肺結(jié)核講課講解課件

1、肺結(jié)核邢臺(tái)市人民醫(yī)院呼吸科 李愛敏 掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種 一 概述 （一）定義： 結(jié)核病是由結(jié)核分支桿菌引起的慢性傳染病，可 累及全身許多臟器，以肺結(jié)核最為常見。1，歷史： 癆病 衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)療法化學(xué)療法2，目前疫情：全世界1/3 約20億人受到結(jié)核桿菌感染 我國(guó)疫情特點(diǎn)如下：（1）感染率高：年感染率0.72%，50%曾受到感染；城市人群感染率高于農(nóng)村；（2）患病率高：活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為367/10萬，痰涂

2、片陽性為122/10萬，痰培養(yǎng)陽性率為160/10萬。（3）死亡人數(shù)多：每年約13萬。（4）地區(qū)患病率差異大：西部地區(qū)高，東部地區(qū)低。（二）流行病學(xué)：3，影響結(jié)核病疫情的因素：（1）大量耐藥菌株的產(chǎn)生；（2）TB與HIV雙重感染；（3）大量人口的流動(dòng)；（4）政府投入的減少。金黃色葡萄球菌耐青霉素金葡菌耐甲氧西林 金葡菌耐萬古霉素 金葡菌青霉素甲氧西林萬古霉素？道高一尺，魔高一丈 結(jié)核分支桿菌： 人型、牛型 、鼠型、非洲型 MTB長(zhǎng)14um，寬0.20.5um，無芽孢，無鞭毛及莢膜， 經(jīng)染色后有抗酸性，無內(nèi)外毒素。 MTB其特點(diǎn)有: 多形性、抗酸性、生長(zhǎng)緩慢、抵抗力強(qiáng) 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜、四種不同生長(zhǎng)

3、速度的菌群 二 結(jié)核分枝桿菌（MTB）MTB圖片 MTB菌體結(jié)構(gòu) 病灶中四種不同生長(zhǎng)速度的菌群 B、C群為頑固菌，復(fù)發(fā)根源 三 結(jié)核病在人群中的傳播（一）傳染源： 痰菌陽性的患者才是傳染源。且其傳染性的大小與痰內(nèi)菌量的多少有關(guān)。直接涂片陽性者屬大量排菌。而涂陰培陽者屬微量排菌。（二）傳播途徑： 呼吸道飛沫傳播為主（90%95%）， 其次是消化道，接觸傳染少見。（三）易感人群： 嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者、慢性疾病者、山區(qū)及農(nóng)村居民等。（四）影響傳染性的因素及決定發(fā)病因素： 患者排菌量(MTB)的多少、 空間含MTB微滴的密度 通風(fēng)情況， 接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短 個(gè)體免疫力的狀

4、況。毒力和數(shù)量細(xì)菌機(jī)體結(jié)核桿菌感染 結(jié)核病高危人群糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、塵肺、吸毒、長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑者、急 性傳染病、慢性病、孕婦、 HIV感染者 高峰年齡 嬰幼兒、青春期及老年免疫力決定發(fā)病因素（五）化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響：接觸化學(xué)治療后肺結(jié)核患者痰中的結(jié)核分支桿菌呈對(duì)數(shù)減少，化療2周后降至原來的5%，4周后減少至原來的0.25%。 四 結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展（一）原發(fā)感染： 首次吸入含MTB的微滴 在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外繁殖形成肺泡炎（稱為原發(fā)灶） 肺內(nèi)引流淋巴管 肺門淋巴結(jié)腫大。形成原發(fā)綜合征。原發(fā)灶亦可直接或經(jīng)血流播散至鄰近組織。存活？結(jié)核病灶的播散（二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性

5、變態(tài)反應(yīng)： 免疫力: 非特異性（自然或先天） 特異性（后天獲得性） 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫 遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng))由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與（三）繼發(fā)性結(jié)核： 內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染。內(nèi)源性復(fù)發(fā)是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來的潛在病灶中的MTB重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病。 外

6、源性重染：受到結(jié)核分支桿菌的再次感染。繼發(fā)性肺結(jié)核兩種發(fā)生方式：一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下區(qū)，痰涂片陰性，一般預(yù)后良好；另一種是發(fā)病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多見于青年女性、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力弱及免疫力受損者。 五 病理（一）基本病理變化：以上三種病變可同時(shí)存在或相互轉(zhuǎn)化。1，滲出性病變 出現(xiàn)于結(jié)核炎癥早期或病灶處于進(jìn)展期。肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。2，增殖型病變： 典型表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)。直徑約0.1mm，數(shù)個(gè)融合后肉眼能見到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢氏細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成。 3 干酪性壞死（變質(zhì)）： 壞死組織呈黃色，

7、似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死肺門淋巴結(jié)干酪樣壞死紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多。 增殖性 吸收消散 滲出性 纖維化結(jié)核結(jié)節(jié) 干酪壞死 鈣化 閉合 空洞 凈化空洞 播散 (支氣管、淋巴血道、直接)（二）基本病理變化及演變肺結(jié)核的演變過程 六 臨床表現(xiàn)（一）癥狀： ，全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀如午后潮熱、乏力、食欲下降、消瘦、盜汗；少數(shù)高熱。 ,呼吸道癥狀：干咳，咳少量粘液痰，1/-1/2,患者咯血，胸痛、呼吸困難等。 （二）體征：與病灶大小有關(guān)，如病灶小，其體征可正常；如病灶大，則可聞及呼吸音減弱，叩診呈濁音。特別注意：鎖骨上下、肩胛區(qū)叩診稍濁，咳嗽后可聞及濕羅音，對(duì)診斷有參考意義。結(jié)

8、核性風(fēng)濕癥：少數(shù)病人可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性疾病中的一種，多見于青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)，在受累關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)性紅斑，間歇出現(xiàn)。 七 肺結(jié)核診斷（一）診斷方法 1，病史和癥狀體征 （1）癥狀體征情況：癥狀沒有特異性， 體征對(duì)肺結(jié)核的診斷有限。 （2）診斷治療過程：確定是初發(fā)病例或是復(fù)發(fā)病例 以及治療史。 （3）肺結(jié)核接觸史：主要是家庭接觸史，鄰居、同事、宿 舍等有無肺結(jié)核患者。病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。：“新老”并存，無特異性2，影像學(xué)診斷：3，痰結(jié)核分枝桿菌檢查 （1）涂片法：齊-尼氏染色法 優(yōu)

9、點(diǎn):簡(jiǎn)單、快速、價(jià)廉 -是常規(guī)檢查 缺點(diǎn):靈敏度低（5000條/ml）特異性差。 （2）培養(yǎng)法： 優(yōu)點(diǎn): 靈敏度高（10條/ml）、特異性強(qiáng) -是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn) 缺點(diǎn): 耗時(shí)長(zhǎng)，需26w4，纖維支氣管鏡檢查：支氣管內(nèi)膜結(jié)核 淋巴結(jié)支氣管瘺5，結(jié)核菌素試驗(yàn)：采用舊結(jié)素（OT）或結(jié)素的純蛋白衍化物（PPD）試驗(yàn)。 意義：測(cè)定人體是否感染過結(jié)核菌。 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，經(jīng)4872 h 觀察局部反應(yīng)-皮膚硬結(jié)直徑。 結(jié)果判定 ： 硬結(jié)直徑 5 mm（-）； 硬結(jié)直徑 = 59 mm（+） 硬結(jié)直徑 = 1019 mm（+） 硬結(jié)直徑 20 mm 或局部水泡、壞 死（+）。結(jié)核菌素試驗(yàn)： 成人陽

10、性反應(yīng): 并不表示一定患??； 表示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗 ； 成人陰性反應(yīng)： 一般可視為沒有結(jié)核菌感染； 可見于重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑。 變態(tài)反應(yīng)建立之前。三歲以下嬰幼兒（+）： 即使無癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性肺結(jié)核。 （二）肺結(jié)核的診斷要點(diǎn)：1.有結(jié)核病全身或呼吸道癥狀或有肺結(jié)核 的接觸史2.胸片顯示常見肺結(jié)核的X線征象3.痰結(jié)核桿菌陽性是確診依據(jù)4.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性5.抗結(jié)核治療有效（三）肺結(jié)核分類 （1）原發(fā)型肺結(jié)核： （2）血行播散型肺結(jié)核： 急性粟粒型肺結(jié)核 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 （3）繼發(fā)型肺結(jié)核： 浸潤(rùn)性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 結(jié)核球 干酪性肺炎 纖維空洞型肺結(jié)

11、核 （4）結(jié)核性胸膜炎 （5）肺外結(jié)核： 痰菌陰性肺結(jié)核：是指痰涂片三次陰性及一次培養(yǎng)陰 性的肺結(jié)核。 初治： 尚未開始治療的患者； 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者； 不規(guī)則化療未滿1個(gè)月者。 復(fù)治： 初治失敗者； 規(guī)則用藥滿療程者痰菌又復(fù)陽性者； 不規(guī)則化療超過個(gè)月者； 慢性排菌者。 18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史（四）肺結(jié)核的紀(jì)錄方式舉例：類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存

12、癥 手術(shù) 35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后原發(fā)綜合癥右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶血行播散型肺結(jié)核雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣（分布、密度、大小三均勻）浸潤(rùn)性肺結(jié)核左上肺呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，干酪

13、樣肺炎右上肺大片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起，多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶左上肺結(jié)核球鈣化右上肺結(jié)核球纖維空洞型肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張結(jié)核性滲出性胸膜炎右下肺均勻一致密度增高影，外高內(nèi)低 八 鑒別診斷 1，肺癌： 2，肺炎： 3，慢阻肺； 4，肺膿腫； 5，支擴(kuò)； 6，其他疾病。肺結(jié)核球和肺癌支氣管擴(kuò)張 九 肺結(jié)核的治療（一）化療原則： 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥；（二）常用抗結(jié)核藥物：（1）異煙肼（H，INH）作

14、用機(jī)制是抑制結(jié)核菌DNA的 合成。 對(duì)A群作用最強(qiáng)，主要副作用有周 圍神經(jīng)炎、肝損害。 （2）利福平（R，RFP） 通過抑制結(jié)核菌的mRNA聚合 酶；對(duì)C群作用最強(qiáng)，主要副作用有肝損 害、過敏反應(yīng)等。 （3）鏈霉素（S，SM）阻礙結(jié)核菌的蛋白的合成；主 要副作用聽N損害和前庭功能失調(diào) 、腎 功能損害。 （4）吡嗪酰胺（Z，RZM）酸性環(huán)境中起作用。對(duì)B群 作用最強(qiáng)主要副作用有胃腸道反應(yīng)、肝 損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛等。殺菌：抑菌（5)乙胺丁醇（E，EMB） 影響結(jié)核菌的RNA合成 副作用有視N炎，影響視力和對(duì)顏色的 辯別。（6）對(duì)氨基水楊酸鈉（P，PAS）影響結(jié)核菌的核 酸代謝；主要副作用胃腸

15、道不適、過敏 反應(yīng)、肝損害。（三）化療方法及化療方案： 兩階段療法： 第一階段強(qiáng)化治療（13個(gè)月） 第二階段維持或鞏固治療（12-18月） 間歇療法：有規(guī)律地用藥23次W 化療方案： （1）長(zhǎng)程化療：總療程1218個(gè)月 （2）短程療法：聯(lián)合用2個(gè)或2個(gè)以上完全殺菌劑， 總療程69個(gè)月。 初治涂陽方案：每日用藥方案：2HRZE/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽方案：每日用藥方案： 2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂陰培陰方案： 每日用藥方案：2HRZ/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3 （四）其他治療

16、1，對(duì)癥治療：毒性癥狀：大多在有效治療12周可消失，少數(shù)可使用激素：如強(qiáng)的松 1520mg /d.2，咯血：（1）小量咯血：休息，止咳，鎮(zhèn)靜，安絡(luò)血等，老年人慎用止咳劑。（2）中量或大量咯血：胸部放置冰袋，配血備用?；紓?cè)臥位；垂體后葉素 10u 加入0.9%鹽水 2030ml i.v(1520),接著以5%葡萄糖 500ml 加垂體后葉素 1040u靜脈滴注（滴速：0.1U/kgh)注意其副作用：惡心，便意，心悸，面色蒼白。禁用于高血壓、冠心病、及孕婦。輸血；纖支鏡下止血：NE24mg+40.9%鹽水1020ml 局部灌入；氣囊壓迫止血，凝血酶或纖維蛋白原灌洗。支氣管動(dòng)脈栓塞法或手術(shù)?？┭舷ⅲ罕憩F(xiàn)：突然停止喀血，并出現(xiàn)呼吸急促，面色蒼白，口唇發(fā)紺，煩躁不安等癥狀時(shí)。常為喀血窒息。處理：體位頭低腳高，俯臥位；拍背；清除積血；硬質(zhì)纖支鏡、氣管切開。 十 肺結(jié)核與相關(guān)疾?。ㄒ唬〩IV/AIDS：其臨床表現(xiàn)是癥狀和體征較多，如體重減輕、長(zhǎng)期發(fā)熱和持續(xù)性咳嗽等，全身淋巴結(jié)腫大，X線下葉病變多見，常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結(jié)團(tuán)塊。結(jié)核菌素試驗(yàn)常為陰性，治療過程中易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，易產(chǎn)生獲得性耐藥。（二）肝炎：發(fā)生率約為20%，嚴(yán)重肝損害的發(fā)生率為1%。用藥前和用藥過程當(dāng)中應(yīng)定期檢測(cè)肝功能。無癥狀輕度肝損無需停藥，但應(yīng)注意觀察。（三）糖尿病