醫(yī)院內(nèi)審員和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)

1、醫(yī)院內(nèi)審員醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)中國醫(yī)院協(xié)會 陳曉紅2012.08 一、 轉(zhuǎn)變評審理念 是關(guān)鍵 1989年開始 我國第一輪醫(yī)院評審 分為三級九等 成績 推動 改進(jìn) 變化 醫(yī)院管理應(yīng)遵循原則 醫(yī)院管理與國際接軌 專項活動管理醫(yī)院 醫(yī)院疲于應(yīng)對各項檢查 醫(yī)院院長更換按標(biāo)準(zhǔn)檢查醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)管理醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)醫(yī)院 減少隨意性 減少盲目性常態(tài)化自評持續(xù)改進(jìn) 1、樹立三個轉(zhuǎn)變 三個提高理念醫(yī)院建設(shè)體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變發(fā)展方式 規(guī)模擴(kuò)張型 轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型管理模式 粗放式行政化管理 轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)的信息化管理投資方向 醫(yī)院硬件建設(shè) 轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配 提高醫(yī)務(wù)人員收入水平等軟件建設(shè)體現(xiàn)三個提高提高效率 通過資源縱向流動 提升服務(wù)

2、體系整體績效；提高質(zhì)量 以臨床路徑管理為抓手 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇 通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇 切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性- 2、改變爭級上等理念 級-規(guī)劃出 等-評審出 醫(yī)改重要任務(wù)之一 政府科學(xué)區(qū)域規(guī)劃 把級評上去X 3、轉(zhuǎn)變應(yīng)對過關(guān)態(tài)度 轉(zhuǎn)變忙一陣子 對付一下想法 樹立常態(tài)化理念 一個結(jié)論多維度檢查 一位評審員看到 其他評審員可提異議 將評審員個體裁量度 控制在最小 周期評審70% 周期內(nèi)評價30% 四個維度綜合評審醫(yī)院書面評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價 不用在做假上下工夫 不用在找人上下工夫 不用在接待上下工夫 評審員個人裁量權(quán)很小 力求客觀公正 按標(biāo)準(zhǔn)管理醫(yī)院 按標(biāo)準(zhǔn)檢查醫(yī)院 認(rèn)

3、認(rèn)真真做好事日常階段 按標(biāo)準(zhǔn)管理醫(yī)院 按標(biāo)準(zhǔn)檢查醫(yī)院準(zhǔn)備階段 梳理評審周期內(nèi)工作 自評查找不足評審階段 不是終點 是持續(xù)改進(jìn)又一新起點 4、克服孤島式工作方法 評審涉及方方面面 評審涉及各部門 醫(yī)療 護(hù)理 藥事 感控 設(shè)備 后勤各班組 人 財 物 醫(yī)療是醫(yī)療 護(hù)理是護(hù)理 后勤是后勤 黨辦是黨辦 人事是人事5、轉(zhuǎn)變無需努力自然過想法肯定是 努力保沒有危機(jī)感沒有緊迫感“標(biāo)準(zhǔn)”不具備挑戰(zhàn)性 6、樹立持續(xù)改進(jìn)的理念 肯定成績 重要查找到不足點 找到可持續(xù)改進(jìn)點 重點安全質(zhì)量服務(wù)“標(biāo)準(zhǔn)” 是各級各類醫(yī)院建設(shè)和管理的依據(jù) 是醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的依據(jù) “標(biāo)準(zhǔn)”成案頭書 轉(zhuǎn)變評審理念 評審是促進(jìn)醫(yī)院自身建設(shè)和管理

4、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量 保證醫(yī)療安全 改善醫(yī)療服務(wù) 更好履行社會職責(zé)和義務(wù) 提高醫(yī)院整體服務(wù)水平和服務(wù)能力 二、建立適應(yīng)評審工作流程 是必須 1、廣泛動員人人皆知從根本上改變評審理念醫(yī)院評審人人有責(zé)縱向 院長到每一位員工橫向 職能處室到科班組領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān) 案例 1）醫(yī)療糾紛 不良事件 各種投訴 2）急救 輸血 技能 術(shù)前 術(shù)后 院感 藥事 洗手 職業(yè)暴露 1442醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策?！尽?有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、等主要場所應(yīng)急用電。3配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序?！尽糠稀啊?/p>

5、，并1對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗，并有記錄。 2對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄?！尽糠稀啊?，并1供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。 2、機(jī)關(guān)組織明確任務(wù)機(jī)關(guān) 準(zhǔn)備文件 拆分標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)督推進(jìn) 講評指導(dǎo)科室 準(zhǔn)備文件 落實要求 熟悉標(biāo)準(zhǔn) 理解標(biāo)準(zhǔn) 掌握標(biāo)準(zhǔn) 明確任務(wù)明確分工明確問題明確解決問題路徑明確解決問題期限 3、建立內(nèi)審員隊伍評審員

6、 衛(wèi)生部醫(yī)管司內(nèi)審員 中國醫(yī)院協(xié)會 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價中心 評審員 內(nèi)審員 兩個系統(tǒng) 兩組不同的人員 實行回避制度 以確保評審公正 常態(tài)工作 不另搞一套 內(nèi)審員 職能部門 住院總 科護(hù)士長 班組長 不斷發(fā)現(xiàn)問題 醫(yī)院不斷改進(jìn)問題 不同的是 各管各的事 各進(jìn)各的門 孤立的 習(xí)慣的 煙囪 壁壘內(nèi)審員 以一個標(biāo)準(zhǔn)衡量工作 在一個平臺上 為一個問題 多部門共同研究協(xié)作解決 內(nèi)審員 多了一份責(zé)任 發(fā)現(xiàn)問題 反映問題 內(nèi)審員 換位做“評審員” 經(jīng)常對照標(biāo)準(zhǔn)檢查 模擬評審 找問題持續(xù)改進(jìn) 4、搭建平臺有效協(xié)調(diào) 1）明確牽頭領(lǐng)導(dǎo) 2）明確內(nèi)審員碰頭時間 3）明確解決問題的部門 4）明確匯報需院長解決問題從根本上改變

7、評審理念對照標(biāo)準(zhǔn)幫助醫(yī)院找問題持續(xù)改進(jìn)對醫(yī)院實施有效管理 常態(tài)工作 負(fù)擔(dān)累贅 高考一樣 準(zhǔn)備充分 不怕 三、認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)悟標(biāo)準(zhǔn) （一）概況醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置設(shè)置共 7章 73節(jié) 378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 1-6章 67節(jié) 342條 636款標(biāo)準(zhǔn)其中設(shè)立“核心條目”共48條 “” 第7章 6節(jié) 36條 監(jiān)測指標(biāo)衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)管司名稱章節(jié)條款核心條目（重點）第一章 堅持醫(yī)院公益性1631334第二章 醫(yī)院服務(wù)1833385第三章 患者安全11025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章 醫(yī)院管理111601076合計6673

8、4263648醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)果表達(dá)-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。衛(wèi)生部醫(yī)管司結(jié)果性質(zhì)評分說明的制定遵循循環(huán)原理 即plan 即do 即check 即action通過質(zhì)量管理計劃的制訂 及組織實現(xiàn)的過程實現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn) 優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%衛(wèi)生部醫(yī)管司（二）理解標(biāo)準(zhǔn)評判方法 整

9、個評審標(biāo)準(zhǔn)不再使用千分制標(biāo)準(zhǔn)DCBA均有遞進(jìn)關(guān)系優(yōu)于千分制 如：關(guān)于護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn) 第一章堅持醫(yī)院公益性 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn) .2 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第六章醫(yī)院管理 從不同角度 從不同維度 證實一個問題 達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo) 多維度評價 1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜?！綜】醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)五年以上。（1）開放床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比11.15。（2）開放床位與病房護(hù)士之比10.4。（3）在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。【B】符合“C”，并1.臨床科室主任具有正高職稱90%。2.護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者50%。

10、3.平均住院日12天。4.保持適宜的床位使用率93%。5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 .2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。【C】1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.81，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2.5-31，床位使用率75%。3.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

11、格。3.護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格。 根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)95%以上。病房護(hù)理人員總數(shù)與實際床位比10.4。ICU床護(hù)比12.5。 手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比13。2.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。3.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。【B】符合“C”，并1.病房護(hù)理人員總數(shù)與實際床位比10.5（床位使用率93%）。2.病房護(hù)理

12、人員總數(shù)與實際床位比10.6（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3.基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要?！綜】各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。（1）衛(wèi)技人員:開放床位1.15:1。（2）衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)70%以上。（3）護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)50%以上。（4）病房護(hù)士：病房實際開放床位0.4:1【B】符合“C”，并病房護(hù)士：實際開放床位0.6:1?！続】符合“B”，并人力資源配置滿足醫(yī)療工作需要，與實際開放床位規(guī)模相一致。例2：新生兒醫(yī)護(hù)人員配備 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全與持

13、續(xù)改進(jìn) 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) .1 從不同角度 從不同維度 對進(jìn)行評價 4582醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理?！尽?醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.31。2由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療負(fù)責(zé)人。3護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.61。4由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任護(hù)理負(fù)責(zé)人。5護(hù)士對新生兒的護(hù)理實行責(zé)任制?！尽糠稀癈”，并人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。【】符合“B”，并有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。55321新生兒室護(hù)理人力資源合理配備，經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實施責(zé)

14、任制護(hù)理?！尽?新生兒室護(hù)理人員通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。2新生兒室實施責(zé)任制護(hù)理。1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)6名普通患兒或3名重癥患兒。符合“”，并護(hù)理人員按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格?！尽糠稀啊?，并1對落實新生兒室護(hù)理人員配置與能力有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2新生兒室1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)4名普通患兒或2名重癥患兒。例3：醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門 可提供24小時急診診療服務(wù) 1121 2311 4814 41811第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1121主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診

15、療服務(wù)?！尽?有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2急診科獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。4醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)?！尽糠稀啊?，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%?！尽糠稀啊保⒅匕Y醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者90%。三、急診綠色通道管理2311急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實行724小時服務(wù)?！尽?急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）

16、的要求。2急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724小時服務(wù)。【】符合“”，并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰?！尽糠稀啊保⒓痹\科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 4814急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！尽?有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。3急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)

17、科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。5醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。【】符合“”，并婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作?！尽糠稀啊?，并主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實。十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)41811醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務(wù)滿足臨床需要?！尽?醫(yī)學(xué)影像

18、科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證。2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3線攝影、超聲檢查提供24小時7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)?！尽糠稀啊保?有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。2、提供247天的急診檢查服務(wù)。3有完善的系統(tǒng)?！尽糠稀啊?，并1各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。2系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。41811醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證

19、，提供診療服務(wù)滿足臨床需要?！尽?醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證。2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3線攝影、超聲檢查提供24小時7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)?！尽糠稀啊?，并1有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。2、提供247天的急診檢查服務(wù)。3有完善的系統(tǒng)?！尽糠稀啊?，并1各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。2系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。整個評審標(biāo)準(zhǔn) 橫看是一章一章內(nèi)容 縱看是一個一個系統(tǒng)

20、 標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系 章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系 系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián) 四、 解析有關(guān)章節(jié) 努力落實核心標(biāo)準(zhǔn) 盯住C 看著B 想著A 杜絕D各三級醫(yī)院技術(shù)特色可有不同所處地域不同 安全 質(zhì)量 服務(wù)要求是一致的 三級綜合醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn)第三章 患者安全 共10節(jié)25條26款 核心條款有4款（一）確立查對制度，識別患者身份（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有 效溝通的程序、步驟（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù) 患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控 制的基本要求（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全（六）臨床“危急值”報告制度（七）防范與減少患者跌倒、墜床等 意外

21、事件發(fā)生（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（十）患者參與醫(yī)療安全3121在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）【】1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！尽糠稀啊保?各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總

22、結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進(jìn)有成效。3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（）【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容

23、。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)安全核查項目填寫完整?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。3621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告

24、制度與流程。（）【】1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！尽糠稀啊?，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！尽糠稀啊保⒂芯W(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進(jìn)行不

25、良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10件。5醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【】符合“”，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報告20件。3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。3221有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！尽?有緊急搶救情況

26、下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ)記。【】符合“”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。 三級綜合醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 共五節(jié)30條53款 第五章中有2款 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)涉及 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一章 共 4 款 核心標(biāo)準(zhǔn) 2款第二章 共 5 款 核心標(biāo)準(zhǔn) 1款第三章 共13 款 核心標(biāo)準(zhǔn) 3款第四章 共46 款 核心標(biāo)準(zhǔn) 2款第五章 共53 款 核心標(biāo)準(zhǔn) 2款第六章 共 7款 核心標(biāo)準(zhǔn) 1款 共128款 核

27、心標(biāo)準(zhǔn) 11款 總共636款 核心標(biāo)準(zhǔn) 48款 第五章以外第一、二 、三、四、六 涉及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)75款 核心標(biāo)準(zhǔn)9款 涉及護(hù)理內(nèi)容1、護(hù)士配置問題 6、 患者安全問題2、護(hù)士資質(zhì)問題 7、 患者告知隱私問題3、培訓(xùn)職責(zé)問題 8、 工作崗位職責(zé)問題4、應(yīng)急方面問題 9、 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問題5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題 10、不良事件報告問題 中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)基本要求?！綜】1.中醫(yī)科為醫(yī)院的一級臨床科室。2.設(shè)立中醫(yī)門診。3.中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。4.護(hù)士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并1.門診開設(shè)中醫(yī)專業(yè)不少于3個。2.科主任具有中醫(yī)類別（含中西醫(yī)

28、結(jié)合、針灸專業(yè)）主治醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。3.護(hù)士長具有主管護(hù)師任職資格，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上，能夠指導(dǎo)護(hù)士開展辨證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。【A】符合“B”，并1.科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。2.中醫(yī)科設(shè)置床位符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)基本要求。規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）【C】1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)士配制。【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理

29、，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。2.對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。【C】1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需

30、使用應(yīng)符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。2.護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。【A】符合“B”，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！綜】1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2.護(hù)士對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存。【B】符合“C”，并住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析?！続】符合“B”，并藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 核心標(biāo)準(zhǔn)有2款 量少分量大 只靠護(hù)理部做不到 必須院領(lǐng)導(dǎo)支持

31、 必須改革現(xiàn)行護(hù)理工作（一）確立護(hù)理管理組織體系（二）護(hù)理人力資源管理（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（四）護(hù)理安全管理（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）確立護(hù)理管理組織體系 共12款5112醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)?！尽?有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容?！尽糠稀癈”，并有措施保障落實護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)?！尽糠稀癇”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)） 護(hù)理管理組織體系 逐步建立護(hù)理垂直管理體系 按照護(hù)士條例的規(guī)定 實

32、施護(hù)理管理工作 5121執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系?！尽坑薪⒆o(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。【】符合“C”，并三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行?！尽糠稀癇”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。 垂直管理理想目標(biāo) 半垂直管理階段目標(biāo) 機(jī)動護(hù)士管理當(dāng)前目標(biāo)5122按照護(hù)士條例的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作?！尽?按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護(hù)理管理工作。2依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理?！尽糠稀癈”，并主管部門對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查【】符合“B”，并對落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改

33、進(jìn)。5.1.3實施護(hù)理人員分級管理 落實責(zé)任制 明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范 對患者提供全面、全程的 責(zé)任制護(hù)理措施 5131實施護(hù)理人員分級管理，落實崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！尽?實施護(hù)理人員分層級管理，制定與落實護(hù)理崗位職責(zé)。2護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級管理檔案?！尽糠稀癈”，并1護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！尽糠稀癇”，并分級管理落實有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)士長三級二級一級二級一級技術(shù)護(hù)士輔助護(hù)士康復(fù)助理分層級護(hù)理模式103護(hù)士長三級技術(shù)護(hù)

34、士三級技術(shù)護(hù)士三級技術(shù)護(hù)士二級技術(shù)護(hù)士二級技術(shù)護(hù)士一級技術(shù)護(hù)士一級技術(shù)護(hù)士二級輔助護(hù)士一級輔助護(hù)士康復(fù)助理一級技術(shù)護(hù)士一級技術(shù)護(hù)士二級輔助護(hù)士一級輔助護(hù)士康復(fù)助理一級技術(shù)護(hù)士一級技術(shù)護(hù)士一級技術(shù)護(hù)士一級技術(shù)護(hù)士二級輔助護(hù)士二級輔助護(hù)士一級輔助護(hù)士康復(fù)助理一級輔助護(hù)士康復(fù)助理104 護(hù)士長 X 組長 組長 組長 主責(zé) 主責(zé) 治療 3護(hù)士 治療 3護(hù)士 基礎(chǔ) 基礎(chǔ)1床 30床 1 5 10 15 20 25 30 1護(hù)士 1護(hù)士 1護(hù)士 1護(hù)士 1護(hù)士 1護(hù)士105X 護(hù)士長 組長 組長 護(hù)士1 3護(hù)士 護(hù)士1 3護(hù)士 護(hù)士2 護(hù)士21床 30床1 3 4 10 15 18 19 25 30 組長

35、 1護(hù)士 1護(hù)士 組長 1護(hù)士 1護(hù)士106減少層級 護(hù)士長 1床 8床 16床 24床 32床 護(hù)士1 護(hù)士2 護(hù)士3 護(hù)士4 107有護(hù)士能力標(biāo)志？根據(jù)護(hù)士能力分級？如何判定不同級護(hù)士的能力？不同能力的護(hù)士如何使用？不同能力護(hù)士績效差別？不同能力護(hù)士成長軌跡？108護(hù)理模式轉(zhuǎn)變依據(jù)護(hù)士臨床護(hù)理工作能力 分配護(hù)理病人多少依據(jù)病人病情輕重 及時調(diào)整護(hù)士一名護(hù)士白班、夜班負(fù)責(zé)多少病人 不是一成比變109 （二）護(hù)理人力資源管理 共12款 5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定 實現(xiàn)崗位管理制度 明確崗位設(shè)置 崗位職責(zé) 崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn) 同工同酬 5211有護(hù)理人員管理規(guī)定，對各項護(hù)理工作有統(tǒng)一、

36、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督?！尽?有適合醫(yī)院實際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。【】符合“”，并1各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2主管部門定期對護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！尽糠稀啊?，并對護(hù)理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。 5212對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！尽?有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【】符合“”，并1相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！尽糠稀啊?，并對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存

37、在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。 5213有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄?！尽?有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。【】符合“”，并1有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制2聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求?！尽糠稀啊保⑵赣米o(hù)理人員對薪酬制度滿意程度較高。 5214有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬?！尽?有保障護(hù)理人員

38、實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2護(hù)理人員每年離職率10%。【】符合“”，并落實不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！尽糠稀啊保?護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2護(hù)理人員每年離職率5%。5215護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！尽坑凶o(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！尽糠稀啊?，并保障上述制度和規(guī)定得到落實。【】符合“”，并對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。 2011-10-19 衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于確定護(hù)士崗位管理試點醫(yī)院及有關(guān)工作的通知衛(wèi)醫(yī)政

39、護(hù)便函2011239號117衛(wèi)生部關(guān)于實施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201230號118 工作任務(wù)明確119 1、科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位 實現(xiàn)崗位管理 實現(xiàn)護(hù)士由身份管理 轉(zhuǎn)變?yōu)閸徫还芾?120 你院到底有多少護(hù)理崗位？ 臨床崗位多少？ 管理崗位多少? 門診崗位多少？ 其它崗位多少？ 每個崗位需多少護(hù)士？ 被服班 護(hù)理管理崗位和臨床護(hù)理崗位的護(hù)士應(yīng)占全院護(hù)士總數(shù)的95%以上護(hù)理員崗位管理 哪些工作需護(hù)理員 護(hù)理員崗位職責(zé)是什么 依據(jù)什么聘用護(hù)理員 你院到底缺多少護(hù)士？ 每天多少重危病人？ 多少二級以下病人？ 全院需多少護(hù)士？ 以患者需要為中心 積極協(xié)調(diào) 要認(rèn)真分析各崗位需求 哪些崗位應(yīng)設(shè)高職

40、？ 原則能用低學(xué)歷的不用高學(xué)歷的 如： 手術(shù)接病人的崗位 供應(yīng)室一般工作崗位（35） 送藥的崗位（護(hù)士外?。?護(hù)理技術(shù)難度大 重要護(hù)理崗位一定用高職 如： 重癥監(jiān)護(hù)室 急診科 產(chǎn)科 新生兒科 手術(shù)室依醫(yī)院情況定 公開崗位要求 公開崗位 描述 公開崗位報酬 人人皆知 人人可競爭上崗 127 崗位管理 什么崗位什么報酬 干什么崗位的工作 拿什么崗位的報酬 128 2、合理配置護(hù)士數(shù)量 129 病房護(hù)士配備應(yīng)當(dāng)遵循 責(zé)任制整體護(hù)理工作模式的要求 普通病房實際護(hù)床比不低于0.4:1 每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)的患者不超過8個 重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比為2.5-3:1 新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比為1.5-1.8:1 門（急）

41、診、手術(shù)室等部門 應(yīng)當(dāng)根據(jù)綜合因素合理配置護(hù)士實行科學(xué)排班 護(hù)理工作量較大 危重患者較多時 應(yīng)當(dāng)增加護(hù)士的數(shù)量 護(hù)士排班兼顧臨床需要和護(hù)士意愿 體現(xiàn)對患者的連續(xù)全程人性化護(hù)理醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定護(hù)士人力緊急調(diào)配預(yù)案 建立機(jī)動護(hù)士人力資源庫131 3、完善績效考核制度 建立激勵機(jī)制 體現(xiàn)同工同酬 多勞多得 優(yōu)績優(yōu)酬 穩(wěn)定護(hù)士隊伍 保障護(hù)理質(zhì)量 患者安全132 對護(hù)士工作量統(tǒng)計 要體現(xiàn)整體護(hù)理133 體現(xiàn)忠誠度高多得 多勞多得 重勞多得 護(hù)理量大多得 護(hù)理難度大多得 夜班多得 節(jié)假日多得134 4、加強(qiáng)護(hù)士的崗位培訓(xùn) 建立并完善護(hù)士培訓(xùn)制度 加強(qiáng)新護(hù)士培訓(xùn) 加強(qiáng)?？谱o(hù)理培訓(xùn) 加強(qiáng)護(hù)理管理培訓(xùn)135 護(hù)士的

42、質(zhì)量就是護(hù)理質(zhì)量 護(hù)士職業(yè)素質(zhì) 護(hù)士技術(shù)能力 護(hù)士技術(shù)水平136 護(hù)理質(zhì)量切入點 在前不在后 護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn) 適應(yīng)責(zé)任制整體護(hù)理 如何護(hù)理不同病人 不同病人如何護(hù)理137 護(hù)理質(zhì)量考核 適應(yīng)責(zé)任制整體護(hù)理 與晉級分配相聯(lián)系 與護(hù)理管理相聯(lián)系138 5、保障合同制護(hù)士權(quán)益 保證聘用的合同制護(hù)士 與編制內(nèi)護(hù)士享有同等待遇 139 護(hù)士從按身份管理 轉(zhuǎn)變按崗位管理 實現(xiàn)同工同酬140崗位管理1、護(hù)理崗位管理規(guī)定2、護(hù)理崗位設(shè)定3、護(hù)理崗位說明書4、護(hù)理崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)5、護(hù)理崗位績效管理 同工同酬6、護(hù)理崗位考核標(biāo)準(zhǔn) 建立長效機(jī)制促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 141護(hù)士崗位管理涉及 院領(lǐng)導(dǎo) 科主任 人事處 黨辦 護(hù)

43、理部 財務(wù)處 5.2.2護(hù)理人力資源 配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致 有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則 有緊急狀態(tài)下 調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案 5221有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則?！尽?按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2護(hù)理人員分管患者護(hù)理級別符合護(hù)理人員能級水平。3每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！尽糠稀啊保⒚课蛔o(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。【】符合“”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。 臨床護(hù)士數(shù)量少普遍存在 護(hù)士數(shù)量夠 科學(xué)管理存在問題 問題 越有能力護(hù)士 越有資歷護(hù)

44、士 越有經(jīng)驗護(hù)士 越管輕病人 越不上夜班 夜班病人不安全 5222有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。【】1各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！尽糠稀啊?，并1有護(hù)理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2對儲備人員有培訓(xùn)、考核?！尽糠稀啊保⒂芯o急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。 應(yīng)急護(hù)士有 抽查回答問題五花八門 反證了什么？5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ) 根據(jù)收住患者特點 護(hù)理等級比例 床位使用率對 護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配 5231根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床

45、位使用率，合理配置人力資源?！尽?護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實際床位比0.41。（3）護(hù)士與實際床位之比不低于2.53:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于31。2有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。3護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！尽糠稀啊保?病房護(hù)理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.51（床位使用率93%）。2病房護(hù)理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員?！尽糠稀啊?，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配

46、置護(hù)理人力資源，效果良好。注意是與實際床位數(shù)與上班護(hù)士比 1、有的護(hù)士已數(shù)達(dá)到 但產(chǎn)假病假事假人多 實際護(hù)理病人床護(hù)比例達(dá)不到1 0.4 2、 加床數(shù)很多 床護(hù)比例達(dá)不到1 0.4 3、重病人增加護(hù)士分擔(dān)病人數(shù)少 使床護(hù)比例達(dá)不到1 0.4 醫(yī)院應(yīng)以患者為中心實施動態(tài)管理 做到的不多 都做不到 也不能降低標(biāo)準(zhǔn) 5232對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。【】1有為實行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。2有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。【】符合“”，并根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配?！尽糠稀啊?，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良

47、好。 檢查中發(fā)現(xiàn) 管理問題突出153如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護(hù)士 39位患者 1位一級護(hù)理 9名護(hù)士上班 一病區(qū)26 張床 9位病人9位護(hù)士 每一護(hù)士負(fù)荷過輕 不科學(xué) 但難以復(fù)制 難以推廣 154又如：一病區(qū)36張床 9名護(hù)士 36位患者 10位一級護(hù)理 5名護(hù)士上班 每一護(hù)士負(fù)荷過重 不科學(xué) 病人不能受到專業(yè)護(hù)士的護(hù)理 醫(yī)療質(zhì)量難以確保155又如： 一ICU病區(qū)11張床 27位護(hù)士 6位患者 一病區(qū) 46張床 13位護(hù)士 22位病人156又如： 2臺CT 2臺核磁 放射科11個護(hù)士 平均每天5個打增強(qiáng) 放射科2個護(hù)士 157又如： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析基本標(biāo)準(zhǔn) 每臺血液透析機(jī)配備0.4名護(hù)士

48、有的多配15名 有的配7-10名 158 護(hù)士數(shù)量不達(dá)標(biāo) 絕對不足 要補(bǔ)足 相對不足 要改進(jìn)管理 從管理中要效益 要人員 做好護(hù)理服務(wù) 護(hù)士數(shù)量一定要達(dá)標(biāo) 不達(dá)標(biāo)肯定做不好 但并不是達(dá)標(biāo)就能做好 隨著醫(yī)改的深入支付制度的改革 不是要少聘護(hù)士 而是要研究動態(tài)管理護(hù)士 不能動態(tài)管理護(hù)士 崗位設(shè)置不科學(xué) 崗位管理不到位是護(hù)理人力資源最大的浪費(fèi) 5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量 患者滿意度 并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等 要素的績效考核制度 并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的 評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合 實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得， 調(diào)動護(hù)理人員積極性 5241建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求

49、的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！尽?有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見?！尽糠稀啊?，并1績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率80%。2績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！尽糠稀啊?，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性。 如何并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的 評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合 問題職責(zé)不分明 實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得 多勞多得 如何考核 如何征求護(hù)士意見 （三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 共12款5.3.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求 實施護(hù)理措施 有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 有質(zhì)量可追溯機(jī)制

50、5311根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。【】1依據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護(hù)理制度。2護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。3有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符?！尽糠稀啊保?科室對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。2主管部門對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！尽糠稀啊保Ψ旨壸o(hù)理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。 患者護(hù)理等級 醫(yī)護(hù)分別查病人 醫(yī)護(hù)共同商 科學(xué)而準(zhǔn)確 值得提倡5.3.2依據(jù)護(hù)士條例護(hù)士守則 綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則 基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)

51、范 常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范 規(guī)范護(hù)理行為， 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位 （重點） 5321優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（）【】1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。2有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。3有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率100%?！尽糠稀啊保?根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。2定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%?！尽糠稀啊?，并1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理

52、服務(wù)病房覆蓋率100%。2患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。不能簡單理解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 洗頭洗腳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 大材小用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 搶護(hù)工活171優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不是特需服務(wù)特別服務(wù)是護(hù)士職業(yè)的回歸是護(hù)士職業(yè)的體現(xiàn)172落實依據(jù)2011年3月23日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案為貫徹落實國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公 立醫(yī)院改革試點工作安排的通知（國辦發(fā)201110號）及2011年全國衛(wèi)生工作會議精神，進(jìn)一步推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率 100%三級醫(yī)院啟動 50%三級甲等醫(yī)院覆蓋50%以上病房 二級醫(yī)院 40%地市級醫(yī)院 20%縣醫(yī)院

53、 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201247號關(guān)于印發(fā)的通知2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案175 1.改善臨床護(hù)理服務(wù)（1）深化護(hù)理模式改革（2）責(zé)任護(hù)士全面履行護(hù)理職責(zé)不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者（3）加強(qiáng)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)（4）提高專科護(hù)理水平（5）積極開展延伸服務(wù) 176減少層級 護(hù)士長 1床 8床 16床 24床 32床 護(hù)士1 護(hù)士2 護(hù)士3 護(hù)士4 177減少層級 護(hù)士長 護(hù)士1 護(hù)士1 護(hù)士2 護(hù)士2 1床 8床 16床 24床 32床 1782.加強(qiáng)護(hù)士科學(xué)管理（1）臨床護(hù)理崗位護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95% 普通病房實際護(hù)床比不低于0.4:1 每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)的患者不超過8個 重癥監(jiān)護(hù)病房

54、護(hù)患比為2.5-3:1 新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比為1.5-1.8:1 門（急）診、手術(shù)室等部門根據(jù)門（急）診量、治療量、手術(shù)量等綜合因素合理配置護(hù)士179（2）合理調(diào)整護(hù)理人力 加床或者危重癥患者較多時 遇有突發(fā)事件和特殊情況時 護(hù)士排班兼顧臨床需要和護(hù)士意愿180（3）完善績效考核制度 將績效考核結(jié)果與護(hù)士的 收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎勵評優(yōu)等掛鉤 向工作量大、技術(shù)性難度高的臨床護(hù)理崗位傾斜 體現(xiàn)同工同酬 多勞多得 優(yōu)績優(yōu)酬（4）加大護(hù)理培訓(xùn)力度（5）探索實施崗位管理1813.保障護(hù)士合法權(quán)益（1）切實落實護(hù)士編制（2）保證護(hù)士福利待遇 醫(yī)院聘用的合同制護(hù)士與 編制內(nèi)護(hù)士享有同等待遇 同工

55、同酬 公平公正（3）落實支持保障措施182 同工同酬做到不多 大部分同工不同酬 變相同工不同酬 住房公積金1832012優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)醫(yī)院工作任務(wù)在門（急）診、手術(shù)室等部門 探索優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實踐形式 優(yōu)化門（急）診服務(wù)流程 推行“一站式服務(wù)” 做好對患者的健康教育和指導(dǎo) 為手術(shù)患者提供規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理 保障患者安全 體現(xiàn)人文關(guān)懷 184 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵 相關(guān)管理人員知曉率 80% 護(hù)理人員知曉率100%5.3.3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者 實行責(zé)任制 與患者溝通交流 為患者提供連續(xù) 全程的基礎(chǔ)護(hù)理和 專業(yè)技術(shù)服務(wù)（重點） 5331實施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（）【

56、】1根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制訂實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。【】符合“”，并1依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制訂護(hù)理計劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點內(nèi)容。2科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！尽糠稀啊?，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。534有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到

57、位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。535遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理536遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。537遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。538保障儀器、設(shè)備和搶救物品 的有效使用。539為患者提供心理與健康指導(dǎo) 服務(wù)和出院指導(dǎo)。5310有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)） 5311按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。5312建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、 護(hù)理病例討論制度（四）護(hù)理安全管理 共5款 5411有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管

58、措施?！尽?在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2有年度護(hù)理質(zhì)量工作計劃。【】符合“”，并1護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2護(hù)理質(zhì)量工作計劃落實到位。3設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄?！尽糠稀啊保Ω骺剖衣鋵嵉某尚в性u價與再改進(jìn)的具體措施。 5421有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵措施?！尽?實行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報告制度，有護(hù)理人員主動報告的激勵機(jī)制。2有護(hù)理人員主動報告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3有多種途徑便于護(hù)理人員報告護(hù)理安全（不良）事件?！尽糠稀啊?，并1有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)

59、，統(tǒng)一管理。2護(hù)理人員對護(hù)理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%。【】符合“”，并提高護(hù)理安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。 5431有針對護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。【】1護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。2定期對護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。【】符合“”，并應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)?！尽糠稀啊?，并1修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)。5441按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3.5.1對高濃度電解質(zhì)、易混淆（

60、聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3511嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【】1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。【】符合“”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽?/p>