醫(yī)學(xué)專題胸部檢查newest

1、 胸 部 檢 查 ( Physical Examination of the Chest ) 南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 （江蘇省人民醫(yī)院） 呼 吸 科 張希龍 2021/7/20 星期二1胸部 頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸廓(thoracic cage) 12個(gè)胸椎、12對(duì)肋骨、鎖骨、肩胛骨胸部檢查的內(nèi)容 胸廓外形、胸壁、乳房、 支氣管、肺、胸膜、心臟、淋巴結(jié)等。傳統(tǒng)的胸部物理檢查： 視 (inspection)、觸 (palpation)、 叩(percussion)、聽 (auscultation)。 先查前胸部及兩側(cè)胸部，然后背部。2021/7/20 星期二2【骨骼標(biāo)志】胸骨上切跡 (

2、suprasternal notch) 、胸骨柄 (manubrium sterni)、劍突 (xiphoid process)胸骨角 (sternal angle) Louis角。位于胸骨上切跡下約5cm，由胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當(dāng)于第5胸椎的水平。2021/7/20 星期二32021/7/20 星期二42021/7/20 星期二5腹上角 或胸骨下角 (infrasternal angle) 左右肋弓(由兩側(cè)的第710肋軟骨相互連接而成)在 胸骨下端形成的夾角，相當(dāng)于橫膈

3、的穹窿部。其后為 肝臟左葉、胃及胰腺所在區(qū)域。肋骨(rib) 12對(duì) 于背部與相應(yīng)的胸椎相連， 第17肋骨在前胸部與各自的肋軟骨連接， 第810肋聯(lián)合一起的肋軟骨連接后，再與胸骨相連， 構(gòu)成胸廓的骨性支架。 第1112肋骨相連，其前端為游離緣，稱為浮肋。肋間隙 (intercostal space) 2021/7/20 星期二6肩胛骨(scapula) 位于后胸壁第28肋骨之間。肩胛下角 (inferior angle of scapula) 肩胛胛骨的最下端。 被檢查者取直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角 可或第8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第8胸椎的水平。 此可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。脊柱棘突

4、 (spinous process) 后正中線的標(biāo)志。位于頸根部第7頸椎突出，其下 即為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。肋脊角(costalspinal angle) 為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎臟所在區(qū)域。2021/7/20 星期二7【垂直線標(biāo)志】前正中線(anterior midline) 即胸骨中線。鎖骨中線(midclavicular line) 通過鎖骨中點(diǎn)向下的垂直線。胸骨線(sternal line) 沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。腋前線(anterioraxillary line)線、腋后線(posterioraxillary line)線、腋中線(mid

5、axillary line) 肩胛線(scapular line) 雙臂下垂時(shí)通過肩胛下角與后正中線平行的線。后正中線(posterior midline) 即脊柱中線。 通過椎骨棘突，或沿脊柱正中下垂直線。2021/7/20 星期二82021/7/20 星期二92021/7/20 星期二10【自然陷窩和解剖區(qū)域】腋窩(axillary fossa) 、胸骨上窩(suprasternal fossa)、鎖骨上窩(supraclavicular fossa)、鎖骨下窩(infraclavicular fossa)。肩胛上區(qū)(suprascapular region) 其上緣相當(dāng)于上葉肺尖的下部。

6、肩胛下區(qū)(infrascapular region)、肩胛間區(qū)(interscapular region) 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域2021/7/20 星期二112021/7/20 星期二122021/7/20 星期二13氣管和支氣管樹（Trachea and bronchial tree)氣管 自頸前部正中沿食管前方下行進(jìn)入胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平處左、右分叉。右主支氣管粗短而陡直，左主支氣管細(xì)長(zhǎng)斜。右主支氣管又分為3支，分別進(jìn)入右肺的上、中、下3個(gè)肺葉；左主支氣管又2支，分別進(jìn)入左肺的上、下2個(gè)肺葉。以后各自再分支形成支氣管、細(xì)支氣管分人相應(yīng)的肺段。每一呼吸性細(xì)支氣管終末為一肺泡管，

7、由此再分出許多肺泡囊。2021/7/20 星期二142021/7/20 星期二152021/7/20 星期二162021/7/20 星期二17 兩側(cè)肺部外形相似，僅左胸前內(nèi)部由心臟占據(jù)。每個(gè)肺葉在胸壁上的投影有一位置，了解其投影的部位，對(duì)肺部疾病的定位診斷具有重要的意義。肺尖 突出于鎖骨之上，其最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨端， 達(dá)第1胸椎的水平，距鎖骨約3cm。肺上界 前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線。始于胸鎖 關(guān)節(jié)向上至第1胸椎水平。然后轉(zhuǎn)折向下至鎖骨 中1/3與內(nèi)1/3交界處。肺外側(cè)界 由肺上界向下延伸而成，幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi) 部表面相接觸。 2021/7/20 星期二18肺內(nèi)側(cè)界 自胸鎖關(guān)節(jié)處下行，于

8、胸骨角水平處左右兩肺的前內(nèi)界幾乎相遇。分別沿前正中線兩旁下行，至第4肋軟骨水平處分開，右側(cè)幾乎呈直線繼續(xù)下降，至第6肋軟骨水平處轉(zhuǎn)折向右，下行與右肺下界連接。左側(cè)于第4肋軟骨水平處向左達(dá)肋骨前端，沿第46肋骨的前面向下，至第6肋軟骨水平處再向左、下行于左肺下界連接。2021/7/20 星期二19肺下界 左右兩側(cè)肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達(dá)第6肋間隙，至腋中線處達(dá)第8肋間隙。后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線，于肩胛線處位于第10肋骨水平。2021/7/20 星期二20葉間肺界 葉間隙 兩肺的葉與葉之間的胸膜臟層分隔斜裂 (obique fissur

9、e) 右肺上 葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上、下葉之間的葉間隙。均始于后正中線第3胸椎，向外下方斜行，在腋后線上與第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋軟骨的連接處。右肺下葉的前上面則與中葉的下面相接觸。 水平裂 (horizontal fissure) 右肺上葉與中葉的分界呈水平位。始于腋后線第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣。2021/7/20 星期二212021/7/20 星期二222021/7/20 星期二232021/7/20 星期二242021/7/20 星期二252021/7/20 星期二26一、胸 壁 檢查胸壁應(yīng)注意: 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育的情況，以及：1

10、靜脈 2皮下氣腫 (subcutaneous emphysema) 多由于肺、氣管、胸膜受損后，氣體自病變部位逸出， 積存于皮下所致。嚴(yán)重者氣體可由胸壁皮下向頸部、 腹部或其他部位的皮下蔓延。2021/7/20 星期二273胸壁壓痛 (tenderness of chest wall)正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有壓痛。骨髓異常增生者，常有胸骨壓痛和叩擊痛見于白血病患者。4肋間隙回縮 ：呼吸道阻塞膨隆：大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫患者用力呼氣時(shí)。胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤或嬰兒和兒童心臟明顯腫大時(shí)，其相應(yīng)局部的肋間隙亦常膨出2021/

11、7/20 星期二28二、胸 廓正常：兩側(cè)大致對(duì)等，前后徑/左右徑 約1: 1.5異常：1扁平胸 前后徑/左右徑 24次分 甲亢、心衰等。 體溫升高1，呼吸約增加4次分2. 呼吸過緩 (bradypnea) 12次分 呼吸淺慢 過度鎮(zhèn)靜、顱內(nèi)壓增高等。3呼吸深度的變化 呼吸淺快： 呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖等 肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸 呼吸深快：劇烈運(yùn)動(dòng)、過度緊張、情緒激動(dòng)。 深而慢的呼吸（Kussmaul 呼吸）：代謝性酸中毒2021/7/20 星期二482021/7/20 星期二49(三) 呼吸節(jié)律 常見的呼吸節(jié)律改變：(p111) 1潮式呼吸 （Cheyne-Stok

12、es respiration） 淺慢深快淺慢呼吸暫停（530秒）2021/7/20 星期二502間停呼吸 （Biots respiration） 有規(guī)律呼吸幾次突然停止（周而復(fù)始的間停呼吸）機(jī)制：呼吸中樞的興奮性降低，反饋系統(tǒng)失常。見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓 增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。意義： 較潮式呼吸更嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。有些老年人深睡時(shí)亦可出現(xiàn)潮式呼吸，為腦動(dòng)脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。2021/7/20 星期二513抑制性呼吸 為胸部劇痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸較正常淺快。 見于：急性胸膜炎、胸膜

13、惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。4嘆息樣呼吸 (sigh) 在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，多為功能性改變。見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。2021/7/20 星期二52二、觸診(一) 胸廓擴(kuò)張度 (thoracic expansion) 即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限： 大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張 檢查胸廓呼吸動(dòng)度的方法（p113）(二) 語音震顫 （vocal fremitus, tactile fremitus) 語音震顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。最強(qiáng)區(qū)：肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙； 最弱區(qū)：肺底2021/7/20 星

14、期二532021/7/20 星期二54語顫減弱或消失： 肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫； 支氣管阻塞 如阻塞性肺不張； 大量胸腔積液或氣胸； 胸膜高度增厚粘連； 胸壁皮下氣腫語顫增強(qiáng): 肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語顫 傳導(dǎo)良好。如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞； 接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔。如空洞型肺結(jié)核、 肺膿腫等。2021/7/20 星期二552021/7/20 星期二562021/7/20 星期二572021/7/20 星期二582021/7/20 星期二59(三) 胸膜摩擦感 (pleural friction fremitus) 急性胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉著于胸膜，使其表面變粗糙，呼吸時(shí)臟層和

15、壁層胸膜相互摩擦。手可感覺到胸膜摩擦感。通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時(shí)只能在吸氣相末觸到，如皮革相互摩擦的感覺。該征象常于胸廓的下前側(cè)部觸及。 當(dāng)空氣通過呼吸道內(nèi)的粘稠滲出物或狹窄的氣管、支氣管時(shí)，支氣管震顫傳至胸壁，應(yīng)與胸膜摩擦感予以鑒別，一般前者可由患者咳嗽后而消失。2021/7/20 星期二602021/7/20 星期二61三、叩 診 (percussion)叩診的方法：1. 間接叩診法 叩診時(shí)板指應(yīng)平貼于肋間隙并與肋骨平行，叩擊力量要均勻，輕重應(yīng)適宜。以右手中指的指尖短而稍快的速度，重復(fù)叩擊作為診板手指第2節(jié)指骨前端上。正確的叩診前臂應(yīng)盡量固定不動(dòng)，主要由腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)予以實(shí)現(xiàn)。應(yīng)作左

16、右、上下、內(nèi)外對(duì)比，并注意叩診音的變化。2直接叩診法2021/7/20 星期二622021/7/20 星期二632021/7/20 星期二64(三) 叩診音的分類： 實(shí)音( dullness )、濁音 (dullness)、清音 ( resonance )、 過清音(hypernomic resonance)、鼓音 ( tympany )(四) 正常叩診音1正常胸部叩診音 為清音。前胸上部較下部叩診音相對(duì)稍濁（肺上葉的體積較下葉小，上胸部的肌肉較厚）；右肺上部叩診音亦相對(duì)稍濁（右肺上葉較左肺為小，右手者右側(cè)胸大肌較厚）。背部的叩診音較前胸部稍濁（肌肉骨骼層次多）。右腋下可稍濁，左腋前線下方可呈

17、鼓音。2021/7/20 星期二652肺界的叩診(1) 肺上界：肺尖的上界清音帶的寬度即為肺尖的寬度， 正常為5cm，又稱Kronig峽。右側(cè)較左側(cè)稍窄。 肺上界變窄或叩診濁音：肺結(jié)核所致的肺尖浸潤(rùn)， 纖維性變及萎縮。 肺上界變寬 ：肺氣腫。(2) 肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。濁音區(qū)擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤， 肺門淋巴結(jié)明顯腫大濁音區(qū)縮?。悍螝饽[2021/7/20 星期二66(3) 肺下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí) 鎖骨中線第6肋間 腋中線第8肋間 肩胛線第10肋間差異：矮胖者可上升1肋間；瘦長(zhǎng)者可下降1肋間降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂上升：肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈

18、上升如鼓腸、 腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大 腫瘤、膈肌麻痹(phrenoplegia)2021/7/20 星期二672021/7/20 星期二682021/7/20 星期二692021/7/20 星期二702021/7/20 星期二712021/7/20 星期二722021/7/20 星期二73 3肺下界的移動(dòng)范圍 相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍。 于肩胛線上叩出。正常人肺下界的移動(dòng)范圍：68 cm移動(dòng)度減弱: 肺組織彈性消失，如肺氣腫等； 肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等； 肺組織炎癥和水腫 膈神經(jīng)麻痹( phrenoplegia )肺下界及移動(dòng)度不能叩得： 胸腔大量積液(effusion)

19、、積氣(pneumotasis)及 廣泛胸膜增厚粘連。2021/7/20 星期二742021/7/20 星期二752021/7/20 星期二76(五) 胸部異常叩診音 正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音提示: 肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在?？赡苓挡怀觯褐睆?5cm 濁音或?qū)嵰簦?肺含氣量減少的病變：肺炎、不張、肺結(jié)核、肺梗塞、 肺水腫、肺硬化； 肺內(nèi)不含氣的占位病變，如肺腫瘤、肺包蟲或囊蟲病、 未液化的肺膿腫等; 以及胸腔積液，胸膜增厚等。 2021/7/20 星期二772021/7/20 星期二782021/7/20 星期二792021/7/20 星期二802021/7

20、/20 星期二81過清音：肺張力減弱而含氣量增多，如肺氣腫、空洞型 肺結(jié)核、液化的肺膿腫、肺囊腫鼓音： 空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫、氣胸。濁鼓音：當(dāng)肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下， 如肺不張，肺炎充血期或消散期和肺水腫等， 局部叩診時(shí)可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點(diǎn)的 混合性叩診音。濁音： 胸腔積液時(shí)，尤積液區(qū)的下部（實(shí)音）。Damoiseau曲線：若積液為中等量，且無胸膜增厚、粘連 者，患者取坐位時(shí)，積液的上界呈一弓形線。 該線的最低點(diǎn)位于對(duì)側(cè)的脊柱旁，最高點(diǎn)在腋后線 上，由此向內(nèi)下方下降(p117)。2021/7/20 星期二822021/7/20 星期二832021/7/20

21、星期二84四、聽 診 肺部聽診時(shí)，被檢查者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對(duì)稱的部位進(jìn)行對(duì)比。被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時(shí)可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診，這樣更有利于察覺呼吸音及附加音的改變。2021/7/20 星期二85As you begin the exam, tell the patient to take a breath slightly deeper than normal through his mouth and expire immediately without holding his breath

22、 in between. The patient should breath as slowly and quietly as possible without making any vocal sound which would interfere with the permission of interpretation of breath sound.2021/7/20 星期二862021/7/20 星期二87 When using the diaphram of a stethoscope, warm the diaphram in your hand and then apply i

23、t to the patients skin. Make sure the entire surface of the diaphram is positioned firmly on the skin. So when the stethoscope is removed, the skin has blanched.2021/7/20 星期二882021/7/20 星期二89 The best position for an anterior chest exam is with the patient supined and the head of the bed at 30 degre

24、e angle. The patients arm should be flat at his side. Clothing should be removed so as not to interfere with the ausculation of the lung sound.2021/7/20 星期二902021/7/20 星期二912021/7/20 星期二92When using the bell of the stethoscope, place it slightly on the appropriate area without exerting pressure. Oth

25、erwise, the patients chest will act as a diaphram defecting the purpose of using the bell to ausculate no frequent sound. If the patient is extremly thin, use the stethoscope of pediatric check please.2021/7/20 星期二932021/7/20 星期二94The best position for conducting a posterior chest exam is with the p

26、atient sitting up or leaning forward, arm cross over chest and hands on opposite shoulder. This seperates the scapula, providing better access to posterior exam.2021/7/20 星期二952021/7/20 星期二96It is imperative to access posterior breath sound or significant problem may be missed. Therefore, if the pat

27、ient is unable to sit up, he may be logrolled on the one side. If the logrolling is not possible, slide stethoscope between the patient and the matresss to listen to the posterior chest.2021/7/20 星期二972021/7/20 星期二98(一) 正常呼吸音 ( normal breath sound ) 1氣管呼吸音( tracheal breath sound ) 空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙、響亮

28、且高調(diào)，吸氣與呼氣相幾乎相等，于胸外氣管上面可聽及。2021/7/20 星期二992支氣管呼吸音 ( bronchial breath sound ) 吸人的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“比”的音響，該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短，因吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)聲門增寬，進(jìn)氣較快；而呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，聲門較窄，出氣較慢之故。且呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)，吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。 正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，巳越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦越低。2021/7/20 星期二1003支氣管肺泡呼吸

29、音 (bronchovesicular breathsound) 支氣管呼吸音 + 肺泡呼吸音混合性呼吸音 正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽支氣管肺泡呼吸音。當(dāng)其他部位聽及支氣管肺泡呼吸音時(shí)，均屬異常情況，提示有病存在。2021/7/20 星期二1014肺泡呼吸音 (vesicular breath sound) 由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)、肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)的結(jié)果。 為一種嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽到，其音調(diào)相對(duì)較低。吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)；呼氣時(shí)音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短一般在呼氣終止

30、前呼氣聲即先消失。肺泡呼吸音強(qiáng)度：最強(qiáng) 乳房下部及肩胛下部較弱 肺尖及肺下緣區(qū)域男性 女性； 兒童 老年人； 較瘦長(zhǎng) 矮胖體型2021/7/20 星期二1022021/7/20 星期二103 4 種 正 常 呼 吸 音 特 征 的 比 較特 征 氣管呼吸音 支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 強(qiáng)度 極響亮響亮中等柔和音調(diào) 極高 高 中等 低吸：呼 ： ：性質(zhì) 粗糙 管樣沙沙聲、但管樣 較柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域 胸外氣管胸骨柄 主支氣管 大部分肺野2021/7/20 星期二104(二) 異常呼吸音(abnormal breath sound) 1異常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失：

31、與肺泡內(nèi)的空氣流量減少 或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢；原因有：胸廓活動(dòng)受限，胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌癱瘓、膈肌升 高和膈肌痙攣等；支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。2021/7/20 星期二1052021/7/20 星期二106（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)：進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。原因有：機(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長(zhǎng)和增快， 如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)， 如貧血等；血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)， 如酸中毒等。 一側(cè)肺泡

32、呼吸音增強(qiáng)： 一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱， 健側(cè)肺代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。2021/7/20 星期二107（3）呼氣音延長(zhǎng)： 下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、 支氣管哮喘等， 肺組織彈性減退如慢性阻塞性肺氣腫等，（4）斷續(xù)性呼吸音： 肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地 進(jìn)入肺泡（齒輪呼吸音）。 見于肺結(jié)核和肺炎等。 寒冷、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽及斷續(xù)性肌肉 收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)。2021/7/20 星期二108（5）粗糙性呼吸音： 支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢。見于：支氣管或肺部炎癥的早期。2021/7/20 星期二1092異常

33、支氣管呼吸音（管樣呼吸音） 如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，稱管樣呼吸音見于：肺組織實(shí)變：大葉性肺炎的實(shí)變期肺內(nèi)大空腔：常見于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核 的患者。 壓迫性肺不張：胸腔積液時(shí)發(fā)生壓迫性肺不張 時(shí)，于積液區(qū)上方有時(shí)可聽到。 2021/7/20 星期二1103異常支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的 支氣管肺泡呼吸音。產(chǎn)生機(jī)理： 肺實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋。見于： 支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或胸腔積液上方肺膨脹不全。2021/7/20 星期二111(三)啰音 (rale) 是呼吸音以外的附加音 (adventi

34、tious sound)，按性質(zhì)的不同分為下列幾種濕啰音(moist rale) 系由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、血液、 粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音(bubble sound) 小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音(crackles)濕啰音的特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，常于連續(xù)多個(gè)吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，有時(shí)也于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。2021/7/20 星期二1122021/7/20 星期二113(2)濕啰音的分類1) 按音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響亮性兩種。 響亮性濕啰音：周圍具有

35、良好的傳導(dǎo)介質(zhì)，如實(shí)變，或因空洞共鳴作用的結(jié)果見于肺炎、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核。如空洞內(nèi)壁 光滑，響亮性濕啰音還可帶有金屬調(diào)。 非響亮性濕啰音 聲音較低，是由于病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導(dǎo)過程中聲波逐漸減弱，聽診遙遠(yuǎn)。2021/7/20 星期二1142021/7/20 星期二115 粗濕啰音(coarse rales)：又稱大水泡音發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多于吸氣早期見于：支氣管擴(kuò)張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞。 昏迷或頻死患者因無力排出呼吸道分泌物， 于氣管處可聽及痰鳴。 中濕啰音(medium rales)：又稱中水泡音。 發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見于：支氣

36、管炎，支氣管肺炎等。 細(xì)濕啰音(finerales) 小水泡音。 發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。見于：細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。 彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕啰音， 似撕開尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音。2021/7/20 星期二116捻發(fā)音(crepitus)：是種極細(xì)而均勻致的濕啰音。多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用于指捻搓束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。 由于細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣，所發(fā)出的高音調(diào)、高頻率的細(xì)小爆裂音。常見于：細(xì)支氣炎和肺泡炎癥或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或長(zhǎng)期臥床患者，于肺底可聽及捻發(fā)音，在

37、數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，般無臨床意義。2021/7/20 星期二1172021/7/20 星期二118肺部局限性濕啰音： 僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等。兩側(cè)肺底濕啰音： 多見于心力衰竭所致的肺瘀血和支氣管肺炎等。兩肺野滿布濕啰音： 多見于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎。2021/7/20 星期二119 2干啰音(rhonchi) 亦稱哮鳴 由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。（1）特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、音調(diào)較高、帶樂性的附加音，吸氣及呼氣時(shí)均可聽及，呼氣時(shí)明顯。 強(qiáng)度、性質(zhì)和部位易變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。見于： 炎癥引起的粘膜充

38、血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄。發(fā)生于主支氣管以上的呼吸道的干啰音，有時(shí)不用聽診器亦可聽及，謂之喘嗚。2021/7/20 星期二120分類：按音調(diào)分 高調(diào)干啰音(sibilant rhonchi)：又稱哨笛音。 音調(diào)高呈短促的“zhi-zhi”聲。 用力呼氣時(shí)其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較 小的支氣管或細(xì)支氣管 低調(diào)干啰音(sonorous rhonchi)：又稱鼾音。 音調(diào)低，鼾聲性質(zhì)，多發(fā)生于氣管或 主支氣管。 雙側(cè)肺部的干啰音：支氣管哮喘，慢性支氣管炎 和心源性哮喘等。局限性性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。2

39、021/7/20 星期二121(四) 語音共振 (vocal resonance) 產(chǎn)生方式與語音震顫基本相同。檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡至胸壁，由聽診器聽及。一般在氣管和大支氣管附近聽到的聲音最強(qiáng)，在肺底則較弱。語音減弱：支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖及肺氣腫等疾病。2021/7/20 星期二122語音共振的聽診音的差異1支氣管語音(bronchophony) 語音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加，常同時(shí)語顫增強(qiáng) ， 叩診濁音和聽及病理性支氣管呼吸音，見于肺實(shí)變的患者。2胸語音(pectoriloquy) 是一種更強(qiáng)、更響亮和較近

40、耳的支氣管語音，言詞清晰可辨，容易聽及。見于: 大范圍的肺實(shí)變區(qū)域2021/7/20 星期二123 3羊鳴音(egophony) 語音強(qiáng)度增加，性質(zhì)改變，帶鼻音的性質(zhì)，頗似“羊叫聲”。說yi-yi-yi，聽到a-a-a”，常在中量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽到，亦可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽及。4耳語音(whispered) 正常人耳語聲調(diào)發(fā)yi、yi、yi音，僅能聽及極微弱的音響，但肺實(shí)變時(shí)，則可聽到增強(qiáng)的音調(diào)和較高的耳語音。故對(duì)診斷肺實(shí)變有重要的價(jià)值。2021/7/20 星期二124 (五) 胸膜摩擦音(pleural friction rub) 胸膜面炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時(shí)，

41、隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。 其特征頗似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦?xí)r所聽到的聲音。通常于呼吸兩相均可聽到，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)即消失。深呼吸或在聽診器上加壓時(shí)，摩擦音的強(qiáng)度可增加。 胸膜摩擦音最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁，因呼吸時(shí)該區(qū)域的呼吸動(dòng)度最大。當(dāng)胸腔積液較多時(shí)，因兩層胸膜被分開，摩擦音可消失，在積液吸收過程中當(dāng)兩層胸膜又接觸時(shí)，可再出現(xiàn)。見于：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等2021/7/20 星期二125呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征 The main symptoms and signs of the common respiratory dis

42、eases 2021/7/20 星期二1262021/7/20 星期二1272021/7/20 星期二128 視 診 觸 診 叩 診 聽 診疾 病 胸廓 呼吸動(dòng)度 氣管位置 語音震顫動(dòng) 音響 呼吸音 啰音 語音共振大葉肺炎 對(duì) 稱 患側(cè) 正中 患側(cè) 濁音 支氣管呼吸音 濕啰音 患側(cè) 氣 胸 患側(cè)飽滿 患側(cè) 移向健側(cè) 或消失 鼓音 或消失 無 或消失2021/7/20 星期二129一、 大葉性肺炎（lober pneumonia）是大葉性分布的肺臟炎性病變。病原（pathogen）：肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）病理改變 (pathological changes

43、):1 充血期 （congestive stage）2 實(shí)變期（stage of consolidation） 紅色肝樣變期（stage of red hepatization） 灰色肝樣變期（stage of grey hepatization）3 消散期 （stage of resolution） 2021/7/20 星期二130一） 癥狀（symptom）青壯年多見。誘因（predisposing cause）: cold, fatigue, alcohol drunk起?。╫nset of disease）：急驟，先有寒戰(zhàn)（rigor）, 繼則高熱（T可達(dá)3940），常呈稽留熱 （co

44、ntinued fever）。頭痛（headache）,全身肌肉酸痛（generalmuscular aching pain），患側(cè)胸痛（chest pain）,呼吸增快(tachypnea),咳嗽(cough)，咳鐵銹色痰（rusty sputum）,數(shù)日后體溫可急驟下降，大量出汗（excessive sweating），隨之癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 2021/7/20 星期二131一） 體征 (sign)急性熱病容（acute feverish complexion）, 顏面潮紅（flush face），鼻翼煽動(dòng)(nares flaring), 呼吸困難（dyspnea）, 發(fā)紺（cyanosis）

45、，脈率增速（fast pulse）, 常有口唇庖疹（herpes libiali）。充血期：局部呼吸動(dòng)度減弱， 語音震顫（vocal fremitus）稍增強(qiáng), 叩診濁音， 可聽及捻發(fā)音（crepitant rale）。2021/7/20 星期二132實(shí)變期：語音震顫及語音共振明顯增強(qiáng)，叩診濁音或?qū)嵰?，并可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜，可聞及胸膜摩擦?pleural friction sound)消散期：病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡簦╮esonance）, 支氣管呼吸音漸減弱，代之以濕性啰音（moist rale）, 最后濕性啰音漸消失，呼吸音恢復(fù)正常。2021/7/20 星期二133五、氣

46、 胸 氣胸（pneumothorax）是指空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)而言。常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核或肺表面胸膜下肺大泡導(dǎo)致胸膜臟層破裂，使肺和支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔而形成氣胸，謂之自發(fā)性(spontaneous)氣胸。用人工方法將過濾的空氣注入胸膜腔，以診治疾病者為人工(artificial)氣胸。此外，胸部外傷或針刺治療所引起者，稱為外傷性(traumatic)氣胸。 2021/7/20 星期二1341. 癥狀 持重物、屏氣和劇烈運(yùn)動(dòng)或咳嗽常為其誘因?；颊咄蝗桓幸粋?cè)胸痛，進(jìn)行性呼吸困難(progressive dyspnea)，不能平臥，或被迫健側(cè)臥位，患側(cè)朝上以減輕壓迫癥狀?？?/p>

47、有咳嗽，但無痰或少痰。少量閉合性(closed)氣胸者僅有輕度氣急，數(shù)小時(shí)后可逐漸平穩(wěn)。大量張力性(tension)氣胸者，除嚴(yán)重呼吸困難外，還有表情緊張，煩躁不安，大汗淋漓，脈速，發(fā)紺，甚至呼吸衰竭。2021/7/20 星期二1352. 體征 少量胸腔積氣者，常無明顯體征。積氣量多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語音震顫及語音共振減弱或消失。氣管、心臟移向健側(cè)。叩診患側(cè)呈鼓音。右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界下依。聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。2021/7/20 星期二1362021/7/20 星期二137 視 診 觸 診 叩 診 聽 診疾 病 胸廓 呼吸動(dòng)度 氣管位置 語音震顫動(dòng) 音響 呼吸音

48、啰音 語音共振 肺氣腫 桶 狀 兩側(cè) 正中 兩側(cè) 過清音 多無 2021/7/20 星期二138一、 慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫 （chronic bronchitis complicated with pulmonary emphysema） 慢性支氣管炎是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥（chronic non-specific inflammation）。 起病潛隱，發(fā)病緩慢，晚期每發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary emphysema）, 甚至肺動(dòng)脈高壓（pulminary arterial hypertension）和肺心?。?/p>

49、 cor pulmonale）。2021/7/20 星期二139病因： 較復(fù)雜，多與長(zhǎng)期吸煙，反復(fù)呼吸道感染（repeated infection of respiratory tract）, 長(zhǎng)期接觸有害煙霧和粉塵，大氣污染， 惡劣氣象因素，機(jī)體的過敏因素（allergic factors）, 呼吸道局部防御、免疫功能降低和自主神經(jīng)功 能失調(diào)等有關(guān)。主要病變： 支氣管粘膜充血、水腫、腺體分泌增多，引起 支氣管痙攣，后期支氣管粘膜萎縮，支氣管平滑 肌斷裂破壞，管周纖維組織增生，細(xì)支氣管和肺 泡膨脹和過度充氣。2021/7/20 星期二140一) 癥狀 慢性咳嗽，冬季加劇，常持續(xù)3個(gè)月以上，晨間

50、咳嗽加重伴咳白色粘液或漿液泡沫痰，量多，當(dāng)合并感染時(shí)，則呈膿性。患者常覺氣短、胸悶，活動(dòng)時(shí)明顯，并隨病情進(jìn)展而逐漸加重。 2021/7/20 星期二141一） 體征早期：可無明顯體征急性發(fā)作時(shí)：散在的干濕性啰音， 多于肺底聽及，咳嗽后可減少或消失。 啰音的量和部位常不恒定， 喘息型者可聽到較多的干啰音， 伴呼氣延長(zhǎng) 2021/7/20 星期二142阻塞性肺氣腫時(shí)： Inspection: 桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱 Palpation: 語音震顫減弱，呼吸動(dòng)度減弱Percussion: 雙肺過清音，肺下界下降，并移動(dòng)度變小。 心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。Ausculation: 肺

51、泡呼吸音普遍減弱，呼氣相延長(zhǎng)，雙肺底仍可聽到濕啰音，語音共振減弱。2021/7/20 星期二143三 支氣管哮喘（bronchial asthma） 以變態(tài)反應(yīng) (allergy) 為主的氣道慢性炎癥，其氣道對(duì)刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性(hyperresponsiveness)，易感者此類炎癥可引起不同程度上的廣泛的可逆氣道阻塞 (reversable airway obstruction) 。發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣(spasm)，粘膜充血水腫(congestion and edema)，腺體分泌增加。2021/7/20 星期二144一） 癥狀 多數(shù)患者在幼年或青年期發(fā)病，多反復(fù)發(fā)作，發(fā)作常有季節(jié)

52、性。發(fā)作前： 常有過敏原 (allergen) 接觸史，并有呼吸 道感染或過 敏性鼻炎癥狀（鼻癢、噴嚏、流 涕或干咳等 粘膜過敏先兆）繼之出現(xiàn)胸悶，并迅速出現(xiàn)明顯呼吸困難。歷時(shí)數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日。發(fā)作將停時(shí)?？人猿鲚^多稀薄痰液后，氣促減輕，發(fā)作漸緩解。2021/7/20 星期二145一） 體征緩解期: 無明顯體征。發(fā)作時(shí)： 嚴(yán)重呼氣性呼吸困難 (expiratory dyspnea)，患者被迫端坐(orthopnea)，呼吸輔助肌參與呼吸， 嚴(yán)重者大汗淋漓并伴發(fā)紺，胸廓脹滿(turgor of thoracic cage)，呼吸動(dòng)度變小，語音共振減弱，叩診呈過清音。兩肺滿布干啰音和哮鳴音(wheeze)。發(fā)作病程較長(zhǎng)的患者，常并發(fā)阻塞性肺氣腫。2021/7/20 星期二146四、胸腔積液 胸腔積液（pleural effusion）為胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高（如心力衰竭等），膠體滲透壓降低（如肝硬化，腎病綜合征等所致的低蛋白血癥）或胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加（如結(jié)核病，肺炎，腫瘤等）所致的胸膜液體產(chǎn)生增多或吸收減少，使胸膜腔內(nèi)積聚的液體較正常為多。此外，胸膜淋巴引流障礙和外傷等亦可引起胸腔積液和積血。胸腔積液的性質(zhì)按其病因的不同可分為滲出液和漏出液兩種。2021/7/20 星期二1471. 癥狀