追蹤檢查方法醫(yī)院評(píng)審中的重要意義課件

1、1醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)系列 追蹤檢查方法在醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場評(píng)價(jià)中 的重要意義 2本次培訓(xùn)班的目的一、培訓(xùn)云南省民營醫(yī)院、公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理人才！二、初步提高掌握醫(yī)療質(zhì)量管理工具來實(shí)施管理醫(yī)院的能力！三、為下一步公立醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查（復(fù)審）、民營醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目、社會(huì)評(píng)價(jià)打下基礎(chǔ)！3介紹醫(yī)院協(xié)會(huì)一、云南省醫(yī)院協(xié)會(huì)的組成 本會(huì)是由依法獲得合法身份的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿組成的全省性、行業(yè)性、非營利性的群眾性團(tuán)體。4三、協(xié)會(huì)的職責(zé)任務(wù)10項(xiàng)目 本會(huì)章程的第二章第七條明確了本會(huì)的業(yè)務(wù)范圍共有十五項(xiàng),其中核心職責(zé)任務(wù)如下:1、協(xié)助政府行政部門加強(qiáng)行業(yè)自律性管理。2、受衛(wèi)生行政部門委托，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

2、、醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī)療安全等行業(yè)監(jiān)督管理工作。3、受衛(wèi)生行政部門委托，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)評(píng) 審；協(xié)助制訂行業(yè)管理規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4、開展行業(yè)管理及相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的繼續(xù)教 育、人員培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)，提高醫(yī)院管理人 員的專業(yè)水平。55、受衛(wèi)生行政部門委托，協(xié)助建立健全醫(yī)院管 理人員的考核體系，進(jìn)行醫(yī)院管理人員從業(yè) 資格培訓(xùn)及認(rèn)證。 6、評(píng)選、表彰和獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)院管理干部、優(yōu)秀 管理科研成果、優(yōu)秀管理學(xué)術(shù)著作及論文。7、受有關(guān)部門委托對(duì)醫(yī)院建筑及常用儀器設(shè)備 等進(jìn)行管理規(guī)范化建設(shè)和質(zhì)量分析與評(píng)價(jià)。8、編輯出版醫(yī)院科學(xué)管理方面的學(xué)術(shù)期刊、書 籍及信息資料、音像制品。9、加強(qiáng)與國內(nèi)外、境內(nèi)外醫(yī)院管理學(xué)術(shù)團(tuán)體的

3、聯(lián)系和交往，開展友好合作與交流。10、根據(jù)國家有關(guān)政策，興辦經(jīng)濟(jì)、技術(shù)實(shí)體。6省醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長 杜克琳71部5室的工作職責(zé)、管理要求或制度（1）辦公室：主要負(fù)責(zé)綜合管理和財(cái)務(wù)管理等工作。（2）?？平ㄔO(shè)和專委會(huì)管理部：主要負(fù)責(zé)臨床重點(diǎn)專 科建設(shè)和專委會(huì)管理等相關(guān)工作，目前有64個(gè)專委會(huì)。（3）醫(yī)院評(píng)審部：主要負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審和民營醫(yī)院資金 評(píng)審等相關(guān)工作。（4）宣傳和會(huì)刊編輯部：主要負(fù)責(zé)協(xié)會(huì)宣傳、會(huì)刊和 網(wǎng)站等工作。（5）自律維權(quán)部：主要負(fù)責(zé)醫(yī)院協(xié)會(huì)的法律法規(guī)事務(wù) 和自律維權(quán)等工作。（6）實(shí)體管理部：主要負(fù)責(zé)云南醫(yī)康職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校等 實(shí)體的管理工作。8關(guān)于向社會(huì)組織轉(zhuǎn)移事物管理事項(xiàng)的通知云衛(wèi)科教發(fā)（20

4、14）19號(hào)由省衛(wèi)生廳醫(yī)政處和醫(yī)管處向省醫(yī)院協(xié)會(huì)轉(zhuǎn)移的事務(wù)管理有9項(xiàng)目：1、國家級(jí)和省級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評(píng)審管理工作2、民營醫(yī)院發(fā)展專項(xiàng)資金評(píng)審管理工作3、協(xié)助完成等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作4、開展等級(jí)醫(yī)院評(píng)審社會(huì)滿意度評(píng)價(jià)工作5、開展等級(jí)醫(yī)院評(píng)審信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)工作6、協(xié)助開展相關(guān)專業(yè)的專項(xiàng)檢查7、協(xié)助完成公立醫(yī)院院長管理培訓(xùn)8、協(xié)助開展全省醫(yī)院管理的各類相關(guān)培訓(xùn)9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士崗前培訓(xùn)質(zhì)量管理工作9四、專科建設(shè)和專委會(huì)管理部職責(zé)與要求 13個(gè)內(nèi)容1.按照省衛(wèi)生計(jì)生委和省財(cái)政廳的委托，負(fù)責(zé)全省省級(jí)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目的評(píng)審、監(jiān)督指導(dǎo)和評(píng)估驗(yàn)收工作。2.對(duì)全省二級(jí)以上醫(yī)院開展省級(jí)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目培訓(xùn)

5、。3.負(fù)責(zé)本會(huì)分支機(jī)構(gòu)的管理，包括分支機(jī)構(gòu)的申報(bào)、評(píng)審、籌建指導(dǎo)、換屆改選審核、工作計(jì)劃/總結(jié)/方案的上報(bào)和指導(dǎo)、工作實(shí)施情況的督導(dǎo)和考核評(píng)比，以及本會(huì)召開的專委會(huì)會(huì)議等各項(xiàng)工作，4.負(fù)責(zé)組織各分支機(jī)構(gòu)開展臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)等工作的培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查、調(diào)研和驗(yàn)收評(píng)估等。5.建立健全全省臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目和各分支機(jī)構(gòu)的電子檔案建檔工作，逐步開發(fā)實(shí)用軟件，對(duì)臨床重點(diǎn)?？坪头种C(jī)構(gòu)進(jìn)行電子化、信息化、互聯(lián)互通的管理。10四、?？平ㄔO(shè)和專委會(huì)管理部職責(zé)與要求 13個(gè)內(nèi)容6.促進(jìn)我省臨床重點(diǎn)?？坪头种C(jī)構(gòu)與國內(nèi)外同行的合作與交流，包括醫(yī)院管理課題研究、學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)和信息資料交流等。7.建立健全分支機(jī)構(gòu)管理的規(guī)章

6、制度和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)8.按照省衛(wèi)生計(jì)生委和省財(cái)政廳的委托，負(fù)責(zé)云南省民營醫(yī)院專項(xiàng)資金項(xiàng)目的培訓(xùn)、評(píng)審和監(jiān)督指導(dǎo)等管理工作9. 負(fù)責(zé)民營醫(yī)院醫(yī)療管理人員培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)施與管理10. 負(fù)責(zé)云南省百姓放心醫(yī)院項(xiàng)目的管理11. 負(fù)責(zé)組織完成省衛(wèi)生計(jì)生委下達(dá)的各類醫(yī)療管理規(guī)范、行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的草擬工作12.負(fù)責(zé)收集整理分支機(jī)構(gòu)和醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科建設(shè)、民營醫(yī)院專項(xiàng)資金項(xiàng)目等工作情況的總結(jié)、活動(dòng)紀(jì)實(shí)等圖、文、影像資料，建立工作痕跡檔案，并為云南醫(yī)院會(huì)刊提供稿件。13.完成省衛(wèi)生計(jì)生委等政府部門和本會(huì)交辦的其他工作。11云南省醫(yī)院協(xié)會(huì)地址：云南省昆明市安寧市太平鎮(zhèn)昆華苑B11幢2單元101 郵編：650301電話：08

7、71-68611068、68613558（辦公室）、68613669（?？平ㄔO(shè)和專委會(huì)管理部）傳真公共網(wǎng)站：WWW.YNHA.ORG.CN（二維碼）電子郵箱：FQF089126.COM公共郵箱：YNSYYXH2006126.COM 密碼：123456ABC以上字母均為小寫12講課目的一、掌握追蹤檢查方法學(xué):二、掌握追蹤法的目標(biāo)三、掌握現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字”口訣四、掌握進(jìn)行初步現(xiàn)場評(píng)價(jià)追蹤檢查路徑思路是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理人員必須掌握的質(zhì)量工具！131313 醫(yī)院周期性評(píng)審四個(gè)方面的內(nèi)容衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審暫行辦法第二十四條的內(nèi)容：四個(gè)方面的內(nèi)容醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)一、醫(yī)院的

8、書面評(píng)價(jià) 5分二、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)15分三、現(xiàn)場評(píng)價(jià)70分 醫(yī)院要每分必爭！四、社會(huì)評(píng)價(jià)10分 等方面的綜合評(píng)審。1314追蹤檢查方法學(xué):一、是醫(yī)院評(píng)審中運(yùn)用追蹤檢查的方法，是目前國際上新展現(xiàn)的一種先進(jìn)醫(yī)院評(píng)審方法，是一種非常實(shí)用醫(yī)療質(zhì)量工具。二、美國醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)JCAHO從2004年開始研究“追蹤檢查法”的基礎(chǔ)上，在2006年用于美國醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)國際部JCI的醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐活動(dòng)，獲得較好的效果，15追蹤方法學(xué)定義 追蹤方法學(xué)通過對(duì)病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)系統(tǒng)、以評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評(píng)估技術(shù)方法。16 是醫(yī)院評(píng)審中通過追蹤檢查

9、的方法，發(fā)現(xiàn)尋找在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)中的裂縫或破裂處，促進(jìn)醫(yī)院在質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)17 一、改進(jìn)病人照料的安全和質(zhì)量,改進(jìn)病人流程 二、鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)建設(shè),產(chǎn)生系統(tǒng)思想,產(chǎn)生彼此的比較好的理解角色 三、對(duì)病人減少危險(xiǎn), 增加病人的安全, 促進(jìn)系統(tǒng)進(jìn)步追蹤檢查的收獲（目的）18步 驟（掌握） 是一種關(guān)于過程管理的方法學(xué)，基本步驟包括三方面：一、訪談： 評(píng)估者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展，以及如何進(jìn)行系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理。二、實(shí)地訪查： 以個(gè)人或系統(tǒng)追蹤方式，實(shí)地訪查就診者、一線工作人員及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，計(jì)劃落實(shí)程度。19 三、會(huì)議討論： 訪查中，評(píng)估者以會(huì)議形式討論和交換追蹤

10、情況，以確定需要進(jìn)一步追蹤.與核實(shí)的部分。 四、方法學(xué)： 是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過對(duì)醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤檢查，以全面評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序。 2020 追蹤檢查方法學(xué)的分類 一“個(gè)案追蹤”是對(duì)病人的追蹤者跟隨病人。“個(gè)案追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的理念二“系統(tǒng)追蹤”是系統(tǒng)追蹤者跟隨系統(tǒng)。 “系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)管理的執(zhí)行力20個(gè)案追蹤22急診病人追蹤依法執(zhí)業(yè)追蹤病歷質(zhì)量追蹤 營養(yǎng)追蹤高壓氧艙追蹤 等 等個(gè)案追蹤 系統(tǒng)追蹤 系統(tǒng)追蹤25應(yīng)急管理追蹤投訴管理追蹤不良事件追蹤氺電氣追蹤消防安全追蹤急救設(shè)備追蹤 系統(tǒng)追蹤個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤2727272828住院患者個(gè)案追蹤

11、的評(píng)價(jià)基本路徑及可涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍機(jī) 設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全病歷記錄與患者知情同意臨床實(shí)驗(yàn)室檢查（病理學(xué)檢查）醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、CT、MRI 急診 門診 手術(shù) ICU 病房 出院 門診 人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí)行力手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用感染控制的執(zhí)行力信息收集、記錄、傳遞、使用28病人29三、追蹤的形式：人動(dòng)、腦動(dòng)、心動(dòng)、手動(dòng)、耳聽30追蹤檢查方法的時(shí)間追蹤方法的過程大約占現(xiàn)場評(píng)價(jià)的60-70%左右檢查條款內(nèi)容的書面材料過程大約40-30%31追蹤檢查方法學(xué)追蹤管理目標(biāo)（掌握）衡量標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2

12、011 版 1、追蹤第一層：問題、現(xiàn)象、缺陷等等行為！ 2、 追蹤第二層： 各種員工培訓(xùn) 3、追蹤第三層： 1、質(zhì)量安全管理制度全覆蓋： 2、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度： 3、a、質(zhì)量安全管理委員會(huì)、 b、職能部門、 c、科室質(zhì)量安全小組工作 4、追蹤第四層： 醫(yī)院層面3232追蹤方法-訪查對(duì)象（8個(gè)）1、藥物不良反應(yīng)的患者案例（）2、多重耐藥菌醫(yī)院感染有關(guān)患者的案例； （）3、“麻、精”藥品使用的患者案例（）4、輸血或有不良反應(yīng)的患者案例（）5、當(dāng)日手術(shù)或檢查的患者； （）6、當(dāng)日或隔日出院的患者； （）7、專科的患者；8、急診病人等。 （）323333追蹤方法-追蹤環(huán)節(jié)（五個(gè)） 一、患者診療路徑

13、； （）二、醫(yī)院間、跨部門、跨科室間的交接；三、重點(diǎn)部門的環(huán)節(jié)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）四、關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。的診療服務(wù)；五、薄弱環(huán)節(jié)、存在問題3334追蹤方法-追蹤重點(diǎn)部門（五個(gè)） 追蹤醫(yī)院重點(diǎn)部門：1.急診室、2.手術(shù)室、3.血液透析室、4.內(nèi)窺鏡室、5.重癥病房、6.產(chǎn)房、7.新生兒病房等的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施35追蹤的切入口 從10個(gè)重點(diǎn)患者切入【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重

14、點(diǎn)患者（10），如1產(chǎn)婦、2新生兒、3手術(shù)、4ICU、5急診、6無名、7兒童、8意識(shí)不清、9語言交流障礙、10鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。353636 追蹤方法-追蹤地點(diǎn)（四個(gè)） 一、醫(yī)院接診患者的第一站-門診部、急診科、門診部；二、入院患者的科室-住院部、藥房、病房；三、患者所在地-病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、放射科、輸血科、導(dǎo)管室等等；四、任何患者接受過服務(wù)的地方臨床、醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、CT科室、保障

15、服務(wù)科室；等等！363737追蹤方法-追蹤具體切入點(diǎn)（八）一、檢查病歷（）二、會(huì)診單、 （）三、檢驗(yàn)單、 （）四、輸血單申請(qǐng)單（）五、影像報(bào)告單、病理報(bào)告 六、診療過程：評(píng)估、診療、護(hù)理、給藥、院感預(yù)防、設(shè)備維護(hù)、人員資質(zhì)、工作人員的安全職責(zé)七、醫(yī)務(wù)人員、工作人員訪談；八、患者與家屬訪談。等等！373838追蹤方法-單病種（7個(gè)特定病種）單病種（特定病種） （）質(zhì)量指標(biāo)方面是以1“急性心肌梗死、2心力衰竭、3肺炎、4腦梗死、5髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、6冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、7圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）。393939追蹤方法追蹤重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（8個(gè)）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科

16、率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù)3939404040追蹤醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（三管一部位）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管所致血流感染率不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染404041現(xiàn)場評(píng)價(jià)追蹤切入點(diǎn)急診服務(wù)流程 6個(gè) 急診重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程 1、急診創(chuàng)傷2、急性心肌梗塞3、急性心力衰竭4、急性腦卒中5、急性顱腦損傷6、急性呼吸衰竭42追蹤的切入點(diǎn)醫(yī)院

17、十大監(jiān)測指標(biāo)【C】 1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。2.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)。42424343追蹤的切入

18、口 追蹤醫(yī)院安全路徑11個(gè)采樣點(diǎn)1.門診病區(qū)巡視2.天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口3.電梯（安全表示）4.時(shí)鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板5.垃圾桶6.防火通道門（24小時(shí)燈）所有門（閉門器）7.消防設(shè)施、緊急按鈕 安全出口標(biāo)識(shí)8.配電箱9.打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）10.禁煙標(biāo)志11.平車和輪椅位置、氧氣設(shè)備434444追蹤方法追蹤感染控制系統(tǒng)（10個(gè)） 1、 正確的洗手時(shí)機(jī)及操作 2、 員工的執(zhí)行情況 3、 醫(yī)院對(duì)手衛(wèi)生的監(jiān)控和管理情況 4、隔離患者的標(biāo)識(shí)與處理 5、隔離患者與生活垃圾的分類與處置 6、醫(yī)療垃圾與生活垃圾的分類與處置 7、銳器盒的使用及處置 8、發(fā)生針刺傷的上報(bào) 9、醫(yī)

19、院對(duì)針刺傷的監(jiān)控和處理 10、重點(diǎn)單元的感控管理：手術(shù)室、供應(yīng)室、燒傷科、血液科、血透室、內(nèi)鏡室444545464647現(xiàn)場評(píng)價(jià)評(píng)審路徑設(shè)計(jì)的“六要素” “六字”口訣醫(yī)務(wù)管理人員現(xiàn)場追蹤到醫(yī)院每一處都必須掌握的內(nèi)容！ 人、機(jī)、料、法、環(huán) 、測 48現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字”口訣一、人（10）（一）醫(yī)務(wù)人員（訪談)操作者、服務(wù)者、家屬等；1.資質(zhì)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、上崗證2.授權(quán)：手術(shù)分級(jí)授權(quán)資料、抗菌素藥物的授權(quán)等等3.人員緊急調(diào)配：排班表4.應(yīng)急搶救技能：心肺復(fù)蘇技能5.常見技術(shù)：腹部穿刺術(shù)等等6.各種培訓(xùn)：六步洗手法7.患者安全目標(biāo)的知曉率：危急值流程的知曉等等8.信息化使用的能力：醫(yī)師工作站的

20、操作9.應(yīng)急預(yù)案掌握程度：突發(fā)公共事件的處置10.患者方面：手術(shù)知情同意的理解、服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)健康教育。等等49現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字”口訣二、機(jī)（現(xiàn)場）設(shè)施、設(shè)備、消防等(12)除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)大型設(shè)備等等：1.科室：急診醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、心血管內(nèi)科等等2.擺放位置：合理、滿足應(yīng)急需要3.查設(shè)備的完好性：24小時(shí)時(shí)時(shí)待用4.查日常維護(hù)記錄：科室和醫(yī)學(xué)裝備部的記錄本5.查校準(zhǔn)記錄：血壓計(jì)、平稱、24小時(shí)的時(shí)間的統(tǒng)一6.設(shè)備的運(yùn)行標(biāo)志：7.設(shè)備管理人員：誰管理、誰負(fù)責(zé)？8.設(shè)備管理制度：查科室、醫(yī)學(xué)裝備部和醫(yī)院的制度資料9.信息系統(tǒng)管理：查心電監(jiān)護(hù)儀的編號(hào)

21、、條形碼。10.廢舊設(shè)備及時(shí)回收的記錄：11.消防的檢查：滅火器、消火栓、探頭、火災(zāi)報(bào)警器日常巡檢12.設(shè)施、設(shè)備、消防等培訓(xùn)：培訓(xùn)記錄、知曉率、演練、操作等等。50現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字”口訣三、料耗材、藥品、血液等(8)1.標(biāo)識(shí)是否規(guī)范：植入類耗材、 藥庫、藥房的藥品、血袋的標(biāo)識(shí)等等2.管理符合要求：藥品、 醫(yī)用耗材的采購記錄的清單，血液來源的清單、倉庫的溫度、冰箱的溫度3.耗材、藥品、血液有問題能否追溯 ：不良事件能夠追溯4.應(yīng)急需要能否滿足：查及時(shí)到位時(shí)間、數(shù)量、有效期（地震、突發(fā)公共事件） 5.儲(chǔ)備管理：儲(chǔ)存量、有效期、儲(chǔ)存量倉庫、明顯標(biāo)示、專人負(fù)責(zé)6.合理使用監(jiān)管情況：查科室、藥

22、劑科、設(shè)備科監(jiān)管的記錄，監(jiān)審科的監(jiān)管記錄、招標(biāo)記錄、“三證”的資料。7.信息化管理程度：查藥品管理系統(tǒng)、用藥監(jiān)控管理系統(tǒng)、高值耗材監(jiān)控系統(tǒng)。8.危險(xiǎn)品的管理：藥劑科庫房和治療室的酒精、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室的化學(xué)危險(xiǎn)品、病理科甲醛等易燃品、易爆品等等品種、數(shù)量、登記、保管等等。51現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字”口訣四、法制度、常規(guī)、指南等(12個(gè))：1.醫(yī)院管理制度的目錄匯編：2.科室管理制度的目錄匯編3.六個(gè)重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程4.急診綠色通道流程5.急診科建設(shè)與管理指南（試行）6.重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）7.各科室建立相應(yīng)的診療常規(guī)目錄匯編8.有重大手術(shù)報(bào)告審批制度和流程9.有急診手術(shù)管理制度和

23、流程10.抗菌藥物分級(jí)管理制度11.臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)12.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理制度目錄等等5252追蹤切入點(diǎn)指南、規(guī)定、規(guī)范等涉及標(biāo)準(zhǔn)要素（7個(gè)）1、急診科：急診科建設(shè)與管理指南（試行）2、放射科：放射診療管理規(guī)定3、手術(shù)室：手術(shù)安全核對(duì)制度醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法4、麻醉科：手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比3:1 5、 麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)6、ICU： 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求 重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備7、護(hù)理：綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則 常規(guī)臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范5253現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字”口訣五、環(huán)環(huán)境等，查看環(huán)境，可關(guān)注（8）：1.

24、各類標(biāo)識(shí)：科室設(shè)置的標(biāo)識(shí)、急診科綠色通道的標(biāo)識(shí)、在影像檢查室門口有設(shè)置電離輻射警告標(biāo)識(shí)、禁煙標(biāo)識(shí)、“腕帶”標(biāo)識(shí)、高危藥品的警示標(biāo)識(shí)、 實(shí)驗(yàn)室有生物安全等級(jí)標(biāo)識(shí)、庇護(hù)地點(diǎn)的標(biāo)識(shí)，24小時(shí)服務(wù)的標(biāo)識(shí)等等。2. 醫(yī)療廢物處理 ：呼吸科、消化內(nèi)科 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物桶、垃圾袋3.消防設(shè)施：麻醉科、新生室 、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科4.通道檢查：急診通道、病區(qū)走廊、消防通道等等5.風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施：推車、輪椅車、防火門、防滑墊、衛(wèi)生間的緊急按鈴和扶手、呼叫鈴 6.隱私保護(hù)措施7. 展板 8.公共信息顯示能力等等。54現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字”口訣六、測查閱資料、記錄、指標(biāo)、數(shù)據(jù)PDCA工具等，可關(guān)注（5個(gè)）：1.

25、工作記錄:查科室質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)記錄、查職能部門督導(dǎo)檢查的活動(dòng)記錄、 查超30天病人分析的記錄查對(duì)平均住院天數(shù)分析的記錄2.查院科兩級(jí)PDCA工具使用的記錄3.查授權(quán)準(zhǔn)入管理 4.查醫(yī)院職能部門科室的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)和數(shù)據(jù)應(yīng)用 明細(xì)、分析記錄資料5.查科室、職能部門、委員會(huì)質(zhì)量改進(jìn)成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料等等。5555追 蹤 路 徑（案例） 檢驗(yàn)科-查有MRSA陽性的檢驗(yàn)單-檢驗(yàn)科是否立即上報(bào)醫(yī)院感染控制部門或臨床科室是否下科室督導(dǎo)提出解決問題的方法手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒臨床科室討論？是否請(qǐng)藥劑科臨床藥師調(diào)整抗生素臨床科室、醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、藥劑科四方會(huì)談-病人轉(zhuǎn)歸預(yù)后

26、？病程錄的記錄。疾病名稱2010年2011年2012年基準(zhǔn)值（%）出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)急性心肌梗塞427368.43404276.68482173.538.00充血性心衰300.00500.00100.005.00腦出血！123118.94121119.0910165.947.00腦梗塞！373133.49365123.29342154.392.00創(chuàng)傷性顱內(nèi)損傷24341.6523173.0321583.728.00消化道出血14214.291715.88800.005.00慢性阻塞性肺疾病346226.36316144.433

27、08134.224.69細(xì)菌性肺炎（成人）2342912.391982010.102132310.805.20敗血癥(成人)3133.334125.00000.01累及身體多個(gè)部位的損傷600.00400.001300.000.27糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥118210.08131700.00142400.000.01結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29800.0030900.0032300.000.01急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫19300.0020200.0019500.000.01前列腺增生11300.0012200.0011400.000.01腎功能衰竭221104.52235104.2624920.802.40高血壓?。ǔ扇耍?5610.2249000.0054200.000.01急性胰腺炎9022.229300.0010721.870.