高血壓腦出血的治療課件

1、 高血壓腦出血的治療 安吉縣人民醫(yī)院 蔣小杰各位同事,我們先看一幅照片,這是一個常見的腦出血的CT.面對這樣一個病人我們怎么辦? 手術(shù)？ 保守？ 還是放棄？ 現(xiàn)在腦出血的發(fā)病率越來越高，越來越年青化. 在講解治療以前，我們先學(xué)習(xí)三個基礎(chǔ)第一個當(dāng)然是解剖。一個好的外科醫(yī)生，手術(shù)到什么部位,腦中一定會有這個部位的三維立體結(jié)構(gòu).做不到這一點，你的手術(shù)很大程度上就是在冒險！轉(zhuǎn)到3dbody第二個要理解的是壓力容積曲線 我們試著想像一個沒有打氣的輪胎 這就是顱內(nèi)壓力容積曲線圖:第三個我們要理解的是銳性切割和鈍性分離對組織器官損傷的大小 如果暴露相同的面積 銳性分離損傷10ML,大腦出血30ML. 高血壓

2、腦出血的 手術(shù)時間問題: 抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用12周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：2.7%17%動態(tài)腦電圖：28%-31%出現(xiàn)癲癇樣放電預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物大大減少抽搐的發(fā)生 但是，抽搐與預(yù)后差和死亡率增高無相關(guān)性EEG發(fā)現(xiàn)的亞臨床抽搐的臨床意義不明確無癲癇發(fā)作者應(yīng)用抗癲癇藥（大部分為苯妥英鈉），90天死亡和殘疾率增加抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用2推薦不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應(yīng)用抗癲癇藥物血壓的監(jiān)測和處理自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時的治療建議(美國)如果收縮壓200 mmHg或平均動脈壓150 mmHg, 要考慮持續(xù)靜脈給

3、藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓180 mmHg或平均動脈壓130 mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓60-80 mmHg。血壓的監(jiān)測和處理如果收縮壓180 mmHg或平均動脈壓130 mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓(參考目標值：平均動脈壓110 mm Hg或血壓為160/90 mmHg)，每隔15分鐘給病人做一次臨床復(fù)查。 靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，這在歐洲并沒有普遍使用，或者鹽酸艾司洛爾、尼

4、卡地平、依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用。 最后，必要時應(yīng)用硝普鈉，但是除了其主要不良反應(yīng)如反射性心動過速、冠狀動脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還會降低腦灌注壓。血壓的監(jiān)測和處理可應(yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物藥物治療：以下藥物聯(lián)合或單獨使用。 20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注，每68小時一次。同時注意水電解質(zhì)平衡和心腎功能。甘油果糖250500ml,靜點，每日12次。速尿：2040mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情酌情調(diào)整。注意水及電解質(zhì)平衡。顱內(nèi)壓的治療對于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識水平持續(xù)下降的患者，需要進行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，但是其應(yīng)用價值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測仍未被證