陰道出血課件

1、陰道不規(guī)則出血相關(guān)疾病的超聲診斷 陰道不規(guī)則出血，指除外正常月經(jīng)的出血，是婦科疾病常見癥狀，又稱陰道出血。出血可來自外陰、陰道、子宮頸和子宮內(nèi)膜但以來自子宮者為最多。 主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、月經(jīng)不規(guī)則、接觸性出血、絕經(jīng)后出血、停經(jīng)后出血等。陰道腫瘤宮頸病變子宮病變宮腔異物妊娠期出血陰道不規(guī)則出血病因繁雜多樣，可以是生殖器官病變所致，也可以是全身病變所致。今天將與大家探討下超聲能夠診斷并對(duì)臨床診斷提供幫助的疾病。1、早期妊娠流產(chǎn)2、宮外孕3、中晚期妊娠出血（常見前置胎盤、胎盤早剝）4、滋養(yǎng)細(xì)胞性疾病5、宮腔殘留妊娠期出血妊娠不滿28周自行終止者，稱為自然流產(chǎn)。流產(chǎn)發(fā)生于12W以前稱早期流

2、產(chǎn)，發(fā)生于12周以后稱晚期流產(chǎn)。自然流產(chǎn)是人類自然選擇的一種方式，胎兒染色體異常、宮內(nèi)感染或接觸有毒物質(zhì)及母兒免疫排斥等都是引起流產(chǎn)原因。臨床上流產(chǎn)可分為：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn)四個(gè)階段，另外胚胎停止發(fā)育較長(zhǎng)時(shí)間仍未排出的過期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)）一、早期妊娠流產(chǎn)先兆流產(chǎn)少量陰道流血/輕微腹痛宮口未開胎膜完整、胚胎存活難免流產(chǎn)流血量增多/陰道流水/腹痛加劇宮口已開，孕囊下移稽留流產(chǎn)胚胎死亡未及時(shí)排出陰道可有少量流血、宮口未開不全流產(chǎn)妊娠囊已排出，宮腔殘留有部分組織物及血塊，陰道出血較多完全流產(chǎn)妊娠物完全排出。陰道流血減少，子宮大小正常先兆流產(chǎn)宮內(nèi)妊娠囊內(nèi)見胚胎，有胎心搏動(dòng)，胚囊與子宮

3、壁間見云霧狀暗區(qū)。難免流產(chǎn)1.妊娠囊變形：不規(guī)則、塌陷。2.雖有胚胎卻無胎心搏動(dòng)。3.宮腔常有積血?；袅鳟a(chǎn)孕囊變形，不規(guī)則、塌陷。囊內(nèi)無正常胚胎，有時(shí)妊娠囊不清僅存胎盤絨毛。合并宮腔積液。 超聲診斷與臨床診斷不同，一般超聲只提示宮腔內(nèi)有無孕囊、孕囊內(nèi)有無胚胎、胚胎有無存活，描述孕囊有無變形、絨毛膜有無剝離等。一般不作流產(chǎn)的臨床診斷.受精卵種植在子宮體部宮腔以外部位的妊娠稱異位妊娠，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠及殘角子宮妊娠等，以輸卵管妊娠最常見。臨床主要有三大癥狀：停經(jīng)、陰道流血、腹痛二、異位妊娠 1、子宮增大，內(nèi)膜回聲表現(xiàn)多樣 2、宮旁腫塊，根據(jù)妊娠結(jié)局不同回聲各

4、異： A. 胚胎存活 B. 流產(chǎn)型 C. 破裂型 C. 陳舊性 3、盆腹腔內(nèi)可有液性暗區(qū)（破裂出血）女，24歲，停經(jīng)46天，陰道流血伴下腹痛 妊娠晚期胎盤附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱前置胎盤。妊娠晚期無痛性反復(fù)陰道出血是前置胎盤主要癥狀，超聲定位是目前診斷前置胎盤首選方法。三、胎盤疾?。呵爸锰ケP超聲檢查方法1經(jīng)腹探查：需適度充盈膀胱2經(jīng)陰道探查：能清晰顯示宮頸內(nèi)口與胎盤關(guān)系，準(zhǔn)確率高。探頭置于陰道外1/3，盡量不觸及宮頸，出血時(shí)先行外陰消毒。3經(jīng)會(huì)陰部探查：適用于大量出血者。探查深度有限，對(duì)低置胎盤及正常胎盤觀察有限。 前置胎盤：胎盤下緣與宮內(nèi)口的關(guān)系 1.低置胎盤: 胎盤

5、下緣距內(nèi)口距離4cm 2.邊緣性前置胎盤：胎盤下緣緊靠宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。 3.中央性前置胎盤（中央型、前/后壁型、側(cè)壁型）胎盤實(shí)質(zhì)部分完全覆蓋宮頸內(nèi)口。 胎盤早期剝離是妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，簡(jiǎn)稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，輕型可無任何癥狀，僅在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)局部凝血塊壓跡，重型起病急、進(jìn)展快，可威脅母子生命。三、胎盤疾病：胎盤早期剝離胎盤增厚，胎盤與子宮壁間見形態(tài)不規(guī)則液性暗區(qū)，其內(nèi)可有散在斑點(diǎn)狀高回聲、不均質(zhì)低回聲或雜亂回聲，有時(shí)為條索狀回聲。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病亦稱滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，是由絨毛膜滋養(yǎng)增殖細(xì)胞發(fā)生變化而來，可分為葡萄

6、胎、部分性葡萄胎、惡性葡萄胎和絨毛膜癌。葡萄胎屬于良性妊娠期滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，是發(fā)生于孕卵的胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，也稱水泡狀胎塊。惡性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎，絨癌往往有流產(chǎn)或足月妊娠分娩史。它們?cè)诓∈贰⒉±硖卣魃细鞑幌嗤?，但主要臨床表現(xiàn)、體征及處理原則上基本一致，特別是聲像圖上難以區(qū)分。四、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病臨床表現(xiàn)：不規(guī)則陰道出血：侵蝕性葡萄胎清除后半年內(nèi)出現(xiàn)，絨癌則在產(chǎn)后或流產(chǎn)后、葡萄胎排除半年后出現(xiàn)；血尿HCG異常升高，持續(xù)不降，或陰性后又轉(zhuǎn)陽性，呈高滴度；腹痛：腫瘤組織侵犯子宮壁或?qū)m腔積血、病灶破裂等。盆腔包塊：盆腔血腫、黃素化囊腫等。妊娠反應(yīng)重，子宮常大于孕周；1、葡萄胎： A.子宮增大，宮內(nèi)充滿

7、蜂窩狀液性暗區(qū) B.一側(cè)或兩側(cè)卵巢出現(xiàn)黃素化囊腫2、惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?A.子宮增大，肌層疏松，呈局灶性不均回聲 B.彩超顯示不均區(qū)內(nèi)五彩鑲嵌彩色血流信號(hào) C.可記錄到高速低阻動(dòng)脈頻譜、大量靜脈性頻譜和動(dòng)靜脈瘺性頻譜宮腔殘留見于流產(chǎn)、中期引產(chǎn)及自然產(chǎn)后胚物殘留于宮腔內(nèi)，由于影響子宮收縮及復(fù)舊不良，可導(dǎo)致陰道出血，合并感染時(shí)可出現(xiàn)體溫升高。宮腔殘留宮腔內(nèi)見不均質(zhì)回聲，不均質(zhì)回聲及局部肌層血流信號(hào)增多子宮內(nèi)膜病變 子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng) 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜異位癥（腺肌?。┳訉m平滑肌瘤子宮病變子宮內(nèi)膜增生癥是一組上皮源性、增生性病變，組織學(xué)介于正常子宮內(nèi)膜增殖和子宮內(nèi)膜高分化腺癌之間。多見于育齡期及絕經(jīng)

8、后婦女臨床表現(xiàn)：月經(jīng)改變（經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)則陰道出血及絕經(jīng)后出血），不孕，貧血子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)檢查時(shí)間：月經(jīng)周期正常者 月經(jīng)后3天內(nèi)（增殖早期）不規(guī)則出血者 子宮出血停止后3天內(nèi)若月經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間不干凈者內(nèi)膜超過8mm臨床上即建議診刮聲像圖表現(xiàn)： 子宮形態(tài)飽滿，體積稍大 內(nèi)膜回聲彌漫性或局灶性增厚12mm，動(dòng)態(tài)觀察可見內(nèi)膜涌動(dòng)征象。出血期內(nèi)模結(jié)構(gòu)模糊不清。CDFI見極少血流信號(hào)。 單純型、腺囊型、腺瘤型伴不典型增生單純型：內(nèi)膜呈均勻高回聲腺囊型：內(nèi)膜散在小液性暗區(qū)，呈蜂窩狀腺瘤型及不典型增生：內(nèi)膜增厚，回聲不均由子宮內(nèi)膜腺體、纖維性間質(zhì)（或平滑肌組織）和后壁供養(yǎng)血管構(gòu)成的良性結(jié)節(jié)樣突起稱為子

9、宮內(nèi)膜息肉?？蓡伟l(fā)或多發(fā)可見于青春期后任何年齡發(fā)病機(jī)制：與內(nèi)膜對(duì)激素異常反應(yīng)有關(guān)，宮內(nèi)異物刺激。檢查時(shí)間：月經(jīng)后或子宮出血干凈后3天內(nèi)臨床表現(xiàn)：月經(jīng)改變，貧血，不孕或流產(chǎn)子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)膜息肉：?jiǎn)伟l(fā)者為宮腔內(nèi)橢圓形光團(tuán)，邊清，內(nèi)膜基線未變形，根部可見一條供血血管。子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮體內(nèi)膜層的惡性腫瘤，以腺癌為主，又稱子宮體腺癌，是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占婦科惡性腫瘤的第二位。近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。主要癥狀為：1陰道不規(guī)則出血及絕經(jīng)后出血，后者應(yīng)高度警惕。2陰道流液，部分患者僅表現(xiàn)為陰道流液。3腹痛，多為晚期癥狀子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)因素：糖尿病、高血壓、肥胖、初潮早（12

10、歲)、絕經(jīng)晚（53歲）、未妊娠、未經(jīng)產(chǎn)、多次刮宮、激素替代治療（HRT)以及有卵巢癌、直腸癌、乳腺癌的家族史。超聲表現(xiàn)：1.宮腔回聲增厚、回聲異常。 宮腔回聲增厚程度常超過子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，回聲可呈彌漫性或局限性改變。2.有肌層浸潤(rùn)者可見低回聲暈中斷或消失，肌層回聲變薄，浸潤(rùn)深度越深，腫瘤內(nèi)部血供往往越豐富。3.內(nèi)膜癌血流現(xiàn)像可表現(xiàn)為富血供型或少血供型，富血供時(shí)常表現(xiàn)高速低阻力動(dòng)脈血流；內(nèi)膜增生過長(zhǎng)與內(nèi)膜癌并存時(shí)，可有低阻與高阻動(dòng)脈血流并存。異常宮腔出血伴宮腔回聲明顯增厚、特別是無生育史者。宮腔回聲增厚伴低阻動(dòng)脈血流或低、高阻動(dòng)脈血流同時(shí)存在。宮腔回聲增厚，RI0.5，診刮為不典型增生。超聲檢

11、查提示內(nèi)膜息肉或粘膜下肌瘤，診刮為不典型增生者均高度提示子宮內(nèi)膜癌的可能。高度提示子宮內(nèi)膜癌的指征子宮體子宮內(nèi)膜樣腺癌（高分化）伴鱗狀上皮分化，侵入肌壁1/2腫瘤內(nèi)部豐富血流信號(hào)，呈低阻力血流超聲診斷注意事項(xiàng)測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度：取縱切面，垂直于宮腔長(zhǎng)軸，于最厚處測(cè)量雙層內(nèi)膜厚度。有宮腔積液時(shí)測(cè)量?jī)蓚?cè)內(nèi)膜厚相加。聯(lián)合應(yīng)用子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜超聲形態(tài)、內(nèi)膜邊界平整性及血流豐富程度四個(gè)超聲學(xué)指標(biāo)，提高診斷準(zhǔn)確性。子宮腺肌病，是指子宮肌層內(nèi)含有子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，子宮內(nèi)膜呈憩室樣向下長(zhǎng)入子宮肌層所致。臨床表現(xiàn)： 常發(fā)生于育齡期婦女，約30%無癥狀，主要癥狀為進(jìn)行性痛經(jīng)、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。根據(jù)病灶分布和回聲特

12、點(diǎn)可分為： 彌漫型 前/后壁型 局灶型子宮腺肌病彌漫型：子宮呈球形增大，三徑之和大于15cm，內(nèi)膜線居中，肌層回聲普遍增高，呈分布不均粗顆粒狀，有時(shí)后方柵欄狀衰減使子宮肌層回聲普遍減低。前/后壁型病變局限于整個(gè)前壁或后壁肌層，偶見分布于側(cè)壁。以后壁型多見，子宮呈不對(duì)稱性增大，宮腔線移位。局灶型：子宮腺肌瘤屬于此類。子宮不規(guī)則增大，形態(tài)欠規(guī)整，局部隆起。病灶內(nèi)回聲呈不均質(zhì)高回聲，伴少許回聲衰減，周圍肌層回聲正常，邊界欠清晰。異位病灶出血：肌層局灶性的小囊，大小不一，形態(tài)不規(guī)整，其內(nèi)回聲呈云霧狀CDFI：子宮內(nèi)血流較正常增多，但因常伴有回聲衰減，不易顯示，呈星點(diǎn)狀、條狀散在分布。子宮肌瘤是女性生殖

13、器中最常見良性腫瘤。多數(shù)長(zhǎng)在子宮體部（95%），原發(fā)于子宮肌層根據(jù)肌瘤與子宮壁關(guān)系：粘膜下肌瘤10%，肌瘤向內(nèi)膜方向生長(zhǎng)，突出于宮腔，僅有粘膜覆蓋。漿膜下肌瘤20%，肌瘤向漿膜面生長(zhǎng)，突出于子宮表面，闊韌帶肌瘤屬于此類。肌壁間肌瘤60-70%，肌瘤位于子宮肌層。多種類型肌瘤同時(shí)發(fā)生在同一子宮上，稱多發(fā)性子宮肌瘤。子宮平滑肌瘤當(dāng)瘤體過大，供血不足時(shí)，肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)發(fā)生變性。玻璃樣變，最多見，平滑肌細(xì)胞被纖維組織取代囊性變，玻璃變后組織壞死、液化紅色變，見于妊娠期或產(chǎn)褥期脂肪變性，脂肪沉積瘤體內(nèi)鈣化，鈣鹽沉積肉瘤變，肌瘤惡變，發(fā)生率低約0.2-0.5%月經(jīng)量過多及白帶增多是最常見癥狀（雌激

14、素過高、子宮體積增大-內(nèi)膜增加、粘膜下肌瘤表面出血潰爛壞死、影響子宮收縮及壓迫血管作用）腹痛（肌瘤發(fā)生變性或瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)有急性腹痛）腹部腫塊 壓迫癥狀：尿頻、排尿困難不孕或流產(chǎn)、貧血臨床表現(xiàn)粘膜下肌瘤內(nèi)膜增加*粘膜下肌瘤表面出血潰爛壞死帶蒂粘膜下肌瘤進(jìn)入宮頸管內(nèi)肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤多發(fā)性子宮肌瘤CDFI：肌瘤周邊有環(huán)狀或半環(huán)狀血流，并呈分枝狀進(jìn)入瘤體內(nèi)部。囊性變時(shí)，瘤內(nèi)出現(xiàn)不均質(zhì)低回聲或無回聲紅色變時(shí)，瘤體增大，回聲減低脂肪樣變時(shí)，呈均勻團(tuán)狀高回聲鈣化時(shí)，可見環(huán)狀或斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲肉瘤變時(shí)，回聲雜亂，邊界不清肌瘤伴液化粘膜下肌瘤伴脂肪樣變肌瘤伴鈣化宮頸病變慢性宮頸炎宮頸癌慢性宮頸炎為宮頸受細(xì)菌、病毒

15、、真菌等病原體反復(fù)感染，侵入宮頸粘膜引起宮頸形態(tài)改變，是已婚婦女最常見良性病變。病理種類:宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉和宮頸腺囊腫宮頸病變：慢性宮頸炎臨床上以白帶增多、膿性或血性白帶為主要癥狀，另外還可出現(xiàn)性交后出血腰骶部疼痛、繼發(fā)性不孕等。宮頸炎如未造成形態(tài)學(xué)改變，例如單純性宮頸糜爛，超聲檢查一般無特異性聲像圖改變。宮頸肥大：宮頸增大，縱切面宮頸與宮體比例增大，常超過1/3，橫切面直徑大于2.5cm。宮頸囊腫：宮頸前/后唇內(nèi)單一或多個(gè)圓形無回聲，邊界清，合并感染時(shí)可有細(xì)弱光點(diǎn)或呈低回聲改變。宮頸息肉：宮頸管內(nèi)較大息肉可經(jīng)陰超檢查發(fā)現(xiàn)，可表現(xiàn)為低回聲或高回聲，邊界清，蒂部位于宮頸管內(nèi)。較小或外

16、口的息肉超聲難以診斷。宮頸癌在病理上包括宮頸不典型增生、宮頸原位癌和浸潤(rùn)癌。浸潤(rùn)癌分為外生型、內(nèi)生型、潰瘍型和宮頸管型，其中后一種發(fā)生于宮頸管處，為腺癌的生長(zhǎng)方式，常累及宮體，陰道鏡無法觀察，需經(jīng)陰超輔助檢查。宮頸癌早期常無癥狀，宮頸浸潤(rùn)癌主要癥狀及體征：接觸性出血或絕經(jīng)后出血，陰道流液，宮頸口贅生物。 宮頸病變：宮頸癌超聲表現(xiàn)：早期病灶較小，宮頸形態(tài)大小及宮頸管結(jié)構(gòu)仍正常，病灶較大時(shí)超聲可探查宮頸實(shí)質(zhì)性腫塊或?qū)m頸管內(nèi)彌漫性增厚，腫塊內(nèi)可及豐富血流信號(hào)，RI常0.40。宮頸鱗狀細(xì)胞癌宮頸低回聲包塊，內(nèi)有短線狀血流宮頸癌需與帶蒂粘膜下肌瘤、宮頸肌瘤鑒別：帶蒂粘膜下肌瘤及宮頸肌瘤形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，宮頸肌瘤周邊可測(cè)及環(huán)狀血流。宮頸癌腫塊常邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，宮頸管結(jié)構(gòu)模糊。陰道腫瘤陰道良惡性腫瘤均少見，良性腫瘤包括乳頭狀瘤、平滑肌瘤、纖維瘤等，惡性腫瘤有原發(fā)性陰道癌、肉瘤和葡萄狀肉瘤等，另外陰道腫瘤還包括來源于胃腸道等其他部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤。陰道良性腫瘤，一般無明顯癥狀，惡性腫瘤臨床