三級腫瘤醫(yī)院評審標準

1、上海市三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2019年版）第一類 基本標準項 目主 要 內 容通過服務范圍服務范圍覆蓋多個區(qū)域，為國家級、市級或區(qū)級醫(yī)療中心，承擔一定數(shù)量的外?。ㄊ校┗蛑苓厖^(qū)域診療任務。醫(yī)院功能承擔?？萍蔽Ｖ匕Y和疑難疾病的診療，是所在區(qū)域本?？萍蔽Ｖ匕Y和疑難疾病的主要依托診療機構。三級甲等腫瘤專科醫(yī)院應立足本地、服務全國，面向世界。規(guī)模與設置醫(yī)院規(guī)模和基本設置符合三級腫瘤醫(yī)院標準。醫(yī)院公益性執(zhí)行國家基本藥品制度，按國家有關規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物，全面實現(xiàn)藥品零加成。參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務。承擔各級衛(wèi)生健康行政部門指定的公共衛(wèi)生任務。積極參與落實分級診療政策，參與

2、醫(yī)聯(lián)體建設。執(zhí)行政府指令，承擔東西部扶貧協(xié)作、對口支援及援外醫(yī)療或國際緊急醫(yī)療救治任務。積極落實各項控費措施，嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長。特需床位的比例不超過總床位數(shù)的10%，特需門診診次不超過門診總診次的10%。在社會評價隨機抽樣中獲得較高滿意度，上一年度第三方評估的患者滿意度85%。依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院年度校驗合格，無暫緩校驗的情況。無公立醫(yī)院績效考核不合格。醫(yī)院向社會提供服務的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一致，無對外出租、承包科室和儀器設備等情況。衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)、大型醫(yī)療設備配置與使用、醫(yī)療技術應用無重大違規(guī)情況。無重大違規(guī)收費情況。無利用職務之便，索取、非法收受患者財物或牟取其他不當利益等不正之風

3、事件，并造成重大社會影響的行為。無因違反規(guī)定被市醫(yī)療保障部門中止定點醫(yī)院醫(yī)保結算關系和取消醫(yī)保定點資格的情況。實施患者安全目標，無火災、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被通報或處罰的重大安全事故。無虛假醫(yī)療廣告或屬于組織行為的出具虛假醫(yī)療文書情況。無一級甲等完全責任醫(yī)療事故或瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。第二類 準入標準三級腫瘤?？漆t(yī)院編號評審項目分值評審標準1核定床位數(shù)51.500張 5分2.500張 0分2床位使用率101.93% 10分2.90% 8分3.90% 0分3出院患者平均住院床日101. 8天 10分2. 9天 9分 3. 10天 8分 4. 10天 0分4年門急診人次：開放床日數(shù)1

4、01. 2.5：1 10分2. 2.5：1 0分5病例組合指數(shù)（CMI）51. 1.20 5分2. 1.05 4分 3. 0.95 3分 4. 0.95 0分6衛(wèi)技人員配備比例5全院衛(wèi)技人員：開放床位 1.1.26：1 5分 2.1.20：1 4分 3.1.15：1 3分 4.1.15：1 0分3全院護理人員：開放床位1.0.6：1 3分2.0.6：1 0分2病區(qū)護理人員總數(shù)：開放床位1.0.4：1 2分2.0.4：1 0分7臨床醫(yī)技科室科主任職稱配備和高級職稱醫(yī)師比例51.臨床科室科主任正高職稱比例 （1）正高職稱90% 3分 （2）正高職稱80% 2分 （3）正高職稱70% 1分（4）正高

5、職稱70% 0分2.醫(yī)技科室科主任正高職稱比例 （1）正高職稱70% 2分 （2）正高職稱60% 1分（3）正高職稱60% 0分5臨床醫(yī)技科室醫(yī)師高級職稱比例1.高級職稱20% 5分2.高級職稱18% 4分3.高級職稱16% 3分4.高級職稱16% 0分8碩士及以上醫(yī)師比例6 1.碩士以上70% 6分 2.碩士以上60% 5分 3.碩士以上50% 4分 4.碩士以上40% 3分 5.碩士以上40% 0分 9重點學（專）科8重點學（專）科1、國家級重點學科1個或國家級臨床重點學（專）科2個。 8分2、有國家級臨床重點學（專）科或市醫(yī)學重點學科1個。 7分3、上海市臨床醫(yī)學中心1個或市醫(yī)學重點?？?/p>

6、3個 6分 4、上海市醫(yī)學重點?？?個。 5分5、上海市醫(yī)學重點?？?個。 4分10醫(yī)學教育3為所在地區(qū)高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)院(教學醫(yī)院不得分) 3分 3博士研究生教學工作：1.獨立承擔博士研究生教學工作，博士點數(shù)6個。 3分2.獨立承擔博士研究生教學工作，博士點數(shù)3個。 2分2市級?？漆t(yī)師或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地： 1.?？漆t(yī)師培訓基地5個 2分2.有?？漆t(yī)師培訓基地或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地10個 1分2近3年承擔國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目數(shù)： 1.承擔國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目數(shù)60個。 2分2.承擔國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目數(shù)30個。 1分2承擔高等學校教材（教科書）編撰1、副主編及以上 2分2、編委

7、 1分11科研項目與成果3近5年獲得科研立項數(shù)（第一負責人為本單位）1.國家級科研立項100項 3分2.國家級科研立項50項 2分3.國家級科研立項30項或市部級科研立項50項 1分55年獲科研成果獎項（第一負責人為本單位）1.國家級獎1項或市、部級一等獎2項。 5分2.市部級一等獎1項或二等獎2項。 3分3.市、部級二等獎1項或市、部級三等獎2項。 1分2國家藥物臨床試驗機構1.有國家藥物臨床試驗機構，科室數(shù)5個且5年內作為牽頭單位開展I-III期以上臨床試驗20項或作為合作單位參與開展I-III期以上臨床試驗50項。 2分2.有國家藥物臨床試驗機構。 1分2市級及以上醫(yī)學實驗室：1.有市、

8、部級醫(yī)學重點實驗室。 2分2.有市級醫(yī)學實驗室。 1分25年內獲得專利項目數(shù)（第一獲得者為本單位） 1.獲發(fā)明專利3項 。 2分2.獲發(fā)明專利1項或實用新型專利5項。 1分加分項2有市級專業(yè)技術質量控制中心或牽頭國家級重大科研項目（金額1000萬）2項 +2分 （三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院準入標準合格線為90分，三級乙等腫瘤專科醫(yī)院準入標準合格線為85分）第三類 管理標準第一章 醫(yī)院功能與任務一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃1.1.1醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1.1.1.1醫(yī)院功能任務與目標符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。1.1.1.1.C.1醫(yī)院的功能與任務符合區(qū)域衛(wèi)生

9、發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。1.1.1.1.C.2發(fā)展規(guī)劃和管理目標能體現(xiàn)醫(yī)院宗旨與愿景。1.1.1.1.B.1醫(yī)院應用多種途徑向全體員工、患者及社會宣傳醫(yī)院的宗旨、愿景、目標和功能任務。1.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院的宗旨、愿景員工知曉，患者能感受，功能任務與區(qū)域發(fā)展規(guī)劃同步。1.1.2制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標與醫(yī)院的功能任務一致。1.1.2.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務，制定醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計劃。1.1.2.1.C.1醫(yī)院制定中長期規(guī)劃（內容包括：目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關預算以及年度安排等）及年度計劃。1.1.2.1.C.2根據(jù)醫(yī)院計劃制定各

10、部門、科室的年度計劃。1.1.2.1.C.3醫(yī)院的中長期規(guī)劃及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。1.1.2.1.C.4醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。1.1.2.1.B.1對年度計劃進行分析、總結，并提出改進措施。1.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，中長期規(guī)劃得到落實。1.1.3醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。1.1.3.1醫(yī)院具備服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。1.1.3.1.C.1醫(yī)院具備本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。1.1.3.1.C.2重癥

11、醫(yī)學科負責全院重癥醫(yī)學患者的診治。1.1.3.1.C.3提供24小時急危重癥診療服務。1.1.3.1.B.1對急危重癥和疑難疾病診療服務有監(jiān)管。1.1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診治服務能力不斷提升。二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。公立醫(yī)院資源主要用于公眾服務，控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。1.2.1.1.C.1有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化質量、改進

12、服務、降低成本、控制費用的措施并執(zhí)行。1.2.1.1.C.2完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國防衛(wèi)生動員、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等任務。1.2.1.1.B.1科室對基本醫(yī)療服務、政府指令性任務完成情況有自查。1.2.1.1.B.2主管部門有檢查與監(jiān)管。1.2.1.1.A.1持續(xù)改進有成效,醫(yī)院住院床位有專門部門統(tǒng)一管理。1.2.1.1.A.2特需床位的比例不超過總床位數(shù)的10%，特需門診診次不超過門診總診次的10%。1.2.2根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.2.2.1根據(jù)中華人民共和

13、國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)，有健全的傳染病防治組織架構，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.2.2.1.C.1有傳染病防治組織架構，有工作領導組織、重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有專門部門負責傳染病管理工作。1.2.2.1.C.2有專門科室承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防與控制工作。1.2.2.1.C.3有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者引導至相對隔離的分診點進行初診，門診、住院診療信息登記完整。1.2.2.1.C.4按照傳染病防治有關規(guī)定及時報告疫情,有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。1.2.2.1.

14、C.5對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。1.2.2.1.C.6對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品實施消毒和無害化處置。1.2.2.1.B.1主管部門對傳染病上報定期監(jiān)督檢查、總結分析。1.2.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，傳染病防治管理工作規(guī)范，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散事件。1.2.2.2定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。1.2.2.2.C.1有傳染病防治知識和技能培訓計劃，并組織相關培訓。1.2.2.2.C.2醫(yī)務人員知曉傳染病防治相關知識，并能遵循。1.2.2.2.B.1主管部門對培訓有管理

15、，對培訓效果有評價、分析。1.2.2.2.A.1持續(xù)改進有成效，全體員工對傳染病處置能力不斷提升。1.2.3按照基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。1.2.3.1按照基本藥物臨床應用指南基本和藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。1.2.3.1.C.1有貫徹落實基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集，優(yōu)先使用基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。1.2.3.1.C.2基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”，有相應的采購、庫存量。1.2.3.1.C.3使用基本藥物的

16、比例符合市級衛(wèi)生健康行政部門的規(guī)定1.2.3.1.B.1科室對醫(yī)師使用基本藥物情況有自查。1.2.3.1.B.2主管部門定期對使用基本藥物情況有檢查、分析、反饋。1.2.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先合理使用。1.2.4實行分級診療，建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。1.2.4.1實行分級診療，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。1.2.4.1.C.1實行分級診療，建立與實施雙向轉診制度與服務流程，并落實。1.2.4.1.C.2有與基層醫(yī)療機構雙向轉診協(xié)議。1.2.4.1.C.3建立基層醫(yī)療機構雙向轉診信息平臺，規(guī)范開展與基層醫(yī)療機構雙向轉診工作，資料完整。1

17、.2.4.1.B.1主管部門對分級診療及雙向轉診的管理有檢查、分析、反饋。1.2.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，分級診療及雙向轉診工作落實到位，為本市“1+1+1”簽約居民提供的“兩個50%”專家（?？疲╅T診號源落實到位。1.2.4.1.A.2 與基層醫(yī)療機構建立雙向轉診“綠色通道”，市級醫(yī)院在落實號源管理的基礎上，為經(jīng)由家庭醫(yī)師轉診的簽約居民提供“優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院”等便利措施。三、完成公立醫(yī)院東西部扶貧協(xié)作與基層醫(yī)療機構對口支援等政府指令性任務1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案

18、，專人負責。1.3.1.1將東西部扶貧協(xié)作、對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制，有實施方案，有專人負責。1.3.1.1.C.1對口支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，根據(jù)受援醫(yī)院的實際情況，雙方制定具體的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標和實施方案，簽訂協(xié)議書。1.3.1.1.C.2將受援醫(yī)院考核結果納入績效考核與醫(yī)師定期考核，并與晉升、聘任、任用、評優(yōu)等掛鉤。1.3.1.1.B.1主管部門對計劃、方案和協(xié)議的落實有檢查、分析、反饋。1.3.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，實現(xiàn)對口支援責任目標。1.3.2承擔政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)的指

19、令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1.C.1對政府指令的縣級骨干醫(yī)師培訓，社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。1.3.2.1.C.2有每年為縣級骨干醫(yī)師培訓，社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃和培訓方案，并組織實施。1.3.2.1.C.3有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。1.3.2.1.C.4到社區(qū)或農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。1.3.2.1.B.1主管部門對培養(yǎng)效果有檢查、分析、反饋

20、。1.3.2.1.B.2到社區(qū)或農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。1.3.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，培養(yǎng)任務有效完成，培訓效果達到相關要求。1.3.2.1.A.2到社區(qū)或農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。四、應急管理1.4.1成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1.4.1.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。1.4.1.1.C.1有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。指定專門部門和人員，負責衛(wèi)生應急管理工作。1.4.1.1.C.2有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體

21、職責與任務。1.4.1.1.C.3醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。1.4.1.1.C.4有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。1.4.1.1.C.5相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.4.1.1.C.6有信息報告和信息發(fā)布相關制度。1.4.1.1.B.1主管部門對應急管理有檢查與監(jiān)管。1.4.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，應急管理責任落實到位。1.4.2明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.2.1明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。1.4.2.1.C.1有災害脆弱性分析報告，制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事

22、件的總體預案和部門預案，明確各個部門及相關人員職責以及應急反應行動的程序。1.4.2.1.B.1主管部門定期進行災害脆弱性分析、評估，有監(jiān)管。1.4.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，及時完善應急預案和調整應對策略。1.4.3開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.3.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.3.1.C.1醫(yī)院有應急技能培訓計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓。1.4.3.1.C.2各科室（部門）每年至少組織一次系統(tǒng)的應急演練。1.4.3.1.C.3開展各類

23、突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。1.4.3.1.C.4培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要突發(fā)事件。1.4.3.1.C.5相關人員掌握主要應急技能和防災技能。1.4.3.1.B.1主管部門對應急培訓和演練中存在的問題有檢查與監(jiān)管。1.4.3.1.A.1應急預案與流程的員工知曉率達到100%。1.4.3.1.A.2持續(xù)改進有成效，醫(yī)院應急能力不斷提升。1.4.3.2醫(yī)院有停電事件的應急對策。1.4.3.2.C.1醫(yī)院有停電的總體對策，主管部門及重點科室有應急預案。1.4.3.2.C.2明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。1.4.3.2.C

24、.3員工知曉停電時的對策程序。1.4.3.2.C.4供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。1.4.3.2.B.1對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。1.4.3.2.B.2定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。1.4.3.2.B.3主管部門定期檢查與監(jiān)管。1.4.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，停電應急管理工作落實到位，預案有可操作性。1.4.4合理進行應急物資和設備的儲備。1.4.4.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制

25、度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。1.4.4.1.C.1有應急物資和設備的儲備計劃與緊急供應保障措施。1.4.4.1.C.2有應急物資和設備的管理制度、審批程序。1.4.4.1.C.3有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。有定期維護，確保效期，自查有記錄。1.4.4.1.B.1主管部門定期對應急物資和設備儲備有檢查與監(jiān)管。1.4.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，應急物資和設備儲備管理能夠滿足醫(yī)院應急需求。五、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治1.5.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和

26、重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1.C.1根據(jù)各級政府制定的應急預案及醫(yī)院在應對突發(fā)事件和重大事故災害中的功能和承擔的任務，制定本單位應急預案。1.5.1.1.C.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1.C.3根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門指令，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關工作。1.5.1.1.C.4相關人員知曉應急預案相關內容。1.5.1.1.C.5定期組織應急預案培訓與演練

27、。1.5.1.1.B.1主管部門對培訓和演練有檢查與監(jiān)管。1.5.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，應急預案不斷完善，相關人員應急管理工作能力和水平得到提升。六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識1.6.1開展腫瘤防治相關的健康教育與科普宣傳，普及腫瘤疾病知識，提高公眾對腫瘤防治的認識。1.6.1.1針對本地區(qū)人群健康狀況特點，開展腫瘤防治相關健康教育與科普宣傳，普及腫瘤疾病相關知識，提高公眾對腫瘤防治的認識。1.6.1.1.C.1實行醫(yī)防結合，有健康教育和科普宣傳制度。1.6.1.1.C.2醫(yī)院與科室采取多種形式開展健康教育活動，普及腫瘤預防、篩查、診療、康復等知識。1.6.1.1.

28、C.3有醫(yī)院自發(fā)組織或與社會團體合作開展的公益性健康教育活動，普及腫瘤預防、篩查、診療、康復等知識。1.6.1.1.C.4 醫(yī)院官網(wǎng)和公眾號至少每月一次發(fā)布面向公眾的健康教育信息，每年發(fā)布的信息涵蓋預防、篩查、診療、康復四個領域。1.6.1.1.B.1主管部門對健康教育和科普宣傳工作有檢查與監(jiān)管。1.6.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，健康教育、腫瘤疾病管理與科普宣傳工作落實到位。1.6.2 參與區(qū)域性腫瘤防控規(guī)劃，為區(qū)域內人群腫瘤防治項目提供技術指導1.6.2.1參與區(qū)域性腫瘤防控規(guī)劃，為區(qū)域內人群腫瘤防治項目提供技術指導1.6.2.1.C.1與地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門緊密聯(lián)系，參與區(qū)域腫瘤防治規(guī)

29、劃制定，承擔腫瘤防治項目技術指導任務。1.6.2.1.C.2 為區(qū)域內醫(yī)療和衛(wèi)生機構提供腫瘤防治項目的技術指導。1.6.2.1.B.1 針對腫瘤預防、人群篩查早發(fā)現(xiàn)，每年發(fā)布和更新技術指南或人群推薦。1.6.2.1.B.2 為區(qū)域內人群腫瘤篩查公共衛(wèi)生項目提供技術指導和質量控制。1.6.2.1.A.1 持續(xù)改進腫瘤防治技術指導工作落實到位。1.6.2.1.A.2 參與長三角區(qū)域腫瘤防治相關工作1.6.3 根據(jù)區(qū)域腫瘤防治需求，提供相應的臨床預防服務。1.6.3.1根據(jù)區(qū)域腫瘤防治需求，提供相應的臨床預防服務。1.6.3.1.C.1與地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門緊密聯(lián)系，針對區(qū)域人群腫瘤防治的需求，提供

30、臨床預防服務。1.6.3.1.C.2 開展示范性腫瘤篩查服務。1.6.3.1.C.3 設置腫瘤預防和篩查門診、遺傳腫瘤咨詢門診，每周至少提供2個半天以上的服務。1.6.3.1.B.1主管部門對腫瘤臨床預防工作有檢查與監(jiān)管。1.6.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，腫瘤臨床預防工作落實到位。第二章 醫(yī)院服務一、門診服務管理2.1.1優(yōu)化門診布局結構，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。2.1.1.1優(yōu)化門診布局結構，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。2.1.1.1.C.1門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2.1.1.1.C.2有門診管理制度；有措施保障門診重點區(qū)域和高峰

31、時段診療的秩序和連貫性，縮短患者等候時間；有便民措施。2.1.1.1.C.3有信息系統(tǒng)支持門診分層掛號或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。2.1.1.1.B.1主管部門對改善患者就醫(yī)體驗工作有檢查、分析、反饋。2.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者對就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)過程滿意。2.1.2公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2.1.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2.1.2.1.C.1以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2.1.2.1.C.2醫(yī)務人員按時出診，特

32、殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。2.1.2.1.C.3為患者提供咨詢服務。2.1.2.1.B.1主管部門對出診情況有檢查與監(jiān)管。2.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者能及時有效獲知出診變更信息。2.1.3根據(jù)門診就診患者流量和突發(fā)事件調配醫(yī)療資源，做好門診各科室之間的協(xié)調配合。2.1.3.1根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診各科室之間的協(xié)調配合。2.1.3.1.C.1有根據(jù)門診就診患者流量，調配醫(yī)療資源的方案并落實。2.1.3.1.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。2.1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，門診流量實時監(jiān)測，并得到有效控制。2.1.3.2有門診突發(fā)事件處置預

33、案，并有效實施。2.1.3.2.C.1有門診突發(fā)事件應急處置預案，包括：人員職責、處理程序、通訊方式、保障措施等。2.1.3.2.C.2門診醫(yī)護人員熟悉相關處理程序，有演練。2.1.3.2.C.3搶救設施設備、物（藥）品處于備用狀態(tài)。2.1.3.2.B.1科室對搶救設施設備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查。2.1.3.2.B.2主管部門對門診突發(fā)事件管理有檢查與監(jiān)管。2.1.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，門診突發(fā)事件處置能力不斷提升。2.1.4開展多學科綜合門診，方便患者就醫(yī)。2.1.4.1開展多學科綜合門診，方便患者就醫(yī)。2.1.4.1.C.1有開展多學科（含藥學）綜合門診的相關制度與流程，并落實

34、。2.1.4.1.B.1主管部門對多學科綜合門診工作有檢查與監(jiān)管。2.1.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，多學科綜合門診服務能力不斷提高。二、預約診療服務2.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.2.1.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.2.1.1.C.1有預約診療工作制度和流程，并有具體的管理措施。2.2.1.1.C.2方便患者及時獲取預約診療信息，對變動出診時間提前公告。2.2.1.1.C.3有專門部門和專職人員負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調工作。2.2.1.1.B.1有信息化預約管理平臺，實現(xiàn)預約號源統(tǒng)一管理與動態(tài)調配。2.

35、2.1.1.B.2主管部門對預約診療工作有檢查、分析、反饋。2.2.1.1.A.1三級醫(yī)院預約診療率30；復診預約率60。2.2.1.1.A.2持續(xù)改進有成效，患者預約就診比例逐步提高。2.2.2實施多種形式的預約診療與分時段預約服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.2.2.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.2.2.1.C.1醫(yī)院至少提供兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場、診間預約等形式。2.2.2.1.C.2門診實行分時段預約。2.2.2.1.C.3專家門診、專科門診、普通門診均開展預約診療服務，出院復診患者實行中長期預約。2.

36、2.2.1.B.1主管部門對預約診療與分時段服務有檢查、分析、反饋。2.2.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，多種形式預約有效落實，分時段預約比例不斷提升。三、入院、出院、轉科、轉院服務流程管理2.3.1完善患者入院、出院、轉科、轉院服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2.3.1.1完善患者入院、出院、轉科、轉院服務管理工作制度和標準，床位統(tǒng)籌管理，改進服務流程，方便患者。2.3.1.1.C.1有入院、出（轉）院、轉科管理制度與流程，并落實。提供24小時服務。2.3.1.1.C.2能分時段或床邊辦理出（轉）院。2.3.1.1.C.3能為特殊患者（如殘疾患者、無近親屬陪護、行動不便患者等

37、）提供多種服務及便民措施。2.3.1.1.C.4有部門或專人負責協(xié)調全院床位。體現(xiàn)“以患者為中心”，增加入院患者管理的透明度。2.3.1.1.B.1主管部門對入院、出院、轉科、轉院工作有檢查與監(jiān)管。2.3.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，全院床位做到統(tǒng)籌管理，優(yōu)化服務流程，方便患者。2.3.2為急診患者入、出院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。急診、危重患者應優(yōu)先及時辦理入院手續(xù)。2.3.2.1為急危重癥患者提供辦理入、出院手續(xù)個性化服務和幫助。2.3.2.1.C.1有急診、危重患者優(yōu)先及時辦理入院的制度與程序。2.3.2.1.C.2危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.3.2.1.B.1主

38、管部門對急危重癥患者入、 出院工作有監(jiān)管。2.3.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，優(yōu)化急危重癥患者入、 出院服務流程，方便患者。2.3.3加強轉科、轉院患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。2.3.3.1加強轉科、轉院患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。2.3.3.1.C.1有轉科、轉院流程，實施患者評估，履行知情同意。2.3.3.1.C.2有病情和病歷等資料交接。2.3.3.1.C.3相關醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行上述流程。2.3.3.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。2.3.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，保障轉科（院）患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務。2

39、.3.4加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2.3.4.1加強出院患者健康教育和隨訪管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育（含用藥教育）相關制度，并落實。2.3.4.1.C.2有出院患者隨訪管理相關制度，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。2.3.4.1.C.3患者或近親屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復措施。2.3.4.1.B.1主管部門對上述工作有檢查、分析、反饋。2.3.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，出院患者隨訪率不斷增加。四、基本醫(yī)療保障服務管理2

40、.4.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理。2.4.1.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理。2.4.1.1.C.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應措施。2.4.1.1.C.2有相關部門負責基本醫(yī)療保障管理工作。2.4.1.1.C.3相關人員熟悉并遵循上述制度和措施。2.4.1.1.B.1主管部門對上述工作進行檢查與監(jiān)管。2.4.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，基本醫(yī)療保障管理制度得到有效落實。2.4.1.2保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權益，公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目，強化參保患者知情同意。2.4.1.2.C.1公開基本醫(yī)療保障服務收

41、費標準。2.4.1.2.C.2公開醫(yī)療保險支付項目和標準。2.4.1.2.C.3向患者提供基本醫(yī)療保障相關信息和咨詢服務，對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參保患者的知情同意。2.4.1.2.B.1主管部門對基本醫(yī)療保障管理情況有檢查、分析、反饋。2.4.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，基本醫(yī)療保障費用信息及時準確，參保患者權益得到保障。五、患者的合法權益2.5.1醫(yī)院有相關制度保障患方（患者或其近親屬、授權委托人）充分了解其權利。2.5.1.1患方對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利，醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。2.5.1.1.C.1有保障患者合法權益的

42、相關制度并落實。2.5.1.1.C.2對患方病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險和替代醫(yī)療方案進行告知。2.5.1.1.C.3患方對醫(yī)務人員的告知情況能理解并在病歷中體現(xiàn)。2.5.1.1.B.1有主管部門對醫(yī)務人員履行告知義務進行監(jiān)管。2.5.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者合法權益得到保障。2.5.2應向患方說明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明的內容應有記錄。2.5.2.1向患方說明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明的內容應有記錄。2.5.2.1.C.1對醫(yī)務人員有知情同意和告知技能的培訓。2.5.2.1.C.2醫(yī)務人員能根據(jù)醫(yī)患溝通的制度、流程，用患者易懂的方

43、式、語言與患方進行溝通，并履行書面同意手續(xù)。2.5.2.1.C.3實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊檢查、特殊治療（如化療、放療）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等，醫(yī)務人員能夠使用患者易懂的方式、語言，與患方進行溝通并履行書面知情同意手續(xù)。2.5.2.1.B.1科室有自查，對存在問題有改進措施。2.5.2.1.B.2主管部門對患方知情同意工作的管理有監(jiān)管。2.5.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，患方知情同意權益得到維護，滿意度逐漸提高。2.5.3保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2.5.3.1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2.5.3.1.C.1有保護患者隱私權的相關制度和具體

44、措施。2.5.3.1.C.2有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。2.5.3.1.C.3醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。2.5.3.1.C.4醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。2.5.3.1.B.1對患者隱私保護有檢查與監(jiān)管。2.5.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者隱私保護落實到位。2.5.4有保護患者隱私的設施和管理措施。2.5.4.1有保護患者隱私的設施和管理措施。2.5.4.1.C.1有私密性的診療環(huán)境。2.5.4.1.C.2在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。2.5.4.1.C.3多人病

45、室各病床之間有間隔設施。2.5.4.1.B.1有私密性的醫(yī)患溝通及知情告知場所。2.5.4.1.B.2主管部門對保護患者隱私的設施和管理措施有檢查與監(jiān)管。2.5.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，保護患者隱私的設施和管理措施健全。六、投訴管理2.6.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴，及時處理并答復投訴人。2.6.1.1設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴，及時處理并答復投訴人。2.6.1.1.C.1有投訴管理相關制度及明確的處理流程。2.6.1.1.C.2有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2.6.1.1.C.3有明確的投訴

46、處理時限并得到嚴格執(zhí)行。2.6.1.1.C.4實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有投訴協(xié)調處置機制。2.6.1.1.B.1投訴接待室配有錄音錄像設施。2.6.1.1.B.2主管部門對投訴工作的管理有檢查、分析、反饋。2.6.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，各種投訴及時有效處理，患方滿意度不斷提升。2.6.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。2.6.1.2.C.1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。2.6.1.2.C.2有法律顧問、律師提供相關法律支持。2.6.1.2.C.3相關人員熟悉流程并履行相應職責。2.6.1.2.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。2.6.1.2.A.1持續(xù)改

47、進有成效，醫(yī)療糾紛處理制度落實到位。2.6.2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.6.2.1建立患者投訴渠道，健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序，持續(xù)改進醫(yī)療服務。2.6.2.1.C.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式及上級部門投訴電話。2.6.2.1.C.2有投訴處理程序，有記錄，體現(xiàn)投訴處理的全過程。2.6.2.1.C.3建立健全投訴檔案。2.6.2.1.C.4將投訴與績效考核相結合。2.6.2.1.B.1主管部門對投訴管理工作有監(jiān)管。2.6.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，投訴處理規(guī)范。2.6.3對員工進行糾

48、紛防范及處理的專門培訓。2.6.3.1對員工進行糾紛防范及處理的培訓，有記錄。2.6.3.1.C.1對員工進行糾紛防范及處理的培訓，有完整相關資料（每年至少一次）。2.6.3.1.C.2開展多種形式典型案例教育。2.6.3.1.B.1主管部門對培訓效果有監(jiān)管。2.6.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，員工對糾紛防范和處理能力不斷提升。七、就診環(huán)境管理2.7.1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。2.7.1.1為患者提供就診接待引導、咨詢服務。2.7.1.1.C.1有就診指南、建筑平面圖、清晰易懂的服務標識、說明患者權益與義務的圖文介紹資料等。有專人為患者提供咨詢服務，相關人員熟知服務流程。2.7.

49、1.1.C.2有各種便民措施與服務，如：有殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備；為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助；提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務或設施；有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。2.7.1.1.C.3有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施。2.7.1.1.C.4有預防意外事件的警示標識與措施。2.7.1.1.C.5配置專職醫(yī)務社工人員，工作人員佩戴標識規(guī)范，便于患者識別。2.7.1.1.B.1實行“首問負責制”。2.7.1.1.B.2主管部門定期檢查與監(jiān)管。2.7.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，標識規(guī)范，“首問負責制”落實到位。2.7.2門診候診區(qū)、醫(yī)技

50、部門、住院病區(qū)等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標識。2.7.2.1門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標識。2.7.2.1.C.1有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標識，尤其與急救相關的科室與路徑，并能使用規(guī)范的英文標示。2.7.2.1.B.1根據(jù)服務區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識。2.7.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，標識與服務區(qū)域功能或路徑完全相符。2.7.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.7.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.7.3.1.C.1醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.7.3.1.C.2門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座

51、椅的等候休息區(qū)，有候診排隊提示系統(tǒng)。2.7.3.1.C.3住院病房整潔、安靜，床單元面積符合相關標準要求。2.7.3.1.C.4有衛(wèi)生洗浴設施，有防止跌倒的安全設施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑，并配備應急呼叫及防滑扶手裝置。2.7.3.1.C.5有安全的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床。2.7.3.1.B.1主管部門對醫(yī)院環(huán)境狀況有檢查與監(jiān)管。2.7.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.7.4執(zhí)行無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。2.7.4.1執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)

52、全面禁煙的決定。2.7.4.1.C.1有執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于 2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的具體措施。2.7.4.1.C.2組織實施禁止吸煙的宣傳教育。2.7.4.1.C.3有禁止吸煙的醒目標識。2.7.4.1.C.4對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。2.7.4.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。2.7.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，完全符合無煙醫(yī)院標準。八、急危重癥通道管理與持續(xù)改進2.8.1有處理腫瘤急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實際情況設臵適宜的承擔腫瘤急診功能的床位，配備經(jīng)過專業(yè)培訓的人員、急救設備和藥品。2.8.1.1有處理腫瘤急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)

53、院實際情況設置適宜的承擔腫瘤急診功能的床位。配備經(jīng)過專業(yè)培訓的人員、急救設備和藥品。2.8.1.1.C.1醫(yī)院有承擔處理腫瘤急危重癥患者的科室。2.8.1.1.C.2科室有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質量。2.8.1.1.C.3科室員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責。從事腫瘤急危重癥的醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。2.8.1.1.C.4適宜的急救設備和藥品。2.8.1.1.C.5服務區(qū)域與輔助檢查、藥房等區(qū)域距離半徑較短，提高急診服務效率。2.8.1.1.C.6從事處理腫瘤急危重癥的各級醫(yī)

54、師知曉其履職要求。2.8.1.1.B.1由高級職稱醫(yī)師負責腫瘤急危重癥患者的處理。2.8.1.1.B.2主管部門對腫瘤危急重癥處理有監(jiān)管，有分析評價及整改方案。2.8.1.1.A.1持續(xù)改進腫瘤危急重癥處理質量，不斷提高腫瘤危急重癥的診療水平。2.8.2加強急危重癥腫瘤患者的救治 ，有住院和手術的“綠色通道”及腫瘤急癥的急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。2.8.2.1加強急危重癥腫瘤患者的救治，有住院和手術的“綠色通道”及腫瘤急癥的急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。2.8.2.1.C.1醫(yī)院有急危重癥腫瘤患者的救治的管理制度與崗位職責，明確各相關部門功能任務，建立急危重

55、癥腫瘤患者救治的協(xié)作機制。2.8.2.1.C.2有住院和手術的“綠色通道”及腫瘤急癥的急診服務流程與規(guī)范。2.8.2.1.C.3明確界定臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。2.8.2.1.B.1科室對各級醫(yī)師在制度與服務流程方面的執(zhí)行力有評價、有反饋、有整改措施。2.8.2.1.B.2主管部門監(jiān)管科室對制度與服務流程的執(zhí)行力，有評價、有反饋、有整改措施。2.8.2.1.A.1院科兩級持續(xù)改進急危重癥腫瘤患者救治質量取得明顯成效。2.8.2.1.A.2急診會診患者 95%以上可在 30 分鐘內獲得?？茣\。2.8.2.1.A.3對威脅生命需緊急手術的，在下達手術醫(yī)囑后 30 分鐘內

56、到達手術室的比率70%。2.8.3開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。2.8.3.1醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復蘇技能。2.8.3.1.C.1有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢。2.8.3.1.C.2經(jīng)培訓后，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急診科內的各種搶救設備。2.8.3.1.C.3醫(yī)護人員具備高級心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能。2.8.3.1.C.4急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機使用等。2.8.3.1.C.5急診護士除具備常用的護理技能外，還

57、應具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。2.8.3.1.B.1有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。2.8.3.1.B.2主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。2.8.3.1.A.1急診人員的技能水平不斷提高，急診人員設備操作與技能考核 100%合格。2.8.4具有適當?shù)奶幚砟[瘤患者并發(fā)內、外科急危重癥技術能力。2.8.4.1具有適當處理腫瘤患者并發(fā)內、外科急危重癥的技術能力。2.8.4.1.C.1具有適當?shù)奶幚砟[瘤患者并發(fā)常見的內、外科急危重癥技術能力，基本達到二級醫(yī)院層次。2.8.4.1.C.2有處理腫瘤患者并發(fā)癥常見的內、

58、外科急危重癥的培訓計劃并組織實施。2.8.4.1.B.1與本區(qū)城三級綜合醫(yī)院建立合作關系，以確保并發(fā)內、外科急危重的腫瘤患者獲得連貫的服務。2.8.4.1.B.2科室質量管理組織對急危重癥救治有總結分析，主管部門履行監(jiān)管職能。2.8.4.1.A.1持續(xù)改進急危重癥患者救治質量取得明顯成效。第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3.1.1對就診患者身份施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.1.1對就診患者身份施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.1.1.C.1對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，

59、且在全院范圍內統(tǒng)一實施。3.1.1.1.C.2對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。3.1.1.1.B.1重點部門（ICU、手術室）使用“腕帶”條碼等技術識別患者身份。3.1.1.1.B.2主管部門對患者身份標識制度落實情況有檢查與監(jiān)管。3.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者的身份標識制度落實到位。3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

60、3.1.2.1.C.1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。3.1.2.1.C.2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號、床號，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。3.1.2.1.C.3相關人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。3.1.2.1.B.1主管部門對查對工作落實情況有檢查、分析、反饋。3.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，無患者身份識別錯誤事件發(fā)生。3.1.3完善關鍵流程（病房、手術室、ICU之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。3.1.3.1落實關鍵流程（