內(nèi)科學(xué)課件：第五章-7節(jié)-急性腎功能衰竭病人的護(hù)理

1、 急性腎功能衰竭病人護(hù)理1概 述 急性腎功能衰竭（actue renal failure,ARF）是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間急驟減退，出現(xiàn)的臨床綜合征。以腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 2病因與發(fā)病機(jī)制 3（一）病因1腎前性 （1）血容量不足 腎血管收縮 濾過率 （2）心輸出量減少 （3）腎血流動(dòng)力學(xué)改變，腎前小A收縮，腎后A擴(kuò)張2腎實(shí)質(zhì)性(腎缺血及毒物損失) （1）急性腎小管壞死（最常見） （2）急性腎間質(zhì)病變 （3）腎小球和腎小血管疾患3腎后性（可逆性） 腎結(jié)石、腫瘤、血塊、壞死腎臟組織或前列腺肥大所致的尿路梗阻變性壞死的腎

2、小管上皮細(xì)胞脫落進(jìn)入腎小 管腔，與蛋白質(zhì)形成管型阻塞腎小管，腎小球內(nèi)有效濾過壓降低，腎小球?yàn)V過率降低。4二、臨床表現(xiàn) 56 急性腎功能衰竭的病程分為三個(gè)期 1、起始期 2、維持期（少尿期或無尿期） 3. 恢復(fù)期（多尿期）無明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷，可逆轉(zhuǎn)。隨著腎小管上皮損傷的進(jìn)一步加重，GFR下降，1224小時(shí)后開始出現(xiàn)少尿 ，進(jìn)入維持期。7 少尿期： 少尿期為急性腎功能衰竭整個(gè)病程的主要階段，約1-2周（5天-1月）。臨床表現(xiàn)為尿量驟減或逐漸減少，在原發(fā)病作用后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)少尿(每日尿量400ml)或無尿(每日尿量6-6.5mmol/L時(shí)，可引起心律失常、心跳驟停。 含氮物質(zhì)和酸性物質(zhì)不能經(jīng)腎臟

3、排出，積聚在體內(nèi)，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒，可以有：惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡以及昏迷等。也可出現(xiàn)高血壓、肺水腫和心力衰竭。9 多尿期： 在少尿期或無尿期后，如在24小時(shí)內(nèi)尿量增加并超過400ml，就可以認(rèn)為是多尿期開始。多尿期約持續(xù)2周時(shí)間，尿量可以達(dá)3000ml以上。 進(jìn)入多尿期初，少尿期的癥狀并不改善，甚至?xí)又?，只有?dāng)血液中尿素氮、肌酐開始下降時(shí)，病情才開始逐漸好轉(zhuǎn)。10多尿期： 多尿使水腫消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐漸恢復(fù)正常。在多尿情況下，可發(fā)生脫水，大量電解質(zhì)隨尿排出，導(dǎo)致低血鈉、低血鉀。脫水及電解質(zhì)紊亂如不能及時(shí)糾正可導(dǎo)致死亡。 此時(shí)，患者體質(zhì)虛弱，抵抗力差，消瘦，

4、貧血等，容易產(chǎn)生消化道出血和合并感染。 11 恢復(fù)期： 多尿期后患者進(jìn)入恢復(fù)期，可持續(xù)6個(gè)月。患者的腎功能逐漸恢復(fù)正常，若部分患者腎功能不能恢復(fù)，則提示可能遺留永久性損害。 部分患者無少尿或無尿表現(xiàn)，但在病因作用后腎功能急聚惡化，腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐升高稱為非少尿型急性腎功能衰竭。此型多由腎毒性物質(zhì)所致。三、檢查及診斷 12尿液檢查13血液檢查血肌酐平均每天增加44.2umol/L血清鉀5.5mmol/L輕中度貧血影像學(xué)檢查：可排除尿路梗阻腎活組織檢查：明確病因14（二）診斷 有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。15四、治療要點(diǎn) 16一、積極治療原發(fā)病或誘發(fā)因素，糾正血

5、容量不足、抗休克及有效的抗感染等，可預(yù)防ATN的發(fā)生。 二、少尿后2448小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液試驗(yàn)或加利尿劑，可用10%葡萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，或同時(shí)用血管擴(kuò)張劑，如鈣拮抗劑、小劑量多巴胺、前列腺素E1等。 若排除腎前性氮質(zhì)血癥應(yīng)以“量出為入，寧少勿多”的原則控制液體入量，每日進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml。 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。輕者經(jīng)積極有效的藥物治療，可推遲或不透析即能渡過少尿期，若出現(xiàn)急性左心衰、高鉀血癥及嚴(yán)重酸中毒時(shí)應(yīng)立即透析。17三、少尿期的治療：早期可試用血管擴(kuò)張藥物如無效，可用速尿。保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml。飲食與

6、營養(yǎng)。給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/kg.d。注意鉀平衡。糾正酸中毒。積極控制感染。血液凈化療法。18其它:利尿劑與甘露醇:速尿是急腎衰治療中最常用的利尿劑;甘露醇具有滲透性利尿的作用,還有清除細(xì)胞外氧自由基的作用。血管活性藥物：多巴胺5ug/kg*min時(shí)可以增加尿量，但并不增加肌酐清除率。近年來多巴胺與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用于急腎衰合并左心功能不全患者。心房利鈉肽：擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，收縮出球小動(dòng)脈使腎小球?yàn)V過率增加。胰島素樣生長因子是近年來治療急腎衰的試驗(yàn)性藥物。19多尿期的治療:早期 ：尿量400ml/天，血尿素氮達(dá)高峰，大約3-4天中期 ：血尿素氮開始下降到基本正常后期 ：血尿素氮基本正常2-3個(gè)

7、月后或更長。治療原則：早期： 防止補(bǔ)液過多，注意適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。當(dāng)尿量2000 ml/天時(shí)，補(bǔ)液量=尿量的1/31/2+顯性失水。此期血尿素氮仍進(jìn)行性升高，酸中毒也繼續(xù)加重，應(yīng)補(bǔ)足熱量，減少蛋白攝入。并且注意感染消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。中期：適當(dāng)補(bǔ)液，防止水電解質(zhì)的大量丟失。尿量可達(dá)到4000-5000 ml/天，補(bǔ)液量大約為尿量的2/3。防止低鉀、低鈉的發(fā)生，原則上每1000 ml尿量補(bǔ)鉀23g，補(bǔ)鈉35g。 后期：達(dá)到水的平衡，從靜脈轉(zhuǎn)入口服。避免使用腎毒性的藥物，每2-3個(gè)月復(fù)查腎功能一次。 20實(shí)施護(hù)理21五、護(hù)理診斷及措施 221體液過多 與急性腎衰竭時(shí)所致的腎小球?yàn)V 過功能受損有

8、關(guān)。2有感染的危險(xiǎn) 與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、 機(jī)體的抵抗力降低等有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：高血壓、心力衰竭、心律失常、 心包炎等。 （一）護(hù)理診斷231病情觀察：觀察生命體征，記錄24h出入量。2嚴(yán)格控制入液量：是非透析病人避免水中毒 的最重要護(hù)理措施。 入液量 = 500ml + 前一天的出液量3飲食護(hù)理（1）能進(jìn)食者：給清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物， 酌情限制水分、鈉鹽、鉀鹽、蛋白質(zhì)（2）不能進(jìn)食的病人：靜脈給予高營養(yǎng) （二）護(hù)理措施244預(yù)防感染：做好口腔、皮膚、泌尿道等部位的護(hù)理 盡量將病人安置在單人房間，避免與有上呼吸道感染者接觸；避免任意插放、保留導(dǎo)尿管，可利用每24-48小時(shí)導(dǎo)尿一次，獲得每日

9、尿量；需留置尿管的病人應(yīng)加強(qiáng)消毒，定期更換尿管；臥床及虛弱的病人應(yīng)定期翻身做好皮膚的清潔；對用腹膜或血液透析治療的病人應(yīng)按外科無菌技術(shù)操作；免其他以外損傷。5、心理護(hù)理 觀察了解病人的心理變化及家庭經(jīng)濟(jì)狀；，通過講述各種檢查及治療進(jìn)展信息，解除病人的恐懼；樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心；6、健康指導(dǎo) 合理休息，勞逸結(jié)合；嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)等；定期門診隨訪。25效果評價(jià)26 評價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。27課堂小結(jié)急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。分為少尿型、非少尿型。少尿型又分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿型和非少尿型都表現(xiàn)為血漿肌酐、尿素氮迅速上升。最主要治療是透析。治療及時(shí)，腎功能可以恢復(fù)正常。護(hù)理主要是飲食護(hù)理、透析護(hù)理。 28謝 謝 ！thank you !29ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)：有引起急性腎小管壞死的病因（如腎缺血、腎中毒等）。在補(bǔ)液或控制心力衰竭、糾正心律失常后，尿量仍不增加肌酐清除率較正常降低以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高（每日升高44.2176.8umol/L