腦卒中早期康復(fù)指南解讀課件

1、腦卒中的早期康復(fù)指南解讀殘疾的分類(lèi) WHO制定“國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)殘損（impairement） 心理、生理上或解剖結(jié)構(gòu)及功能上的任何喪 失或異常。殘疾（disability） 由于殘損的原因使人的能力受限制或缺乏，以致于不能 正常在正常范圍內(nèi)和以正常方式進(jìn)性活動(dòng)。殘障（ handicap） 由于殘損或殘疾，限制或阻礙一個(gè)人充當(dāng)正常社會(huì)活動(dòng) （按照年齡、性別、社會(huì)和文化的因素）并使其處于不 利的地位。 三者關(guān)系：殘損處理得好可不發(fā)展為殘疾或殘障。腦血管病的恢復(fù)機(jī)制 早期的幾種假說(shuō)： 功能重現(xiàn) 功能與形態(tài)脫節(jié) 功能替代 現(xiàn)代理論： 腦的可塑性理論腦血管病的恢復(fù)機(jī)制功能重現(xiàn) 認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)

2、構(gòu)分為不同的等級(jí)，一種功能往往在神經(jīng)系統(tǒng)的不同水平上再現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)中由于高等級(jí)的部分發(fā)展較晚，易于興奮，對(duì)功能起精細(xì)的調(diào)節(jié)作用，對(duì)較低級(jí)的部分起抑制性的影響。高等級(jí)的部分受損后，較低級(jí)的部分就從抑制中釋放出來(lái)，并盡力去完成失去的功能。 腦血管病恢復(fù)機(jī)制 功能與形態(tài)脫節(jié) 認(rèn)為當(dāng)腦的一部分結(jié)構(gòu)受損后，未受損的腦組織失去了來(lái)自病變區(qū)的正常傳入沖動(dòng)，引起“暫時(shí)性休克”，使未受損傷的正常部分也不能發(fā)生作用，出現(xiàn)臨床癥狀。由于這種休克是一種功能與形態(tài)暫時(shí)脫節(jié)的狀態(tài)，隨著損傷的消失，未受損傷的腦組織將重新恢復(fù)原有的功能，表現(xiàn)為癥狀的消失或功能的改善，而未恢復(fù)的癥狀則是與損傷區(qū)有關(guān) 腦血管病的恢復(fù)機(jī)制功能替代

3、 認(rèn)為未損傷的大腦皮層能夠承擔(dān)受損部分已經(jīng)喪失的功能，前提條件是該部分必須具有完成受損部分功能的能力。且在替代時(shí)沒(méi)有執(zhí)行其它的功能?，F(xiàn)代理論-腦的可塑性學(xué)說(shuō)可塑性指生命機(jī)體適應(yīng)發(fā)生了變化和應(yīng)付生活危險(xiǎn)的能力，是生命機(jī)體共同具有的現(xiàn)象，也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在受到打擊后重新組織以保持適當(dāng)功能的基礎(chǔ)。腦損傷后的殘留部分，通過(guò)功能上的重組，以新的方式完成已喪失的功能，認(rèn)為在此過(guò)程中，特定的康復(fù)訓(xùn)練是必須的。 現(xiàn)代理論-腦的可塑性學(xué)說(shuō) 形態(tài)學(xué)基礎(chǔ) 在形態(tài)學(xué)上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞死亡后確是不能再生的，但不能再生的概念不能用于軸突、樹(shù)突、突觸連結(jié)上。 動(dòng)物皮層中證實(shí)神經(jīng)細(xì)胞只占皮層容積的3%，而軸突、樹(shù)突、神經(jīng)膠

4、質(zhì)卻占97%，當(dāng)腦的部分神經(jīng)細(xì)胞死亡時(shí)，存活細(xì)胞的豐富軸突可以通過(guò)側(cè)支長(zhǎng)芽等來(lái)取代喪失的軸突。 現(xiàn)代理論-腦的可塑性學(xué)說(shuō) 生理學(xué)依據(jù) 部分神經(jīng)元損傷可以通過(guò)臨近完好的神經(jīng)元功能重組，或通過(guò)較低級(jí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分來(lái)代償。 局部的損傷還可以通過(guò)失去神經(jīng)的超敏感和潛伏通路及突觸的啟用等機(jī)制來(lái)代償。 生理學(xué)依據(jù) 潛伏通路 中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能存在著中樞，它位于一簇集體的細(xì)胞中，當(dāng)它們破壞或損傷時(shí)，發(fā)生所代表的功能喪失，它可恢復(fù)或有所恢復(fù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)似乎存在著一種彌散的環(huán)路來(lái)執(zhí)行功能，當(dāng)環(huán)路受損時(shí)，有可能啟用以往未用過(guò)的環(huán)路來(lái)完成某種功能，具有相同基礎(chǔ)環(huán)路模式為許多不同的神經(jīng)功能所使用。在損傷后，這些共

5、同協(xié)調(diào)的環(huán)路可以接受一種或幾種作用。另一種替代形式，腦正常工作時(shí)，有幾條并行的神經(jīng)流程，當(dāng)一條流程受影響時(shí)，剩余的要進(jìn)行調(diào)整和恢復(fù)喪失的功能。 生理學(xué)依據(jù) 突觸的啟用 神經(jīng)元的超產(chǎn)生與隨后過(guò)剩的神經(jīng)元、神經(jīng)元連接的選擇是神經(jīng)發(fā)育中的基本戰(zhàn)略之一。正常神經(jīng)系統(tǒng)生理上不起作用或相對(duì)作用較小的突觸強(qiáng)度的調(diào)整，在神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)方面起了積極的作用。當(dāng)突觸重現(xiàn)時(shí)，神經(jīng)失去正常的傳入，對(duì)新的傳入發(fā)生反應(yīng)，這種反應(yīng)可立即發(fā)生或幾天到數(shù)周內(nèi)完成，重現(xiàn)不僅見(jiàn)于退變后，還見(jiàn)于傳入途徑病變時(shí)，可以使以往占優(yōu)勢(shì)小的解剖系統(tǒng)重現(xiàn)，改變?yōu)橐环N占優(yōu)勢(shì)的特殊纖維通路，以往未啟用的或少用的通路來(lái)?yè)?dān)任完成有意義的功能。 生理學(xué)

6、依據(jù) 失神經(jīng)超敏感 肌纖維在神經(jīng)-肌肉接頭處對(duì)已酰膽堿敏感，一旦失神經(jīng)后，接頭處敏感性下降，而其它部分的敏感性卻增加，稱為失神經(jīng)超敏感。由同一神經(jīng)元未損傷分支遠(yuǎn)端長(zhǎng)出擴(kuò)伸以支配。 早期康復(fù)的組織管理 腦卒中康復(fù)管理應(yīng)采取多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)工作方式,卒中單元是腦卒中有效的組織化醫(yī)療和康復(fù)管理模式。推薦意見(jiàn)(1)腦卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元后,應(yīng)立即給予全面的身體狀況評(píng)估,成立由多學(xué)科組成的腦卒中康復(fù)治療小組(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)建議在發(fā)病/院24h內(nèi)應(yīng)用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)卒中的功能缺損情況,并啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防措施(1級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)腦卒中急性期患者應(yīng)盡可能

7、首先收入卒中單元進(jìn)行急性期溶栓等藥物治療穩(wěn)定病情，再經(jīng)過(guò)康復(fù)科或康復(fù)中心評(píng)估后根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化、全面的康復(fù)治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(4)建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來(lái)評(píng)價(jià)患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況，決定適當(dāng)?shù)淖o(hù)理水平，制訂個(gè)體化的治療方案，并實(shí)施康復(fù)治療。評(píng)價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都應(yīng)告知患者及其家庭成員/照顧者，獲取家庭支持(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。早期康復(fù)的開(kāi)始時(shí)機(jī)和康復(fù)強(qiáng)度 腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟??？祻?fù)的目的是促進(jìn)患者功能恢復(fù)和獨(dú)立，在患者能耐受的情況下盡早康復(fù)。康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)該以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行。推薦意見(jiàn)(1)腦卒中患者病情穩(wěn)定(生命體征穩(wěn)定癥狀體征不再進(jìn)展)后應(yīng)盡早介

8、入康復(fù)治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)病24h后可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))(3)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開(kāi)始階段每天至少45min的康復(fù)訓(xùn)練，能夠改善患者的功能，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練推薦意見(jiàn)(1)腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：鼓勵(lì)患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿(1級(jí)推薦)。健側(cè)臥位仰臥位患側(cè)臥位(2)腦卒中臥床期患者

9、應(yīng)盡早在護(hù)理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問(wèn)題(I級(jí)推薦)。(3)腦卒中臥床期患者應(yīng)堅(jiān)持肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，注意保護(hù)患側(cè)肢體避免機(jī)械性損傷(I級(jí)推薦)。早期站立、步行康復(fù)訓(xùn)練腦卒中患者病情穩(wěn)定后早期離床訓(xùn)練，進(jìn)行早期的坐位訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、站立訓(xùn)練是安全可行的。腦卒中離床后進(jìn)行基本的站立步行訓(xùn)練，能夠提高患者的移動(dòng)能力和日常生活能力(ADL)恢復(fù)。偏癱的步行的4個(gè)基本要素主要有以下幾個(gè)方面：頸部、軀干及下肢抗重力肌能夠抗重力；患側(cè)下肢能負(fù)重、支撐身體；站立時(shí)重心能夠前后、左右移動(dòng)；患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)能夠屈曲、邁步。(缺哪項(xiàng)練哪項(xiàng)，簡(jiǎn)單易懂，易于實(shí)施)推薦意見(jiàn)：(1)腦卒中偏癱患者

10、應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練。病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且48h內(nèi)病情無(wú)進(jìn)展(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))(2)腦卒中偏癱患者早期應(yīng)積極進(jìn)行抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以盡早獲得基本步行能力(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦卒中后的肌力訓(xùn)練和康復(fù) 肌肉無(wú)力是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的缺失癥狀。腦卒中后肌無(wú)力和肌肉痙攣是影響卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能的主要因素。患者的下肢肌力強(qiáng)化與步行速度是相關(guān)的。推薦意見(jiàn)：(1)腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓(xùn)練，針對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2

11、)針對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法,結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療,可以提高癱瘓肢體的肌力和功能(1級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復(fù) 腦卒中后早期肢體多是遲緩性癱瘓,隨著病情的恢復(fù)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的增加,癱瘓肢體肌張力逐漸增高,并出現(xiàn)痙攣。痙攣的處理要從發(fā)病早期識(shí)別和處理開(kāi)始,治療應(yīng)該是階梯式的,處理原則應(yīng)該是以提高患者的功能為主要目的。推薦意見(jiàn)(1)痙攣的處理要從發(fā)病早期開(kāi)始,痙攣的處理原則應(yīng)該是以提高患者的功能能力為主要目的(I級(jí)推薦)。(2)抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(3)痙攣影響肢體功能時(shí),可使用

12、替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痙攣藥(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(4)局部肢體肌肉痙攣影響功能和護(hù)理時(shí),建議使用A型肉毒素局部注射,康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射A型肉毒素,可以減少上下肢的痙攣程度,改善肢體功能(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。腦卒中后早期語(yǔ)言功能的康復(fù) 腦卒中后最常見(jiàn)的交流障礙是失語(yǔ)和構(gòu)音障礙。腦卒中早期失語(yǔ)癥患者的康復(fù)目標(biāo)主要是促進(jìn)交流的恢復(fù),教育患者周?chē)娜藗?促使其與患者積極交流、減少對(duì)患者的孤立、滿足患者的愿望和需求。(早期以篩查、床邊交流和康復(fù)為主要方法)推薦意見(jiàn)(1)建議由言語(yǔ)治療師對(duì)存在交流障礙的卒中患者從聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),針對(duì)性的對(duì)語(yǔ)音和語(yǔ)義障礙進(jìn)行治療(

13、級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(2)建議卒中后交流障礙的患者早期開(kāi)始語(yǔ)言功能障礙的康復(fù),適當(dāng)增加語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度是有效的(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(3)卒中早期可針對(duì)患者聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡(jiǎn)單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練,口語(yǔ)理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書(shū)寫(xiě)或交流板進(jìn)行交流(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù) 針對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙,可應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)進(jìn)行篩查。(早期以篩查和床邊康復(fù)為主要方法)推薦意見(jiàn):(1)腦卒中后認(rèn)知障礙,可應(yīng)用MMSE、MoCA進(jìn)行篩查,并評(píng)估其對(duì)康復(fù)和護(hù)理的影響(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(

14、2)腦卒中后進(jìn)一步認(rèn)知功能檢查和康復(fù),可待急性期過(guò)后進(jìn)行認(rèn)知障礙詳細(xì)的評(píng)測(cè)和針對(duì)性的康復(fù),早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)偏側(cè)忽略是卒中后認(rèn)知康復(fù)重要部分(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)管理 吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)癥狀,吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營(yíng)養(yǎng)不良,卒中后誤吸與進(jìn)展為肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)。吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠安全、充分、獨(dú)立地?cái)z取足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分。推薦意見(jiàn):(1)建議由臨床醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士或語(yǔ)言治療師對(duì)所有腦卒中患者盡早完成標(biāo)準(zhǔn)的吞咽功能臨床床旁評(píng)價(jià)(I級(jí)推薦)。(2)飲水試驗(yàn)可以作為卒中患者誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))

15、。(3)建議有飲水試驗(yàn)陽(yáng)性臨床檢查結(jié)果的患者使用FSS（電視透視檢查）或FEES（纖維內(nèi)窺鏡下吞咽功能檢查法）進(jìn)一步檢查(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)有吞咽障礙的患者建議應(yīng)用口輪匝肌訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(5)吞咽評(píng)估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法(如調(diào)整姿勢(shì)和手法等)以改善患者吞咽狀況(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(6)吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征如下:病情穩(wěn)定,飲水試驗(yàn)基本正常;意識(shí)清楚并有一定的認(rèn)知功能;有食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食200ml以上,連續(xù)3d無(wú)不適;行常規(guī)體位或

16、體位代償下儀器檢查未見(jiàn)嚴(yán)重誤吸、重度口咽腔滯留(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(7)對(duì)不能經(jīng)口維持足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分的患者應(yīng)考慮經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。有胃食道反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者,建議使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),需長(zhǎng)期胃腸營(yíng)養(yǎng)者(4周)建議給予PEC（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)）喂養(yǎng)。需要長(zhǎng)期管飼者應(yīng)該定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(8)患者應(yīng)在人院后48h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查,任何患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或進(jìn)食困難時(shí)都應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù) 卒中早期臥床不動(dòng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸和心血管功能障礙。呼吸功能康復(fù)的主要內(nèi)容包括呼吸道管理、手法顫動(dòng)排痰、胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練和抗組訓(xùn)練、腹式呼

17、吸訓(xùn)練等。其目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活動(dòng)度;改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性,改善肺通氣,提高呼吸功能,從而增強(qiáng)患者整體的功能。加強(qiáng)呼吸道管理,盡早進(jìn)行呼吸功能康復(fù),可預(yù)防和治療吸入性、墜積性肺炎,減少氣管切開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn):(1)腦卒中臥床患者應(yīng)該盡早離床接受常規(guī)的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練,以提高患者的心血管能力,下肢肌群具備足夠的力量的卒中患者,建議進(jìn)行增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練如活動(dòng)平板練、水療等(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(2)重癥腦卒中患者合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染的患者,建議加強(qiáng)床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復(fù),以改善呼吸功能、增加肺通氣和降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,改善患

18、者的整體功能(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(3)卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和1s用力呼吸量可以作為評(píng)價(jià)肺功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))腦卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù) 卒中后肩痛有很多原因,具體機(jī)制仍不明確,粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖拽/壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑束炎/肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等都有可能導(dǎo)致。腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位主要由周?chē)∪鈴埩ο陆怠㈥P(guān)節(jié)囊松弛等原因造成。 肩手綜合征(SHS)是特殊類(lèi)型的肩痛,又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙,表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙、腫脹,后期可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性改變、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形、皮膚色素沉著等。推薦意見(jiàn):(1)腦卒中早期應(yīng)避免用

19、力牽拉患者的肩關(guān)節(jié),可采取局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、保護(hù)肩關(guān)節(jié)等措施來(lái)預(yù)防和治療肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(2)應(yīng)避免過(guò)度的肩部屈曲外展運(yùn)動(dòng)和做雙手高舉過(guò)頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),這會(huì)導(dǎo)致不可控制的肩部外展從而導(dǎo)致肩痛(I級(jí)推薦)。(3)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和物理治療可以改善肩痛。(4)對(duì)SHS的患者建議抬高患肢配合被動(dòng)活動(dòng),聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激較單純抬高患肢有效(級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)于手腫脹明顯的患者可采取外用加壓裝置,有利于減輕肢體末端腫脹(級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(6)對(duì)于嚴(yán)重肌無(wú)力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的卒中患者,推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法降低

20、肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率,且優(yōu)于單獨(dú)使用傳統(tǒng)治療(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(7)對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化,持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防和康復(fù) 深靜脈血栓(DVT)和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞,是腦卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴(yán)重的危險(xiǎn)狀況,重癥卒中、臥床、制動(dòng)、感染、脫水等是腦卒中急性期DVT形成的危險(xiǎn)因素。推薦意見(jiàn):(1)對(duì)所有腦卒中的患者均應(yīng)評(píng)價(jià)DVT的風(fēng)險(xiǎn)。重癥卒中、臥床、制動(dòng)、心力衰竭、感染、脫水、肢體骨折等是腦卒中急性期DVT形成的危險(xiǎn)因素,早期下床、康復(fù)是預(yù)防DVT的有效方法(I級(jí)推薦)。(2)對(duì)有高度DVT或肺栓塞危險(xiǎn)的特定患者,可給予預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素,在使用710d后要進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)檢查(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(3)可考慮應(yīng)用分級(jí)彈力襪及間歇?dú)鈩?dòng)壓力裝置作為輔助治療措施(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)有抗凝禁忌的患者可考慮安置臨時(shí)或永久性下腔靜脈濾器(級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。腦卒中早期康復(fù)護(hù)理 康復(fù)護(hù)理是腦卒中早期康復(fù)的重要內(nèi)容,康復(fù)護(hù)士除掌握基本的護(hù)理知識(shí)外,還要掌握卒中患者的皮膚管理、大小便功能的管理和康復(fù)、良肢位的擺放和體位轉(zhuǎn)移、吞咽障礙的臨床評(píng)估和吞咽康復(fù)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)管理和進(jìn)食管理技術(shù)訓(xùn)練、呼吸道管理和基本的呼吸功