兒科學(xué)理論P(yáng)EDIATRICS化膿性腦膜炎發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷和治療

1、 兒科學(xué)理論P(yáng)EDIATRICS化膿性腦膜炎發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷和治療目的要求1、掌握化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、腦脊液表現(xiàn)，常見的并發(fā)癥、診斷依據(jù)和治療原則。2、熟悉小兒各年齡時(shí)期發(fā)生的化膿性腦膜炎的各種病原菌。3、熟悉化膿性腦膜炎的鑒別診斷。講課主要內(nèi)容 定義病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 定義 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療定義化膿性腦膜炎是各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實(shí)質(zhì)。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。病因嬰幼兒化腦高發(fā)的主要原因：1、免疫功能

2、低下：長(zhǎng)期營養(yǎng)不良、先天免疫缺陷病等；2、血腦屏障發(fā)育不完善；特殊人群中致病菌：2個(gè)月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者易發(fā)生大腸桿菌、金黃色葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染.感染途徑1、血行播散：上呼吸道、臍部等；2、臨近組織感染波及：中耳炎、乳突炎、顱腦外傷后；3、與顱腔存在直接通道：顱骨骨折、神外手術(shù)、皮膚竇道或腦脊膜膨出； 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療腦膜為主的炎癥病理： 蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物； 彌漫性腦水腫; 閉塞性小血管炎。 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：1、全身中毒癥狀：起

3、病急、發(fā)熱、食欲下降、精神萎靡、嗜睡；隨著煩躁或萎靡的發(fā)展，面色可突然發(fā)灰及蒼白，提示有腦水腫可能，具有早期診斷意義。小嬰兒可出現(xiàn)煩躁哭鬧、易激惹。臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦膜刺激征陽性，但 1歲嬰兒常不明顯。 多有顱高壓、年長(zhǎng)兒頭痛較為劇烈，常伴噴射狀嘔吐。 嬰幼兒頭痛多不明顯，?？摁[不安，可有前囟緊張或膨隆、骨縫裂開。 重者有視乳頭水腫、頻繁驚厥、肌張力增高、昏迷、呼吸不規(guī)則等。3月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型：體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升；顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明顯；驚厥可不典型；腦膜刺激征不明顯。 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 早期診斷，

4、早期治療 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。 注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖；生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：涂片Grams或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）實(shí)驗(yàn)室檢查1、腦脊液；2、其他：血培養(yǎng)； 皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑涂片； 外周血象：白細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒為主，但在嚴(yán)重感染或不規(guī)則治療時(shí)，可能白細(xì)胞會(huì)減少； 血清降鈣素原（PCT）； 神經(jīng)影像學(xué)：頭顱MRI或CT?；XCSF的改變特征： 早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng) 找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為 主、蛋白明顯增高

5、。結(jié)腦CSF的改變特征： 糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增 高、 WBC輕度增高且單核為主、 薄膜涂 片和培養(yǎng)找到致病菌。病腦CSF的改變特征： 外觀清亮糖正常WBC正?；蜉p度增高，且單核為主蛋白輕度增高找不到致病菌特異性抗體與其他腦膜炎鑒別 病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突 出、CSF改變； 結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展、CSF、腦外結(jié)核灶、PPD。 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療腦和脊髓的側(cè)面模式圖梗阻性腦積水定義：是指先天或后天性因素造成的腦脊液循環(huán)通路在第四腦室以上受阻，使腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔的通路發(fā)生障礙所引起的病理現(xiàn)象。特征：腦脊液過

6、多的積聚，導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高，可伴隨繼發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)萎縮。臨床表現(xiàn)：頭大，落日征，嘔吐、視力障礙、吸吮和進(jìn)食困難，眼內(nèi)斜、喉鳴音、頭下垂、四肢無力或痙攣性癱瘓、智力發(fā)育障礙，甚至驚厥或昏睡。落日征特征：眼球下旋，在眼瞼下方，鞏膜露出，形似落日。交通性腦積水定義：是指由于第四腦室出口以后的正常腦脊液通路受阻或吸收障礙所致的腦積水。病因：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、顱腦損傷以及靜脈栓塞。亦可見于腦膜癌病、腦脊液吸收功能障礙等。臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓征象，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、復(fù)視和視神經(jīng)乳頭水腫。腦腦膜顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系 硬膜下積液 （積膿） 腦積水： 非交通性， 交通性 腦室膜炎 各種神經(jīng)功 能障礙 并發(fā)癥

7、及后遺癥的病理學(xué)： 硬膜下積液（積膿） 腦積水：（交通性或非交通性） 腦室膜炎 各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減 退、智低、癱瘓、癲癇等） 并發(fā)癥及后遺癥（一）硬膜下積液： 正常嬰兒2毫升或蛋白定量40mg%，可診斷硬膜下積液。 重癥者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。 發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，46月多見， 1歲后很少見。 一般報(bào)告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達(dá) 50%或更多 肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。 硬膜下積液的診斷：（1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病 情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好 轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等； （2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者； （3）顱骨透照試驗(yàn)； （4）B超； （5）診

8、斷性穿刺。顱骨透照試驗(yàn)顱骨透照試驗(yàn)：新生兒、小兒顱骨骨板較薄，囟門未閉，當(dāng)其硬膜下有較大量液體時(shí)，可透過一部分光線，并向周圍衍射。顱骨透照試驗(yàn)正常值：1.未成熟兒3cm;2.新生兒個(gè)月-12個(gè)月嬰兒個(gè)月-18個(gè)月小兒。顱骨透照試驗(yàn)檢查過程：1.患兒剃發(fā)，洗凈頭皮，于暗室內(nèi)檢查。2.囑患兒安靜，取平臥位。用普通大號(hào)手電筒作光源，取厚約深色海綿剪制成圓圈，寬約1cm，外圈徑略大于手電筒前端。3.將海綿圈貼于患兒頭皮上，手電筒發(fā)光端壓緊海綿，開啟電筒開關(guān)，對(duì)額、枕、顳區(qū)等不同部位進(jìn)行投照4.投照時(shí)觀察手電筒外圍光圈大小，有無缺損。顱骨透照試驗(yàn) 正常透照硬膜下積液透照透光區(qū)2cm （二）腦室膜炎 易發(fā)

9、生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者。 腦室膜炎的診斷： 經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重； B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大； 側(cè)腦室穿刺。 （三）腦性低鈉血癥發(fā)生率：30-50%病因：(1)、抗利尿激素分泌過多炎癥累及下丘腦和神經(jīng)垂體； (2)、反復(fù)應(yīng)用脫水劑醫(yī)源性；并發(fā)癥及后遺癥 (四）腦積水：進(jìn)行性頭圍增大、顱壓增高、 及神經(jīng)功能障礙。 （五）各種神經(jīng)功能障礙：失聽、失明、癱 瘓、癲癇、MR等。 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 治療（一）控制感染 治療原則：盡早治療、針對(duì)病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠。 抗生素：抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃

10、度高，能快速殺菌達(dá)到無菌化，副作用小。早期治療經(jīng)驗(yàn) 臨床診斷化腦，早期病原菌未明時(shí)，首選頭孢三代，或加用氨芐西林。病原菌明確后的治療 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素。（二）對(duì)癥及支持治療 1. 保證熱量及水分： 水分供給：6080ml/kg/d，邊補(bǔ)邊脫原則。 2. 顱壓增高：20%甘露醇12g/kg/次， 可與皮質(zhì)激素（地塞米松） 聯(lián)合使用，一般連用3-5d。3. 硬膜下積液：少量自行吸收，量多反復(fù)穿刺放液。一般一側(cè)放液15ml/次，兩側(cè)不超過30ml。每日或隔日反復(fù)穿刺。34周不愈者手術(shù)剝離包膜。4. 驚厥控制：安定、魯米那等。其他： 腦室膜炎：側(cè)腦室穿刺注藥（慎重）； 腦

11、積水：腹腔、胸腔分流裝置； 癲癇；抗癲癇藥物。 由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病 變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）； 臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)喪失、顱 壓增高、腦膜刺激征及膿性腦脊液； 迄今病死率（515）和后遺癥發(fā)生率高， 幸存者中約1/5有后遺癥；主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預(yù)后越差。對(duì)本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識(shí)預(yù)后 合理抗生素治療后嬰幼兒死亡率10%，死亡率與病原菌（肺炎球菌死亡率最高）、患兒年齡（6m）、腦脊液中細(xì)菌量、治療前驚厥持續(xù)時(shí)間（4d）有關(guān)。 約10-20%的幸存者遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如失聰、智力倒退、反復(fù)驚厥、語言能力延遲、視力障礙、行為異常等。 1、 小兒化膿性腦膜炎的常見病原菌；2、化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)；3、3月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征；4、化腦的主要并發(fā)癥思考題思考題5、患兒，男，