急性腹膜炎臨床表現(xiàn)和治療AcutePeritonitis

1、急性腹膜炎臨床表現(xiàn)和治療Acute Peritonitis腹膜Peritoneum壁層腹膜Parietal peritoneum臟層腹膜Visceral peritoneum腹膜腔解剖生理概要腹膜形成結(jié)構(gòu)網(wǎng)膜大網(wǎng)膜小網(wǎng)膜系膜小腸系膜結(jié)腸系膜韌帶肝圓韌帶鐮狀韌帶肝十二指腸韌帶胃結(jié)腸韌帶脾膈韌帶脾胃韌帶等腹膜與臟器的關(guān)系腹膜內(nèi)位器官（胃、十二指腸上部、空腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢等）腹膜間位器官（升結(jié)腸、降結(jié)腸、肝、充盈的膀胱、子宮、膽囊、直腸上段等）腹膜后位器官（胰、腎、輸尿管、空虛的膀胱、腎上腺、十二指腸降部和下部、直腸中下部等）腹膜的神經(jīng)支配壁層腹膜體神經(jīng)系統(tǒng)支配痛感敏銳、定位準(zhǔn)確受刺激

2、后可引起腹肌反射性收縮，導(dǎo)致腹肌緊張呃逆（膈神經(jīng)）臟層腹膜植物神經(jīng)系統(tǒng)支配痛感遲鈍、定位差對(duì)牽張及外周壓迫刺激敏感腹膜的生理功能潤滑 正常腹腔積液50-75ml防御淋巴細(xì)胞,巨噬細(xì)胞，膈淋巴系統(tǒng)吸收，稀釋毒素大網(wǎng)膜的游移包裹吸收 膈頂最強(qiáng),盆腔最弱修復(fù) 腹膜形成纖維素性粘連 內(nèi)皮細(xì)胞的纖維蛋白溶 解活性腹膜腔腹膜腔女性：腹腔通過輸卵管、子宮、陰道與外界相通，可因逆行感染造成腹膜炎男性：為一與外界無交通的密閉腔穴腹膜腔分為大小兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊（又稱小腹膜腔）腹膜腔增大急性彌漫性腹膜炎Acute Diffuse Peritonitis腹膜炎分類按發(fā)病的原因分原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎按炎癥波及

3、的范圍分彌漫性腹膜炎局限性腹膜炎按病程的演進(jìn)過程分急性腹膜炎亞急性腹膜炎慢性腹膜炎按是否合并細(xì)菌感染分細(xì)菌性腹膜炎非細(xì)菌性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎Primary Peritonitis常見于嚴(yán)重慢性系統(tǒng)疾病老人、抵抗力低下的兒童病原菌溶血性鏈球菌肺炎雙球菌大腸桿菌淋球菌患病途徑血行播散直接擴(kuò)散上行感染透壁性感染繼發(fā)性腹膜炎Secondary Peritonitis腹腔內(nèi)臟器穿孔腹腔內(nèi)炎癥及感染腹部外傷手術(shù)并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)血管閉塞病病理生理和臨床轉(zhuǎn)歸急性腹膜炎腹膜水腫滲液纖維蛋白嘔吐腸麻痹腸內(nèi)積液細(xì)胞外液容量減少休克死亡毒素細(xì)胞因子吸收身體抵抗力增強(qiáng)膿腫形成或治愈有效治療診斷病史臨床表現(xiàn)體征輔助

4、檢查體格檢查臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)腹痛惡心嘔吐高熱脈速感染中毒癥狀體征壓痛反跳痛肌緊張腹式呼吸減弱或消失腸鳴音減弱或消失移動(dòng)性濁音陽性肝濁音界縮小或消失叩診鼓音體格檢查直腸指檢直腸前窩：飽滿 觸痛指套：膿、血便輔助檢查 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高 腹部立位X平片膈下游離氣體胃腸穿孔腸脹氣伴氣液平面腸梗阻、壞死？ 診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺目的 明確腹腔內(nèi)是否有積液及其性質(zhì)穿刺點(diǎn)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與左髂前上棘連線中外1/3處）臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方1cm，偏左或偏右注意事項(xiàng)穿刺前排空膀胱；必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺肉眼觀渾濁、清亮、血液、胃腸內(nèi)容物、膽汁、腹水實(shí)驗(yàn)室檢查生化、淀粉酶、

5、培養(yǎng)、藥敏、涂片穿刺液結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水；胃十二指腸穿孔時(shí)抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭味；餐后穿孔抽出液可含食物殘?jiān)?；急性重癥胰腺炎時(shí)抽出液為血性、胰淀粉酶含量甚高；闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀薄膿性略有臭味；絞窄性腸梗阻時(shí)抽出液為血性、臭味重；如抽出液為不凝血，應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)出血；如抽出物為全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。陰性穿刺 重復(fù)穿刺 B超引導(dǎo)下穿刺 腹腔灌洗后穿刺診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)主訴 (急腹痛)現(xiàn)病史 發(fā)病誘因 病情進(jìn)展 伴隨癥狀既往個(gè)人史 潰瘍病 膽石癥 慢性腹痛 腹部手術(shù) 月經(jīng)史體檢 腹部體征輔助檢查診斷思路一主訴二病史 (現(xiàn)病史 既往個(gè)人史 )三大常規(guī)四項(xiàng)物

6、診(腹部體征：視觸扣聽)五大輔檢(實(shí)驗(yàn)室 X線 B超 腹穿 直腸指診)六項(xiàng)注意六項(xiàng)注意內(nèi)科腹痛(肺炎 心梗 胃腸炎 鉛中毒)泌尿系急癥(尿路結(jié)石 尿潴留)婦產(chǎn)科急腹痛(附件炎 黃體破裂 宮外孕 痛經(jīng) 流產(chǎn))老年人急腹癥 反應(yīng)差小兒急腹癥 進(jìn)展快診斷不明確時(shí)慎用鎮(zhèn)痛劑治療原則 消除病因 吸盡積液 臟器功能支持 控制感染非手術(shù)治療適應(yīng)證病情較輕，或病程超過24h且腹部體征已有減輕或有減輕趨勢者伴有嚴(yán)重其它臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者手術(shù)前的準(zhǔn)備工作非手術(shù)治療治療措施體位: 半臥位禁食、胃腸減壓糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂生命體征維持營養(yǎng)支持抗感染鎮(zhèn)靜、止痛（診斷明確時(shí)）、吸氧外科治療絕大多數(shù)繼發(fā)性腹膜

7、炎需手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)內(nèi)科保守治療12小時(shí)病情未見好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步加重者導(dǎo)致腹膜炎的原發(fā)病非手術(shù)治療無法治愈者腹腔內(nèi)炎癥較重出現(xiàn)中毒及休克癥狀者病因不明，炎癥難以控制者治療方法原發(fā)病處理徹底清潔腹腔充分引流放置引流管的適應(yīng)證：腹內(nèi)壞死性病灶無法清除者；空腔臟器修補(bǔ)后需防止漏液發(fā)生者；手術(shù)區(qū)域術(shù)后可能有滲血滲液者；已形成局限性膿腫者。手術(shù)后處理的基本方法體位禁食胃腸減壓營養(yǎng)支持保持引流通暢抗感染密切觀察，防止并發(fā)癥發(fā)生腹腔膿腫Abscess of Abdominal Cavity腹腔膿腫的好發(fā)部位膈下膿腫Subphrenic abscess腸間膿腫Interloop abscess盆腔膿腫Pelv

8、ic abscess臨床表現(xiàn)腹腔內(nèi)炎癥疾病治療好轉(zhuǎn)及腹部手術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)不明原因發(fā)熱腹部超聲或CT可見膈下包裹性積液胸片可見胸腔積液或膈肌抬高超聲引導(dǎo)下穿刺抽出膿液膈下膿腫臨床表現(xiàn)治 療方法一：經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)膈下膿腫治療的主要方法適應(yīng)征： 與體壁貼近的、局限性單房膿腫 操作方法： 超聲或CT定位局部消毒 超聲或CT引導(dǎo)下套管針膿腫穿刺 通過套管針置入并固定引流管方法二：手術(shù)切開引流現(xiàn)已較少用典型病例 患者：張*，男，43歲；因原發(fā)性右肝癌行右肝葉切除；術(shù)后20天患者出現(xiàn)反復(fù)低熱、胸悶 X光片提示右胸腔積液，右膈抬高,先后經(jīng)三次胸腔穿刺抽吸清亮胸水共2升。 CT檢查確認(rèn)右膈下包裹性積液,超聲引

9、導(dǎo)下穿刺抽取膿液，診斷為右膈下膿腫。經(jīng)皮穿刺插管引流7天好轉(zhuǎn)盆腔膿腫Pelvic abscess臨床表現(xiàn)有腹膜炎、闌尾穿孔或腹部手術(shù)史患者在體溫下降后再度升高并伴有直腸或膀胱刺激癥狀直腸指檢可有陽性發(fā)現(xiàn)超聲或CT檢查可明確診斷患者術(shù)中見盆腔有一巨大膿腫，上達(dá)腹膜，下至子宮直腸凹。膿腫被周圍組織包裹，術(shù)中抽膿液500ml見子宮后壁，雙側(cè)附件及盆腔、腸管有膿苔，子宮呈幼稚型，闌尾局部壞死，穿孔。治療非手術(shù)治療適用于：膿腫較小或膿腔尚完全未形成時(shí)方法：抗菌消炎熱水坐浴、溫?zé)崴嗄c、物理療法手術(shù)治療適用于：保守治療無效或膿腫較大者腸間膿腫interloop abscess臨床表現(xiàn)膿液積聚于腸間或腸與網(wǎng)

10、膜之間有化膿性感染的癥狀并伴有腹脹、腹痛查體有腹部壓痛或捫及腹部包塊可出現(xiàn)腸道梗阻的表現(xiàn)B超、CT檢查可探及膿腫治療非手術(shù)治療手術(shù)治療闌尾炎雷文章華西醫(yī)院胃腸外科中心解剖生理闌尾位置闌尾的體表投影闌尾尖端方向4.盲腸下位 闌尾的血管闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，為一無側(cè)支的終末動(dòng)脈。有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾的淋巴與神經(jīng)淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)。神經(jīng)：交感神經(jīng)經(jīng)腹腔從和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第脊髓胸節(jié)，故闌尾可有內(nèi)臟牽涉痛。闌尾的組織結(jié)構(gòu)類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu)分為：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層粘 膜：可

11、分泌粘液，富含淋巴含嗜銀細(xì)胞黏膜下層：淋巴組織豐富，參與淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟急性闌尾炎闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生；糞石；異物；炎性狹窄；蛔蟲；腫瘤細(xì)菌入侵革蘭陰性桿菌和厭氧菌闌尾周圍膿腫臨床病理分型：急性單純性急性化膿性壞疽及穿孔性病因急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫癥狀診斷體征腹痛典型的轉(zhuǎn)移性腹痛胃腸道惡心嘔吐全身癥狀發(fā)熱右下腹固定壓痛腹膜刺激征右下腹包塊結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing）腰大肌試驗(yàn)（Psoas）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator）直腸指檢輔助四項(xiàng)試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn)（Psoas）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高影像學(xué)檢查腹部立位平片；超聲；等鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔右側(cè)輸尿管結(jié)石婦產(chǎn)科疾病（異位妊娠破裂；卵巢濾泡或黃體囊腫破裂；卵