第二季度全院護(hù)理質(zhì)量分析總結(jié)記錄

1、第二季度全院護(hù)理質(zhì)量分析總結(jié)記錄文件排版存檔編號(hào)：UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN2082014年第二季度全院護(hù)理質(zhì)量分析總結(jié)記錄第二季度，護(hù)理部按照今年修訂的質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)和要求，組織各質(zhì) 控組成員對(duì)全院各護(hù)理單元分別進(jìn)行了 3次護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)檢查，加之護(hù) 理部日常督導(dǎo)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題和護(hù)士長(zhǎng)夜查房檢查中發(fā)現(xiàn)存在的問題等 進(jìn)行總結(jié)、分析并制定整改措施如下：一、第二季度護(hù)理質(zhì)量檢查情況匯總：第二季度護(hù)理質(zhì)量檢查情況科室不 足基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理文書明星護(hù)士站腫瘤/腎 內(nèi)科1、胳臂患者無管道標(biāo) 識(shí);2、有跌倒/墜床風(fēng) 險(xiǎn)的患者未進(jìn)行認(rèn)真評(píng) 估1、處理醫(yī)囑錯(cuò) 誤；2、體溫單內(nèi) 容填寫不全；2、

2、個(gè)別患者未填寫 輸液過程記錄1、值班室內(nèi)個(gè)人物 品過多，擺放不整 齊心內(nèi)科1、責(zé)任護(hù)士不知曉患 者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)涵，評(píng) 估內(nèi)容與患者病情不符1、醫(yī)囑處理錯(cuò)誤 一處1、冰箱內(nèi)存有皮試 液；2、治療內(nèi)有雜 物小兒科1、患兒入院評(píng)估內(nèi)容 不全1、護(hù)理交班報(bào)告 眉欄填寫不全， 無簽名1、值班室個(gè)人物品 擺放不整齊呼吸科1、入院介紹不到位， 患者不知曉責(zé)任護(hù)士； 2、個(gè)別患者未填寫床 頭牌;3、患者入院評(píng) 估內(nèi)容與患者實(shí)際病情 不符1、體溫單內(nèi)容填 寫不全；2、個(gè)別 患者未填寫輸液 過程記錄1、治療室操作臺(tái)面 使用過的空針未撤內(nèi)分泌 科1、入院介紹不到位， 患者不知曉責(zé)任護(hù)士；1、血壓記錄不正 確1、治療

3、室物品放置 不規(guī)范2,、患者護(hù)理評(píng)估內(nèi)容 與實(shí)際情況不符；消化內(nèi) 科1、責(zé)任護(hù)士不知曉患 者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)涵，評(píng) 估內(nèi)容與患者病情不符L個(gè)別患者未填 輸液過程記錄； 2、體溫單內(nèi)容填 寫不全1、治療室藥品擺放 不夠規(guī)范神經(jīng)內(nèi) 科1、入院介紹不到位， 患者不知曉責(zé)任護(hù)士；2、護(hù)理人員不知曉護(hù) 理評(píng)估內(nèi)涵L個(gè)別患者未填 輸液過程記錄1、值班室內(nèi)個(gè)人物 品過多，倉(cāng)庫(kù)物品 擺放不整齊康復(fù)科1、患者入院評(píng)估內(nèi)容 不全；2、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估不到位1、醫(yī)囑處理流程 不規(guī)范1、值班室內(nèi)個(gè)人物 品過多婦產(chǎn)科1、入院介紹不到位， 患者不知曉責(zé)任護(hù)士； 2、患者“六潔四無” 不到位；3、患者無護(hù) 理評(píng)估1、體溫單內(nèi)容填

4、 寫不全1、換藥室物品放置 不規(guī)范；2、換藥室 內(nèi)醫(yī)療垃圾處理不 及時(shí)眼科1、入院介紹不到位， 患者不知曉責(zé)任護(hù)士； 2、患者“六潔四無” 不到位1、交班報(bào)告眉欄 填寫不全，護(hù)士 不簽名，書寫不 規(guī)范1、治療室、護(hù)士值 班室、被服倉(cāng)庫(kù)物 品擺放亂耳鼻喉 科1、患者“六潔四無” 不到位1、交班報(bào)告內(nèi)容 有涂改1、換藥室物品放置 亂，無菌物品和非 無菌無菌物品混放普外科1、護(hù)理評(píng)估與病情不 符；2、患者“六潔四 無”不到位1、臨時(shí)醫(yī)囑輸血 執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際 不符1、治療室內(nèi)、換藥 室不夠清潔胸外/泌 尿外1、患者“六潔四無” 不到位1、交班報(bào)告眉欄 填寫不全；2、化 驗(yàn)單粘貼不規(guī)范1、換藥室物品放置

5、 不規(guī)范；2、換藥室 內(nèi)醫(yī)療垃圾處理不 及時(shí)關(guān)節(jié)外 科1、護(hù)理評(píng)估與病情不 符；2、患者“六潔四 無”不到位1、交班報(bào)告書寫 不認(rèn)真1、值班室個(gè)人物品 擺放不整齊脊柱外 科1、護(hù)理評(píng)估與病情不 符；2、患者“六潔四 無”不到位1、交班報(bào)告眉欄 填寫不全；2、交 班報(bào)告書寫內(nèi)容 有涂改1、治療室、值班室 個(gè)人物品擺放不規(guī) 范神經(jīng)外 科1、入院介紹不到位， 患者不知曉責(zé)任護(hù)士；1、醫(yī)囑處理不正 確一處；2.體溫1、治療室臺(tái)面有用過的空針2、患者“六潔四無” 不到位單內(nèi)容填寫不全保健科1、護(hù)理評(píng)估與病情不 符；1、交班報(bào)告眉欄 填寫不全，用筆 顏色不規(guī)范；2、 體溫單填寫內(nèi)容 不全1、治療室內(nèi)有皮試

6、 液二、存在問題和原因分析:（-）1、全院護(hù)理文書方面普遍存在的問題：臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間和簽名 問題不夠規(guī)范；交班報(bào)告書寫不夠認(rèn)真，眉欄項(xiàng)目填寫不全；個(gè)別科室 仍然存在不填寫輸液過程記錄單的現(xiàn)象；個(gè)別科室輸血時(shí)間與輸血安全 護(hù)理記錄單上世紀(jì)執(zhí)行時(shí)間不對(duì)應(yīng)；各科室普遍存在體溫單上項(xiàng)目填寫 不全。2、原因分析：（1）護(hù)理人員工作態(tài)度不夠認(rèn)真，導(dǎo)致內(nèi)容書寫不全； （2）護(hù)理人員的法律意識(shí)不夠強(qiáng)，沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書記錄缺陷會(huì) 在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)不該承擔(dān)的法律責(zé)任；（3）年輕護(hù)理人員缺乏書寫護(hù) 理文書記錄的基本功；（4）科內(nèi)質(zhì)控小組、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部對(duì)護(hù)理文書 方面的督查力度不夠。（二）1、基礎(chǔ)護(hù)理方面存

7、在的問題：大部分患者不知曉自己的責(zé)任護(hù)士 是誰，入院介紹未達(dá)到理想效果；患者的“六潔四無”指導(dǎo)不到位，大 部分科室的患者床單位不夠整潔、指（趾）甲長(zhǎng)而不潔。2、原因分析：（1）責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的入院指導(dǎo)做的不夠認(rèn)真，未達(dá)到 理想的效果；（2）患者的文化素質(zhì)相對(duì)不高，思想上不重視護(hù)理人員的 入院指導(dǎo)；（3）入院衛(wèi)生處置指導(dǎo)不到位，未引起患者足夠的重視；（4）護(hù)理人力不足，護(hù)理人員沒有時(shí)間注重基礎(chǔ)護(hù)理方面的質(zhì)量;（5）護(hù)理人員的責(zé)任心不強(qiáng)，不重視基礎(chǔ)護(hù)理，加之科內(nèi)質(zhì)控和護(hù)理部 質(zhì)控力度不大。（三）1、“星級(jí)護(hù)士站”方面的存在問題：全院護(hù)理單元的科容科貌有 了明顯改觀，大部分護(hù)理單元的護(hù)士站、換藥室、被服倉(cāng)庫(kù)、值班室內(nèi) 物品擺放整齊，符合管理要求，只有極個(gè)別的值班室個(gè)人物品稍多，此 評(píng)選活動(dòng)極大的調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的積極性，收到了良好的效果。2、原因分析：“星級(jí)護(hù)士站”收到了良好的效果，充分調(diào)動(dòng)了大家的積 極性，只有極個(gè)別護(hù)理單元的值班室和被服倉(cāng)庫(kù)物品較多的原因在于個(gè) 別護(hù)理單元呈持續(xù)加床狀態(tài)，被服物品多，護(hù)理人員多，各護(hù)理單元的 家具不夠用等因素造成的。三、整改措施1、護(hù)理部組織護(hù)理人員法律意識(shí)方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高護(hù)理人員 的法律意識(shí)。2、加強(qiáng)年輕護(hù)理人員護(hù)理文書書寫方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)并進(jìn)行考核，提高護(hù) 理人員護(hù)理