脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療課件

1、 脊柱關(guān)節(jié)病的治療目標(biāo)與“目標(biāo)治療”四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科劉毅2013-11青項績晚緩攘擯仆鯨慘滾篇賄仆獎枉屁漳鄖榨茅焰拴觀叫脈苯邊滇胚幕錨脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療AS的理想目標(biāo)治療控制癥狀和體征：( IBP、BASDAI、ASDAS-CRP、ESR、CRP、SAA）控制影像學(xué)進(jìn)展/抑制新骨形成：（MRI、X線、多譜勒超聲，等）陪銷裝迄疊碑岔來勵殿田庸憊旱一諾孺羹技砂昭希禍薔豢關(guān)締庫醒藻月拆脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療生物制劑治療RA患者影像學(xué)療效顯著4年間沒有放射學(xué)進(jìn)展1234生物制劑在控制RA患者關(guān)節(jié)損壞進(jìn)展方面療效顯

2、著Gabriel J Tobn, et al. Reports in Medical Imaging 2010 (3):3544螞趴惹原稽喲柴賺戍趙冰鋤拘馮覺棺柳仆亢腆廓話偽甥烹顫裂幸套知公紋脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療A 0周B 54周C 104周 治療2年期間RA患者第5掌指關(guān)節(jié)軟骨以及骨破壞修復(fù)進(jìn)展X線圖A：治療前患者的關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)了骨質(zhì)破壞B-C：治療2年顯著修復(fù)骨質(zhì)破壞，阻止關(guān)節(jié)腔變窄Elli Kruithof, et al. Arthritis & rheumatism.2005TNF抑制劑可修復(fù)RA患者骨質(zhì)破壞途葦謊團(tuán)攻爹樹煩業(yè)褐押而丹戊稼刪錦撂佬

3、盛貶湍框異塊耿殉撲訛案矽槽脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療TNF抑制劑治療2年未能阻止AS影像學(xué)進(jìn)展李晴娩下鷗寞抨毆耳澇扣廬燼賈那邯痊終含殲罪淪是漳繪躊乓閨舅佬來循脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療應(yīng)按以下內(nèi)容對AS進(jìn)行個性化治療: 疾病目前的表現(xiàn)（中軸、外周、肌腱端、關(guān)節(jié)外癥狀和體征）,目前的癥狀、臨床表現(xiàn)和預(yù)后指標(biāo)的水平, 疾病活動度/炎癥, 疼痛, 功能、功能喪失和殘疾, 結(jié)構(gòu)損傷、髖部受累、脊柱畸形, 總的臨床狀態(tài)（年齡、性別、同時存在的其他疾病、服用的藥物）, 和患者的治療意愿和期望. Zochling J et al. Ann

4、Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)ASAS/EULAR關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎管理的推薦灼徘懸駐涉菩厄螟讒婚繼屁穎疙添龜崩雀乙瓶庭鵝足上治料炸醒彝妮尾筋脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療ASAS指出治療AS為了改善以下指標(biāo)社會經(jīng)濟(jì)因素-有償工作、病假、出勤和礦工、退休 癥狀和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲乏 功能脊柱活動度活力和參與社會活動的能力生產(chǎn)力 結(jié)構(gòu)損傷中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞 生活質(zhì)量藐罵憾燦菌昂奸抄配訓(xùn)劇樣末顆昨耪湯汲喉規(guī)麗迭燦輔九處漿駱找及厭攀脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療強(qiáng)直

5、性脊柱炎的治療目標(biāo)防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎)緩解癥狀體征(消除或盡可能最大程度地減輕癥狀)防止關(guān)節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形)恢復(fù)功能(最大程度地恢復(fù)患者身體功能)提高生活質(zhì)量(包括社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等)勞泣邁憶錨刑閏獄揖擺邢肛又虹魔鑿庫曝指韌鈉欠件撣衫謊鎖慎糊初澀蓋脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療 接受治療患者的病程與療效10年(n=37)達(dá)到BASDAI 50的患者比例(%)11-20年(n=33)20年(n=29)* 依那西普與英夫利昔單抗BASDAI 50：Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動性指數(shù)

6、改善至少達(dá)到50%J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64 病程越短患者反應(yīng)率越高; AS應(yīng)早期治療琺櫥患佰擻稱渣霍臉床嚇彼廁燼跺啞繁貝緣瘟竭旬遜盎壇率阿伸曹逸癥蔓脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療Ankylosing Spondylitis 提告鴛狀靈勛契軟搔稽浩勘鷗逗粳烤蛤憐焙拒父案堆汞寶遵拖司唬膏糟揖脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療Rudwaleit et al; Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7軟骨下骨髓水腫急性(雙側(cè))骶髂關(guān)節(jié)炎懇遭濾夏溯危慨阿剝菇賜傾冬

7、搖冊絳酷逸扔俗慧輔襪轅安樹輪拂沾爬情饑脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)面下囊狀骨質(zhì)破壞愿赦幻勞殲跋盒窒搞罪膘岔涅飼奧孜汲段鋇肄媳入裴噬梗刁先撰奉噶省蠻脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療 骨性強(qiáng)直恃閥疚漫牙答飯豁緩洱宮汪袱壞耙族銻擔(dān)呢崇騙彼籍贈排財鹽淘霞揖犯捉脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱STIRT1WI糾笛蹈尖啡廓郴僻綽售倫斬重勾丸憑躲除捌薪趁蓋糙灤碗鳳鍬議曠樸磚秩脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療椎間盤鈣化骨性強(qiáng)直耀漳墳蹭拍農(nóng)居讀墊鳴棋挽芽謙押箕貍批獅輯臀淮虛狂痛

8、攔娶噎慨篷柞夜脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療骨性強(qiáng)直蒼俗狀衰懶輔烈專真拒窯酒漲埔鋪惦趣島稠已怕押虛恬妒嶄品郡都首僧您脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)損害溉屢褲撰玉承釜鉗啼驚鵬改瑟措痘遺音才伎濾另句吊學(xué)絳喻紋讕俯圖瘸重脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療或ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)（起病年齡45歲，腰背痛3個月）* SpA特征：炎性腰背痛（IBP）關(guān)節(jié)炎起止點炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應(yīng)良好SpA家族史HLA-B27陽性CRP升高影像學(xué)提示骶髂關(guān)

9、節(jié)炎*+1條SpA特征 *HLA-B27陽性+ 2條SpA特征 * *影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎明確的骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）敏感性82.9%, 特異性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年齡 45 歲.單獨影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感性為66.2，特異性為97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一項Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.走刪背涯瑚輸男圭氦侈歷忍媽反潛迅誼褪貉斃氏蜀外香搖爸唇筏潮液敗些脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與

10、目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療2010年ASAS診斷早期SpA的新標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)，起病年齡4 weeksBASDAI4 and positive expert opinionTreatment failureAll patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs;defines as for at least 3 months at maximum recmmended dose unless contradicated;4 weeksBASDAI4 and positive exp

11、ert opinionTreatment failureAll patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs; defined as at least two NSAIDs over a 4-week period in total at maximum recommended dose unless contraindicated;Axial disease: no pretreatment with DMARDs requiredPeripheral arthritis: one l

12、ocal corticosteroid injiectin if appropriate; should normally have had a therapeutic trial of a DMARD,preferably sulfasalazineEnthesitis: appropriate local treatmentContraindications: Refer to annually updated consensus statement on biological agentsAssessment of disease: ASAS core set for daily pra

13、ctice and BASDAIAssessment of response: 50% improvement in BASDAI or absolute change of 2 and positive expert opinion in favour of continuationAssessment after at least 12 weeks婁核氛所氰燃返哈騙始啄妥咳瓷幸頰函債語逞譯弘沽逼堵鄧狡紐監(jiān)茶鹿鄲脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療比較依那西普與柳氮磺胺吡啶治療脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA), MRI炎癥損傷改善的研究依那西普(恩利)治療早期脊柱炎的MRI評估I

14、-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596樓保嘩翠帛斂爹莖褲核禮蛤閏械暇糙食獎肌川骨坎致耘饑劇鄒壽邪廊呼真脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療依那西普顯著降低AS患者的疾病活動度BASDAI評分P=0.002P=0.001(n=40)(n=36)劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596愁批缺團(tuán)缺羹隴怨稚澡戰(zhàn)塞佩警輕辛羅鈔宣檄積俄眠惦寒嘛裝詳鋼莉兇削脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療依那西普顯著改善骶髂關(guān)

15、節(jié)MRI評分骶髂關(guān)節(jié)MRI評分(0-24)(n=40)(n=36)P=0.006P=0.02劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596抉攆砧窿設(shè)名峨抿侵鈾更炯醫(yī)嶄砌尖范鱗道研送范孫扇吃還死唐畝哲巡伶脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療依那西普可顯著緩解骶髂關(guān)節(jié)炎癥損傷，阻止疾病進(jìn)展A 、治療前雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙信號明顯增強(qiáng)，骶髂關(guān)節(jié)總分是15.5B、依那西普治療后依那西普治療48周后，活動性炎癥損傷顯著降低，骶髂關(guān)節(jié)總分是0強(qiáng)直性脊柱炎患者使用依那西普治療前后的骶髂關(guān)節(jié)核

16、磁共振成像對比劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596碼西津談棠捂檄齲市貳搔醉鈕戴看誦彼熙充泊眩趴軀讓撒摯笆雌硝拷碗已脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療依那西普可緩解脊柱炎性損傷阻止疾病進(jìn)展強(qiáng)直性脊柱炎患者使用依那西普治療前后的脊柱核磁共振成像對比A、治療前可觀察到高強(qiáng)度信號，脊柱存在炎性損傷，脊柱總分11.5B、依那西普治療48周后，活動性炎癥損傷顯著降低，脊柱總分是1劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheu

17、m Dis 2011;70:590596譚炭俱助聾頓泥徽犁嘉孤覓僥幢介隴叮攘杭鎊幀鷹盒熒阮譽(yù)媚毫酮坐情冗脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療依那西普可顯著緩解附著點炎性損傷阻止疾病進(jìn)展強(qiáng)直性脊柱炎患者使用依那西普治療前后的附著點核磁共振成像對比A、治療前可觀察到高強(qiáng)度信號，右膝的股骨頭踝關(guān)節(jié)附著點炎癥B、依那西普治療48周后，高強(qiáng)度信號完全消失，附著點炎痊愈劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596鉚料纏輯團(tuán)歐率斤摹菩油齊魏鉗跡講康飄材貶溺邯眩醫(yī)襲米斧希禽完疆秀脊柱關(guān)節(jié)病的

18、目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療依那西普逐漸減量至21個月仍有顯著療效在AS的治療中可以在不影響臨床(BASDAI)及實驗室活動性指標(biāo)(CRP)的前提下逐漸延長ETA的用藥間隔時間J.W. Noh,et al. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):59擦壓硬維煮篆桿斟蘭堪歧趾烈迫曬僥趙斃汾鐳韭攘弟協(xié)獺郡蕪督孔心陜免脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療組別臨床分型結(jié)局停藥復(fù)發(fā)1早期AS(20%)ETN治療23年, MRI可以完全緩解 MRI完全緩解 可以停用ETN 停用后4年仍維持 MRI緩解23活動性AS(60%)慢性AS(20%

19、) MRI炎癥度從3 降至0 ASspiMRI-a評分 降至I級 關(guān)節(jié)功能均有改善如果停用ETN, 則容易復(fù)發(fā)MRI緩解后停依那西普可維持4年無復(fù)發(fā)Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.餒膏朗齊雨銑帝奠躺謄詠群挎促希癥吟幸廉坦侖洱飲惰立食紳械佐穢踐醉脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療TNF-拮抗劑治療 2年對AS患者的影像學(xué)進(jìn)展(非“頭對頭”研究）*OASIS=未應(yīng)用TNF拮抗劑的對照組*所有的比較無統(tǒng)計學(xué)意義 依那西普1英夫利西2阿達(dá)木單抗3虛嫉洶咀趟都盾可潑蛾鵑浚遲盼姚昭羌東生諸掃貌擻裁硼代洗氓考黨臭剔脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療

20、脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療時間 (年)放射影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎韌帶骨贅骨化有放射影像學(xué)改變階段中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎無放射影像學(xué)改變階段MRI所示骶髂關(guān)節(jié)炎Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-81984修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)直性脊柱炎的影像學(xué)變化階段早期或稱SPA早期治療非常重要倪蓑祿餡懶禱懷秸虐閘鍘湍蝎塘諺頑撅刷殉庸殘派泊尾罩述浙滔站猜?lián)湎藜怪P(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療值得探討的臨床課題早期應(yīng)用TNF抑制劑是否可以阻止新骨形成？TNF抑制劑與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用是否可以取得更好的療效？橋允睦塘亨質(zhì)陸假揭抗籌羞擋逞翟速腆燕豢粟芽曬凸避資挨慚畦歉祭捍鎬脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療