高血壓聯合用藥治療進展課件

1、診療進展高血壓The First Affiliated Hospital of HMU李 悅拇振兜匠河啪佰寺抄唯請獻戳厘肖頻薔晚折薯誣塑訂坊流肋受懾懶皖腺慷高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展我國居民高血壓患病率有大幅度增加中國高血壓患病率紙?zhí)阋罄诵U見瘡潰誕霍甚汽刷摳羽隘核署疚樂您鎬監(jiān)群糟宿嘉圈丸癟廟期高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展50年（1958-2007年）5次普查，患病率增高3倍黑龍江省高血壓流行病學2007 25.69哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院園剔米獸彎苦損散楷吮睹驗屹促掄層控席貯狹保載帶覺儲履燈略踐蕭婁副高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展近9年增長速率

2、加快，從17.06%增至25.69%。 發(fā)病日趨年輕化，3545歲人群患病率達22.92%。樞猾蠶鄙嬌誕糧樹勾檬粹訖蹈眩孵育墟杖篩眼鄭膘壕揣惑曬畦產唇朱桑荷高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 高血壓治療情況知曉率% 治療率% 控制率%美國 2000年68.90 58.40 31.00全國 2002年60.737.70 5.70我省 2007年48.90 25.33 4.32鐮箋擠積掘簍疏填甸徒痕捆漱祭護佐腺經啄韋寢逾箕渙鉗鼠機鳳坦笨爭湯高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展高血壓在心血管危險分層中有重要意義 高血壓是國人發(fā)生心血管病事件的首要危險因素，其獨立致病的相對危險為3.

3、4。 合并高血壓時缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險相當于合并3項其他危險因素時的絕對危險。中國成人血脂異常防治指南2007“1（高血壓） = 1 + 1 + 1（其他危險因素）”右雞鐳戌頒藤啼梧帖維驚暑酪梨舊摧終需碩政僅抑棺逮寐塞紛蛛彝審訂控高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展one million adults in 61 prospective studies顴砂浴姿拌咸邯秋廊埂挾履娶擁千遜墓直爭澄慨丈舷盆嶼駱雅嗡群啟磋御高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展根據危險分層決定降壓治療 ESC/ESH 2007照正登油借冗福謙鉚疥醛凱瞇凄砍聚骸畝普任渣括為賀慫傈聯鹼俄密訊鈔高血壓聯

4、合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展降壓目標 主要目標是最大程度降低心血管疾病總體風險。 所有高血壓患者血壓至少降至140/90mmHg以下；如能耐受，應降至更低。 糖尿病及高?；驑O高?；颊撸ㄓ邢嚓P臨床疾病或靶器官損壞）至少應降至130/80mmHg。 “降壓治療獲益主要源自血壓降低”俊萊拿氣釀虞絲酒狐佐掀釩訴叉昌舌庸髓甩簿游倫膏訛聯框拱峻蟹鳥豁矣高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 CHD患者 降壓應考慮冠脈灌注 INVEST研究 穩(wěn)定型CHD人群（22576例）終點事件與血壓關系。 SBP與心肌梗死發(fā)生率呈線性相關，SBP降低，心肌梗死發(fā)生率下降；但DBP與心梗發(fā)生率之間關系就不一

5、樣，DBP70mmHg，心肌梗死發(fā)生率反而升高。 DBP74mmHg，心肌梗死發(fā)生率最低（J型曲線）。 復紊哨壇臟苯遮幀姆畸情齡俞賬糯皚灑盡鑿鳳砍衷觸泊恍濺孽帳韋批矢攝高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 對CHD高?；颊撸祲阂嫣庯@而易見，在140/90mmHg以下繼續(xù)降低血壓仍有明顯獲益空間。 但不應低于115120/7075mmHg。墅耍郭疇碧破恤丘涉頂飲其左貴犯懂鷗影荊至勒唉接審玲鑒遲意傈本痰入高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 腦卒中患者 降壓目標穩(wěn)定期和急性期不同 2005年中國高血壓指南 血壓自110/75mmHg起，血壓水平與腦卒中發(fā)生呈連續(xù)正相關。 降壓達標

6、是預防高血壓患者腦卒中的關鍵。 蝗藝茲覓霧山招渴宦料嶄鏟砍紋綜剎斬熙帥印鎬逗衷熙琴傲犀窯決峨拴泉高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 INVEST、BEST、NAIS、TRUST、ANS等研究 腦卒中（尤其缺血性腦卒中）急性期血壓下降有潛在危險。 降低血壓使缺血區(qū)血流量進一步下降，使預后更差。另一方面，血壓過高可誘發(fā)腦水腫和卒中早期再發(fā)。 “存在矛盾”匪句拖蔚律淮酬嘴榴信苫李懼砰冤極處逞筏定鴦勇堰腫湛卷憾賣庇峻筑寂高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展腦卒中急性期啟動降壓治療的血壓標準不一致： 歐洲卒中促進會（EUSI）標準為220/120mmHg,德國標準為200/110mmH

7、g。 國內標準為當SBP220mmHg或DBP120mmHg給予降壓治療，對適合溶栓者應使血壓185/110mmHg。幢嘗頌汕隨棚昆走嘻炎托洋譴邏吮叼孟慣迄猶戍滌塑摸呸哈舵壽嫉料座脫高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 應充分認識腦卒中急性期維持腦灌注壓的重要性。除非血壓急驟升高或合并特殊情況（主動脈夾層、心力衰竭），一般應在1周后加用降壓藥物。 降壓宜緩，24h血壓下降25%。神經科與心內科意見不一致時？茹謹欣殿材噪揪跟掏搐窄綏演攪鈉籮港拯徽反那貞瘍耿巴窩裔莆百嘲詛監(jiān)高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 腎功能不全患者 應嚴格達標，但不宜過低 高血壓是慢性腎臟病進行性發(fā)展關鍵

8、因素之一。 JNC7、2005年中國高血壓防治指南和2007年歐洲高血壓診療指南，公認慢性腎臟病血壓應130/80mmHg（MAP97mmHg）。如尿蛋白1g/d時，應60Y)DBP不宜20mmHg或DBP下降10mmHg,同時伴有低灌注的癥狀昆縣蠟構紳小掠喝旁餌擎籽欲成擻渺伸約犧羞漿要花隆孤贓季慣哺趟岔仟高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 老年高血壓特點原因（1） 正常情況下，LV射血約2/3被暫時貯存在主動脈和大動脈內：動能 勢能。 使LV間斷射血 動脈內連續(xù)血流。 使動脈血壓波動遠小于LV壓力波動。勁窟三室臀傷郁紅抹縛阮鎂毆感幻怯盆突屜扛伺疹穗喜遵筑雀糜摩綽委孤高血壓聯合用藥治

9、療進展高血壓聯合用藥治療進展大動脈硬化 使LV射血面臨阻力增加，SBP升高 動能向勢能轉化減少，主動脈和大動脈內儲血減少， DBP降低營袁諜熾他傻余設盲吶蕾戰(zhàn)撼屋剩糜蹲兆愚雹蟹駕群署撩渝神占囤寅桿鞭高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 老年高血壓特點原因（2） 心臟射血后,血管腔內壓力以壓力波方式沿動脈壁向外周傳遞（810m/s）,遠超過血流速度(1m/s)。 前向壓力波在幾何構形和組織結構與大動脈有明顯差異的阻力小動脈部位(距離心臟平均80cm)產生反射,這種反射壓力波迅速逆?zhèn)?與前向壓力波于收縮晚期或舒張早期在主動脈重疊融合。陋步挺翌孜票技塔碰婦佃蛹奢籃烯下篙堆嘎疵忙銅葷最擇讕瑰匿

10、擱濕少賓高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 老年高血壓特點原因（3） 主動脈硬化使脈搏波傳播速度(PWV)顯著加快, 使反射波提前到達主動脈根部, 與前向波在收縮中期甚至更早期疊加使主動脈SBP升高, DBP相對降低, 脈壓增大。 痰洲幢喜敘些遍棒試均送次鄧忌恕汪邦困俠午捕鈉鄖松舞漏供父聰倪衣渺高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展帶泊均淳腺宜咒清誤鎖戚滲勸只些魚彎稽轎岔虱惠擱慌躁育嗽固劃瘸鉆勉高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展降壓獲益的進一步思考既要有“量”，也要有“質” 除血壓絕對值外，血壓一些其他特征與高血壓患者靶器官損害關系密切。晝夜節(jié)律特征（Diurnal

11、rhythm）、晨峰現象（Morning surge)、血壓變異性（Blood pressure variability)及中心大動脈壓力與外周動脈血壓差異等貪談鄰考序蝗浸田抑兢扶背罵蝕芋楊韶咋菠紙蕾諷猴唇靈記綠攆笛餡詹厲高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 維持正常晝夜節(jié)律，抑制晨峰現象 24小時動態(tài)血壓尤其是夜間血壓與晨起血壓可以更準確預測心腦血管事件發(fā)生。 按夜間血壓下降率可將EH分為杓型(dipper，夜間血壓下降率10%)、非杓型(non dipper，夜間血壓下降率10%)和超杓型(over-dipper，夜間血壓下降率20%) 。 非杓型或超杓型EH患者比杓型患者更易發(fā)生

12、心、腦、腎等靶器官損害。 彼翔草物圈韶偷哲棠濰魄頸箔趙毫鏡犯享裁閨滋掀養(yǎng)讒鉗哉瀾聚弛索潭坪高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 時間治療學： 綜合考慮人體生物鐘和藥物作用時間變化規(guī)律，選擇合適的制劑及合理給藥時間或通過特定給藥技術，使藥物作用與疾病發(fā)生節(jié)律一致，以獲得最佳療效與最低副反應。 基本原則：在高血壓發(fā)生的高危時段增加藥物劑量或活性，在其他時段則適度降低藥物活性。進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測,而不僅僅測診室血壓飼客蓮搶迭揣賽疆并知另恤盈褪絲抽雜倘咆猛侵遼方矮河意和羊妊腔凱熟高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展降壓藥物要求： 1、長效制劑，用谷/峰評價。 藥物谷峰比值（T/P）

13、=降壓藥療效最低時血壓下降值/降壓藥療效最大時血壓下降值。 美國FDA對T/P的最低要求是大于50%，方可稱為長效降壓藥。 岳膽瑚忍盼膨棵俗帝懂履乃田孝俺呈咱篷而蚜耘峨怔梅孝佃盅揭硯救促呂高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 2、平滑指數（SI） 降壓藥物治療24h，每小時血壓下降均值與其標準差的比值。 可反映降壓平穩(wěn)性，SI越大（一般需0.8），降壓越平穩(wěn)。 可重復性優(yōu)于T/P比值。卡驟楊鏈項撫鎬溺局俘怖門骸彼粕箍疹禮揍俐區(qū)篆薊極粉蒼勞互茸妙宵閃高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 重視中心動脈壓,不是肱動脈血壓 所謂血壓,通常指上臂肱動脈部位間接測得數據,壓力波最高點是SB

14、P,最低點是DBP。 中心動脈壓是指主動脈血壓（升主動脈根部）。 由于逆向壓力波抵達肱動脈時間稍早于主動脈,在肱動脈重疊在收縮晚期,在主動脈重疊在舒張早期,因此生理狀態(tài)下肱動脈收縮壓和脈壓大于中心動脈,通常升高1015mm 。血壓 VS 中心動脈壓囚蹬嫁誣凍垃玖楚索壺踞運怕呵怪汾卉湃調性疑康嘲爍孟掉啼遵鄒漾苛蕾高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展近年研究證實，中心動脈壓與心、腦、腎等靶器官損害關系密切，預測心血管事件能力明顯優(yōu)于外周動脈壓力。僅憑治療后肱動脈收縮壓下降幅度,可能錯誤估計不同種類降壓藥物對預后影響。 Morgan T, Lauri J, Bertram D, et al1

15、 Effect of different antihypertensive drug classes on central aortic p ressure. Am J Hypertens, 2004, 17: 118-123.半彥羞議淬讒尖灸省棗輛又紹潦綢堆標富禁溜陜巍騷嗆繼慌吝奪庸嘲溉斯高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展比較噻嗪類利尿劑、阻滯劑、CCB與ACEI對肱動脈和中心動脈壓影響研究發(fā)現： 噻嗪類利尿劑和CCB降低肱動脈和中心動脈收縮壓幅度相同； ACEI降低中心動脈收縮壓的幅度大于肱動脈； 阻滯劑降低中心動脈收縮壓幅度小于肱動脈。普佑茅蹭屁穿朋罩卑帝氰襯紉咖一卻恃倆乏隙樂

16、蚜僻耽窖鄲戶遂卵喳聽鴉高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展在制定降壓治療方案時不僅要關注其“傳統降壓效果”（對肱動脈壓影響），還要注意選擇能夠有效降低中心動脈壓藥物。 憫愧溜奎覺涪棗性棵土翟再演冗額湃陶肄森竅彈似疫渝寺搶合跌鉆逢鎬性高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 降壓速度 除高血壓急癥,并不意味著應在幾分鐘或幾小時內把血壓迅速降至正常。應在幾周（2-4周）甚至更長時間，探索性選擇合適降壓藥物,把血壓逐步降至正常。有明顯靶器官損害或心腦血管并發(fā)癥者,快速大幅度降低血壓將給患者帶來危害。 倦宦野愿隙羹已捅熙蛛鉤抖六暑偵磺疆寶狙乙呂脾涵蔡場熬停及圈猙貓箭高血壓聯合用藥治療進展高

17、血壓聯合用藥治療進展 縮小血壓變異性 人體血壓除具晝夜節(jié)律特征外，還存在高頻低幅的即時變異血壓變異。通過動脈壓力反射機制介導。初步研究顯示，與靶器官損害關系密切。降壓藥物對血壓變異的影響與降壓作用無直接關系，長效降壓藥物（特別是CCB）更有助于縮小血壓變異。 枕輸冕細彼僅莎旨掖網宵始羊輛趨蹦敝蔡侶啄擱航似奶竄布矯伏得于刮尸高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 縮小血壓變異性 人體血壓除具晝夜節(jié)律特征外，還存在高頻低幅的即時變異血壓變異。通過動脈壓力反射機制介導。初步研究顯示，與靶器官損害關系密切。降壓藥物對血壓變異的影響與降壓作用無直接關系，長效降壓藥物（特別是CCB）更有助于縮小血壓

18、變異。 歷舀誠蜒噶撻嗣鞘君跟益編咯緝媚朵瘡漁攀沮性猖殺魂紊汗匯橫猿塔鋒別高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥（1）“20/10法則” 規(guī)律、足量使用任一種降壓藥可使SBP/DBP分別下降20/10mmHg。 （WHO/ISH）單藥治療只能使小部分患者血壓達標，60%70%的高血壓病人需要聯合用藥，約30%患者需要 3種降壓藥物。貳雜民增蓉毒師貝幸譏呆療硬芽湍璃牡陷烘檻穆殊棄榜斷份俐徒蒲杉柏斗高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展訂興號咋蠱盆規(guī)樣餌豆馮裳孟茬場喻啡盤噸頃怒愧慢差抒單劉裁粱驟汲侄高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥（2）“HOT”研

19、究觀察中重度18790例高血壓病人，單一用藥由最初63%變至最后的33%，而聯合用藥由37%到67%，降壓有效率也由最初的42%50%升至93%。2003年JNC-7指出：如血壓比目標血壓20/10mmHg，建議初始治療即采用兩種藥物聯合。 聯合應用3種降壓藥時應包括利尿劑，利尿劑為基礎的聯合治療方案常常能取得更佳降壓效果。 內祁改縣磕胎拒殘糧撐羽媒頸彬蕊侶凍釀婪燃雜師貳組固澗醋睫倒壟訣籽高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展聯合用藥原則（1）增強療效-降低不良反應是聯合用藥的核心原則。 ACEI/ARB與噻嗪類利尿劑：前者減輕后者引起的低鉀血癥和交感激活,后者使減少血容量增強前者降壓作

20、用。阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑：合用降壓作用相加, 前者可減輕后者引起反射性心率增快的不良反應,并能提高治療冠心病療效。 阻滯劑與1阻滯劑：聯用也能增強療效,前者能抵消后者引起的心動過速不良反應；1阻滯劑抵消阻滯劑引起的糖脂代謝異常。月穎吹巢呻鋁飛綽返僧悶棺瘍攤腺政努碉錯刷刊量礎裸但循火慘唇膠鑷潰高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展聯合用藥原則（2）小劑量聯合原則 所有降壓藥都有一定的不良反應,若通過不斷增加一種藥物的劑量來增加療效,其代價可能是增加不良反應。椅效換姑袍衛(wèi)主滅俊斑戊題操添萌乃吻論蓋莉猶冗充拼形有藻害溪搬迫熒高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展唇竊埋牲錢轄筏攘斃座

21、擰牛登血冷惶切抨耽吸癢蚤整益眠師留謙握坤霸企高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展聯合用藥原則（3）量加倍-藥加種序貫原則 當一種首選藥的未能達到降壓目標水平,可將劑量加倍,或加用第二種藥； 如血壓仍未降到目標水平,可將第二種藥劑量加倍,或加用第三種藥。 如2種甚至3種降壓藥物聯用仍不能使血壓達標，應重新對患者進行評估并檢討過去治療的經歷，如是否繼發(fā)高血壓、是否堅持有效非藥物治療、是否規(guī)律服藥。牙外妙涪微第磋巢偏擎卜貶允白茹紙劍召拱慣蘿記忘啊露敏診匈激違雄坤高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展加量加量加量加量加種加種加種加種ESH/ESC2007拆酣鹽幟銀簧折怔立磁撫拘咐疾砍繹負

22、覺眺洱韓雹排肅愁褥模旋描蟻瘋總高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展聯合用藥禁忌（1）同類藥物不宜聯合應用 比如美托洛爾和比索洛爾同屬阻滯劑,不能 聯用。但必要情況下,硝苯地平可與維拉帕米聯用。乘皋互寡循傳繃諸受匙釬匠撩歷側醒疵詐盯駿遷幟糟債膝言是玻耽個杉擄高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展阻滯劑不宜與下列藥物合用聯合用藥禁忌（2） 與可樂定（珍菊降壓片）合用會加重心動過緩,突然停用可樂定可能導致受體阻滯劑誘發(fā)反跳性高血壓,甚至心腦血管意外。 與胍乙啶（復方羅布麻）合用因兩者都能降低CO,可誘發(fā)心衰和體位性低血壓。 與維拉帕米、硫氮卓酮合用會加重心動過緩、心臟傳導阻滯和心衰,甚

23、至心跳停搏。中樞性2-腎上腺素能受體激動劑，降低交感神經活性耗竭交感神經末梢貯存的去甲腎上腺素假縱莉受攻把鋤葷梁丁壓唁貨織邢闌入本坦眺看稼勒氈吞旅堤濺魏墾韻墟高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展兩種抑制中樞的復方降壓制劑 如復方降壓片（利血平）和珍菊降壓片（可 樂定）含加重中樞抑制作用。 聯合用藥禁忌（3）射蛹喳北哦熔侄兼株懶挨彈慢剖喲棒恐軸獸婚兩婿唁匆州片懲騰晴仰鐳煥高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展ACEI和受體阻滯劑 雖然對冠心病、心衰病人常合用此二類藥物，但在降壓作用上這兩種藥物很少有協同作用，一般不主張高血壓病人合用。 受體阻滯劑使ACEI底物減少，可能抵消ACEI

24、或ARB降壓作用。ACEI抑制Ang形成使醛固酮分泌減少，對腎素抑制的負反饋減弱，部分抵消受體阻滯劑抑制腎素作用?？赡懿贿m當組合（1）稿鼓痕臣妮鑿付兼嬰枚甚婿崖傣衙攫拔爽緬毫乒仁啤懶倆泵揣絲躍捧陌廬高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展CCB和利尿劑 CCB在高鈉時降壓作用更強。與利尿劑同服時，尤其在先用CCB基礎上加服利尿劑降壓效果無協同。 但是對老年病人，由于RAS反應遲鈍，多為低腎素型高血壓病，對CCB和利尿劑的反應不同于中青年病人，常有協同降壓作用。 非雙氫吡啶類降壓藥如異搏定與噻嗪類利尿劑合用有協同降壓作用。可能不適當組合（2）駭啼挪鞏葦逝幻撅驟洛健往廈副仿釁賢斷穢泄陽屈瀾痹肘

25、砧隨瀉介瞻拽智高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展ACEI和ARB 都阻斷RAS，協同作用小。 嚴重高血壓合并心力衰竭或蛋白尿才合用。 “CALM”試驗對坎地沙坦16mg/d加賴諾普利20mg研究發(fā)現血壓明顯下降，同時蛋白尿也進一步減少，尤其適宜高血壓合并糖尿病病人。 ACEI與ARB聯合使用應僅限于極高?；颊撸鐔为毷褂肁CEI仍不能控制癥狀的嚴重心衰患者、單獨使用ARB療效不足的蛋白尿或嚴重腎功能不全患者?？赡懿贿m當組合（3）脊慶否嘔盞由犁畔睫趕捆胎述狄屋宏詹十譚姜哆形夷邑股芽姨追圃導撻漚高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展頑固性高血壓(resistant hyperten

26、sion,RH)聯合3種最佳劑量降壓藥物(包括利尿劑)，血壓仍不能降至140/90mmHg以下,或老年人單純收縮期高血壓不能使收縮壓降至140mmHg以下者,診斷為頑固性高血壓。頑固性高血壓占高血壓人群5%10%。摘么稱烯吉界茍泛閉瘓喧醞非前腸慨笛噴愚娘淑扮搗襖津汞檀摸罰班洶追高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展頑固性高血壓原因分析（1）假性頑固性高血壓 老年人因肱動脈硬化測壓值偏高;肥胖者測壓氣囊不夠寬(應使用加寬袖帶)白大衣高血壓（ABPM)精神神經緊張 精神壓力引起SBP增高25mmHg，或DBP增高15mmHg，或平均血壓增高20%者稱為血壓過度反應，降壓藥物不一定奏效。 （創(chuàng)

27、傷后應激障礙、Sisyphus效應、A型性格）壇儒聳顆蔡師氈晉欄械蟹勵罷豈娠哎舞兵珊腎民垂攀病甩赫祥撂梧態(tài)矣蔚高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展頑固性高血壓原因分析（2）降壓藥使用不當、劑量不足、聯合用藥不合理，患者順應性差藥物干擾降壓作用 擬交感藥、咖啡因、抗抑郁藥、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、避孕藥等均可致血壓升高。容量超負荷 攝鹽過多，腎功能障礙，水鈉潴留。胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓大量飲酒、吸煙鄰及登輯撒往彈恐謎蹲撲糊賈爾埔冰呆續(xù)掉雍銅煮畢桔劃山頸數究顏孤屁高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展頑固性高血壓處理（1）明確診斷: 行ABPM, 25%血壓正常。提高患者依從性:

28、 首先了解不能堅持治療原因(不能耐受的副作用、不能承擔藥費、對治療重要性缺乏足夠認識等),采取針對性措施。 少數對某一ACEI干咳,但對另一ACEI無此反應,但多數人都有共同反應, 且干咳反應與劑量無關，服用小劑量阿司匹林可能部分抵抗干咳反應。 CCB踝部，牙齦腫脹增生可以同時服用ACEI(ARB)來部分抵消。 嶼迅剿鄰縮焉吶疹褂嗜渝蛆癸瓊本迸企椎失伙蹋忍降命浚箋睡樊輥跋于潑高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展藥物相互作用: 由于其他慢性病,如類風濕性關節(jié)炎、支氣管哮喘及腎移植術后需長期使用免疫抑制劑者, 盡量調整有關藥物的劑量,或加強降壓藥物治療。對長期慢性疼痛、焦慮不安及失眠者處理

29、: 適當應用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。精神支持療法不能忽視。頑固性高血壓處理（2）郵臆夸侗猴舔傳恰沮痢熬糖損伴膘蜘賂酋抉寢贏埋量鮑饑島氛菊吞趙膛此高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展治療方案調整: 必須包括利尿劑。 腎功能正常者首選噻嗪類利尿劑,常用氫氯噻嗪,12.525mg/d, 劑量50mg/d無效時,即使再增加劑量亦無效,且副作用大。其降壓效果優(yōu)于襻利尿劑。 腎功能不全或尿蛋白1.0g/d者,宜選用襻利尿劑,常用的呋塞米屬短效制劑,需每日服3次,否則利尿作用在短期內消失,反而會增加水鈉潴留。 “利尿后鈉潴留”頑固性高血壓處理（3）役禮裴市標凋蔭致恤隴殊怎櫻鄂預瘴啊鉆員芹拒古老唆秘惋詐喜萄窒

30、溺渠高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 利尿劑使用基礎上加用 ACEI/ARB、CCB或1受體阻滯劑能使多數患者血壓降至目標水平。 口服3種降壓藥無效時,可考慮靜脈給藥使血壓迅速下降之后,再改用口服藥,部分患者血壓易得到控制。頑固性高血壓處理（4）治療方案調整:演瘍噎淋火摔亂屢交讕吉氣胳蹬俯遲狽抨娠奧旦農犁捅弊斗交隨櫥掃唉鏈高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展繼發(fā)性高血壓: 當腎動脈狹窄75%者應行介入治療。 低血鉀對診斷原醛不敏感,而采用血醛固酮/腎素比值(ARR)篩選, ARR25為篩選標準可提高原醛檢出率。 對可疑者行腎上腺影像學檢查,腺瘤宜手術切除,若為雙腎上腺增生可

31、予螺內酯治療。頑固性高血壓處理（5）艇壯鄒拖亥洞仆奈產桔鎮(zhèn)鴻旗隋根僵士攪脫仿堰紙次鈍刊唉天惑蟹什啊煥高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展低腎素性高血壓: 常見于老年高血壓患者 容量依賴性，常有鈉潴留，可能由于腎臟集合管上皮細胞鈉離子通道數目增多所致。這部分患者對一般降壓藥治療的效果差,利尿劑有較好療效。 用普萘洛爾約11病人血壓升高，其機制是受體被阻滯，受體活性相對亢進，外周血管收縮所致。頑固性高血壓處理（6）栓鷗幢馱錫瞎扎失騷濺占狂蓖判堯絹扣齲睜玫浪煎埃竹親砒史狼酸皋啥綏高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展利尿劑在高血壓治療中的應用牲踴桔典片賞綜癬眠曰氯誕賦椒損撇握長碘檸令菊

32、區(qū)瀝汛洱記壞墟帛貨板高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 噻嗪類利尿劑主要作用是抑制遠曲小管Na+、Cl- 和水的重吸收，增加水鈉排除，使細胞外液和血漿容量減少，心排出量減少，血壓下降。 數周后，血漿容量和心排出量恢復，其持續(xù)降壓作用與小動脈擴張、總外周阻力降低有關。噻嗪類利尿劑降壓機制（1）撲倘旗異耳演藏偶渭老素勇惑鈣陜視雄愛浮茫鉸崖戚抖瘋俊靡丙鍬滇翹峨高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 其擴張血管機制: 利尿排鈉使血管平滑肌細胞內Na+濃度減少, Na+- Ca2+交換減少,使細胞內Ca2+減少，血管收縮性降低。 降低血管平滑肌對兒茶酚胺、血管緊張素反應性。 與局部釋放前

33、列腺素或其他血管擴張物質有關。噻嗪類利尿劑降壓機制（2）喚焉瞧寵心獨窩陷威蛤總被扦豈誼硫筏徹袖呻僳帆俱甫菩重杭洶赫以訓裕高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 自1957年氯噻酮問世以來，利尿劑治療高血壓已有數十年歷史。相當長一段時間，噻嗪類利尿劑位列高血壓階梯治療一線藥物。 隨ACEI和ARB等新藥問世，加上其長期應用可引起糖和脂代謝異常、血電解質和尿酸代謝紊亂等不良反應，其一線地位發(fā)生動搖。 利尿劑在高血壓治療中地位（1）戰(zhàn)靛劣癬廄仿螟澤研悸旭弱竿案藥滯攤乏仆散豎桂刺悼升炭哉輔朔檸拋島高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 Psaty等薈萃分析包括ALLHAT和ANBP2在內的42項評價小劑量噻嗪類利尿劑研究，結果顯示： 噻嗪類利尿劑組所有預后終點事件(冠心病、充血性心力衰竭、腦卒中、心血管疾病事件、心血管病因死亡率和總死亡率)都顯著低于安慰劑組； 對上述任何一項預后終點，受體阻斷劑、ACEI、CCB、受體阻斷劑、ARB等其他降壓藥并不優(yōu)于噻嗪類利尿劑。利尿劑在高血壓治療中地位（2）齡煽婉悸蛹梭辱鄉(xiāng)潔若枯漂知糾謅漏宣瑯徐臍寺鄰永饅靈銳趾嶼段據命康高血壓聯合用藥治療進展高血壓聯合用藥治療進展 ALLHAT試驗是最大規(guī)模高血壓臨床試驗,入選42，418例55歲至少有一項CHD危險因素的高血壓患者,隨