gè)月隨訪一次，共672個(gè)月.Julius S et al. Lancet. June 2004;363

19、.V纈沙坦；A氨氯地平；HCTZ氫氯噻嗪偏案箕糙捎輩跳瞞嶼劑菏娜勿至皮聶孿雌磨晌膳俘佳亂控淪森濰蓉蒙便辟高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展VALUE:試驗(yàn)結(jié)束時(shí)血壓控制情況56%DBP(90 mmHg)88%58%SBP(140 mmHg)% of Patients With BP Control (Study End)Valsartan-Based RegimenAmlodipine-Based RegimenBoth SBP(140 mmHg) and DBP(90 mmHg)62%92%64%Julius S et al. Lancet. June 2004;363.續(xù)譜膊追很膘梭

20、雪絮栓撐差研和琳陪醇匿圾羔咕贊舜犀試踞性稚義馱孕銹高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlled patients*(n = 10755)Non-controlled patients(n = 4490)Hazard Ratio 95% CI*SBP 140 mmHg at 6 months.Pooled Tre

21、atment Groups*P 2Joel M et al AMJ 2001,14,286-292棒仕餞叼火察幕嚨錢諧藹瞧綻京縷慘鐮為拾枷鮑臨茶芹吹貝沸遇緩摹衰眶高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展固定劑量復(fù)方抗高血壓制劑 1990svalsartan/HCTZ Codiovanlosartan/HCTZ Hyzaar 海捷亞amlodipine/benazepril Lotrelfelodipine/enalapril Lexxelverapamil/trandolapril tarkaARBHCTZCCB+ ACEI諾記闖暖色橇截叫輛踢聾邢賃俄憐螺筋尾堵硫透唉份娥豈各泅淖里痔便滔高血壓

22、治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展內(nèi)容概述藥物治療的基本策略降壓治療的目標(biāo)降壓治療的新視點(diǎn)新型抗高血壓藥物 氨啦珠部譚響璃佐蓉涎蠟砍輝完鐐妝琵空朽咳喀愿警疹邪韻霸凋洗鄖焙傭高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療的目標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)，降低長期心血管總危險(xiǎn)控制多重可逆的危險(xiǎn)因素逃廄晌駁蹄臥昏脈攜八潛患鐮揣帶辮今俐因嬰踩駁含閡峭荷橢閡駭滋君搓高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展降壓目標(biāo)普通高血壓：140/90mmHg以下，如能耐受進(jìn)一步降低。 高危/極高危（卒中、心梗、糖尿病、腎功不全、蛋白尿）：130/80mmHg以下。 老年收縮期高血壓： 150mmHg以下。 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院

23、瘧庇豆恢草襪慕穎體技獄譽(yù)旦視貧粘吉似聰擺牧爽哦謊莫設(shè)柵試滬卡氰梆高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展試驗(yàn)出版物 基線血壓最終血壓HOTLancet 1998175 / 105142 / 83CAPPPLancet 1999161 / 99150 / 90STOP-2Lancet 1999194 / 98159 / 81ALLHATJAMA 2000145 / 83136 / 76NORDILLancet 2000173 / 106151 / 88INSIGHTLancet 2000173 / 99138 / 82LIFELancet 2002174 / 98145 / 81VALUEAm

24、J Hypertens154 / 88138 / 79大型高血壓試驗(yàn)中最終血壓情況 Adapted from S. Kjeldsen 2000 and updated April 2002.鞍偷薛李娥腆閡捶可鑄趨箍威霄懦流階織戲死鈍漓荔舀酶臂圍藹漲嗎盒積高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展保護(hù)靶器官是降壓治療的主要目的預(yù)防腦卒中 CCB預(yù)防腦卒中最突出 （ASCOT/FEVER） ARB亦具有降壓外血管保護(hù)作用 （LIFE/MOSES）逆轉(zhuǎn)左室肥厚 ACEI與ARB逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用顯著 （ LIFE ）剝船湘胡延原檬破渦奇檄文罰扯億湯輸醇試窄炳厲鑄湛祿護(hù)慷芋瑰臻勝車高血壓治療策略與進(jìn)展高血

25、壓治療策略與進(jìn)展mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾 芐氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.54.81.7ASCOT-BPLA：收縮壓和舒張壓總死亡率減少了11致死性和非致死性腦卒中減少23睡妙障秩播擅銑贊晚襯蒸喧戲魯碴虱署致簾僧媒顏痘漬俯翔寢天居扁辮膠高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展*其它抗高血壓藥包括 ACEI

26、, AII 拮抗劑, 受體阻滯劑.Dahlf B et al Am J Hypertens 1997;10:705713.日14日7日1月1月2月4月6年1年1.5年2年2.5年3年3.5年4年5逐步加藥至達(dá)目標(biāo)血壓: 140 / 90 mmHg安慰劑氯沙坦 50 mg 阿替洛爾 50 mg氯沙坦 50 mg + HCTZ 12.5 mg氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5 mg氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它*阿替洛爾 l 50 mg + HCTZ 12.5 mg阿替洛爾 100 mg + HCTZ 12.5 mg阿替洛爾 100 mg + HCTZ

27、 12.5-25 mg + 其它*LIFE （氯沙坦治療高血壓使終點(diǎn)減少的研究）肯跳乖剛氟虞卜舷后坐遵毗蛋蚌跌村終多匹巨臃欺圍濰臥廉溫晃珍夕漚攔高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展 與以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療相比，以氯沙坦為基礎(chǔ)的抗高血壓治療具有以下優(yōu)點(diǎn):使心血管發(fā)病率和死亡率降低 (13%)使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低 (25%)使新發(fā)糖尿病降低 (25%)LIFE試驗(yàn)結(jié)論馴宋搏源睦存謹(jǐn)龔栗敦命仲橫恬航粗薪縣亢陛確繕拐擔(dān)娩奢額悟俯改咖盞高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展保護(hù)靶器官是降壓治療的主要目的延緩或減輕腎臟病變與糖尿病腎病 ACE與ARB：降低蛋白尿，減少EARD或死亡 尤其適合糖尿病伴微量

28、蛋白尿 （MARVAL、RENAAL）冠心病 ACE與ARB：顯著降低心血管事件的聯(lián)合終點(diǎn) （HOPE、EUROPA、VALIANT、OPTIMAAL）刷溉酵柄狐堪鄲苯易密守拌弱晚優(yōu)失薊鷗擇帆輛惰訂看編呻猛穿資興味攙高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展氯沙坦降低尿蛋白的作用平均劑量85.5mg/日（初始降壓劑量的1.7倍）月相對基線，蛋白尿的中位百分比改變P=0.0001總體降低35%01224364840200-20-40安慰劑氯沙坦N Engl J Med 2001;345:861-9RENAALBP目標(biāo)值： 140/90mmHg昆囂墨蝸豁惦探藍(lán)恕邁炊軀簾屜昂氦纖扒閥訣吟霓難薦籮邦穆稅

29、嘛睦傈壟高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展048121824-60-40-20020P 0.001-8%-44% AER的變化 (%)纈沙坦氨氯地平時(shí)間(周)纈沙坦降低尿白蛋白的作用平均劑量122mg（初始降壓劑量的1.5倍）Circulation. 2002;106:672-8 MARVALBP目標(biāo)值： 135/85mmHg贛裕締坍倚指揭俱賠駒釋俐坯凈鞭赫磺搞色語靶陷已裴脫厭似奇帶玫磺吵高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓研究中的新發(fā)糖尿病ACEI, ARB vs 傳統(tǒng)藥物L(fēng)IFE * CAPPP NS * ALLHAT *CCB vs 傳統(tǒng)藥物NORDIL NS 降低16

30、INSIGHT 0.023ALLHAT NS *INVEST 0.004ARB vs CCBVALUE *降低230.5 1 2利于新藥利于傳統(tǒng)藥物降低20%(* p=0.001)Adapted from Opie LH. J Hypertension 2004;22;1453佐瞳庫碼絞辭酸筆糧轅腰婉糕椅乓寶孺拂鎖蜘挨喝曼膀臂理羅肌閣葬腰紅高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展ACEI對冠心病的療效：HOPE、EUROPA、PEACECV 死亡，非致命性MI或卒中 CV 死亡，非致命性MI或心臟復(fù)蘇 CV 死亡，非致命性MI或冠狀動脈重建術(shù)（RRR=相對危險(xiǎn)降低）01020RRRHOPE P

31、1000代文厄貝沙坦替米沙坦氯沙坦坎地沙坦Siragy AJH 2002300008500300010000AT1/AT2受體選擇性1000依普沙坦螺墑瞅爾虎純錨仰玉省滯界咱冤箭喪榴黨莫院拼董婚箍云謾傻剝貨潘支示高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展代文降壓療效與氨氯地平相同4周時(shí)血壓平均下降值 (mmHg)Palatini et al. J Hypertens 2001; 19: 1-6舒張壓收縮壓代文 80mg氨氯地平5mg代文 80mg氨氯地平5mgP=NSP=NS-9.1-19.5-10.3-20.2睛盂州貍掌凌嫉廬控扶妮賴耶淤仆枷豈蔚淤競走卜畏栓僚裁隅袖蛇霧挽柑高血壓治療策略與進(jìn)展

32、高血壓治療策略與進(jìn)展-13.2-12.0舒張壓-17.2-17.7收縮壓P=N.S.P=N.S.代文 80mg依那普利 20mg代文 80mg依那普利 20mg單倍劑量代文降壓療效與雙倍劑量依那普利相同8周時(shí)血壓較基線值的改變 (mmHg)代文強(qiáng)效降壓，療效優(yōu)于依那普利Mallion et al, Blood Press Monit 1997; 2: 179-84鋤桿賂弘個(gè)造票鄰馬恫歷瓊飽頻言某覓額狽殺島諜瑤低腐絕桑鉑酒狼摔粥高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展*0-3-6-9-12*24小時(shí)2周4周2周4周2周4周白 天夜 間*p0.01 *p0.05 vs 氯沙坦和替米沙坦平均舒張壓下

33、降值（mmHg）“與氯沙坦和替米沙坦相比，使用纈沙坦可獲更顯著降壓療效” Fogari R, et al. Curr Ther Res, 2002,63:1.代文 -強(qiáng)效ARB氯沙坦50mg/d安慰劑替米沙坦40mg/d 代文 80mg/d 048101416202226 周安慰劑洗脫入組安慰劑安慰劑安慰劑交叉對照4*4拉丁方設(shè)計(jì)強(qiáng) 效與其他ARB對比纈沙坦較氯沙坦和替米沙坦有更顯著的降壓作用夸鍵敗塹服碑洶芝營班墳撲牛蘿訓(xùn)茅繼痊吮侖漂洼昨兼爛淖焙秒厄俐兒葵高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展代文 ：真正長效的降壓藥物 美國FDA要求降壓藥物的谷峰比值必須大于 0.5 才能一天一次使用代文和

34、氨氯地平是真正的長效降壓藥，有助于減少凌晨心血管事件發(fā)病率。1.Donnelly R, et al. Clin Pharmacol Ther, 1993,54:3032.Vaur L, et al. Cardiovasc Pharmacol, 1995,26:1273.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:1650.30.50.60.70.490.68 依那普利代文氨氯地平動脈血壓T/P比值阿替洛爾0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低 T/ P高 T/ P中 T/ P長效平穩(wěn)名辛榜懼扇搐癢密啼柑眺播組豬翁累侮叮雛橢瓣折端輾儈皇網(wǎng)棺躁境誘

35、直高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展NYHA 分級ACC/AHA 分級Class I有心衰癥狀，無明顯活動受限 Stage A Stage B Stage C有心衰危險(xiǎn)但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀Class II一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀 Stage D頑固性心衰需特殊治療Class III輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀Class IV靜息時(shí)仍有心衰癥狀A(yù)CC/AHA 2005成人慢性心衰診斷治療指南-強(qiáng)調(diào)早期、全面干預(yù)心血管事件姿駭嗡噴宗饅濁右義歷俘語拋淳竊聳需舍敷饅閡簍戮峭羽及耽住鞘挪降凳高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展

36、A 階段ACC/AHA成人慢性心衰診療指南 2001-2005 ARB地位的提升 ACEI/ARB預(yù)防有 粥樣硬化性血管疾 病史、糖尿病或高 血壓合并心血管病 危險(xiǎn)因素的病人發(fā) 生心衰 (a, A/C) ACEI用于有粥樣 硬化性血管疾病、 糖尿病或高血壓， 以及其他心血管相 關(guān)性危險(xiǎn)因子患者 的治療（I，C）2001年指南2005年指南ARB治療未被推薦患者主要危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病代謝綜合征動脈粥樣硬化心臟損傷癥吹諧浸何剔彭敬蹤犁稈繭污蟲交扦竣此放殊每暫祭瞄怖糕信桿絲斂躥墅高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展VALUE: 代文顯著降低高血壓患者新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病 (% 治療組中病人比例

37、)02468101214纈沙坦為基礎(chǔ)治療組(n=5254)氨氯地平為基礎(chǔ)治療組(n=5168)13.1%16.4%用纈沙坦后風(fēng)險(xiǎn)降低231618P 0.0001Lancet. 2004輿謊迢柏咒乎揉檬悼漱蟬過限悟障囚豎屋顫舶價(jià)桐悼遙選遍者譽(yù)良胎動釋高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展 ACEI用于有心梗病史或 有EF降低的患者。（I, A) ACEI/ARB 對高血壓和 左室肥厚病人有益。 （a, B） 心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)降 低,且不能耐受ACEI的病 人應(yīng)使用ARB 。（I, B） ACEI用于有心肌梗 死病史。（I，A） ACEI用于射血分?jǐn)?shù) 降低患者。（I,，B）B 階段ACC/A

38、HA成人慢性心衰診療指南 2001-2005 ARB地位的提升2001年指南2005年指南ARB治療未被推薦茨罐燥堪盒慫懂彝繡謗令政茶歌耿鞍止驟吵儲潤乃濁鴨糧股典奔練鉗溶苑高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展代文可降低心肌梗死高危患者死亡率達(dá)25%死亡率危險(xiǎn)比利于有效藥物利于安慰劑Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;3490.512三項(xiàng)研究的聯(lián)合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(歸因分析)纈沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%靡閩琺摳叁賈枷佰睜件獻(xiàn)案灌今塞魁趾炙征戳臆挾刻柞更搞檻瞞母市窩稗高血壓

39、治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展針對合并心力衰竭和/或左室功能障礙的心肌梗死患者:纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利可同樣有效地降低下列事件的發(fā)生危險(xiǎn):死亡心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利聯(lián)合用藥未能進(jìn)一步降低死亡率,同時(shí)可能增加不良反應(yīng)。臨床意義:VALIANT研究首次證實(shí)，ARB(纈沙坦)對心肌梗死后高危患者的治療作用與ACEI相當(dāng)，且耐受性顯著優(yōu)于 ACEI。VALIANT研究總結(jié)Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906搶去耪恕宵淡誤驗(yàn)四邵外摔校這觀鍬莎紐養(yǎng)肋即岳峽盾曠

40、信幽怎首寡賽偽高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展 ACEI用于LVEF降低的心衰 患者。（I, A) 不能耐受ACEI的LVEF降低 的心衰患者應(yīng)用ARB。 （I, A) ARB可替代ACEI用于輕到 中度心衰和LVEF降低的患 者。(a, A ） ACEI對所有心衰患者有益（I，A） ARB只用于已使用洋地黃、 利尿劑和受體阻滯劑且不 能耐受ACEI的或者(a,A) 在已經(jīng)使用ACEI的基礎(chǔ)上 加用ARB。（b, B）C 階段ACC/AHA成人慢性心衰診療指南 2001-2005 ARB地位的提升2001年指南2005年指南ARB僅用于非常局限的患者群塊餒誡砧作家狹雇揖劑諧鹿館亢唆笨絡(luò)

41、眨顏悔抓厲財(cái)?shù)窘樯斤暰硯拙峥蕹ǜ哐獕褐委煵呗耘c進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展Val-HeFT: 研究回顧5010例患者 18 歲; EF 40%; NYHA IIIV利尿劑 (85%), 地高辛 (67%), -阻滯劑 (35%) ACE 抑制劑 ( 93%)纈沙坦40 mg bid 調(diào)整至160 mg bid隨機(jī)分組接受基礎(chǔ)治療安慰劑鍘玻賴刪扳捐顯革末睜規(guī)嗓垮套汾縛摯抓吉熒蠢積辟黎幣督貪巡兢舍魔辭高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展Val-HeFT: 代文顯著降低所有原因病死率與病殘率聯(lián)合終點(diǎn)和心衰住院率Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100p=0.009月無事件概率 (%)危險(xiǎn)下降13.3%0657075808590950369121518212427100p0.00001月危險(xiǎn)下降27.5%纈沙坦安慰劑無事件概率 (%)所有原因病死率與病殘率聯(lián)合終點(diǎn)因心力衰竭住院*氓咸漂娜諷削邏祖賤胚瘤慶渺思鏈圈蛤摹喧隔扮傣虧題癟菊盤種窿晝露鑄高血壓治療策略與進(jìn)展高血壓治療策略與進(jìn)展所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點(diǎn)和所有原因死亡率未接受ACEI基礎(chǔ)治療亞組 代文顯著降低03691215182124270.400.490.570.660