眩暈治療中常用藥物定稿版

1、眩暈治療中常用藥物精編WORD版A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8 第二節(jié)?眩暈治療中常用藥物+ TOC o 1-5 h z 一、前庭抑制劑+表4-2改善眩暈癥狀的常見藥物+藥品名常用劑量（P。）鎮(zhèn)靜效應(yīng)其他給藥途+徑茶苯海明rectal, im, iv苯海拉明im, iv美其敏異丙嗪rectal, im, iv東食若堿po, sc, iv麻黃素?2550mg q6him25 5（）mgq6h1.抗組胺類藥物12.525mg q812h該類藥物主要通過阻斷H受體，抑制前庭神25mg q6h經(jīng)元及腦干嘔吐中樞，具有抗眩暈和止吐療效,同時可以協(xié)同抗膽堿藥物中樞效應(yīng)。副作

2、用主 0.3-0.5mg （經(jīng)皮）要是鎮(zhèn)靜，服藥期間應(yīng)避免機(jī)械操作。有時也25mgq6h?+可出現(xiàn)類似抗膽堿藥物的口干、視物模糊等副 作用。.抗膽堿類藥物該類藥物可以通過中樞抗膽堿作用抑制前庭系 統(tǒng)活動，減輕眩暈癥狀。副作用主要是副交感 阻滯，出現(xiàn)口干、視物模糊、心悸等。對于老 年人，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，時止精神癥狀以及尿儲留 的發(fā)生。.吩噫嗪類藥物該類藥物最主要效應(yīng)為止吐。如氯丙嗪等有強(qiáng) 效止吐作用，但對眩暈療效甚微。副作用主要 是嗜睡、體位性低血壓及錐體外系副作用。.安定類藥物安定類藥物如地西泮、羅拉西泮等可緩解患者 急性發(fā)作期焦慮、恐懼情緒，并有協(xié)同的抗眩 旱效果。羥嗪作為兼有抗組胺和止吐作用的

3、安 定類藥物，推薦劑量為2550mg vid。該類藥物主要通過改善內(nèi)耳和（或）腦組織的血 供來緩解眩暈癥狀。常用藥物包括倍他司丁、 氟桂利嗪、尼莫地平、銀杏葉制劑等。倍他司?。╬-Histinc）,為組胺衍生物。有強(qiáng) 烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳 微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量;可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血 管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的循環(huán)，消除內(nèi) 耳水腫；可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用。 控制內(nèi)耳性眩暈效果較好。鹽酸氟桂利嗪:選擇性CQ+通道阻滯劑，可 阻滯在缺氧條件下CQ+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；可 抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透 性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動 脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)

4、。對中樞及周圍性 眩暈均有效,10mg （65歲以下），5mg （65歲 以上），qn,應(yīng)在控制癥狀后及時停藥，初次 療程常小于2個月。治療慢性眩暈癥1個月 或急性眩暈癥2個月后，癥狀仍未見改善，則 應(yīng)停藥。二、血管擴(kuò)張劑和改善腦功能藥物第三節(jié)眩暈治療概述一急性期治療（一）急性期的一般治療注意時止摔倒、跌傷。安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激。（3）低鹽飲食。可低流量吸氧。（5）適量控制水和鹽的攝入，以減輕內(nèi)耳迷路水 腫。（二）急性期藥物對癥治療擴(kuò)血管：山食若堿、阿托品、倍他司丁。鎮(zhèn)靜：可早期適量應(yīng)用（前3天），如魯米 那、非那根。止吐：胃復(fù)安、嗎丁琳。脫水：早期限制進(jìn)水量，可臨時應(yīng)用甘露醇 1

5、25” 250ml o有焦慮和抑郁等癥狀的患者行心理治療，需進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補(bǔ)液。二、間歇期治療40%的患者通過改變生活習(xí)慣可控制癥狀，40%藥物治療可有效控制,20%藥物治療無效，需手術(shù)治療。（一）一般治療避免水鹽過量，忌煙酒，舒緩壓力、改善睡 眠。病因治療：病因明確者積極根治。（二）藥物治療原則擴(kuò)血管：鈣離子拮抗劑、al受體拮抗劑、 山食若堿、組胺受體拮抗劑等。硫通微循環(huán)：東菱迪芙、凱時、維腦路通等。要時予藥物治療。可促進(jìn)前庭中樞代償。藥物選擇有倍他司丁、促進(jìn)前庭代償：可通過促進(jìn)鄰近神經(jīng)元恢 復(fù)，復(fù)蘇休眠神經(jīng)元，提高神經(jīng)元敏感性；還鈣離子拮抗劑、銀杏葉制劑

6、、其他中藥等。用 藥時間常需36月。(三)特殊治療手法復(fù)位適用于良性發(fā)作性位置性眩暈。高壓氧適用于突發(fā)性耳聾、梅尼埃病。耳道壓力治療適用于梅尼埃病。(四)手術(shù)治療適用于保守治療無效的致殘性前庭性眩暈。據(jù) 部位不同手術(shù)分為：外淋巴、內(nèi)淋巴和前庭神 經(jīng)手術(shù)。.外淋巴疾病首先考慮保守治療：包括臥床休息,，患耳朝,頭部抬高3040 ,內(nèi)科對癥治療。如上述治療3周無效需手術(shù)探查，痿口修補(bǔ)。早期修補(bǔ)痿口可控制眩暈并恢復(fù)聽力。.內(nèi)淋巴與前庭神經(jīng)手術(shù)適應(yīng)證：良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)和梅尼手術(shù)指征：經(jīng)保守治療1年以上無效，癥狀嚴(yán) 重影響病人的工作生活，可選擇手術(shù)治療。(1)傳統(tǒng)的手術(shù)方法前庭神經(jīng)切除術(shù):

7、可出現(xiàn)中、后顱窩手術(shù)的并 發(fā)癥。迷路破壞術(shù)：可導(dǎo)致聽力完全喪失；后壺腹神 經(jīng)切斷術(shù)易并發(fā)感音神經(jīng)性聾。(2) BPPV 治療后半規(guī)管阻塞術(shù)治療BPPV:術(shù)后用廣譜抗生 素及類固醇激素，以控制漿液性迷路炎。多數(shù) 病例眩暈立即減輕或消失，效果良好。后半規(guī)管阻塞術(shù)改進(jìn)，采用CO2激光阻塞， 其優(yōu)點(diǎn)為有效阻塞膜性半規(guī)管，而很少損害膜 性半規(guī)管壁引起內(nèi)淋巴液外漏，對膜性半規(guī)管 的阻塞作用很象自身血液凝固栓塞的過程，避 免了在骨性半規(guī)管管腔內(nèi)進(jìn)行機(jī)械地阻塞。埃病。方法。已有用微波技術(shù)行后半規(guī)管阻塞術(shù)治療BPPV 的動物試驗，效果良好，可能是一很好的改進(jìn)（3）梅尼埃病治療化學(xué)性迷路切除術(shù)：慶大霉素（鏈霉素）

8、鼓室（圓約5%梅尼埃病患者需手術(shù)治疔。據(jù)具體情況選擇保守或破壞手術(shù)。首選內(nèi)淋 巴囊手術(shù)，前庭破壞性手術(shù)不適于高空或機(jī)器 旁工作者及年老體弱者；對仍有一定應(yīng)用聽 力、語言感受閾及語言辨別率保存，對側(cè)耳 有潛在病變者應(yīng)選擇保存聽力手術(shù)；因?qū)?cè)耳 聽力差及前庭功能減退，患耳行破壞手術(shù)，前 庭功能代償較難。雙側(cè)梅尼埃病，以淋巴衰減 壓手術(shù)為首選。保守性手術(shù)蝸球囊切開術(shù)：將內(nèi)淋巴液分流至外淋巴腔 隙。內(nèi)淋巴奏手術(shù)：內(nèi)淋巴衰減壓-乳突分流術(shù)、 內(nèi)淋巴囊減壓-蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)。破壞性手術(shù)特發(fā)性內(nèi)淋巴積水及遲發(fā)性內(nèi)淋巴積水患者， 經(jīng)保守手術(shù)無效，可手術(shù)破壞前庭神經(jīng)功能， 窗）灌注：患者眩暈多能控制，且聽力不變

9、。鏈零素迷路灌注術(shù)：85%90%患者眩暈控 制，聽力減退發(fā)生率高于30%。迷路切除術(shù)：適用于致殘性眩暈有重度耳聾、 耳鳴者，對側(cè)耳功能正常，無潛在病變?？尚?經(jīng)外耳道迷路切除術(shù)或經(jīng)迷路前庭神經(jīng)切斷 術(shù)。前庭神經(jīng)切斷術(shù)：適用于梅尼埃病及其他周圍 性前庭神經(jīng)疾病患者的患致殘性眩暈，而應(yīng)用 聽力保存者。良性發(fā)作性位置性眩暈也可行后壺腹神經(jīng)選擇 性切斷術(shù)（五）康復(fù)治療解除眩暈癥狀。藥物治疔時手術(shù)使眩暈基本控制后，需選擇應(yīng) 用康復(fù)手段利于縮短眩暈代償期，包括被動運(yùn) 動促進(jìn)前庭代償；主動運(yùn)動促進(jìn)平衡功能恢 復(fù)。第四節(jié)常見疾病診治前庭神經(jīng)元炎是一個半自限性疾病，故藥物大的耳石受重力作用而移位，產(chǎn)生“拔塞效一

10、、前庭神經(jīng)元炎（一）臨床表現(xiàn)前庭神經(jīng)元炎在眩暈疾病中占7.1%。各年齡 段均可受累，3050歲為高發(fā)年齡，四季均可發(fā) 病，秋冬多見。目前病因不明，約50%60% 患者起病前有上呼吸道感染，故多數(shù)學(xué)者認(rèn) 為與病毒感染或其所致變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。常突發(fā) 起?。珊蟀胍箷炐眩?，劇烈眩暈，持續(xù)存 在，常伴有惡心、嘔吐。眩暈因頭轉(zhuǎn)動（特別 是頭向病側(cè)傾倒）及體位改變加重。開始幾 天常伴平衡障礙而臥床不起（多臥于健側(cè)）。 無耳聾。癥狀一般持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天后逐漸減 輕，一般24周左右緩解。常伴自發(fā)性眼 震，多為水平性眼震，慢相向患側(cè)，一般數(shù)天 后可消失。前庭功能測定提示單側(cè)前庭功能障 礙，閉目難立征常陽性，直線行

11、走偏斜，誤指 試驗偏向患側(cè)。（二）治療 治療的主要目的是控制眩暈癥狀。表42所 列前庭抑制劑有效，可加快癥狀緩解。對于嚴(yán) 重眩暈伴有平衡障礙或者反復(fù)嘔吐的患者， 可收住院加強(qiáng)支持治療。大多數(shù)病人在眩暈以 及嘔吐等癥狀緩解之后即可停止用藥。某種藥 物治疔效果不明顯的情況下可更換另一種藥 物，亦可聯(lián)合用藥。激素：為縮短病程，減 輕臨床癥狀，可應(yīng)用激素治療。地塞米松 10mg,靜滴，57天后減量?？祻?fù)治療見第三 節(jié)，有利于縮短眩暈代償期。二、良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）（一）臨床表現(xiàn)良性發(fā)作性位置性眩暈是臨床中最常見的周 圍性眩暈,約占所有眩暈疾病的25%。Epley 提出“半規(guī)管耳石癥”學(xué)說已

12、得到大多數(shù)學(xué)者 的認(rèn)可。認(rèn)為橢圓衰變性的耳石懸浮于半規(guī) 管內(nèi)淋巴液中，頭位的改變使內(nèi)淋巴液中比重 應(yīng)”，使壺腹崎被率引移位，刺激前庭神經(jīng)出 現(xiàn)眩暈和眼霹。根據(jù)受累半規(guī)管的不同，可 將BPPV分為后、前、水平半規(guī)管BPPV。其 中后半規(guī)管受累最常見，可占80-90%;前半 規(guī)管受累罕見，文獻(xiàn)報道僅占2%。該病平均患病年齡50歲，男女比例1:2。眩暈 與患者體位改變密切相關(guān)，特別頭位改變，如 坐起、躺下、床上翻身及低頭抬頭等?；颊呦?歡保持某個體位，因為該體位不會誘發(fā)眩 暈。眩暈持續(xù)幾秒至數(shù)十秒鐘，一般不超過1 分鐘。大多數(shù)眩暈，頭位改變均可加重癥狀， 但BPPV眩暈僅發(fā)生相應(yīng)頭位改變時，發(fā)作 間

13、歇期并無眩暈，但頭昏可持續(xù)。病程多變， 癥狀持續(xù)數(shù)天至數(shù)周不等，40%患者可在數(shù)月 或數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)，少數(shù)患者可更長時間。無聽力 改變。體位改變引起眩暈需與體位性低血壓 鑒別。（二）診斷診斷主要依靠特征性病史，位置性眼震誘發(fā)試 驗陽性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常及變溫試驗前庭功 能正常。.位置性眼球震顫誘發(fā)試驗對Bppv的診斷有重要的參考價值，但結(jié)果陰 性并不能排除Bppv的診斷，因為并非每一次 的頭位改變都會誘發(fā)眩暈和眼震。Nylon- Barany 試驗（亦稱為 Dix-Hallpikc 試驗）具體做法:將患者由坐位迅速改為臥位，保 持頭位向后仰30 ,通?？梢允够颊哳^掛于 床緣。重復(fù)以上手法使頭分別轉(zhuǎn)

14、向左右兩側(cè) 45 ,出現(xiàn)眩暈和快相向下（患耳）的旋轉(zhuǎn) 性眼震為陽性。試驗中頭轉(zhuǎn)向患側(cè)出現(xiàn)眼震。 該試驗陽性提示后半規(guī)管BPPVo（2）仰臥側(cè)頭位實驗：受檢者坐位迅速改為 平臥位，然后頭向左或右轉(zhuǎn)90 ,出現(xiàn)眩暈 和水平性眼震為陽性。該實驗陽性提示該側(cè)水 平半規(guī)管BPPVo復(fù)位法，在Epley手法復(fù)位兩天內(nèi)也不主張采.眼震的特點(diǎn)Bppv眼震與眩暈癥狀發(fā)作時相和程度高度一 致，另在潛伏期、時限、方向和疲勞性有自己 的特點(diǎn)，常為診斷提供重要依據(jù)。位置性：特 定頭位時出現(xiàn)；潛伏期：眼震和眩暈通常有 220秒的潛伏期；短暫性：眼震和眩暈一般 不超過1分鐘；疲勞性：反復(fù)誘發(fā)，癥狀可逐 漸減輕或消失(疲勞現(xiàn)

15、象)。水平或旋轉(zhuǎn)性眼震 常見，快相向患側(cè)。(五)治療藥物治療表42中列出的藥物對Bppv效果甚微。手法復(fù)位目前對BPPV首選手法復(fù)位，目的是將懸浮在 半規(guī)管中的耳石倒回橢圓囊內(nèi)。Epley手法復(fù)位：常用于后半規(guī)管BPPV,對部分前半規(guī)管BPPV亦有效。具體 手法見圖41: A患者坐于診療床上，B治疔 者迅速將其由坐位改為仰臥位，保持頭位向后 仰30 ,通常將患者頭掛于床緣，同時將頭 轉(zhuǎn)向患側(cè)約45。C改變頭位為向健側(cè)轉(zhuǎn) 45 o D將患者頭部連同軀體一起向健側(cè)轉(zhuǎn) 動，側(cè)臥使面部向地面。E迅速恢復(fù)坐位， 低頭位。每一體位維持時間為眼震完全消失時 間，如眼震不明顯，則維持30秒到1分鐘。Barbe

16、cue手法：多用于水平半規(guī)管 BPPV?；颊呷⊙雠P位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45。 軀體向健側(cè)轉(zhuǎn)90 ,頭位保持不動。頭再 向健側(cè)轉(zhuǎn)45 ,與軀體同位。頭再向健側(cè) 繼續(xù)轉(zhuǎn)45 ,使頭與仰臥位成135?；謴?fù) 坐位。每一體位維持時間同眼震完全消失時 間，如眼震不明顯，則維持30秒到1分鐘。Semont手法：用于后半規(guī)管-BPPV。現(xiàn) 已少用，這里就不再介紹。Brandt-Daroff手法：不主張首先采用該用。該手法主要被用為家庭鍛煉，適用于其他 手法無效患者。相對強(qiáng)度較大。具體方法見圖 42。每個體位重復(fù)5次。建議每天重復(fù)3次 連續(xù)兩周。手法復(fù)位對BPPV的療效明顯，據(jù)報道80%的 患者在第一次手法復(fù)位后眩暈

17、和眼震完全消 失。兩次及三次復(fù)位后有效率可達(dá)90%以上。 復(fù)位效果與臨床醫(yī)生對疾病的判斷與復(fù)位操作 有關(guān)。3.上述治療無效者可考慮手術(shù)治療（見本章第 三節(jié)）三、梅尼埃?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)該病病因與內(nèi)耳迷路積水有關(guān)，內(nèi)淋巴的生成 過多或者吸收受阻可導(dǎo)致內(nèi)淋巴壓力增高，內(nèi) 淋巴腔擴(kuò)大及內(nèi)耳末梢器缺氧變性。具體機(jī)制 尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與自主神經(jīng)功能失調(diào) 有關(guān)。發(fā)病高峰年齡在30-50歲。女性較男性多見。 典型癥狀包括患耳波動性感音性耳聾、耳鳴、 耳脹滿感。當(dāng)耳鳴、耳脹及耳聾加劇，會產(chǎn)生 短暫的眩暈發(fā)作，眩暈常較劇烈，持續(xù)數(shù)分 鐘到數(shù)小時不等。聽力下降早期為低頻感音神 經(jīng)性分。但并非所有患者都出現(xiàn)上述

18、癥狀。病 程呈反復(fù)復(fù)發(fā)緩解，發(fā)作間期眩暈完全消失， 病程早期急性發(fā)作后聽力可完全恢復(fù)正常。但隨著病程的發(fā)展，聽力損傷持續(xù)存在，并波 動性加重。在85%的患者中，本病只影響一 側(cè)耳。但另一側(cè)耳通常在36個月內(nèi)也受累， 自然病程中，60%患者會最終謖解。（二）甘油試驗Tumarkin危象：發(fā)作性傾倒是梅尼埃病另一表 現(xiàn)，患者伸肌無力，突然跌倒在地，無意識喪 失且?guī)缀趿⒓磸?fù)原，常在疾病進(jìn)程中無預(yù)兆地 發(fā)生。該危象出現(xiàn)在約7%左右梅尼埃病患者 中，可為最早出現(xiàn)的癥狀，更多出現(xiàn)于病程后 期。治療效果差，常需依靠外科手術(shù)。給梅尼埃病患者口服L2ml/kg （體重）甘油加 等量生理鹽水，服用后1小時，患者感

19、到耳 聾、耳鳴及耳脹滿感改善，在23小時內(nèi)達(dá)最 佳效果。3小時后，癥狀逐漸回復(fù)。副作用主 要為頭痛、惡心、嘔吐等，副作用出現(xiàn)高峰在 服甘油后1小時。國內(nèi)有報道：甘油試驗敏感 度僅為60.47%,特異度為82.65%,陽性預(yù)測 值為60.47%,陰性預(yù)測值為82.65%,準(zhǔn)確度 為 74.83% o有報道甘露醇試驗也可獲得同樣作用，且無惡 心、嘔吐等副作用。（三）治療在急性發(fā)作期應(yīng)予臥床休息，對嘔吐頻繁的患 者，注意水電解質(zhì)酸破平衡。可早期應(yīng)用適量 鎮(zhèn)靜劑如魯米那或非那根，必要時應(yīng)用止吐 劑，早期限制進(jìn)水量，甘露醇脫水。在慢性發(fā)作階段，舒緩壓力、改善睡眠，應(yīng) 堅持低鹽飲食（vl.Og/d）。使用

20、利尿劑，氫 氯噫嗪（25-50mg/d）,或乙酰均胺（500mg /d）,或氫氯噬嗪25mg+氨苯蝶咤血 管擴(kuò)張劑信他咤作為一種維持藥物，特別在早 期波動階段常有效，48mg, tido有焦慮等因 素存在時，加用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮）。懷疑 有免疫因素存在時，應(yīng)給予皮質(zhì)類固醇。避免 咖啡、酒精、煙草刺激。治療3個月后，若眩 暈完全控制，可終止治療。若有明顯改善，可再延長3個月。最初3個月治療失敗者，延 長治療也很少奏效。有報道部分患者對高壓氧 或耳道壓力治療有效。手術(shù)治療：5%左右患者保守治療1年以上無 效，癥狀嚴(yán)重影響患者的工作生活，可選擇手 術(shù)治療。術(shù)式應(yīng)根據(jù)聽力、癥狀嚴(yán)重程度、發(fā) 作頻率、生

21、理年齡和職業(yè)等來選擇（見本章第 三節(jié)）。四、外傷后眩暈也趨向正常。盡管有骨迷路保護(hù)，結(jié)構(gòu)精細(xì)的膜迷路仍易在 外傷中受損。約20%腦震蕩患者可有眩暈表 現(xiàn)。聽力測試顯示高頻聽力損失。ENG檢查 顯示自發(fā)性或位置性眼霹，前庭反應(yīng)降低，或 兩者都有。當(dāng)震蕩的影響好轉(zhuǎn)時，癥狀及體征外傷后眩暈可分為以下三類。外傷后幾天或幾周，患者隨著頭位改變，出現(xiàn)（二）外傷后的位置性眩暈與梅尼埃病、BPPV難以區(qū)別。痿管試驗陽性（一）急性外傷后眩暈急性腦外傷后出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐。主要是 由于突然一側(cè)前庭功能麻痹（迷路震蕩）引 起。部分病例可以伴發(fā)外耳道出血、鼓膜破裂 以及鼓室積血等頸骨骨折征象。但是許多急性 外傷后眩

22、暈不伴有頸骨骨折。.癥狀眩暈呈持續(xù)性，自發(fā)性眼震快相向健側(cè)，多數(shù) 病人伴平衡障礙，易向患側(cè)傾倒。癥狀在頭部 快速運(yùn)動及患耳向下轉(zhuǎn)動時加重。.治療表4-2中列出的前庭抑制類藥對改善癥狀有 一定的療效。急性期東食若堿首選。氯苯甲嗪 和茶苯酚胺可較長時間應(yīng)用。癥狀通常在幾天 內(nèi)可以自行改善，之后幾周內(nèi)可逐漸恢復(fù)。大 多數(shù)患者13個月可完全恢復(fù)。反復(fù)發(fā)作的短暫眩暈癥狀。這種眩暈多數(shù)在2 個月內(nèi)自行緩解，幾乎均在外傷后2年內(nèi)完全 消失。（三）外淋巴痿外傷可以引起圓窗和（或）橢圓窗撕裂導(dǎo)致外 淋巴痿，使中耳壓力改變直接刺激內(nèi)耳。.癥狀患者表現(xiàn)為間斷性眩暈或位置性眩暈，可伴有 波動性的感音性神經(jīng)性耳聾。大多

23、數(shù)患者在高 度改變時（如在電梯里快速升降），或做會誘 發(fā)Valsalva手法的動作（如彎腰、負(fù)重）時癥 狀加重。有些患者暴露于較響聲音時出現(xiàn)眩暈 （Tulli。現(xiàn)象）。應(yīng)變力、噴嚏、咳嗽、潛水等壓力改變也是外淋巴痿潛在的病因。.診斷外淋巴痿的主要診斷依據(jù)為外傷后出現(xiàn)前庭功 能及聽力改變。其癥狀和體征變異較大，有時有助于診斷，但痿管試驗陰性不能排除痿管存o痿管試驗：當(dāng)存在痿管時，正壓力對外耳道刺 激可引起眼震，快相向患耳，而負(fù)壓引起眼震 快相偏離患耳。例如：當(dāng)痿管存在于右耳時， 右耳正壓刺激眼震方向向右，負(fù)壓眼震方向向 左。眼震同時可伴眩暈。眼震存在是試驗最重 要的依據(jù)。如果患者僅存在眩暈而無眼

24、震，可 冷水刺激試驗。.治療外淋巴痿通?？勺杂Y狀隨之緩解。外科鼓 室探查術(shù)可發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)圓窗和橢圓窗的痿口， 但只推薦在難治且高度懷疑外淋巴痿病例中應(yīng) 用。外科手術(shù)對改善前庭功能效果較改善聽力 佳。五、迷路炎中耳和乳突炎癥，如慢性中耳炎，其產(chǎn)生毒 素可導(dǎo)致耳蝸或/和前庭系統(tǒng)炎癥。起病一般 較隱匿，但若感染得不到控制，病情會逐漸惡 化，一般不會自愈。直接迷路細(xì)菌感染可以 出現(xiàn)在細(xì)菌性腦膜炎或中耳和內(nèi)耳膜性分隔結(jié) 構(gòu)破壞的患者中。突發(fā)眩暈，惡心，嘔吐，聽 力喪失，頭痛，耳痛及發(fā)熱是常見臨床表現(xiàn)。 化膿性迷路炎是嚴(yán)重而預(yù)后不良急癥，早期 診斷和抗生素合理應(yīng)用是治療關(guān)鍵。病毒性迷路炎前庭功能障礙可以

25、出現(xiàn)在包括流感，風(fēng)疹，單 純皰疹，麻疹，流行性腮腺炎，EB病毒等常 見病毒感染之后。大多數(shù)患者可以自愈，不遺 留永久的聽力或平衡障礙。六、缺血性疾病細(xì)菌性迷路炎響到腦干前庭神經(jīng)核、橋腦小腦腳、小腦等相缺血性病變是50歲以上中老年人及糖尿病、 高血壓、高脂血癥患者眩暈主要原因之一。影性眼肌麻痹、垂直眼震及中樞性眼震。這都提關(guān)區(qū)域的缺血病變均可引起眩暈，相關(guān)綜合征 詳見腦血管病變相應(yīng)章節(jié)。（一）短暫性腦干缺血.癥狀眩暈和平衡障礙是椎基底動脈病變和短暫性 腦干缺血發(fā)作的主要臨床表現(xiàn)。盡管如此，很 少短暫性腦干缺血患者僅有眩暈表現(xiàn)。所以通 常把反復(fù)發(fā)作的眩暈均歸結(jié)為椎基底動脈供 血不足是不合理的。除非

26、有腦干缺血其它證 據(jù)，如復(fù)視，構(gòu)音障礙，面部和肢體麻木，共 濟(jì)失調(diào)，偏癱，Homer征，偏盲等?？傊?， 反復(fù)發(fā)作的眩暈而沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和 體征，絕大多數(shù)為外周性眩暈。不穩(wěn)感和視物模糊均可發(fā)生在前庭神經(jīng)元炎或 腦干性眩暈，故定位價值不大。腦干缺血很少 伴有急性聽力下降，偶見于小腦前下動脈閉 塞，該動脈通過內(nèi)聽動脈供應(yīng)內(nèi)耳。.診斷依據(jù)運(yùn)動障礙：單側(cè)、雙側(cè)面部肌肉無力或行動 笨拙。感覺障礙：單側(cè)或雙側(cè)感覺缺失或感覺異 常。一側(cè)或雙側(cè)視野缺損，視物模糊，復(fù)視，垂 直眼震或中樞性方向可變的眼震。平衡障礙、眩暈、不穩(wěn)定感或共濟(jì)失調(diào)，吞 咽困難或構(gòu)音障礙。意識喪失。突然起病，癥狀一般持續(xù)275分鐘，2

27、4小 時內(nèi)緩解，不遺留神經(jīng)缺失。.鑒別診斷臨床中短暫性腦干缺血與其他原因?qū)е卵?的良性疾病（如前庭神經(jīng)元炎）相鑒別尤為重 要，可早期進(jìn)行干預(yù)，時止其發(fā)展為嚴(yán)重腦干 梗塞。短暫性腦干缺血在發(fā)作間期無殘留神 經(jīng)系統(tǒng)體征。但發(fā)作期仔細(xì)體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn) 細(xì)微神經(jīng)系統(tǒng)體征，如輕度Homer征、核間 示病變部位位于腦干，而并非外周的前庭器 官。腦干缺血患者亦可有位置性眼震，Nylcn- Barany手法有助區(qū)分外周性位置性眩暈（如 Bppv） o 詳見表 41。治療參見腦血管章節(jié)。（二）小腦梗塞或出血.臨床表現(xiàn)小腦后下動脈支配區(qū)域的急性小腦梗塞或出 血可導(dǎo)致嚴(yán)重眩暈和平衡障礙，易與急性前庭 神經(jīng)元炎混淆

28、。如病變僅涉及小腦半球，可沒 有延髓背外側(cè)受累的其他體征，如構(gòu)音障 礙，Homer征，面癱，麻木等。小腦前下動 脈支配區(qū)域梗塞常引起步態(tài)不穩(wěn)和肢體共濟(jì)失 調(diào)，一般無明顯眩暈。.診斷步態(tài)不穩(wěn)，易向患側(cè)傾倒，均可發(fā)生在小腦病 變或外周前庭病變患者，故不能作為診斷依 據(jù)。中樞性眼震及偏側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)為臨床診斷提供線索。頭顱CT對小腦梗塞，特別是早 期病人診斷意義不大，但可發(fā)現(xiàn)小腦出血。頭 顱MRI較之更有診斷價值。.病程小腦部位梗塞和出血一般范圍較小，預(yù)后較 好?；颊甙Y狀可逐漸改善，僅遺留輕微后遺 癥。然而，較大范圍梗死或血腫以及所致的水 腫可壓迫腦干和第四腦室導(dǎo)致嚴(yán)重后果。通常 需及時脫水治療、必

29、要時外科減壓手術(shù)，故早 期診斷和急性期嚴(yán)密監(jiān)測尤為重要。（三）迷路卒中（突發(fā)性耳聾）.臨床表現(xiàn)常見于內(nèi)聽動脈血栓形成，也可由內(nèi)聽動脈痙 攣、栓塞或出血所致。表現(xiàn)為急性發(fā)作性眩暈、耳鳴、聽力下降， 伴有惡心、嘔吐，面色蒼白，呈典型的周圍性 眩暈。開始幾天常伴平衡障礙而臥床不起。多 伴自發(fā)性眼震，呈水平性眼震，慢相向患側(cè)，一般數(shù)天后可消失。眩暈癥狀一般持續(xù)數(shù) 小時到數(shù)天后逐漸減輕，2-4周左右緩解。耳 鳴、耳聾則盡管有改善但往往持續(xù)較長時間， 甚至不可逆。閉目難立征常陽性，前庭功能測 定提示單側(cè)前庭功能障礙。電測聽提示高頻感 音神經(jīng)性耳聾（與美尼爾氏病鑒別），余神 經(jīng)系統(tǒng)體檢陰性。.治療除表42藥

30、物對癥治療外，部分作者報道早 期大劑量激素沖擊治療有一定療效，一般選擇 地塞米松，劑量差異較大（20-60mg/d） o其 他選擇藥物有擴(kuò)血管藥物如鈣離子拮抗劑、 al受體拮抗劑、組胺受體拮抗劑、山食若堿 等，改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物如東菱迪芙、凱時、 金納多、維腦路通等，改善神經(jīng)營養(yǎng)劑和B 族維生素。恢復(fù)期加用促進(jìn)前庭代償藥物如 鈣高干拮抗劑、倍他司丁、銀杏葉制劑、其他 中藥等，療程36月。有報道早期高壓氧治療（四）鎖骨下動脈盜血綜合征鎖骨下動脈盜血綜合征通常是因為動脈粥樣 硬化或動脈炎導(dǎo)致鎖骨下動脈起始段或頭臂干 發(fā)生狹窄或閉塞?；紓?cè)椎動脈壓力下降、血液 逆流、健側(cè)椎動脈所供應(yīng)腦部的血流部分被“

31、盜取”，逆流經(jīng)患側(cè)椎動脈流入鎖骨下動脈 遠(yuǎn)端而供應(yīng)患側(cè)上肢。癥狀特點(diǎn)為患側(cè)上肢活 動后產(chǎn)生間歇性眩暈，視力模糊，復(fù)視，共濟(jì) 失調(diào)，構(gòu)音障礙，昏厥等椎基底動脈系統(tǒng)供 血不足的癥狀?；紓?cè)上肢活動時可出現(xiàn)間隙性 上肢疼痛和麻木等缺血表現(xiàn)。體格檢查可發(fā)現(xiàn) 患側(cè)鎖骨上窩血管雜音或部分可觸及震顫?；紓?cè)根動脈搏動遲緩減弱、雙上肢收縮壓相差 20mmHg以上。明確診斷和定位有賴于血管造 影。確診患者如有腦供血不足癥狀即為手術(shù)指 征，術(shù)式可選擇血管內(nèi)介入或外科手術(shù)治 療。有助于疾病恢復(fù)。七、頸性眩暈治療：詳見第九章。室底部前庭核充血和水腫從而引起眩暈。性減退，耳鳴，同側(cè)前庭功能障礙，鄰近頃神頸性眩暈是一個比較模

32、糊的概念，至今無明確 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)人認(rèn)為頸椎骨質(zhì)增生或占 位性病變對椎體交感神經(jīng)叢的刺激，導(dǎo)致椎動 脈和基底動脈受壓或痙攣，暫時缺血引起眩 暈。但這種情況并不常見，臨床不要過度診 斷。眩暈常在頭部或頸部處于某一特定位置或變換 位置（特別是頸部扭轉(zhuǎn)）時發(fā)作。此外需有椎 動脈受壓的間接證據(jù)（影像學(xué)提示頸椎骨質(zhì)增 生和椎體不穩(wěn)定依據(jù)），和通過MRA或TCD 提示椎動脈受壓和缺血的直接依據(jù)。治療：指導(dǎo)下的頸部鍛煉，頸圈制動有助于改 善癥狀。保守治療無效的患者選擇手術(shù)去除壓 迫和穩(wěn)定頸椎。八、聽神經(jīng)瘤及其它顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤產(chǎn)生眩暈可由腫瘤本身直接壓迫、浸 潤前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路，或是間接引起顱內(nèi)壓增

33、高，阻塞腦脊液循環(huán)產(chǎn)生腦積水而引起第四腦（一）聽神經(jīng)瘤1 .臨床表現(xiàn)聽神經(jīng)瘤是一種良性腫瘤，生長緩慢，通常起 源于第m對顱神經(jīng)前庭支，占了橋小腦角腫瘤 的80%。大多數(shù)聽神經(jīng)瘤患者主訴行走不穩(wěn) 為主而不是陣發(fā)性眩暈。當(dāng)不斷增大的腫瘤壓 迫第m對顱神經(jīng)耳蝸支或危及進(jìn)入內(nèi)耳的血 管時，可出現(xiàn)聽力癥狀，表現(xiàn)為一側(cè)耳鳴，聽 力減退，或兩側(cè)均有。隨著病程進(jìn)展，聽神經(jīng) 瘤表現(xiàn)為進(jìn)行性聽力下降，伴有不成比例的 言語識別率下降，進(jìn)而全聾。盡管面神經(jīng)在附近，但面神經(jīng)（第VII對頃神 經(jīng)）麻痹跡象僅在少數(shù)晚期病例中出現(xiàn)。第V 對顱神經(jīng)（三叉神經(jīng)）受壓的最初表現(xiàn)是角膜 異物感，之后可能會有三叉神經(jīng)任一支或所有 分支

34、分布區(qū)麻木感，少數(shù)情況下，會出現(xiàn)三叉 神經(jīng)痛的癥狀。2、診斷聽神經(jīng)瘤的早期診斷，主要根據(jù)單側(cè)聽力漸進(jìn)經(jīng)受累等癥狀。早期常沒有自發(fā)性眼震。腦脊 液蛋白含量增高，X片上患側(cè)內(nèi)聽道擴(kuò)大， CT特別是MRI強(qiáng)化可肯定診斷。3.治療：見神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤章節(jié)。由于該腫瘤生長緩慢，一些老年患者可以暫緩手術(shù)而隨訪。（二）其他其他腦干、小腦、第四腦室、甚至幕上腫瘤均 可引起眩暈。九、藥源性平衡功能障礙（一）分類表43列舉可引起眩暈、不穩(wěn)定感及其他迷路功能障礙常見藥物。.抗癲癇藥物大多數(shù)抗癲癇藥物在血藥濃度超過治療濃度后 可引起眩暈、眼震以及共濟(jì)失調(diào)等癥狀。主要 損傷前庭末梢器，可累及小腦。以苯妥英鈉最 常見。撤藥后

35、癥狀可緩解。.酒精中毒酒精中毒常以步態(tài)不穩(wěn)、構(gòu)音障礙及小腦功能 障礙為主要表現(xiàn)。位置性眩暈和眼震亦常見。 主要由于前庭感受器和內(nèi)淋巴內(nèi)酒精濃度的改 變導(dǎo)致一過性的重力改變，前庭感受器充當(dāng)重 力感受器，發(fā)出沖動產(chǎn)生眩暈。.水楊酸類藥物耳鳴和眩暈是水楊酸類藥物中毒的早期表現(xiàn)， 也可出現(xiàn)聽力下降，其嚴(yán)重程度與水楊酸的血 藥濃度呈正相關(guān)，長期大劑量服用水楊酸的患 者出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)停藥或減量，撤藥后23 天癥狀可逐漸緩解。.氨基糖益類抗生素氨基糖或類抗生素可同時引起耳蝸和前庭功能 損害。其中鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素對前 庭功能的損害更為明顯,而阿米卡星、卡那霉素、新霉素則更易損害耳蝸功能，引起聽力

36、下降。該類藥物主要損傷內(nèi)耳的毛細(xì)胞。其耳 毒性與血藥濃度和用藥的時間正相關(guān)。急性中 毒在抗生素使用幾天后便可出現(xiàn)，慢性中毒常 在第四周出現(xiàn)。迷路受損沒有特殊治療方 法。撤藥幾天后，聽力和前庭功能逐漸好轉(zhuǎn)， 但完全恢復(fù)常大于1年。部分患者，特別是老 年人及腎功能不全患者，損害可能不可逆。因此在使用氨基糖黃類抗生素時，注意預(yù)時其 耳毒性的副作用應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。應(yīng)注 意監(jiān)測日總劑量、治療時間、血藥濃度，并注 意臨床觀察患者的聽力及前庭功能。一旦出現(xiàn) 中毒癥狀，應(yīng)立即停用。.麻醉、鎮(zhèn)靜及催眠藥該類藥由于其明顯的中樞抑制作用，抑制相應(yīng) 皮層的綜合分析功能，從而出現(xiàn)頭暈、不穩(wěn) 感，并無明確的運(yùn)動錯覺

37、。藥物前庭功能毒性耳蝸功能毒性抗癲癇藥物苯妥英鈉+ + +苯巴比妥+卡馬西平+乙琥胺+ + +酒精乙醇+ +甲醇+ +水楊酸類+ + + +金雞納堿奎寧+ + + +奎尼丁 + + + +表43常見耳毒性藥物鏈霉素+ + + +氨基糖黃類抗生素起走路）時出現(xiàn)明顯的眩暈和不穩(wěn)?？捎新犃c大霉素+ + + +卡那零素+ + + +妥布零素+ + + +新霉素+ + + +其它抗生素米諾霉素+ + +多粘零素B + + +粘霉素+ + +重金屬順殖+ + + +注：+,輕度；+,中度；+ + +,重度。（二）診斷相關(guān)用藥史，氨基糖玳類抗生素中毒為例，平 衡障礙嚴(yán)重，眩暈相對較輕，且在躺或坐著不 動時

38、無明顯眩暈，在體位變動（坐起特別是站 障礙。前庭功能檢查可提示兩側(cè)前庭功能障 礙。（三）治療主要是停用相關(guān)藥物。無特效治療，早期短時 前庭抑制劑對改善癥狀有幫助。可適當(dāng)應(yīng)用B 族維生素和促進(jìn)前庭代償藥物如鈣離子拮抗 劑、倍他司丁、銀杏葉制劑、其他中藥等。十、振動性幻視振動性幻視是一種幻覺，覺得靜止事物在前 后擺動、急劇跳動或搖晃，患者有體位性眩暈 和眼震。常發(fā)生于顱頸區(qū)畸形，如小腦異位、 小腦扁桃體下疝畸形等，以及小腦的退行性 變，如橄欖橋腦小腦萎縮、多發(fā)性硬化等。巴 氯芬對抑制振動性幻視有一定效果。常用劑 量：1（）20mslid。氧硝安定可以減輕部分小 腦橋腦病變患者的振動性幻視。、Cog

39、aii 綜合征物和/或腦內(nèi)局部病灶切除。詳見癲癇章節(jié)。Cogan綜合征是以角膜炎、結(jié)膜炎、脈絡(luò)膜 炎、進(jìn)行性聽力下降和關(guān)節(jié)炎為主要特征的一 種自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為雙眼發(fā)紅、 畏光、視物模糊、眩暈、耳鳴、聽力下降，并 可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。病因尚不明 確。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者血清中存在抗內(nèi)耳和角 膜蛋白抗體，認(rèn)為其眼和位聽神經(jīng)損害與特異 性自身免疫反映有關(guān)，是系統(tǒng)性血管炎的一 種。治療上主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，并聯(lián)合免疫 抑制劑治療，包括環(huán)磷酰胺、環(huán)抱菌素A、 甲氨蝶吟等。但治療對聽力改善療效甚微。十二、偏頭痛（一）臨床表現(xiàn)眩暈可為基底動脈偏頭痛主要癥狀之一，較多 見于兒童和青春期女性，常同時

40、伴有閃光暗 點(diǎn)、視物模糊、視野缺損等視覺先兆，可有復(fù) 視、眼震、耳鳴、構(gòu)音障礙、雙側(cè)肢體麻木無 力等椎-基底動脈缺血表現(xiàn)。眩暈發(fā)作期間常 出現(xiàn)搏動性頭痛，以枕部多見。部分兒童反復(fù)出現(xiàn)眩暈而無其他臨床表現(xiàn)，不 伴頭痛發(fā)作，可能是偏頭痛等位發(fā)作。（二）診斷該疾病診斷是排除性診斷。但對有偏頭痛其他 表現(xiàn)患者，臨床醫(yī)師應(yīng)將其放在考慮范圍。（三）治療基底動脈型偏頭痛患者是否進(jìn)行預(yù)時性的治 療，目前尚有爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心得安、丙 戊酸以及阿米替林的預(yù)時性使用可以減少發(fā)作 頻度和強(qiáng)度。鈣通道拮抗劑維拉帕米對這類偏 頭痛預(yù)防亦有效。具體治療詳見頭痛章節(jié)。十三、眩暈型癲癇眩暈可作為單純部分發(fā)作的主要表現(xiàn)或復(fù)雜

41、部 分性癲癇先兆，為接受前庭系統(tǒng)投射的皮層（題上回以及顛頂交界皮層相關(guān)區(qū)域）異常放 電所致。多數(shù)患者有其他藏葉癲癇表現(xiàn)。腦電 圖異常放電有助于診斷。治療有賴于抗癲癇藥十四、暈動癥暈動癥即指乘車、船、飛機(jī)時，由于交通工具 的加、減速，或顛簸震動，刺激前庭迷路使前 庭系統(tǒng)與視覺系統(tǒng)傳入不匹配而出現(xiàn)頭暈、頭 痛、惡心、嘔吐，甚至虛脫、休克，伴有面 色蒼白、出冷汗、心動過速或過緩、血壓下 降，可有眼球震顫、平衡失調(diào)等。本病可因情 緒抑郁、精神緊張、饑餓、過度疲勞及嗅異常 氣味等誘發(fā)。表42中的藥物對旱動癥防治 有效。常用茶苯海明，在乘車前30分鐘預(yù)防 性服用。暈動癥發(fā)生時，盡量讓病人閉目，避 免凝視窗

42、外快速移動物體。五藥物治療(1)眩暈停適應(yīng)癥主要用于多種疾病引起的眩暈和嘔吐，如椎基底動脈供血不足、美尼爾氏病、植物神經(jīng)功能紊亂、高血壓、低血壓、頸性眩暈、藥物中毒等，也用于手術(shù)麻醉后的嘔吐，禁忌癥有青光眼、胃腸道或泌尿道梗阻、心 動過速等慎用，腎功能不全者禁用。不良反應(yīng)有口干和輕度的胃腸不適，停藥可 消失；據(jù)報道有幻聽、幻視、定向力障礙、精 神錯亂、嗜睡、憂郁等；偶見一過性低血壓、 頭痛和皮疹。注意事項有口干和輕度的胃腸不適，停藥 可消失。據(jù)報道有幻聽、幻視、定向力障 礙、精神錯亂、嗜睡、憂郁等。偶見一過 性低血壓、頭痛和皮疹。(4)有青光眼、胃腸 道或泌尿道梗阻、心動過速等慎用，腎功能不

43、全者禁用。劑型和規(guī)格片劑：25毫克/片。用法口服每次25-50毫克，每日3次。對運(yùn)動病有預(yù)防和治療作用O藥理作用本品能改善椎基底動脈供血不全， 對前庭神經(jīng)系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用，對各種中樞性、 末梢性眩暈有治療作用，有止吐及抑制眼球震 顫作用，可抗運(yùn)動病。(2)東食若堿0. 6mg 口服或肌注，每46小時1次，可以減輕胃腸道癥狀；倍他司汀48mg,每日3次，能改善內(nèi)血 液循環(huán)，對解除迷路積水有作用；(4)美克洛嚓25mg,每日3-4次，可抑制前庭 系統(tǒng)，減輕癥狀，安定2-5mg 口服，每68小 時1次，以解除焦慮。眩暈發(fā)作時需臥床休息、，保持安靜的環(huán)境，嘔 吐嚴(yán)重者需適當(dāng)補(bǔ)液，為控制眩暈可選用下列 藥物：鎮(zhèn)靜劑和安定劑：魯米那、地西泮等。四抗組織胺藥物：鹽酸異丙嗪、鹽酸苯海拉 明、撲爾敏等。止吐劑：氯丙嗪、胃復(fù)安等。丁抗膽堿藥物：氫澳酸東葭若堿、阿托品。(9)血管擴(kuò)張藥物：煙酸、6542、地巴口坐等。何錦燦醫(yī)生是使用利多卡因、山苴若堿、納給 酮、甘露醇聯(lián)用治療眩暈癥”他的理論是：引起的眩暈均有很好的功效，且無副作用。山利多卡因及其代謝產(chǎn)物能使腦干結(jié)構(gòu)的生物電 活性趨向正?；山獬X干血管痙攣，使 腦血流充盈良好，改善椎一基動腦供血，降低 腦干結(jié)構(gòu)的病理