膝多韌帶損傷

1、關(guān)節(jié)鏡輔助修復(fù)重建膝十字韌帶合并后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)或后外側(cè)結(jié)構(gòu)的臨床研究 蚌埠市第三醫(yī)院戴永立1沐風(fēng)書(shū)苑i研究背景運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展2沐風(fēng)書(shū)苑i隨著全民體育運(yùn)動(dòng)的普及與發(fā)展，運(yùn)動(dòng)損傷預(yù)防和治療已成為廣大骨科醫(yī)生面臨的重要課題；車禍、工傷等導(dǎo)致的嚴(yán)重多韌帶損傷的修復(fù)重建更是巨大挑戰(zhàn)；3沐風(fēng)書(shū)苑i運(yùn)動(dòng)損傷與創(chuàng)傷4沐風(fēng)書(shū)苑i關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展當(dāng)前，關(guān)節(jié)鏡外科作為微創(chuàng)外科的重要方面發(fā)展迅猛；膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為關(guān)節(jié)鏡外科的重要內(nèi)容技術(shù)已經(jīng)成熟；韌帶重建的固定方式和材料的研究與應(yīng)用已取得可喜的臨床結(jié)果；關(guān)節(jié)鏡輔助修復(fù)重建膝部韌帶的技術(shù)已從單一韌帶發(fā)展為多韌帶修復(fù)重建；5沐風(fēng)書(shū)苑i傳統(tǒng)的治療方法均難以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周

2、圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)而處現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；目前，膝關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合損傷的治療仍存在爭(zhēng)議。6沐風(fēng)書(shū)苑i國(guó)外進(jìn)展7沐風(fēng)書(shū)苑iFanelli GC Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Danville,Pennsylvania.1 Arthroscopically assisted combined posterior cruciate ligament/posterior lateral complex reconstruction. Fanelli GC, Giannotti BF, Edson CJ. Arthroscopy. 1

3、996 Oct;12(5):521-30.2 Treatment of combined anterior cruciate ligament-posterior cruciate ligament-lateral side injuries of the knee. Fanelli GC.2000 Clin Sports Med. 2000 Jul;19(3):493-502. Review3 Evaluation and treatment of the multiple ligament injured knee. Fanelli GC.Arthroscopy. 2003 Dec;19

4、Suppl 1:30-7. 8沐風(fēng)書(shū)苑iFanelli GC Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Danville,Pennsylvania.4 The multiple-ligament injured knee: evaluation, treatment, and results. Fanelli GC, Orcutt DR, Edson CJ Arthroscopy. 2005 Apr;21(4):471-86. Review.5 Treatment of combined anterior crucia

5、te-posterior cruciate ligament-medial-lateral side knee injuries. Fanelli GC, Edson CJ, Orcutt DR, Harris JD, Zijerdi D. J Knee Surg. 2005 Jul;18(3):240-8. Review. No abstract available. 6 Diagnosis and management of knee dislocations. Peskun CJ, Levy BA, Fanelli GC, Stannard JP, Stuart MJ, MacDonal

6、d PB, Marx RG, Boyd JL, Whelan DB. Phys Sportsmed. 2010 Dec;38(4):101-11. Review9沐風(fēng)書(shū)苑iFanelli GC Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Danville,Pennsylvania.7 Combined PCL-ACL lateral and medial side injuries: treatment and results.Fanelli GC, Beck JD, Edson CJ.Sports Med Arthro

7、sc.2011 Jun;19(2):120-30.8 Rehabilitation after multiple-ligament reconstruction of the knee.Edson CJ, Fanelli GC, Beck JD.Sports Med Arthrosc. 2011 Jun;19(2):162-6. Review.9 Management of complex knee ligament injuries.Fanelli GC, Stannard JP, Stuart MJ, Macdonald PB, Marx RG, Whelan DB, Boyd JL, L

8、evy BA.Instr Course Lect. 2011;60:523-35.Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Danville, Pennsylvania.10沐風(fēng)書(shū)苑i多韌帶重建技術(shù)國(guó)內(nèi)進(jìn)展后十字韌帶合并后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷的關(guān)節(jié)鏡下重建王鋒 趙金忠 皇甫小橋 ，中華骨科雜志 2009 年29卷06期 全關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)后外復(fù)合體重建張輝 馮華 洪雷 ，中華骨科雜志2011,31(5)11沐風(fēng)書(shū)苑i多韌帶重建技術(shù)國(guó)內(nèi)進(jìn)展膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性多發(fā)韌帶損傷中后外復(fù)合體重建的臨床療效 張輝 馮華 洪雷 ，中華創(chuàng)傷骨科雜志

9、 2010 年12卷04期膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的修復(fù)與重建皇甫小橋 趙金忠 ； 中華骨科雜志 2011 年31卷02期 12沐風(fēng)書(shū)苑i手術(shù)方式的選擇韌帶修補(bǔ) 附著點(diǎn)骨塊撕脫復(fù)位固定后功能恢復(fù)良好 韌帶體部斷裂修補(bǔ)后能愈合但韌帶松弛 已基本放棄，有待進(jìn)一步研究尋找有效的修補(bǔ)方法韌帶重建術(shù)13沐風(fēng)書(shū)苑i手術(shù)方式的選擇切開(kāi)手術(shù) 手術(shù)創(chuàng)傷大 術(shù)后恢復(fù)慢 并發(fā)癥多關(guān)節(jié)粘連，活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)鏡下手術(shù) 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少 技術(shù)要求高 需要特殊器械14沐風(fēng)書(shū)苑i手術(shù)方式的選擇單束重建 技術(shù)成熟，療效確切 手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，容易掌握 費(fèi)用低 相當(dāng)于重建前內(nèi)側(cè)束，抗旋轉(zhuǎn)差雙束重建 解剖重建，理論上療效好15沐風(fēng)書(shū)苑i

10、解剖與生物力學(xué)大體解剖韌帶解剖16沐風(fēng)書(shū)苑i大體解剖17沐風(fēng)書(shū)苑i大體解剖18沐風(fēng)書(shū)苑i韌帶解剖PCL起自：髁間凹部位的股骨內(nèi)髁PCL止點(diǎn)：脛骨近端后側(cè)面、脛骨內(nèi)外髁后緣當(dāng)中凹陷處，距離脛骨后方的關(guān)節(jié)面約1CM損傷機(jī)制:一般由于過(guò)度伸膝或者屈膝時(shí)前方的暴力引起.19沐風(fēng)書(shū)苑i韌帶解剖前十字韌帶(anterior cruciate ligament ACL) ：前內(nèi)束、后外束。后十字韌帶(posterior cruciate ligament PCL)：前外束、后內(nèi)束。后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(posteromedial complex PMC) ：MCL、后斜韌帶、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(post

11、erlateral complex PLC) ：PCL、摑腓韌帶、摑肌腱。20沐風(fēng)書(shū)苑i生物力學(xué)靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)各組韌帶的作用21沐風(fēng)書(shū)苑i生物力學(xué)前十字韌帶:阻止脛骨向前移位；限制脛骨內(nèi)旋。 后十字韌帶:阻止脛骨向后移位；限制脛骨內(nèi)旋。 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu):限制外翻；后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu):限制內(nèi)翻；限制外旋。22沐風(fēng)書(shū)苑i ACL: Function ACL: Function前內(nèi)束：限制脛骨前移后外束：限制脛骨內(nèi)旋AM 前內(nèi)束：屈曲時(shí)緊張PL 后外束：伸直時(shí)緊張23沐風(fēng)書(shū)苑i損傷機(jī)制ACL: 損傷機(jī)制PCL損傷機(jī)制多韌帶損傷機(jī)制24沐風(fēng)書(shū)苑iACL: 損傷機(jī)制減速運(yùn)動(dòng)扭轉(zhuǎn)過(guò)伸25

12、沐風(fēng)書(shū)苑iPCL損傷機(jī)制損傷機(jī)制:一般由于過(guò)度伸膝或者屈膝時(shí)前方的暴力引起26沐風(fēng)書(shū)苑i損傷類型膝關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合損傷常見(jiàn)類型為膝十字韌帶合并后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)或后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，如ACL合并PMC、PCL合并PLC。 膝關(guān)節(jié)脫位作為一種嚴(yán)重的韌帶復(fù)合損傷一般傷及四組韌帶中三組以上。27沐風(fēng)書(shū)苑i臨床表現(xiàn)和診斷臨床特點(diǎn)診斷要點(diǎn)28沐風(fēng)書(shū)苑i臨床特點(diǎn)損傷機(jī)制疼痛關(guān)節(jié)不穩(wěn)典型陽(yáng)性體征MRI關(guān)節(jié)鏡29沐風(fēng)書(shū)苑i診斷要點(diǎn)傷史癥狀體征影像 MRI關(guān)節(jié)鏡檢查30沐風(fēng)書(shū)苑iADT anterior drawer testLCT Lanchaman test31沐風(fēng)書(shū)苑i影像學(xué)檢查: 平片MRICT32沐風(fēng)書(shū)苑i33沐

13、風(fēng)書(shū)苑i修復(fù)重建原則急診或早期處理血管、神經(jīng)損傷手術(shù)時(shí)機(jī)：依據(jù)血管、神經(jīng)及骨折、脫位情況。修復(fù)重建次序:先行PMC PLC采用小切口修復(fù)重建,再作ACL和或 PCL關(guān)節(jié)鏡下重建；具體方法 ：ACL PCL關(guān)節(jié)鏡下重建； PMC PLC采用小切口修復(fù)重建。34沐風(fēng)書(shū)苑i手術(shù)技術(shù)器械與材料重建策略技術(shù)要點(diǎn)術(shù)后康復(fù)35沐風(fēng)書(shū)苑i器械與材料36沐風(fēng)書(shū)苑i理想的移植物易獲取取材點(diǎn)無(wú)并發(fā)癥解剖重建愈合迅速迅速的組織替代37沐風(fēng)書(shū)苑i自體材料 骨-髕腱-骨(B-PT-B) 半腱肌、股薄肌腱 管狀闊筋膜 跟腱-跟骨瓣 股四頭肌肌腱髕骨瓣同種異體移植物人工韌帶 Xenotech、 Gore-Tex、Stryke

14、r Dacron、Leeds-Keio38沐風(fēng)書(shū)苑i取腱HT脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5CM、遠(yuǎn)側(cè)0.5CM,向遠(yuǎn)側(cè)做一個(gè)2-3CM的縱形切口顯露鵝足探及肌腱,向近側(cè)游離肌腱與肌腱腹交界處用肌腱剝離器切去肌腱39沐風(fēng)書(shū)苑i取腱示意圖40沐風(fēng)書(shū)苑i固 定 方 式 EndoButton 固定鈕扣 BioRCI 可吸收固定螺釘 BioRCI HA 羥基磷灰涂層可吸收固定螺釘 SpikeWasher 帶齒墊圈 Staple 固定錨釘SoftSilk 鈦金屬界面螺釘41沐風(fēng)書(shū)苑i固定方式 懸吊固定VS界面螺釘金屬螺釘，可吸收螺釘42沐風(fēng)書(shū)苑i技術(shù)要點(diǎn)PMCPLCACLPCL43沐風(fēng)書(shū)苑i后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(PMC)重

15、建依據(jù)損傷部位采用修補(bǔ)或twinfix加強(qiáng)修復(fù)，陳舊損傷無(wú)法修補(bǔ)者行自體或同種異體肌腱重建。（可吸收螺釘固定）44沐風(fēng)書(shū)苑i后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(PLC) 重建依據(jù)不同的損傷類型和程度采用相應(yīng)的修復(fù)重建方法。(采用Fanelli 分型)Fanelli A 單純重建摑肌腱或摑肌腱聯(lián)合摑腓韌帶重建。Fanelli B 摑肌腱聯(lián)合摑腓韌帶重建。Fanelli C 重建摑肌腱、摑腓韌帶和外側(cè)副韌帶。45沐風(fēng)書(shū)苑i后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(PLC) 重建46沐風(fēng)書(shū)苑i前十字韌帶(ACL) 麻醉 常規(guī)采用腰硬聯(lián)合麻醉。體位 仰臥位。入路 標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入路。47沐風(fēng)書(shū)苑i步 驟關(guān)節(jié)鏡檢查移植物切取和處理ACL重建骨道設(shè)計(jì)及移

16、植物固定再次鏡檢觀察重建的ACL 有無(wú)撞擊，行前抽屜和Lachman 試驗(yàn), 檢查ACL的穩(wěn)定性。48沐風(fēng)書(shū)苑iACL重建49沐風(fēng)書(shū)苑iPCL麻醉、體位、入路 同ACL重建。步驟：脛骨骨道內(nèi)口在脛骨關(guān)節(jié)面下1 cm，中線外側(cè)，隧道與脛骨軸成45。股骨骨道內(nèi)口在髁間窩內(nèi)側(cè)壁上方(左膝10點(diǎn)位，右膝2 點(diǎn)位)，距軟骨緣10mm。術(shù)畢鏡檢觀察重建的PCL 有無(wú)撞擊，行后抽屜試驗(yàn), 檢查PCL的穩(wěn)定性。其余步驟同ACL重建。50沐風(fēng)書(shū)苑i51沐風(fēng)書(shū)苑i術(shù)后康復(fù)術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)而循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，第二天CPM機(jī)上被動(dòng)鍛煉1周并間歇進(jìn)行股四肌鍛煉；26周非負(fù)重關(guān)節(jié)下關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉；612周

17、部分負(fù)重鍛煉；12周負(fù)重。52沐風(fēng)書(shū)苑i療效分析X線片IKDC KNEE FORM （International Knee Documentation Committee） 1999膝關(guān)節(jié)韌帶評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分12周觀察評(píng)價(jià)。53沐風(fēng)書(shū)苑i結(jié)果分析膝關(guān)節(jié)評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。54沐風(fēng)書(shū)苑i項(xiàng)目創(chuàng)新點(diǎn)將膝關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合損傷的各種類型涵蓋其中，并依據(jù)不同損傷類型采用恰當(dāng)?shù)男迯?fù)重建方法；將膝關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合損傷治療的微創(chuàng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化相結(jié)合。55沐風(fēng)書(shū)苑i省科學(xué)技術(shù)情報(bào)所查新的結(jié)論認(rèn)為：安徽省內(nèi)尚未見(jiàn)有關(guān)節(jié)鏡輔助修復(fù)重建膝十字韌帶合并后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)或后外側(cè)結(jié)構(gòu)的臨床研究的文獻(xiàn)報(bào)道。56沐風(fēng)書(shū)苑i項(xiàng)

18、目應(yīng)用范圍 該項(xiàng)技術(shù)主要應(yīng)用于由于工傷、車禍傷和運(yùn)動(dòng)損傷等所致的膝關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合損傷的病例。 57沐風(fēng)書(shū)苑i項(xiàng)目應(yīng)用前景我院開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用比較早，病例多，臨床資料收集完整。關(guān)節(jié)鏡輔助修復(fù)重建膝十字韌帶合并后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)或后外側(cè)結(jié)構(gòu)臨床療效滿意，值得推廣，因此應(yīng)用前景廣闊，此項(xiàng)工作的開(kāi)展將會(huì)取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 58沐風(fēng)書(shū)苑i項(xiàng)目現(xiàn)有條件蚌埠市中心醫(yī)院骨科創(chuàng)建于1962年，是蚌埠市臨床重點(diǎn)學(xué)科。分設(shè)5個(gè)專業(yè)組：人工關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)?。ê汗强疲W(xué)組；脊柱外科學(xué)組；創(chuàng)傷外科學(xué)組；骨腫瘤學(xué)組；手外科、顯微外科與周圍神經(jīng)損傷學(xué)組?，F(xiàn)有各級(jí)醫(yī)師18人，正、副主任醫(yī)師9人，碩士生導(dǎo)師1名，主治醫(yī)師8人，其中碩士研究生6人。床位106張，每年收治住院患者2500余人次，手術(shù)約2000余人次。59沐風(fēng)書(shū)苑i我科在安徽省較早開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，已熟練掌握鏡下各種操作技術(shù)。本研究所需人員配置和技術(shù)要求完全具備。我院引進(jìn)先進(jìn)的關(guān)節(jié)鏡工作系統(tǒng)。我科已開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)十字韌帶重建手術(shù)，并取得良好的臨床結(jié)果。60沐風(fēng)書(shū)苑i已開(kāi)展韌帶重建技術(shù)ACLACL+MCLPCLPCL