護(hù)理問題及護(hù)理措施大全20個常見護(hù)理診斷措施

1、護(hù)理問題及護(hù)理措施大全20個常見護(hù)理診斷措施護(hù)理診斷一般是針對個人，集體，家庭或者是社區(qū)對健康疾 病問題反應(yīng)的判斷。一般常見的護(hù)理診斷和護(hù)理措施有很多: 防止用餐前發(fā)生不愉快或者痛苦的事件，提供一個良好的就 餐環(huán)境。根據(jù)病人的病因，制定相應(yīng)到護(hù)理措施以及飲食計 劃等。本站為大家整理的相關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理措施大全， 供大家參考選擇。護(hù)理問題及護(hù)理措施大全睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）【定義由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活?！疽罁?jù)主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感?！鞠嚓P(guān)因素1與疾病引起的不適有關(guān)。女“疼痛、不舒適、呼吸困 難、尿失禁、腹瀉等；（該項相關(guān)因素最好直接寫明病人個體 的直接不是

2、原因，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。）與焦慮或恐懼有關(guān)；與環(huán)境改變有關(guān)；與治療有關(guān)；與持續(xù)輸液有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。 【護(hù)理措施安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。在病人睡眠時關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用 壁燈。保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。有計劃的安排好護(hù)理活動，盡量減少對病人睡眠的干 擾。提供促進(jìn)睡眠的措施，如：睡前減少活動量。睡前避免喝咖啡或濃茶水。睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。給予止痛

3、措施和舒適的體位。聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉 放松療法等。限制晩飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把 便器放在床旁。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。積極實施心理治療心理護(hù)理（參考焦慮、恐懼護(hù)理措 施）。軀體移動障礙【定義個體獨立移動軀體的能力受限?！疽罁?jù)1不能有目的的移動軀體；強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引， 石膏固定?！鞠嚓P(guān)因素與體力和耐力降低有關(guān)。與疼痛和不是有關(guān)。與意識障礙有關(guān)。與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。與骨折有關(guān)。與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定（可直接寫明 與下肢牽引有關(guān)）?！绢A(yù)期目標(biāo)1病人臥床期間生活需要能

4、夠得到滿足。病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。病人在幫助下可進(jìn)行活動。病人能獨立進(jìn)行軀體活動?！咀o(hù)理措施評估病人軀體移動障礙的程度。提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正 面效果。指導(dǎo)和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等 活動。在移動病人時保證病人安全。預(yù)防不活動的并發(fā)癥，如：保持肢體功能位。協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做好肢體按摩。適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。采用預(yù)防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、 軀體活動、緩瀉劑）。

5、指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔 助器材。自理缺陷【定義個體處于不能獨立完成自理活動的狀態(tài)?！疽罁?jù)不能獨立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁。【相關(guān)因素與體力或耐力下降有關(guān)。與意識障礙有關(guān)。與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。與骨折有關(guān)。與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。與臥床有關(guān)。與精神障礙有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)病人能夠安全地進(jìn)行自理活動。病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。病人能夠達(dá)到最佳的自理水平，表現(xiàn)為o【護(hù)理措施1 評估病人的自理能力。備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。提供病人適合就餐的體位。保證食物的溫度、軟

6、硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。鼓勵病人逐步完成各項自理活動。皮膚受損（一度壓瘡）【定義個體的皮膚已有損傷。【依據(jù)1表皮受損：擦傷、抓傷。I°；的壓瘡、燒傷、燙 傷、凍傷。皮膚全層受損：Il°；的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。 【相關(guān)因素1與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。與局部持續(xù)受壓有關(guān)（截癱、牽引。固定、長期臥 床）（如可寫為與長期臥床有關(guān)）。與皮膚脆弱有關(guān)（高齡人、新生皮膚）。與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)（血栓病、靜脈曲張、糖尿?。Ｅc體液刺激有關(guān)（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直 接寫為與漏出腸液刺激有關(guān)）。與皮膚水腫有關(guān)。與惡液質(zhì)有關(guān)。與放射治療有

7、關(guān)。與皮膚感覺障礙有關(guān)。與瘙癢有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)1破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。不出現(xiàn)新的皮膚損傷。破損皮膚愈合。病人（家屬）能復(fù)述皮損護(hù)理的要點?！咀o(hù)理措施評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、 變化）。講解皮損處護(hù)理要點：保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥；（2）出現(xiàn)滲液，疼痛時及時通知護(hù)士；關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動。預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、 氣墊、海綿墊；指導(dǎo)病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：內(nèi)衣褲、鞋襪、選

8、擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；增減衣被及時、適宜；使用中性肥皂，清洗時水溫40。C左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；（7）向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險 因素。有皮膚受損的危險（有壓瘡的危險）【定義個體處于皮膚易受損傷的危險狀態(tài)。【預(yù)期目標(biāo)1病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險因素。病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。病人不發(fā)生皮膚損傷。【相關(guān)因素與【護(hù)理措施請參考皮膚受損的相關(guān)內(nèi)容。清理呼吸道低效【定義個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道 受阻的狀態(tài)?！疽罁?jù)痰液不易咳出甚至無法咳出。聽診

9、肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音?？砂橛凶湘?、呼吸困難等表現(xiàn)?！鞠嚓P(guān)因素與痰液粘稠有關(guān)。與痰量多有關(guān)。與身體虛弱或疲乏有關(guān)。與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)）有關(guān)。與限制咳嗽有關(guān)。與昏迷有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)1病人掌握了有效咳嗽的方法。聽診痰鳴音、羅音減少或消失。紫纟甘、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息?！咀o(hù)理措施1觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕 羅音和痰鳴音的變化情況。注意病人是否有呼吸困難、紫纟甘加重、煩躁不安、意 識障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。囑患者每24小時做幾次深呼吸，同時護(hù)士可協(xié)助病 人翻身或行胸、背部叩擊。4教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取

10、坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張 口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。保持病室清潔，維持室溫在1822C,濕度在5060%對于咳嗽時疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用 枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日13次，每 次15分鐘。體味引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，引流時注意觀察病人 的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)或昏迷的病人應(yīng)及 時吸痰。對于痰液粘稠的患者：應(yīng)保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障 礙，每日攝水量應(yīng)在1500毫升以上。遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定義個體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺。【依據(jù)病人主訴疼

11、痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、 活動受限或保護(hù)性體位。【相關(guān)因素與組織創(chuàng)傷有關(guān)。與組織炎癥有關(guān)。與組織缺血、缺氧有關(guān)。與體位不適有關(guān)。與臥床過久有關(guān)。與局部受壓有關(guān)。與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。與晚期癌癥有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)主訴疼痛消除或減輕。能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛。【護(hù)理措施1觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴 隨癥狀及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。調(diào)整好舒適的體位。局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、掌 握減輕疼痛的方法。精神安慰和心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。體溫升高【定義機(jī)體體溫高于正常范圍?！疽罁?jù)體溫高

12、于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。【相關(guān)因素與感染有關(guān)。與無菌性組織損傷有關(guān)。與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反 應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。注；某些病人體溫升髙原因不明時，最好不要用此診斷。 建議從發(fā)燒導(dǎo)致對其他功能影響的反應(yīng)，如活動無奈力、自 理（清潔、沐浴入廁）障礙確定出護(hù)理診斷名稱，體溫升髙作 為相關(guān)因素陳述。【預(yù)期目標(biāo)體溫不超過38. 5C。病人自述舒適感增加?！咀o(hù)理措施臥床休息。定時測量并記錄體溫。保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在1822oC,濕度在5070%o給予清淡、易消化的高熱量、髙蛋白、豐富維生素流 質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵病人多飲水或飲料

13、。體溫超過38. 5。C時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如 冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴 鼻等。降溫后半小時測量體溫1次。保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護(hù)唇油。出汗后及時更換衣物，避免影響機(jī)體散熱。衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降 溫效果。髙熱患者給予吸氧。便秘【定義個體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費力。【依據(jù)大便次數(shù)少。糞便干、硬。左下腹部可觸及包塊。排便時費力、疼痛?！鞠嚓P(guān)因素與液體攝入不足有關(guān)。與攝入纖維不足有關(guān)。與長期臥床有關(guān)。與排便環(huán)境有關(guān)。與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。與長期使用緩瀉劑有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)主訴便秘

14、癥狀減輕或消失。建立定時排便習(xí)慣。【護(hù)理措施1飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠水分。囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動。為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。冠心病、髙血壓、肝硬化病人避免用力排便。督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識的抑制排便。指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣。對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘， 或肛門處涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚 清潔。遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。營養(yǎng)不足【定義個體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的狀態(tài)。【依據(jù)1體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。(男性標(biāo)準(zhǔn)體重二身高 -100,女性標(biāo)準(zhǔn)體重二身高-105

15、) O食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%o血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。吸收存在障礙。【相關(guān)因素與機(jī)體代謝率有關(guān)。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、 甲亢等）。根據(jù)個體情況可直接寫為與髙熱（與感染）有關(guān)。與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜 合征、胃腸手術(shù)后。與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、 口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困 難有關(guān)；與吞咽困難有關(guān)）。與缺乏正確營養(yǎng)知識有關(guān)。與食欲下降有關(guān)如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀 或其他不適狀態(tài)時與偏食有關(guān)。與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有

16、關(guān)，如妊娠、哺乳、青 春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）?！绢A(yù)期目標(biāo)能說出導(dǎo)致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。能攝入足夠的營養(yǎng)素。營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在_。【護(hù)理措施將病人的營養(yǎng)狀況的評估結(jié)果告訴病人及家屬。與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原 因。了解病人以往的飲食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、 進(jìn)食時間等。盡量選擇適合病人口味的食物。為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異 味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位進(jìn)餐時不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中 可適當(dāng)休息。進(jìn)餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-

17、30分 鐘。必要時鼓勵病人少量多餐。根據(jù)病人所需，設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部 分營養(yǎng)的攝入量。對疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時給予止疼處 理。對因惡心而厭食的患者因為其準(zhǔn)備偏涼的飲食，或 遵醫(yī)囑進(jìn)食前給予止吐劑。注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變 化情況。向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。有外傷的危險【定義個體適應(yīng)好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損 害的危險狀態(tài)?！鞠嚓P(guān)因素與頭暈/眩暈有關(guān)。與疲乏、無力有關(guān)。與意識改變有關(guān)。與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力 障礙有關(guān)）。與平衡障礙有關(guān)。與肢體活動障礙有關(guān)。與缺乏防護(hù)知識有關(guān)。與癲癇有關(guān)。與精神障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目

18、標(biāo)病人及家屬能描述潛在的危險因素。病人及家屬能為自己及病人采取自護(hù)和防護(hù)措施。病人不發(fā)生意外。【護(hù)理措施1向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及 如何使用呼叫系統(tǒng)。教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識。將病人的常用物品置于易拿取的地方。保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。病人離床活動、上廁所或外出時應(yīng)有人陪伴，并給予 攙扶。對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改 變體位。為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人 正確使用。給病人加床檔、防止墜床。給病人運(yùn)用保護(hù)性約束帶。督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥 后效果。功

19、能鍛煉時，行走、站立練習(xí)時間為次/0,分/次。觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間。病人抽搐發(fā)作時，應(yīng)及時使用牙墊，防止舌咬傷。病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。有廢用綜合征的危險【定義由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人 處于骨骼，肌肉運(yùn)動系統(tǒng)功能退化的危險狀態(tài)。如肌肉萎縮、 關(guān)節(jié)僵直、足下垂。【相關(guān)因素與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。與無力活動有關(guān)。與長期臥床有關(guān)。與活動減少有關(guān)。與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。與癱瘓有關(guān)。與劇痛有關(guān)。與限制活動有關(guān)。與大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)病人能說出廢用后果。病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。病人顯示主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。病人不出現(xiàn)廢用綜合征。【護(hù)

20、理措施評估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動系統(tǒng)功能退化的危險 程度。2.向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。計劃病知道病人主動活動。鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀 況。保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、 會陰護(hù)理。必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的 感官刺激?？谇火つじ淖儭径x指個體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。【依據(jù)口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、 充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。主訴口腔內(nèi)疼痛不適?！鞠嚓P(guān)因素與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、 開

21、口器）有關(guān)。與禁食有關(guān)。與感染（發(fā)燒）有關(guān)。與唾液分泌減少有關(guān)。與張口呼吸有關(guān)。與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。與頭頸部放射治療有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)1病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）?？谇粌?nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合?？谇火つ?組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。4病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。 【護(hù)理措施1 觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情 況及口腔唾液PH值的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)。給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病 人釆取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式）。黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、 促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。進(jìn)餐前給予局部涂麻

22、醉消炎藥止痛。提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。有口腔黏膜改變的危險【定義個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。【預(yù)期目標(biāo)1病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。病人能說出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)?！咀o(hù)理措施向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險因素。具體介紹消除危險因素的有效措施。注：其余內(nèi)容參考口腔黏膜的護(hù)理措施?；顒訜o耐力【定義個體無足夠的能量耐受或完成日常活動?！疽罁?jù)自訴疲乏或軟弱無力?；顒雍笥挟惓５男穆驶蜓獕悍磻?yīng)；用力后不適或呼吸 困難。心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。【相關(guān)因素1與氧供不足有關(guān)的因素：心

23、力衰竭、COPD.貧血、心 肌梗塞。與髙代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手 術(shù)。與長期臥床有關(guān)。與營養(yǎng)不良有關(guān)。與過度肥胖有關(guān)。與身體虛弱有關(guān)。注：在陳述該護(hù)理診斷時，第1.2兩種因素需具體化, 例如：活動無耐力：與貧血有關(guān)（活動無耐力：與重度感染 有關(guān)）O【預(yù)期目標(biāo)活動耐力提高?！咀o(hù)理措施1評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。合理安排活動計劃。監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測的技術(shù):測量休息時脈搏。在活動中和活動后即刻測量脈搏?；顒雍?分鐘測脈搏。告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止活動并報告醫(yī)務(wù) 人員：活動中脈搏減慢：脈率112次/分鐘，脈搏不規(guī)律；活動3分鐘后脈率比休息時

24、脈率快6次以上：呼吸困難; 胸痛；心悸;感到活動后疲勞。語言溝通障礙【定義個體不能與他人進(jìn)行正常的言語交流?！疽罁?jù)1說話或發(fā)音困難。嚴(yán)重口吃。聽力下降或喪失。不會使用、不理解通用語言?！鞠嚓P(guān)因素1與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、 腦中風(fēng)。與治療性失音有關(guān)，如氣管插管、氣管切開、使用呼 吸機(jī)、喉全切等。與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、 精神分裂癥。與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。與聽力障礙有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)建立一種有效的交流方式?！咀o(hù)理措施評估語言溝通障礙的程度。確認(rèn)可以使用的交流方式：對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、

25、體 語等方式進(jìn)行交流。對于有精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況, 給患者以安慰并鼓勵其表達(dá)內(nèi)心感受，逐步建立一種能相互 理解的交流方式。焦慮【定義病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所 產(chǎn)生的一種心理體驗?！疽罁?jù)1 情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神 經(jīng)過敏，缺乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨 床上可表現(xiàn)有激動易怒，哭泣，退縮，缺乏動機(jī)，自責(zé)或譴 責(zé)他人等。認(rèn)知方面：可表現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對 周圍不注意，思維中斷或不愿意面對現(xiàn)實等。生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高，面 色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等: 還可出現(xiàn)惡心、

26、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運(yùn)動方面可出現(xiàn) 顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現(xiàn)。【相關(guān)因素與預(yù)感到個體健康受到威脅有關(guān)。與手術(shù)/檢查有關(guān)。與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人（離婚）有關(guān)。與擔(dān)心社會地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。中度以上 的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù) 面影響，因而需要提供護(hù)理幫助?！绢A(yù)期目標(biāo)能說出應(yīng)對焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。能運(yùn)用應(yīng)對焦慮的有效方法。焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。【護(hù)理措施理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮

27、產(chǎn)生的 原因及表現(xiàn)，并對其焦慮程度作出評價。理解病人，耐心傾聽病人的訴說。允許病人來回踱步或哭泣。當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息, 建立良好的治療性聯(lián)系。6創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。向病人蜿蜒說明焦慮對身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn) 生的不良影響。幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。幫助病人總結(jié)以往對付挫折的經(jīng)驗，探討正確的應(yīng) 對方式。對病人的合作與進(jìn)步及時給予肯定和鼓勵?？謶帧径x使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產(chǎn)生的 一種心理體驗?！疽罁?jù)自訴有恐慌、驚懼、心神不安。有哭泣、逃避、警

28、惕、挑釁性行為?；顒幽芰p退、沖動性行為和疑問增多。軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、 心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、 注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大, 嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動減退、厭食等?！鞠嚓P(guān)因素1 病人能說出引起恐懼的原因。病人能正確采用對待恐懼的有關(guān)知識和方法。病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。【護(hù)理措施1 對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達(dá)自己的感受, 并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的 情況。盡量避免患者接觸到搶救或危重病人家庭成員參與

29、，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪 伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取和颊呖烧埜改高m當(dāng)陪伴。根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可以增加 舒適和松弛的活動，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛 術(shù)、瑜珈術(shù)等。鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及 棋類活動。對患者的進(jìn)步及時給予肯定和鼓勵。注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體 的，如手術(shù)、野獸動物、黑暗等，當(dāng)威脅不存在時，恐懼也 就消失了；而焦慮則是對一個人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生 的一種模糊的憂慮和不適感。恐懼和焦慮能長生相似的交感 神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦 慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸

30、活動增加，而恐懼是胃 腸活動減退。從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增 髙，可采取逃避或進(jìn)攻開獎的威脅的危險性;但焦慮者則表 現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感，和對情景的模糊感，并且不 容易躲避和主動出擊。潛在并發(fā)癥(POtentiaI COmPIiCation,簡稱 PC)【定義是護(hù)理人員無法獨立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā) 癥是需要護(hù)理人員通過檢測及時發(fā)現(xiàn)，同時又是能運(yùn)用護(hù)理 措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。【各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、 心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血

31、、窒息、感 染。消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質(zhì)紊亂。神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出 血/再出血。生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血 壓綜合征、產(chǎn)褥感染。血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：出血、感染、貧血。肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán) 障礙。內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)常見并發(fā)癥：甲亢危象、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低 鈣血染、過敏反應(yīng)。藥物治療常見并發(fā)癥：抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副

32、作用、化 療藥物副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。注：此合作性問題的陳述方式可以寫明相關(guān)因素，如出 血與抗凝治療有關(guān)。與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥：切口裂開、切口感染、肺不張、失血/術(shù)后休克?！九e例說明一、潛在并發(fā)癥：心律失常【護(hù)理措施采取檢測措施及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常 的心率/節(jié)律;心悸、胸痛、暈厥；低血壓。及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖。準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫儀、 心電監(jiān)護(hù)儀。嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理。必要時給予氧氣吸入。監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血【護(hù)理措施嚴(yán)

33、密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其量與性 質(zhì)。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需1015 分鐘測量一次。絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。合理飲食：對少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可 選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質(zhì)飲食, 然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐, 以后改為正常飲食。指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等?；颊邍I血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時安 慰和關(guān)心病人，讓其安靜。維持靜脈通道通暢。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑或輸血。給予患者舒適體位。準(zhǔn)備好一切急救藥物。三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并

34、高血壓綜合征【護(hù)理措施1 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時出入量。2.每日監(jiān) 測體重，檢測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障 礙等癥狀的進(jìn)展情況。根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。在飲食上注意，進(jìn)低鹽、髙蛋白飲食。保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。注意有無陰道流血，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。按醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察 和記錄其臨床效果。根據(jù)病人興趣，鼓勵病人增加松弛的活動，如聽音 樂、看電視、讀書報等。四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒【護(hù)理措施給藥時間、劑量準(zhǔn)確。應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，

35、當(dāng)HR60次/分， 禁止給藥。觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。監(jiān)測血鉀、血藥濃度。避免與鈣同時應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能 減弱；心肌嚴(yán)重?fù)p傷；低鉀低鎂；缺氧（這些情況下機(jī)體對洋 地黃耐受性低。易中毒）。7如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地 黃。囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。有感染的危險【定義個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)?！鞠嚓P(guān)因素與皮膚破損有關(guān)。與靜脈留置有關(guān)。與分泌物排出不暢有關(guān)。與長期臥床有關(guān)。與留置導(dǎo)尿有關(guān)。注：有感染的危險與潛在并發(fā)癥：感染的根本區(qū)別在于: 有感染的危險屬于護(hù)理診斷，其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇

36、之內(nèi)，通過采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染發(fā)生?！绢A(yù)期目標(biāo)病人能復(fù)述感染的危險因素。病人無感染發(fā)生。【護(hù)理措施1嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。按需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。限制探視人數(shù)。鼓勵病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富的飲食。檢測體溫每四小時1次。加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理。向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險因素，指導(dǎo)病人掌握 預(yù)防感染的措施。按醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理問題及護(hù)理措施大全護(hù)理問題氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān)。低效性呼吸態(tài)：與呼吸急促窘迫有關(guān)。語言溝通障礙：與顱內(nèi)壓增高致意識改變及知使用呼吸 機(jī)有關(guān)。有感染的危險：與髙熱有關(guān)。有心力衰竭的危險：與心率過速有關(guān)?；顒訜o耐力營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)

37、體需要量。護(hù)理措施1,給氧 迅速糾正低氧血癥，遵醫(yī)囑給予高濃度50%, 高流量46Lmin正壓給氧。使血氧分壓維持在正道常范圍 里。遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑如尼可剎米靜脈滴注，并觀察不 良反應(yīng)，若出現(xiàn)血壓升高，惡心嘔吐，煩躁不安肌肉震顫, 說明藥物用量過大，滴注過快，應(yīng)緩慢滴注，防止藥物過量。降低顱內(nèi)壓遵醫(yī)囑使用降顱內(nèi)壓藥物，如甘露醇等， 注意藥物用量。防止感染 每天進(jìn)行口腔護(hù)理專，防止感染，必要時給 予人工氣道吸痰，注意無菌操作。每天進(jìn)行氣道濕化，或者 進(jìn)行霧化吸入，防止氣道干燥發(fā)生感染。遵屬醫(yī)囑給予髙效 抗生素，及時控制感染。遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，防止心力衰竭。給予鼻飼提供營養(yǎng)，必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)

38、，提高機(jī)體抗 病能力。護(hù)理問題及護(hù)理措施大全主要護(hù)理診斷及措滋：1、氣體交換受損：與咳嗽、咯血有關(guān)護(hù)理措施：置患者于半臥位或抬髙床頭，安靜休息，減少氧的 消耗。給氧根據(jù)缺氧程度決定氧流量及供氧。按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交 換，并觀察藥物療效。2、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多及呼吸道排 痰功能差有關(guān)。保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋膭罨颊叨囡嬎?，?止痰液黏稠不易咳出。幫助患者翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內(nèi) 合掌成空心狀，由下向上，由外向內(nèi)地輕叩背部，以利分泌 物排出。也可進(jìn)行體位引流。給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時及 時吸痰，保持呼吸道通暢。3、體溫過高：

39、與免疫力低下及肺部感染有關(guān)護(hù)理措施：保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)，每天兩次紫外線消毒。臥床休息、限制活動量、減少機(jī)體消耗。高熱期間給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 鼓勵患者多飲水，每日飲水量不低于300OmlO密切觀察體溫的變化，體溫高達(dá)39. 0 OC時，給予 冰塊物理降溫，降溫時注意保暖、防虛脫、保持皮膚清潔干 燥、及時更衣、更換床單被套等。遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素輸注順序， 保證一定的血藥濃度。使用升白細(xì)胞藥物時應(yīng)將藥物4冰箱保存，抽取劑 量準(zhǔn)確，防止藥液浪費，使用后應(yīng)注意定期觀察血象的變化。4、有出血加重的危險：與血小板降低有關(guān)護(hù)理措施：經(jīng)常檢查皮膚、粘膜有無出血點及瘀

40、點、瘀斑，注 意觀察有無鼻出血、血尿及大便顏色的變化。抽血時，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚粘膜 出血點的出現(xiàn)。避免外傷，各種處置及操作時動作輕柔，禁用熱敷 和乙醇擦浴，避免肌注，減少靜脈穿刺。飲食質(zhì)地柔軟，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、 給予口腔護(hù)理，避免刺激、摩擦皮膚、衣著松軟、毛巾柔軟， 保持鼻腔濕潤，防干燥出血。5、舒適度改變：與胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)護(hù)理措施：咯血后及時漱口，囑患者勿將血液咽下。胸悶氣喘時給予低流量氧氣吸入3-5L/分，必要時可 髙流量面罩吸氧7-9L/分，端坐臥位，指導(dǎo)家屬為患者進(jìn)行 背部叩擊，加速痰液的排出。遵醫(yī)囑正確及時為患者霧化及 吸痰。細(xì)心傾聽患者述說不舒

41、適的原因，幫助患者分析問 題，減輕痛苦。6、活動無耐力：與長期臥床、貧血、發(fā)熱有關(guān)護(hù)理措施：指導(dǎo)患者定時翻身，下床活動一定要有人攙扶，防 止體位性低血壓。創(chuàng)造一個良好的進(jìn)食環(huán)境，保證食物的色、香、味， 以增進(jìn)病人的食欲。對病人及家屬講解保持充足攝入量的重 要性，鼓勵病人多進(jìn)食。給予髙蛋白、高熱量、高維生素、 清淡易消化的飲食，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)藥物應(yīng)用。7、電解質(zhì)紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多及使用兩 性霉素B有關(guān)護(hù)理措施：定期化驗?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測肌酉匕 血清鉀、血清 鈣的變化。K+較低時，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)達(dá)秀等，或者緩慢 靜脈泵入氯化鉀溶液。定時記錄尿液的量及顏色，見尿補(bǔ)鉀。8、導(dǎo)管相關(guān)性感

42、染護(hù)理措施：患者血小板較低的情況下，定時用生理鹽水對患者 CVC導(dǎo)管進(jìn)行沖管。嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現(xiàn)象，有無 膿性分泌物，若觀察穿刺部位有滲血或患者出汗較多敷料潮 濕發(fā)生卷邊、脫開等情況時，應(yīng)及時更換敷貼，保持局部皮 膚干燥，減少感染的發(fā)生。每次更換敷貼時應(yīng)徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格 消毒皮膚，按常規(guī)用碘伏消毒穿刺點及其周圍皮膚6-IOcm, 無菌敷料覆蓋。若有導(dǎo)管堵塞時，可用生理鹽水反復(fù)脈沖式注射直 至完全通暢，必要時可采用尿激酶溶栓處理。9、睡眠形態(tài)紊亂：與肺部感染引起的胸悶伴咳嗽、咯 血有關(guān)護(hù)理措施：建立良好的休息環(huán)境，及時熄燈，避免噪音(不要超 過30分貝)，為患者創(chuàng)造

43、安靜舒適的氛圍。夜間查房時，除了必要的操作外，盡量不要干擾病 人的睡眠。減少探視，限制陪護(hù)，及時清除無關(guān)人員，督促患 者早點入睡。積極治療肺部感染。10、皮膚完整性受損：與長期臥床生活無法自理有關(guān) 護(hù)理措施：臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)的變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平 衡。胸悶、氣喘時給予吸氧，端坐臥位，遵醫(yī)囑強(qiáng)心、 利尿等治療。定時檢查身體各處受壓部位(尤其是坐骨結(jié)節(jié))的皮 膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆 蓋，臀部墊以軟枕，防止繼續(xù)受壓。建立壓瘡評估單，定期進(jìn)行壓瘡評估，并采取相關(guān) 措施，防止壓瘡的進(jìn)一步發(fā)生。11、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，

44、與長期發(fā)熱消耗增加 有關(guān)護(hù)理措施：爭取每天測量體重，遵醫(yī)囑定期檢測血清白蛋白、 血紅蛋白、肌軒等水平，以了解患者的營養(yǎng)狀況。鼓勵患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo) 家屬為患者準(zhǔn)備可口的食物，必要時請營養(yǎng)師共同制定飲食 計劃。遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新， 減少環(huán)境中的不良刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺。患者如果出現(xiàn)口腔炎或口腔疼痛時，應(yīng)指導(dǎo)患者勿 食過硬過熱的食物，避免刺激性強(qiáng)的調(diào)味品或飲料。12、知識缺乏：病人及家屬對相關(guān)疾病不了解 護(hù)理措施：關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患 者對疾病的認(rèn)識程度(采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識的

45、宣 教。創(chuàng)造一個相互尊重、和諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽患 者的述說，并認(rèn)真解答，鼓勵患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知 識。請患有相同疾病且恢復(fù)良好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法， 幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。13、口腔黏膜受損：與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)護(hù)理措施：保持口腔清潔，三餐后及臨睡前漱口。囑病人不要進(jìn)過熱食物，勿進(jìn)對口腔黏膜有刺激的 食物。進(jìn)軟食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、給予口腔護(hù)理。14、排尿異常：與血容量不足，腎血管損傷有關(guān)護(hù)理措施：定期檢查腎功電解質(zhì)。定時記錄尿液的量及顏色，準(zhǔn)確記錄24小時出入 水量。遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉靜脈滴注及利尿藥物應(yīng)用。15、心輸出量減少：與體液過多，電解質(zhì)紊亂有關(guān) 護(hù)理措施：必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量。適當(dāng)限制液體入量。遵醫(yī)囑給藥，糾正電解質(zhì)紊亂。遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反 應(yīng)。16、預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈有關(guān)護(hù)理措施：安慰和鼓勵病人，